INTRODUÇÃO

A Terapia do Esquema (TE) é uma abordagem integrativa, relativamente nova, que amplia os tratamentos e conceitos cognitivo-comportamentais tradicionais (^{Salicru, 2023}; ^{Young et.al., 2009}). Integra elementos de diversas abordagens, como a Gestalt Terapia, Teoria do Apego e compreensão psicodinâmica (^{Koppers et al., 2021}), e faz uso das técnicas de imagens mentais que estimulam uma maior conexão com as emoções (^{Fiuza & de Godoy, 2021}; ^{Keulen-de Vos et al., 2017}). A TE se desenvolveu nas últimas duas décadas como um tratamento de médio a longo prazo (^{OleŚniewicz, 2021}), com alto nível de evidência de efetividade para casos de transtorno de personalidade (^{Zhang et al., 2023}), e atribui uma grande ênfase aos aspectos de desenvolvimento dos sintomas e dos problemas dos pacientes (^{Fassbinder et. al., 2019}; ^{Oettingen & Rajtar-Zembaty, 2022}).

Dentre os principais conceitos da TE estão os Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs) e os Modos Esquemáticos (^{Young et. al., 2009}). EIDs são como estruturas cognitivas formadas por memórias, sensações corporais e emoções, relacionados à visão de si e ao relacionamento com os outros (^{Bach & Farrel, 2018}; ^{Dunne et al., 2018}; ^{Keulen-de Vos et al., 2017}; ^{Westphalen & Méa, 2018}). Desenvolvem-se a partir da interação da base genética do temperamento com as necessidades básicas a serem supridas pelos cuidadores na infância, associadas ainda às vivências de experiências repetidas e/ou traumáticas (^{Bach & Farrel, 2018}; ^{Baldissera et al., 2021}).

Os Modos Esquemáticos englobam diversos EIDs e modos de enfrentamento ativos simultaneamente (^{Clercx et. al., 2021}; ^{Dunne et. al., 2019}; ^{Matos, et. al, 2018}) e podem ser diferenciados dos EIDs pela questão da estabilidade e constância (^{Matos et. al., 2018}). Os EIDs se desenvolvem precocemente, perduram ao longo da vida e tendem a se repetir em diferentes situações (^{Flanagan et. al., 2023}; ^{Soygüt et al., 2023}). Em contrapartida, os Modos Esquemáticos representam um “estado” dissociado do indivíduo em determinado momento, podendo ser tanto adaptativos quanto desadaptativos (^{Matos et. al., 2018}).

Os Modos Esquemáticos geram oscilações nos estados emocionais, cognitivos e nas tendências comportamentais dos indivíduos (^{Bach & Farrel, 2018}; ^{Damasceno et al., 2019}). No modelo básico de Modos Esquemáticos, existem 10 modos esquemáticos divididos em 4 grandes categorias: Modos Criança, Modos Pais Disfuncionais, Modos de Enfrentamento Desadaptativos e o Modo Adulto Saudável (^{Bachrach & Arntz, 2021}; ^{Young et. al., 2009}). Os 10 modos esquemáticos estão brevemente descritos na Tabela 1.

O Schema Mode Inventory (SMI) é o inventário utilizado para mensurar a ativação destes modos esquemáticos (^{Damasceno et al., 2019}), e possui duas versões: a versão original, que possui 270 itens; e a versão curta (SMI-R), derivada da versão original, com 118 itens. Esta última está subdividida em 14 subescalas e seus itens são avaliados por meio de uma escala likert, de seis pontos, que varia de “nunca ou quase nunca” até “sempre” (^{Barazandeh et al., 2018}; ^{Lobbestael et al., 2010}). A versão reduzida do SMI (SMI-R) foi proposta em 2010 por Lobbestael et al. (^{Matos et al., 2020}) e na sua formulação foram acrescentados 4 modos aos 10 originalmente propostos por Young et al. em 2009: Criança Indisciplinada, Criança Enfurecida, Protetor Auto Aliviador e Protetor Bully-and-attack (^{Matos et al., 2020}), conforme descrito na Tabela 1.

O trabalho com os Modos Esquemáticos auxilia, por meio da psicoeducação, na compreensão da origem dos modos, seus funcionamentos e suas situações consideradas ativadoras (^{Dunne et al., 2018}; ^{Maffini et. al., 2020}). O objetivo da TE é diminuir a intensidade e frequência da oscilação dos modos esquemáticos, possibilitando que os modos mais adaptativos predominem na vida do paciente (^{Soygüt et al., 2023}).

Intervenções que preconizem o trabalho com modos esquemáticos tem sido mais indicadas para os casos de transtornos de personalidade mais desafiadores, tais como antissociais, narcisistas, borderline ou paranoide (^{OleŚniewicz, 2021}). A indicação deve-se ao fato de que estes quadros clínicos apresentam altos níveis de recidiva (^{Bernstein et al., 2023}).

Compreender os modos esquemáticos pode ser relevante para o entendimento dos comportamentos criminosos e violentos (^{Bernstein & Navot, 2023}) já que, conforme a TE, os atos de violência são caracterizados por estados emocionais de raiva e estratégias hipercompensatórias envolvendo ameaça, intimidação e agressão (^{Vos et al., 2023}). Nestes casos, o trabalho a partir da perspectiva dos modos esquemáticos é mais facilmente compreendido pelos pacientes, que começam a utilizálo intuitivamente como intervenção para si mesmos, e propicia ao terapeuta um melhor monitoramento do paciente e a escolha das ferramentas terapêuticas mais apropriadas (^{OleŚniewicz, 2021}).

Comportamentos desafiadores ou criminosos se originam a partir de uma sequência de desdobramentos de modos esquemáticos desadaptativos (^{Bernstein et. al., 2023}; ^{de Klerk et. al., 2022}). Tal sequência normalmente começa com modos esquemáticos relacionados à vulnerabilidade, abandono, solidão (^{Vos et al., 2023}), intensificam-se a partir de modos que envolvem impulsividade, raiva e abuso de substâncias, culminando em modos relacionados à agressão reativa ou predatória (^{Bernstein & Navot, 2023}).

A TE foi adaptada para a população forense (^{Bernstein & Navot, 2023}) e em 2007 pesquisadores identificaram 5 modos esquemáticos hipercompensadores comuns na população forense: Autoengrandecedor, Bully-and-attack, Predador, Manipulativo enganador e Hipercontrolador Paranoico, cujas descrições constam na Tabela 2 (^{Bernstein et. al., 2007}; ^{Soygüt et al., 2023}). “Modos esquemáticos forenses” aumentam a probabilidade de comportamentos infratores e agressivos à medida em que eles normalmente representam tentativas desadaptativas de lidar com sentimentos dolorosos e indesejados (^{Oettingen & Rajtar-Zembaty, 2022}).

Apesar de já existirem estudos acerca da TE há muitos anos, o número de publicações alcançado nesta revisão sistemática evidencia a precariedade do número de estudos empíricos no que se refere aos Modos Esquemáticos. Tendo em vista que os “modos esquemáticos forenses” também aparecem em ambientes não forenses, a bibliografia existente sobre a utilização do SMI em casos de comportamentos agressivos se faz relevante não somente para fins de pesquisa, mas também para auxiliar terapeutas clínicos que podem enfrentar grandes problemas por não saberem como reconhecer ou intervir com estes modos (^{Bernstein & Navot, 2023}). Tal insipiência também pode criar obstáculos para a relação terapêutica, que é considerada um agente primordial de mudança na TE (^{Salicru, 2023}).

Esta revisão sistemática visa abarcar estudos nos quais os comportamentos descritos como agressivos ou violentos tenham motivação e/ou repercussão relacionados à definição de violência decretada pela Organização Mundial Da Saúde (^{Dahlberg & Krug, 2006}):

Uso de força física ou poder, em ameaça ou na prática, contra si próprio, outra pessoa ou contra um grupo ou comunidade que resulte ou possa resultar em sofrimento, morte, dano psicológico, desenvolvimento prejudicado ou privação.

A definição usada pela OMS associa intencionalidade à consumação do ato, independentemente do resultado produzido (p. 279).

Sendo assim, a correlação entre os temas Modos Esquemáticos e Agressividade/Violência constitui uma temática de grande relevância visto que indivíduos com condutas agressivas representam um risco a si mesmos e/ou à sociedade. Buscar-se-á identificar de que forma os dados obtidos a partir do SMI mostraram-se úteis para a compreensão do comportamento agressivo, ou nas intervenções com indivíduos violentos, e quais as suas contribuições para o entendimento e tratamento dessa população normalmente segregada e estigmatizada como incurável.

MÉTODO

O delineamento deste estudo trata de uma revisão sistemática da literatura. Foi elaborada a questão norteadora com base na estratégia PICOS, um acrônimo considerado muito útil para a formulação de perguntas (^{Fuchs & Paim, 2010}), conforme descrito na Tabela 3. Formulou-se então a questão de pesquisa: “Quais os benefícios, comprovados em estudos empíricos, da utilização do SMI no trabalho com adultos com comportamento agressivo?”.

A partir da determinação desta questão norteadora, foram selecionados descritores previamente validados na plataforma Descritores de Assunto em Ciências da Saúde (DECS), e palavras-chave relacionados com os componentes da estratégia PICOS para serem empregados nas estratégias de busca. Considerou-se, para isso, obras das bases de dados Pepsic , Lilacs, PubMed, SciELO, PsycINFO e SCOPUS . Não foi incluída literatura cinzenta.

Foram utilizados os descritores “terapia do esquema”, “violência”, “agressão” e “raiva”, e suas versões em inglês: “schema therapy”, “violence”, “aggression” e “anger”. Também foi utilizada a seguinte palavra-chave nos idiomas português e inglês: “modos esquemáticos” e “schema modes”. Todos os termos supracitados foram conectados pelos operadores booleanos “OR” e “AND” e as estratégias finais de buscas constam na Tabela 4.

Foram selecionados estudos publicados a partir do ano de 2010, visto que este foi o ano de elaboração do SMI, nos idiomas português e inglês. As buscas e a seleção foram realizadas por 2 revisores (JP e FS), de forma independente, e diante de desacordo entre estes revisores um revisor independente (KS) foi consultado para discussão de consenso.

Foram selecionados 102 estudos nesta fase preliminar. Após eliminação de 39 duplicatas foram eleitos 63 estudos para a fase de leitura dos resumos. Foram então selecionados os seguintes critérios de inclusão: ser um estudo empírico e quantitativo; e abordar o tema TE ou modos esquemáticos. Foram então, selecionados 44 artigos para uma segunda triagem.

Na segunda triagem foram excluídos os estudos com população menor de 18 anos, os estudos que correlacionaram modos esquemáticos e psicopatologias ou sintomas não atrelados à comportamentos agressivos. Também foram excluídos estudos cujo método era de estudo de caso (devido ao seu baixo nível de evidência científica).

Os estudos restantes foram lidos na íntegra e os critérios de inclusão analisados foram: aplicação do Inventário de Modos Esquemáticos SMI; e conceito de comportamento agressivo condizente com o estabelecido pelas autoras. A partir disso foram selecionados os textos que se enquadraram na temática da pesquisa, resultando em 9 estudos como resultado final. O fluxo de seleção dos estudos está detalhado na Figura 1.

Nota: Traduzido por: José Luís Sousa*, Sónia Gonçalves-Lopes*, Verónica Abreu*, e Verónica Oliveira / *ESS Jean Piaget - Vila Nova de Gaia - Portugal de: Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ 2021;372:n71. doi: 10.1136/bmj.n71

Figura 1 Diagrama de fluxo PRISMA 2020 para revisões sistemáticas. 

O risco de viés do Ensaio Clínico Randomizado (ECR) incluído na seleção final foi realizado através do Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Checklist, e o risco de viés dos estudos transversais foi realizado através do instrumento ROBUST - Risk of bias utilized for surveys tool, um instrumento acessível e flexível elaborado para avaliação de risco de viés de estudos de levantamento (^{Nudelman & Otto; 2020}). As análises foram realizadas independentemente por dois revisores (JP e FS) e um terceiro revisor foi consultado (KS) em casos de discordância.

RESULTADOS

Os resultados obtidos comprovam a escassez de estudos acerca desta temática e a ausência de uniformidade de descritores e palavras-chaves relacionados ao assunto. Mediante consulta aos descritores pelo DECS, foi constatada a inexistência de descritores relacionados a Modos Esquemáticos. O único descritor vinculado ao assunto é Terapia do Esquema (e sua versão em inglês), termo este que resulta em uma busca muito ampla nas bases de dados.

Ademais, as buscas foram feitas primeiramente em outubro de 2022, e refeitas em Agosto de 2023, e não foram localizados, em nenhuma das bases de dados selecionadas, artigos que se enquadrassem na temática desta revisão sistemática no idioma português. Sendo assim, o termo “Inventário de Modos Esquemáticos” não se mostrou útil quando utilizado como palavra-chave para realização das buscas.

Visando identificar os tipos de pesquisas nacionais que estão sendo realizadas com o Inventário de Modos Esquemáticos este termo foi utilizado como única palavra-chave, sem refinar as buscas de acordo com os critérios de inclusão para este estudo, nas bases de dados selecionadas para esta revisão. No entanto, tal busca não apresentou resultados. Este fato corrobora a ideia de inexistência de uniformidade de descritores e palavras-chaves relacionados ao assunto Modos Esquemáticos, pois existem revisões bibliográficas e outros tipos de estudos sobre o Inventário de Modos Esquemáticos realizados no Brasil.

Foram então realizadas buscas utilizando a sua tradução para o inglês, “Schema Mode Inventory” (SMI), ou apenas “Schema modes” e, ainda sim, na base de dados SciELO não se obteve nenhum resultado. Em contrapartida, nesta mesma base de dados, a partir do descritor “Schema Therapy” foi possível localizar um total de 6 estudos publicados nos últimos 5 anos, sendo apenas um relacionado a Modos Esquemáticos. No entanto, apesar deste se tratar de um estudo empírico com utilização do SMI, não se enquadrava nos critérios de inclusão desta revisão sistemática por ser um estudo de caso.

Ainda com o termo “Schema Modes” e os descritores “Schema Therapy”, “agression”, “violence” e “anger”, conectados pelos operadores booleanos “OR” e “AND”, a plataforma PubMed rastreou artigos que, quando refinados, resultaram em 16 estudos publicados nos últimos 5 anos, dentre eles 4 estudos empíricos com a temática agressividade/violência. Com este mesmo critério de busca, na base de dados Pepsic foi possível encontrar 2 estudos, ambos de revisões de literatura (portanto, excluídos desta revisão sistemática). Na base de dados Lilacs, acessada através do Portal Regional da BVS, foi possível localizar 6 estudos, mas apenas 1 envolvendo o tema Modos Esquemáticos, e que não se enquadrava nos critérios de inclusão deste estudo.

As bases de dados que permitiram acesso a um maior número de pesquisas foram a SCOPUS e o PsycINFO. Com o descritor “Schema Therapy” as palavras-chave “Schema Modes”, “aggression” e “violence”, conectados pelos operadores booleanos “OR” e “AND”, foi possível rastrear um total de 46 artigos. Dentre os 15 artigos localizados na Scopus, 4 se enquadravam no critério de inclusão aqui propostos, enquanto dentre os 31 artigos localizados na PsycINFO, 5 artigos também estavam de acordo com a proposta desta revisão sistemática. Essas informações são descritas no Fluxograma apresentado na Figura 1.

Foi realizada uma avaliação do nível de evidência dos estudos, considerando-se os seguintes fatores: características da amostra, tipo de recrutamento da amostra, critérios de exclusão, tamanho final da amostra, explanação dos dados sociodemográficos da amostra, medidas de confiabilidade dos instrumentos, local de realização do estudo, forma de análise dos dados. Todos estes aspectos foram avaliados por dois juízes separadamente. A proporção de concordância entre os critérios de clareza dos artigos foi de 0,89 (ou 89,0%), e o índice de concordância kappa foi igual a 0,420 (IC95%: 0,014 , 0,825), com força moderada. Estes valores são detalhados segundo aspectos abordados e apresentados na Tabela 5. Observa-se semelhança nas concordâncias para a maioria dos itens de avaliação de cada artigo.

Os resultados obtidos comprovam que a temática escolhida para esta revisão representa uma área crítica da psicologia, que requer investigações adicionais, especialmente no Brasil. Esse fato evidencia-se pois nenhum dos estudos empíricos selecionados ocorreu no Brasil, e todos os artigos estão no idioma inglês.

Quanto aos indicadores bibliométricos, foram discriminados os seguintes itens: autores, ano de publicação, revista de publicação com fator de impacto, país e palavraschaves que possibilitaram a localização do artigo nesta revisão sistemática. As informações principais do conteúdo amostral e os indicadores bibliométricos constam nas Tabelas 6 e 7. Conforme consta na Tabela 6, pôde-se identificar que o material de estudo constituído apresenta a temática do uso do inventário de modos esquemáticos sob diferentes enfoques. Conforme consta na Tabela 7, cada estudo foi divulgado em um veículo de divulgação distinto.

Os anos das publicações confirmam que o tema aqui abordado é recente no meio científico em todo o mundo. Até o presente momento, apenas um estudo foi publicado no ano de 2023 e outro no ano de 2022, Porém, este último é uma produção um pouco mais antiga publicada primeiramente em 2020, tendo sido republicada em 2022.

O conteúdo amostral desta revisão sistemática é composto por artigos que foram publicados em revistas científicas com fatores de impacto também distintos, mesmo no caso dos artigos que eram parte de um mesmo estudo. O estudo publicado na revista com o menor fator de impacto (Estudo 3) é parte de um outro estudo mais robusto (Estudo 1) que, por sua vez, foi publicado na revista com o segundo maior fator de impacto da amostra. O Estudo 2 (^{Dunne et. al, 2019}) foi realizado levando em consideração resultados do Estudo , um estudo conduzido pela mesma pesquisadora e outros 4 colaboradores no ano de 2018.

Os países responsáveis pelo maior número, e quase totalidade, das pesquisas encontradas são a Austrália e a Holanda. Os outros dois países responsáveis pelas pesquisas que embasam esta revisão são a Turquia e a Dinamarca, tendo sido feito um estudo em cada país, e sendo este último o país da revista científica de maior fator de impacto da amostra.

Considerando que as contribuições científicas acerca da TE estão comumente associadas a Transtornos de Personalidade, quatro dos nove estudos desta revisão sistemática também abordam esta temática (Estudos 1, 3, 6 e 8). Em quase todos as pesquisas a amostra foi composta por participantes do gênero masculino infratores. Dos 9 estudos analisados, 4 foram realizados em unidades carcerárias e 3 em hospitais psiquiátricos forenses. Os estudos cujos participantes não se enquadravam na população forense foram o de ^{Gülüm & Soygüt (2022)}, e o de ^{Bach & Farrel (2018)}.

Estes dois estudos supracitados envolveram participantes de ambos os gêneros, não se restringindo ao gênero masculino como nos outros casos. ^{Gülüm & Soygüt (2022)} afirmam ter testado, através de uma análise ANOVA, se haveria indícios de diferenças significativas relacionados à gênero em termos das variáveis testadas. Os resultados comprovaram que as diferenças de gênero não eram significativas neste estudo.

Em todos os casos, o SMI foi utilizado como um instrumento complementar dentro de um processo de avaliação composto por outros instrumentos, qualitativos e quantitativos, dependendo do objetivo de cada pesquisa. Apenas dois dos oito estudos utilizaram o SMI como instrumento de avaliação dentro de um processo de psicoterapia em TE, estando os dois estudos correlacionados por serem partes de uma mesma pesquisa.

Bernstein et al. (2021) e ^{Bach e Farrel (2018)} utilizaram o SMI-R - Schema Mode Inventory-Revised (^{Lobbestael et al., 2010}), de 118 itens. ^{Dunne et al. (2018)} e ^{Dunne et. al. (2019)} utilizaram o SMI versão 1.1, uma versão com 124 itens que de acordo com os autores, na época das publicações ainda não havia tido suas propriedades psicométricas publicadas, mas era a versão mais recente indicada pelo Schema Therapy Institute. ^{Lewis et al. (2021)} utilizaram esta mesma versão do SMI 1.1, e nas referências bibliográficas também não mencionam artigo de validação, apenas fazem referência aos materiais e inventários do Schema therapy Institute Version 2.0 de 2014.

^{Vos et al. (2023)} e ^{Clercx et. al. (2021)} afirmam ter utilizado o SMI-R. No entanto, este último descreve o instrumento como contendo 80 itens. Sendo assim, é possível inferir que se trata, na verdade, do SMI-FV, uma versão curta e revisada, cuja validação é descrita no artigo de Keulen De-Vos et al. (2017), que por sua vez, encontra-se também dentre os selecionados para esta revisão sistemática. Nesta versão do SMI os 80 itens estão relacionados aos 16 modos esquemáticos (5 itens para cada modo esquemático) e são avaliados a partir de uma escala Likert de 1(nunca ou quase nunca) a 6 (sempre).

Apenas o estudo de ^{Gülüm & Soygüt (2022)} utilizou a versão do SMI adaptada para a população forense, algo que os autores ainda estão desenvolvendo e validando. Trata-se do Schema Mode Inventory-Forensic (SMI-F) com itens adicionais específicos para esta população, totalizando 174 itens.

DISCUSSÃO

Inicialmente destaca-se o índice de concordância em relação a avaliação da qualidade dos artigos selecionados. Não houve dificuldade em identificar nos estudos suas principais características. Alcançar altos índices de concordância na seleção de trabalhos pode ser uma tarefa complicada, considerando que nem todos os artigos deixam claro todos os pontos exigidos para sua avaliação. Existem, na literatura, interpretações para os valores de kappa, e estas dependem da prevalência do efeito de interesse e da forma de classificação dos diferentes avaliadores. Neste estudo o índice de concordância foi de 89%, considerado como moderado mas satisfatório.

De acordo com os resultados obtidos, foram identificados diversos tipos de limitações nos estudos analisados. Dentre eles o fato de os participantes das pesquisas, quando estas foram realizadas em instituições psiquiátricas ou forenses, terem sidos selecionados previamente pelas instituições, não tendo sido permitido acesso aos indivíduos mais hostis e instáveis. A utilização de instrumentos de autorrelato também suscita a hipótese de relatos tendenciosos e não condizentes com a realidade, fornecidos como respostas socialmente desejadas ou interpostos por limitações cognitivas, de memória, ou por sentimento de culpa e vergonha.

É necessário pontuar também que o fato de a maioria dos estudos terem sido realizados apenas com indivíduos do gênero masculino impede a generalização dos resultados encontrados. No estudo de ^{Lewis et al. (2021)} a amostra era homogênea no que tange a gênero e país de origem, enquanto no estudo de ^{Bach & Farrel (2018)} os participantes eram de uma região específica da Dinamarca caracterizada por uma homogeneidade de perfil sociodemográfico.

Ademais, uma das principais limitações nos casos de estudos realizados com a população forense é o princípio da voluntariedade. Bernstein et al. (2021) pontua que estudos prévios já levantaram questionamentos acerca da eficácia de tratamento forenses coercitivos, como é o caso dos tipos de tratamento usualmente ofertados na instituição onde ocorreu seu ensaio clínico randomizado. No entanto, a participação neste ensaio clínico de Bernstein et al. (2021) foi voluntária e os participantes tinham a prerrogativa de desistir sem nenhuma consequência, demonstrando desistências raras e com resultados bastante satisfatórios.

No caso destes pacientes institucionalizados, mesmo quando a participação é voluntária, os participantes são escolhidos por conveniência, como nos estudos de ^{Vos et al. (2023)}, ^{Lewis et al. (2021)}, Bernstein et al. (2021), ^{Clercx et. al. (2021)} e ^{Dunne et. al. (2019)}. Os estudos de ^{Vos et al. (2023)} e ^{Lewis et al.(2021)} ocorreram em hospitais psiquiátricos, onde os pacientes com o perfil das pesquisas foram convidados. Os participantes que se voluntariaram tiveram que obter permissão de seus psiquiatras, ou enfermeiros chefes de suas unidades, que verificaram se os voluntários tinham estabilidade mental e qual o nível de stress do momento. Nos estudos de Bernstein et al. (2021) e ^{Clercx, et. al. (2021)} a participação também foi voluntária e os critérios de exclusão também estavam relacionados a instabilidade mental, além de dependência química e pedofilia.

No estudo de ^{Dunne et. al. (2019)} os participantes foram convidados através de avisos e flyers espalhados pelo presídio, mas 28 indivíduos foram excluídos por serem não alfabetizados e os que não eram fluentes no idioma de origem da pesquisa (no caso o inglês). Os mesmos recursos para convite foram utilizados no estudo de ^{Dunne et al. (2018)}, não sendo considerados elegíveis apenas os menores de 18 anos e os que não sabiam falar idioma de origem da pesquisa.

No estudo de ^{Gülüm & Soygüt (2022)} a amostra foi composta por estudantes universitários de uma universidade que cursavam a mesma disciplina de Psicologia. Sendo assim, podemos inferir que algum conhecimento técnico acerca do objeto de estudo pode ter interferido nos resultados. Além disso, não houve diferenciação dos quadros diagnósticos e havia homogeneidade do perfil sociodemográfico.

^{Clercx et. al. (2021)} afirmam que suas hipóteses não puderam ser confirmadas devido ao fato do efeito da correlação entre estados emocionais e risco de violência ser pequeno, o que exigiria uma amostra muito maior. Outra limitação poderia ser a possibilidade desta correlação existir apenas em um período mais adiantado do tratamento, ou pouco tempo depois da admissão no hospital. O tempo médio de internação dos participantes era de 1 ano e meio, tempo este que pode já ter sido utilizado para tratamento dos estados emocionais desadaptativos, o que pode ter interferido nos resultados desta pesquisa.

No estudo de ^{Lewis et al. (2021)} os itens dos questionários foram lidos em voz alta para que os participantes respondessem diretamente ao pesquisador. No estudo de ^{Dunne et. al. (2019)} os participantes responderam os instrumentos de autorrelato com a presença de até 4 outros participantes na mesma sala, e no estudo de ^{Dunne et al. (2018)} com a presença de até 5 outros participantes, sob a supervisão do Doutorando responsável pela pesquisa. Por se tratar de um conteúdo sensível, as diferentes formas de exposição podem ter impactado as respostas dos participantes. ^{Dunne et. al. (2019)} também pontuam estudos prévios que identificaram nos pacientes forenses uma tendência de se apresentar de forma desproporcionalmente favorável, o que pode afetar os resultados das pesquisas.

Keulen De-Vos et al. (2017) corroboram esta ideia e, com o objetivo de minimizar o efeito deste viés nos resultados, realizaram previamente uma análise de dados correlacionando os resultados de todos os inventários utilizados (inclusive o SMI) com os resultados do BIRD (Balanced Inventory of Social Desirable Responding), um inventário que avalia a desejabilidade social. Como resultado, reduziram a amostra em 10%, com o intuito de reduzir as tendências de relatos distorcidos.

Devido ao fato de ^{Lewis et al. (2021)} terem utilizado um instrumento de observação, seus resultados podem ter sofrido impacto do viés dos observadores (enfermeiros) no que concerne a humor, comparação com outros pacientes e conhecimento dos participantes ao longo da avaliação. E por serem participantes em tratamento psiquiátrico, suas condições de saúde também podem ter interferido nos resultados.

^{Vos et al. (2023)} e ^{Dunne et al. (2018)} apontam como limitação em seus estudos o fato de serem estudos transversais, o que limita a possibilita de causar inferência sobre o real papel dos modos esquemáticos nos comportamentos agressivos retrospectivos. Diferentemente, ^{Clercx et. al. (2021)} avaliaram o follow-up após 6, 12 e 18 meses. O follow-up não pôde ser avaliado no ensaio clínico de Bernstein et al. (2021).

De acordo com ^{Lewis et al. (2021)}, que avaliaram o follow-up após 2 semanas, os modos Criança Raivosa e Criança Indisciplinada foram os mais identificados nos comportamentos agressivos, resultados estes que corroboraram estudos prévios sobre esse tema. Não houve correlação entre os modos esquemáticos identificados em comportamentos agressivos retrospectivos e no follow-up.

No estudo de Golüm & Soygüt (2022) os resultados apontaram para o papel mediador dos modos relacionados à raiva, e do modo Criança Vulnerável, na relação entre os modos Pais Punitivos e Pais Exigentes, e sintomas psicológicos. No entanto, os resultados mais expressivos estão relacionados ao modo Criança Vulnerável como mediador, do que os modos esquemáticos mais diretamente relacionados à raiva. Os autores pontuam ainda que a raiva está mais relacionada ao modo Pais Punitivos, e isso corrobora a teoria de que pacientes se tornam seus próprios pais abusivos e se punem.

Conforme ^{Dunne et. al. (2019)} os resultados apontaram correlações entre: as estruturas cognitivas relacionadas à agressão do General Aggression Model (GAM), a raiva, os traços de personalidade do DSM-5 e os modos esquemáticos. Os traços de raiva estão fortemente associados aos 3 modos esquemáticos incluídos no estudo (Criança Enfurecida, Impulsiva e Bully-and-attack), o script de agressividade está moderadamente associado com os modos Criança Enfurecida e Bully-and-attack, e pouco relacionado com o modo Criança Impulsiva; as crenças normativas de anuência à agressão foram moderadamente associadas com a Criança Enfurecida e Bully-and-attack e não houve correlação com o modo Criança Impulsiva. Hostilidade e Tomada de Risco foram positivamente associadas aos 3 modos esquemáticos.

CONCLUSÃO

Este estudo objetivou elencar as diferentes maneiras através das quais o SMI pode contribuir no que tange à compreensão do comportamento agressivo, temática esta, relevante para o bem-estar da sociedade. Considera-se que este conhecimento teórico possa embasar novas pesquisas empíricas e, futuramente, novos protocolos de atendimento e práticas mais efetivas do que as atualmente vigentes.

As pesquisas realizadas apontam, inicialmente, pois ainda carecemos de um volume mais contundente de artigos científicos para tal alegação, a viabilidade da utilização do SMI como preditor para o risco de violência e propensão ao comportamento agressivo, tal qual o seu benefício dentro de um processo de psicoterapia de longo prazo, na linha da TE, visando a reabilitação de infratores violentos com transtorno de personalidade. Fazem-se necessários novos estudos longitudinais para que se possa afirmar a relevância da identificação dos modos esquemáticos na predição do risco de violência.

Destarte, são importantes estudos que visem compreender os desencadeadores de desregulação emocional e de comportamentos impulsivos, aspectos estes que estão diretamente relacionados às condutas agressivas. A utilização do SMI em prol da identificação dos modos esquemáticos que precedem ou estão presentes nas ocasiões que envolvem violência propicia autoconhecimento que pode ser utilizado na tentativa de regulação das emoções e no controle da impulsividade.

Este estudo aponta os modos Criança Impulsiva, Criança Raivosa e Bully-and-attack como os modos esquemáticos mais relacionados a comportamentos agressivos. O reconhecimento dos modos esquemáticos permite um maior entendimento das circunstâncias que ativam determinados estados emocionais que causam desconforto, e de que forma estes indivíduos se condicionaram a enfrentar esse desconforto com agressividade, vendo neste comportamento algum tipo de vantagem sobre a sensação de mal-estar emocional. Portanto, reconhecer os modos esquemáticos, o papel da raiva e se esta é uma emoção primária ou secundária, através do SMI, pode ser um ato precursor da descoberta de novas possibilidades de intervenções nos casos de violência.

Comportamentos agressivos dissimulam as necessidades emocionais. Logo, sem uma intervenção psicológica que propicie a identificação da necessidade emocional oculta sob uma conduta raivosa, os profissionais que trabalham com comportamentos violentos podem ter dificuldade de compreender e, consequentemente, dissuadir esses indivíduos a não reconhecerem a agressividade como única alternativa de vazão ao mal-estar emocional.

As limitações desta revisão sistemática estão diretamente ligadas às limitações dos estudos incluídos nela. O fato de terem sido identificados apenas 9 estudos, a maioria realizada em âmbito forense, com participantes do gênero masculino e com amostra de conveniência, impede a generalização e maior assertividade na descrição dos resultados obtidos. As autoras declaram não haver nenhum tipo de conflito de interesse ou financiamento.