SEÇÃO ABERTA

 

Entrevista

 

Sobre o tratamento de crianças e adolescentes com transtornos graves no Hospital-Dia do Hôpital d’Aubervilliers, em Seine-Saint-Denis – Paris)^*

 

About the treatment of children and adolescents with serious troubles psychics at the hospital-day of Hôpital d’Aubervilliers at Seine-Saint-Denis – Paris

 

 

Entrevistada Eliane Calvet
Entrevista conduzida por Andréa Máris Campos Guerra^I,**

^IPontifícia Universidade Católica de Minas Gerais - Programa de Pós-Graduação

 

 

Eliane Calvet é psiquiatra, diplomada na Université de Médecine Paris XIII, residente em hospitais psiquiátricos d’Ile de France. Sua monografia de Psiquiatria teve como tema “A relação entre a variação da população hospitalar e a existência de um trabalho extra-hospitalar”. É psiquiatra de hospitais públicos, psicanalista e membro da Escola da Causa Freudiana. Foi também psiquiatra hospitalar, com trabalho voltado para a psiquiatria de adultos. Atualmente trabalha com psiquiatria infanto-juvenil no EPS de Ville-Evrard, Seine-Saint-Denis, onde é responsável pelo Hospital- Dia para Adolescentes. Apresenta trabalhos nas diversas jornadas do Hôpital de Ville Evrard, nas jornadas da Escola da Causa Freudiana e, em 2007, apresentou caso clínico em congresso internacional realizado no Brasil, em Belo Horizonte (MG). Possui diversos artigos publicados nos boletins e revistas do Campo Freudiano, tendo sido o último publicado na revista La Cause Freudienne, n. 67, de 2007, ainda no prelo.

 

 

Andréa Guerra: Eliane, como se insere o hospital-dia de adolescentes, que você coordena, na rede de assistência pública à Saúde Mental Infanto-Juvenil de Paris?

Eliane Calvet: Eu vou falar do trabalho em Aubervilliers, nas unidades hospitalares de Clos Bénard, estrutura de psiquiatria infanto-juvenil atrelada ao Estabelecimento Público de Saúde de Ville-Evrard, cujo responsável é o Dr. Yves-Claude Stavy.¹ Trata-se de quatro unidades vinculadas ao serviço público, no Departamento do 93,² Seine-Saint-Denis, Departamento que tem por característica acolher muitas famílias imigrantes das mais diversas nacionalidades.Temos dois hospitais-dia (primeira-infância e adolescência), de uma UCA (Unidade de Crianças e Adolescentes), com uma unidade de hospitalizaçãodia e hospitalização-noite, para adolescentes, e uma unidade de consulta, nas quais são recebidas todas as demandas, a partir da idade de dois anos até a adolescência e a jovem idade adulta.

AG: Então, como é a composição, nesse setor 93, da assistência à saúde mental infanto-juvenil?

EC: Ali temos, então:

– Um hospital-dia para a primeira-infância, com 7 vagas, recebendo crianças de 4 a 9 anos;
– Um hospital-dia para adolescentes, com 7 vagas, recebendo jovens de 12 a 18 anos;
– Uma UCA, unidade clínica de tarde e noite, 7 leitos, aberta durante a semana, das 16h às 8h;
– Uma CAS, unidade de consultas ambulatoriais especializadas, assegurada por todos os clínicos da instituição, psicólogos e psiquiatras, que recebem, sem lista de espera, todas as demandas de consulta, em urgência ou não, por vezes tendendo a uma demanda de hospitalização no hospital-dia ou na UCA.

AG: A UCA funciona à noite?

EC: A UCA é uma Unidade Clínica de tarde e noite para Adolescentes, que recebe adolescentes durante a tarde e a noite. Eles chegam depois da aula e há atividades de casa (refeição etc.), oficinas com interventores externos (cerâmica, dança, história…) e entrevistas com os clínicos. Eles retornam à escola e demais atividades externas pela manhã, após o café da manhã. A unidade tem o estatuto de um hospital-noite. Seu público-alvo são adolescentes para os quais a separação com o meio familiar se impõe sem que haja uma necessidade de hospitalização em tempo integral.

AG: Eliane, você poderia nos descrever como funciona o hospital-dia que você coordena?

EC: O hospital-dia recebe 15 adolescentes psicóticos ou autistas. Depois que eles vêm com sua família, começa o trabalho com um dos clínicos. Os cuidadores são classicamente psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, educadores, ergoterapeutas e outros interventores, com a particularidade de acolher numerosos estagiários, originários de todos os países que vêm para se formar. Alguns são escolarizados em tempo parcial, em unidades adaptadas nos colégios. No hospital-dia, trata-se de esquecer a instituição, em proveito da clínica, tratase quase como que fabricar uma instituição adaptada a cada sujeito.

AG: Esta é uma orientação para o trabalho?

EC: Sim. A orientação do conjunto da estrutura é psicanalítica. O hospital-dia para adolescentes faz parte de um serviço hospitalar de psiquiatria infantojuvenil, de orientação lacaniana. Ele faz parte da RI3 (Rede Internacional de Instituições Infantis) e da RIPA (Rede de Instituições de Psicanálise Aplicada). Trata-se de um funcionamento particular, a “prática feita por muitos”, que não pode ser confundida com uma prática de grupo ou de equipe. Ela concerne a cada cuidador, quaisquer que sejam seu estatuto e sua função, no “um a um” recolhido em cada encontro singular. E há muitos estagiários. Não é preciso se enganar, não há senão um sujeito, aquele que nós acolhemos. Nós partimos daquilo que esse sujeito nos ensina. Trata-se menos de um saber que já está lá, que de um saber a elaborar conjuntamente. Trata-se de fazer-se um parceiro camarada do paciente, a fim de permitir-lhe elaborar um sintoma não estandardizado, que poderia fazer laço para ele e permitir-lhe orientar-se na existência, no sexo, no laço ao outro e no discurso. O esforço demandado a cada cuidador é um esforço de transmissão daquilo que ele descobre, pessoalmente, no encontro com uma criança, da maneira através da qual ela recebe esse encontro, e dos efeitos que sua palavra ou seu ato produzem para o adolescente. A transmissão se faz nas reuniões de avaliação do dia (reprises quotidiens) e nas reuniões semanais de cada estrutura. Nenhuma decisão é tomada fora dessa reunião. Além disso, há dois anos que fazemos umaapresentação mensal de pacientes adolescentes, coordenada por quatro analistas da Escola da Causa Freudiana, entre eles o Dr. Stavy. Há também encontros mensais, chamados “Les vendredis soir d’Aubervilliers” (os seminários das sextas à noite, do Aubervilliers), nos quais casos são expostos para discussão, um caso do Aubervilliers e um caso de outra instituição. Por isso, eu disse que em nosso trabalho trata-se de “esquecer a instituição” em proveito da clínica, quase que fabricando uma instituição adaptada a cada sujeito.

AG: E como se dá o contato com os familiares durante o tratamento?

EC: Os pais são recebidos conforme sua demanda ou conforme a nossa. Nós só podemos trabalhar bem se existe uma transferência dos pais, em relação à instituição. O consentimento deles para nosso trabalho, que é uma das condições para a entrada de uma criança no Hospital-Dia (HDJ), é às vezes difícil de obter, em função de problemas psíquicos de uma grande maioria. São eles que nos fazem conhecer os significantes importantes com os quais a criança tem a ver, eles também nos informam da evolução, de seus avanços. Eles são nossos parceiros.

AG: Existe um público-alvo a que as instituições de tratamento infanto-juvenil visam? Suas estruturas são plenamente ocupadas?

EC: Há atualmente 15 crianças no hospital-dia para a primeira-infância e 12 adolescentes no hospital-dia para adolescentes, a maior parte deles em tempo parcial. Trata-se de crianças e adolescentes psicóticos ou autistas. Alguns são escolarizados em tempo parcial, no maternal ou no primário, quando crianças, e no colégio, quando adolescentes. Outros freqüentam os IME ou “espaços de vida”, também em tempo parcial, ao longo da semana. A UCA, aberta em janeiro de 2003, recebe, em teoria, as patologias menos graves. Os jovens são, em sua maioria, escolarizados normalmente ou trabalham. E a duração da permanência na UCA é variável, de algumas semanas a muitos meses. Eu trabalho mais particularmente com os adolescentes, apesar de receber em consulta crianças de todas as idades.

AG: E concretamente, como o tratamento se dá?

EC: No hospital-dia, há o tempo da vida de casa e o tempo das oficinas. No período da vida de casa, trata-se de pluralizar as ocasiões de encontro e as ocasiões de participar da vida de todos os dias, da vida cotidiana, refeições, limpeza, arrumação, jogos diversos etc. O emprego do tempo de cada um, cuidadores e pacientes, é colocado num mural. Há uma biblioteca, lugares para poder estar a sós com um adolescente, se necessário. Multiplicamos as ocasiões de desenvolver uma demanda, a resposta é diferenciada, usamos estratégias diversas, fazemos apelo às decisões da equipe… Há oficinas, embora poucas, no curso das quais os adolescentes têm a possibilidade de encontrar um lugar em que podem elaborar um objeto ou investir em um saber. Atualmente, há uma oficina de jornal, que acolhe todos os tipos de produções escritas, uma reunião de atualidades, uma oficina de madeira com uma ergoterapeuta, uma oficina de artes plásticas, uma oficina de jardinagem na área externa. Cada oficina tem um responsável, ao qual é preciso fazer uma demanda. Na UCA, como já disse, além das atividades dos espaços de vida, do tipo “internato”, as oficinas são organizadas com interventores externos: dançarinos, ceramistas, professores… Os adolescentes são recebidos individualmente ou não por um terapeuta. Uma professora da Educação Nacional pública acolhe as crianças em sala de aula, seja individualmente, seja em pequenos grupos.

AG: Você poderia exemplificar com um caso concreto essa ação particular do hospitaldia que coordena?

EC: Claro. Vou relatar um caso que chamei de “o prolongamento da linha 14”.³ Trata-se de um adolescente, Andréas, que é acolhido no hospital-dia para adolescentes, no Clos Bénard, desde a idade de 12 anos. Vou começar por sua posição na instituição. “É podre, é de merda. Eu vou morrer, eu sou maldito. A gente se enche aqui, eu me mato no trabalho, eu não vou ficar todo o dia de braços cruzados sem nada para fazer”. Apesar desta posição pejorativa, Andréas consente em ficar alguns minutos na oficina de jornal, sai, depois retorna, vai em direção ao computador. Ele escolheu um programa de desenho, importa a imagem de um carro, desmonta-o peça por peça, com a ajuda de um software integrado, dizendo: “Os Fiats... é frágil, é podre”. Ele pegou dois caminhões, um grande para ele e um pequeno, que ele diz ser de um cuidador. Na varanda, ele bombardeia o pequeno caminhão com bolas de terra. E acabou por desmontá-lo, e também dizendo: “Este caminhão é frágil, o outro é indestrutível”. O cuidador lhe pergunta como ele sabe e ele, então, responde: “Ele tem rodas indestrutíveis”. O cuidador diz: “Ah, as rodas!” e sai. Nada mais, desde então, será como antes. Andréas começa a criar rodas, com a ajuda de diferentes materiais, massa de modelar, legos, elásticos, rodas de diferentes formas geométricas, rodas quadradas, rodas em círculo. Ele se enerva quando elas se quebram. Diz “podre” e “maldita”, refazendo então sua superfície. Entretanto, com a ajuda das rodas, um tipo de laço social se instaura através das questões que sua oportuna descoberta suscita nos outros adolescentes e nos cuidadores, através das explicações que Andréas consente em dar.

AG: Por que a partir desta intervenção nada mais foi como antes? Por que ela favoreceu o enlaçamento social neste caso?

EC: A resposta diz respeito à conjuntura do nascimento de Andréas. A mãe de Andréas, psicótica, pôde, entretanto, transmitir os significantes essenciais para a construção do caso, do qual a equipe teve conhecimento através de sua transmissão, nas reuniões clínicas. A cuidadora que falou das rodas conhecia este significante da lalíngua⁴ materna. Nós havíamos isolado três momentos cruciais para ela: antes, durante e depois do nascimento de seu filho. Uma primeira gravidez, na idade de dezoito anos, parece ter sido um momento de desastre. Nós não pudemos aceder às suas circunstâncias exatas. Uma queda no metrô, suficientemente grave, que teve por conseqüência uma hospitalização de dois meses, delimita este primeiro episódio dramático. Depois de uma gravidez levada a termo, o recém-nascido será colocado na DDASS.⁵ Um segundo momento de desastre surgiu com a morte da própria mãe desta mulher, um ano antes de encontrar o futuro pai de Andréas. Ela diz, então, “ter tudo perdido, mãe, trabalho, residência”. O encontro com o futuro pai de Andréas é determinante. “Era uma roda de estepe”,⁶ diz ela de seu novo companheiro. Andréas é concebido pouco tempo depois. Ela diz ter estado “sobre as nuvens”, ao longo de toda esta nova gravidez. Uma mudança subjetiva radical sobrevém com o nascimento do menino: ela passa seus dias a gritar com o bebê. Um terceiro acontecimento crucial diz respeito a um veredicto médico de miopatia de Duchenne, do qual Andréas era portador, na idade de um ano e meio. Os médicos teriam então dito aos pais que “a criança não ultrapassaria jamais os onze anos”. Um relatório médico recente colocará em questão esse veredicto, diagnosticando um outro tipo de miopatia, de melhor prognóstico.

AG: Essa é uma inscrição do lugar de Andréas para a mãe, fundamental no caso, não?

EC: Sim. A mãe de Andréas tem uma teoria pessoal, relativa aos problemas psíquicos de seu filho: para ela “trabalhar não servia para nada, já que ele iria morrer”. O novo diagnóstico coloca em questão o prazo fatal, Andréas deve, então, a partir daí “fazer seus deveres em dose dupla para recuperar seu atraso”. Em um primeiro momento, Andréas se dobra ao desejo de sua mãe e do companheiro dela. Muito rapidamente, isso não funciona mais. A mãe nos diz: “Ele não quer fazer nada, ele fica de braços cruzados o dia inteiro sem fazer absolutamente nada”. As palavras da mãe são aquelas mesmas que Andréas pronunciava. Os significantes importantes para a mãe foram retransmitidos quando das reuniões clínicas, como, por exemplo, a “roda estepe”. Em sua chegada entre nós, há apenas pouco mais de dois anos, este adolescente era perseguido pelas menores questões, murmurando coisas desagradáveis, insultando as outras crianças e desqualificando-as, através de suas palavras. Eu não podia dizer uma palavra, sem embaralhar imediatamente Andréas. “Eu não sei, eu esqueci” - dizia ele. Ele se queixava, de maneira recorrente, de seu irmão e de sua irmã, dos adolescentes e de sua violência. “No hospital-dia, eles querem minha morte, é ou os trabalhos forçados ou a detenção forçada. Se isso continua, eu vou morrer idiota”. Quando de um encontro em meu consultório, seu olhar recai sobre meu computador que havia ficado ligado. Ele me pergunta : “Você tem Internet?”. A partir deste dia, ele fará pesquisas na Internet comigo, duas vezes por semana, conforme sua demanda.

AG: Por que a Internet o interessa tanto assim, a ponto de vocês se verem duas vezes por semana por conta dela?

EC: Nós veremos que, através deste recurso, ele pode obter informações, para ele preciosas, acerca da estrutura, da história e da dinâmica dos metrôs, que será essencial para ele poder se situar no discurso. “Você pode escrever para mim no Google: RATP Prolongamento linha 14?”⁷, me diz Andréas, neste primeiro dia, copiando, então, minhas indicações. Em seguida, ele começa a escrever sozinho, faz suas pesquisas, deslocando-se muito rapidamente de um site a outro, visualizando o que lhe interessa, mostrando-o a mim e me participando seus comentários. Ele tem uma memória visual fora do comum. Ele está mais calmo. Ele se queixa menos dos outros e da instituição. Aceita responder às minhas questões e me transmite com prazer seus comentários. Quando me vê com uma caneta nas mãos, ele me diz: “Ah, não, não escreva, eu não gosto que escrevam o que eu falo”. Eu deixo minha caneta. As pesquisas de Andréas vão se complexificar. No início, elas se referiam aos projetos de prolongamentos de diferentes linhas de metrô, depois ele descobre sites históricos da RATP, nos quais podemos seguir, ano a ano, a construção do metrô, de 1900 a nossos dias. Ele isola os diferentes modelos de vagões, material pneumático ou ferroviário, nos quais a garantia de origem, de fábrica, contém a data de fabricação: MP 89, MF 2000. Ele se interessa pelas cores, pelos esquemas das rodas, pelos sistemas de frenagem, pelas poltronas, pelas portas e, particularmente, pelas portas de passagem entre os vagões. “Essas portas, elas servem de intercirculação. Se elas não existissem, a gente ficaria encurralado. Eu não gosto das portas tipo acordeom, elas podem beliscar a gente, gosto daquelas arredondadas, podemos encostar nelas”. Suas duas linhas preferidas são a 1 e a 14. “São as mais modernas. A 14, é a Météor, é a mais recente, não há maquinista, é preciso estar alguém na sala dos computadores, é mais seguro, ninguém pode cair sobre os trilhos”. Um dia, ele me diz: “está próximo meu aniversário, eu vou fazer 13 anos”. Muito ingenuamente, eu o questiono: “Qual efeito te provoca fazer 13 anos?”. “Eu não sei, eu não os tenho ainda. O prolongamento da linha 14 deveria estar terminado em 2007. Em 2007, eu terei 16 anos”.

AG: Podemos pensar que o significante remetido ao Nome-do-Pai pela mãe, a “roda de estepe”, abriu caminho para a construção dessa referência de si através do metrô?

EC: Sem dúvida. Andréas, que vive faz pouco tempo na casa de seu pai,⁸ começa a contar os numerosos deslocamentos que ele fazia no metrô, desde que era pequeno. Seu pai, não tendo carro, conduzia-o, então, sobre esses canteiros. Um mundo e uma história começam a nascer, a partir do metrô. “Aos 7 anos, eu pegava a linha 1 com meu pai para ir à estação Bastille”, “Minha mãe teve minha irmãzinha no hospital, estação Kremlin-Bicêtre”, “Eu não fui mais a uma verdadeira escola desde 1997, aos 6 anos e meio, em Pantin, na estação Église de Pantin”. A partir do metrô, as datas se organizam, fazem história para Andréas. Os membros de sua família, as gerações se organizam. Ele me diz, por exemplo, “Isso [um metrô] é um modelo antigo, de 1985, eu não havia nem mesmo nascido nesta data”. Evocando as diferentes logomarcas da RATP, diz “Eu gosto muito do verde e do azul, sobretudo do azul marinho. Todos os meninos gostam do azul marinho”. Sobre os sites históricos: “isso é um metrô muito, muito antigo, de 1910, meus pais não eram nem mesmo nascidos, talvez nem mesmo meus avós. Este é um metrô de 1991, o ano de meu nascimento. Eu nasci em 1991, como Orlyval, meu irmãozinho, nasceu em 1998, o mesmo ano que Météor”. “Em 1976, meu pai não conhecia nem mesmo a França”. Um dia, ele vê sobre a mesma imagem de dois vagões lado a lado, um antigo e outro moderno, ele me diz: “Olhe, é o encontro das gerações”. Ele faz um cálculo contando o número total de vagões de tal modelo da rede, faz a geografia, visualizando os países para os quais a tecnologia da RATP é exportada. E amplia suas pesquisas sobre trens, sobre ônibus e sobre tramways. Ele se interessa pela série de logomarcas da RATP. “Eu gosto muito do TER⁹ anexo, eu gosto muito da pequena folha do Transilien”.

AG: A seu ver, quais os efeitos subjetivos deste trabalho de Andréas com as referências sustentadas pela relação com o metrô?

EC: Uma localização subjetiva pelo “fora do sentido” e seus efeitos. Veja, por seu trabalho sobre o metrô, produzido a partir da “roda de estepe”, palavras precisamente empregadas por sua mãe para qualificar seu pai – um tipo de Nome-do-Pai – Andréas descerra o laço ao insulto, que produziam as palavras sobre ele. Ele ri muito me dizendo: “A linha Météor é um meteoro, Alsthom é como átomo, Métropolis, a polícia”. E um dia, desligando o computador, ele acrescenta, feliz: “Arquivar, é como importunar”.¹⁰ A elaboração que ele produz não o desconcerta mais; ao contrário, graças a ela, ele pode reunir os significantes principais de sua história, e organizar seu mundo, os lugares e o tempo, o passado, o presente e o futuro, ainda que essas construções não articulem sua posição através de um sentido lógico. Ele pode situar a cronologia de três gerações, situar seu nascimento, o que se passa antes e depois, “fora do discurso estabelecido”. O prolongamento das linhas da RATP faz eco ao prolongamento de sua vida, ele que viveu sob o peso de uma morte anunciada, antes da adolescência. Ele não pode dizer nada sobre o que é para ele ter 13 anos, entretanto pode me dizer: ”Em 2007, eu terei 16 anos”. É o ciframento “fora de sentido” que organiza sua história, não o dentro do sentido, que ele poderia extrair da fala da mãe. Seu trabalho se “prolonga” na instituição: ele se põe a falar sem cessar de suas pesquisas com os outros cuidadores, com sua professora, ele pergunta a eles sobre as linhas de transporte que utilizam. E continua seus estudos nas revistas e nos jornais. Desde este verão, ele nos fez saber que pegava sozinho o metrô, desde que seu pai lhe deixasse algum tempo livre. Ele pôde, assim, explorar as linhas de metrô, percorrendo-as do início ao fim. E pode agora falar de seu futuro: ele gostaria de trabalhar na RATP, ele fala sobre isso com seu pai. Um dia, ele não veio ao hospital-dia, disse-nos que fazia greve como a RATP. A questão da relação com as meninas surgiu para Andréas há algum tempo. Não faz muito, ele se aproxima das jovens mulheres estagiárias para lhes dizer muito polidamente: “Hoje você está usando um pulôver bonito, a sua echarpe é uma graça”. Ele conta histórias a uma delas, em relação à qual ele tem um interesse particular, a fim de “fazê-la rir”. E faz observações gentis às jovens, além de ficar atento a que elas estejam alegres. Andréas me participa do beijo que Marco, um outro jovem do hospital-dia, o intimou a dar em Laetitia. “Ah, não, eu sou solteiro”, ele respondeu a Marco. É principalmente sobre o modo do amor cortês que ele se interessa pelas jovens, dizendo que ele ainda tem tempo e que é solteiro.

 

 

^*Entrevista realizada durante o XV Encontro Internacional e III Encontro Americano do Campo Freudiano, em Belo Horizonte (Brasil). Tradução de Andréa Máris Campos Guerra e revisão de José Newton de Araujo Garcia.
^**Doutora em Teoria Psicanalítica (UFRJ), mestre em Psicologia Social (UFMG), professora do Programa de Pós-Graduação da PUC Minas e do curso de Psicologia da PUC Betim, psicanalista.
¹Na França, todos os serviços de Saúde Mental de uma região geográfico-administrativa que recebe a atenção psiquiátrica, sejam eles abertos ou não, são geridos pelo Diretor-Chefe do Hospital Psiquiátrico do setor, através do qual todo o repasse de verbas acontece. É, portanto, o Diretor-Chefe o responsável pelo setor e por toda a sua ação político-clínica e administrativo-financeira, não havendo uma orientação unívoca, por parte do município, para a política de Saúde Mental (N.T.).
²Classificação do setor de Seine Saint Denis (N.T.).
³A linha 14 refere-se a uma das linhas de metrô de Paris (N.T.).
⁴Lalíngua é um conceito lacaniano que se refere à ordem caótica de gozo na qual o sujeito se encontra imerso, anterior à estruturação da Linguagem articulada simbolicamente pelo significante. Trata-se da língua materna, originária (N.T).
⁵A DDASS é a Direção Departamental da Administração Sanitária e Social, que gere os campos sanitário e social, em um departamento, nos hospitais etc. (N.T).
⁶Em francês, a roda extra ou estepe de um carro é chamada de “roda de socorro” (“roue de secours”), donde o significante “roda” ter sido determinante na intervenção da cuidadora (N.T).
⁷RATP é a empresa pública responsável pelo transporte coletivo na França. E as linhas a que se refere o texto são as linhas de metrô de Paris, numeradas de 1 a 14 (N.T.).
⁸Seus pais são separados (N.T).
⁹O TER é um trem regional expresso, que faz parte do tráfego na Ile de France, juntamente com o metrô e o RER é Rede Regional Expressa (N.T.).
¹⁰“Fichier, c’est comme fait chier”. Em francês, a homofonia próxima entre fichier e fait chier evidencia um novo uso do recurso fonemático da linguagem pelo paciente, que passa pelo aspecto diferencial do significante na língua (N.T.).