ARTIGOS

 

“O que penso e sinto” – Adaptação da Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS) para o português^I

 

Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS) adapt to Portuguese in Brazil

 

 

Maria Angela M. Gorayeb; Ricardo Gorayeb

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS) foi traduzida e adaptada para o Português e aplicada em 374 escolares de oito a 13 anos para padronização das normas. Médias e desvios padrões são apresentados. Outras 46 crianças foram testadas em intervalos de uma e cinco semanas para avaliação da estabilidade em longo prazo. A Validade de Construto do instrumento adaptado foi aferida por meio de Análise Fatorial. Para avaliação da Validade Concorrente os pais das crianças participantes responderam a um questionário que investigou a presença de sintomas de ansiedade, os quais foram correlacionados com os escores obtidos na escala de Ansiedade. Os resultados mostram que a versão da RCMAS em Português tem boas qualidades psicométricas disponibilizando para os pesquisadores da área de Saúde Mental brasileiros um instrumento de mensuração de ansiedade manifesta em crianças.

Palavras-chave: Ansiedade, Escala, Crianças, Mensuração.

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ABSTRACT

The Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS) was translated and adapted into Portuguese and administered to 374 students from 8 to 13 years old for standardization. Another 46 children were retested at intervals of one and five weeks for the assessment of the test-retest reliability. Means and standard deviations are presented. A Factor Analysis of the Portuguese standardized version of RCMAS was done in order to assess its Construct Validity. To asses the Concurrent Validity data of the instrument, parents of the participant children answered a questionnaire to investigate manifest anxiety symptoms presence, to correlate with children’s scale anxiety scores. The results show that the Brazilian version of the RCMAS has good psychometric properties, allowing its use in clinical and research, generally supporting the use of a scale by Brazilian mental health researchers in the children’s manifest anxiety assessment.

Keywords: Anxiety, Scale, Children, Assessment.

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A avaliação da ansiedade com o uso de testes psicológicos é um importante meio para a compreensão dos efeitos de diferentes estressores no desenvolvimento de transtornos comportamentais e internalizantes na infância. Existem vários instrumentos psicométricos para a avaliação da ansiedade em crianças (Spielberger, Edwards, & Lushene, 1973; Reynolds & Richmond, 1978; March & Sullivan, 1999), entre estes se destaca a Revised Children’s Manifest Anxiety Scale (RCMAS), também conhecida por seu nome comercial: “What I Think and Feel” (Reynolds & Richmond, 1978). A RCMAS é composta de 37 itens, sendo que estes se dividem em duas escalas, uma para avaliação de ansiedade e outra, chamada “escala de mentira”, destina-se a uma avaliação qualitativa da aquiescência social da criança e da validade das respostas na escala de ansiedade.

Uma revisão da história da RCMAS mostra que a referida escala é o resultado da revisão psicométrica da Children’s Manifest Anxiety Scale (CMAS) cuja finalidade foi de atualizar as expressões inglesas e tornar a escala mais fácil de ser aplicada, sem perder as qualidades psicométricas do instrumento (Castaneda, McCandless, & Palermo, 1956).

A Validade de Constructo do instrumento foi avaliada por meio de Análise Fatorial por Rotação Varimax na qual se obteve três fatores para a escala de ansiedade (Reynolds & Richmond, 1979). Reynolds e Paget (1981) analisaram os fatores da escala completa, incluindo a escala de mentira, em uma amostra representativa de 4.972 crianças Norte-americanas encontrando resultados que apoiaram o estudo anterior. A Validade de Constructo da RCMAS não é afetada por aspectos étnicos e culturais como mostrado pelo estudo de Pina, Little, Knight e Silverman (2009), mantendo a divisão da ansiedade em três fatores também no Uruguai (Rodrigo & Lusiardo, 1992) e na Coréia (Yang, Hong, Jung, & Kim, 2006).

A Validade Convergente e Divergente da RCMAS foi avaliada por meio das seguintes medidas concorrentes: Teste de Goodenough, IDATE infantil e Walter Problem Identification Checklist (Reynolds, 1982). A Sensibilidade da RCMAS em discriminar pacientes com ou sem Transtornos de Ansiedade e mensurar a resposta a tratamentos foi avaliada por Seligman, Ollendick, Langley e Baldacci (2004), com bons resultados.

Outros estudos procuraram fornecer diretrizes para o uso da RCMAS com populações especiais, tais como pré-escolares (Reynolds, Bradley, & Steele, 1980); crianças com dificuldades de aprendizagem (Paget e Reynolds, 1984); crianças com inteligência superior a média (Reynolds, 1985); e adolescentes (Lee, Piersel, Friedlander, e Collamer, 1988).

A RCMAS tem sido amplamente utilizada nos Estados Unidos e também em outros países com idiomas diferentes, demonstrando que as adaptações da escala mantêm suas qualidades psicométricas e provêm dados para estudos inter culturais da ansiedade de crianças da Nigéria (Pela & Reynolds, 1982); Uruguai (Rodrigo & Lusiardo, 1992); México (Richmond & Millar, 1984); Israel (Ginter, Lufi, Trotzy, & Richmond, 1989); Inglaterra (Mertin, Dibnah, Crosbie, & Bulkeley, 2001); Japão e Canadá (Richmond, Sukemune, Ohmoto, Kawamoto, & Hamazaki, 1984; Turgeon & Chartrand, 2003).

Nos últimos 30 anos, a RCMAS tem sido usada em estudos de validação de novos instrumentos de avaliação psicométrica em diferentes países para cujas populações de crianças e adolescentes foi adaptada (Inderbitzen-Nolan & Walters, 2000; Muris, Merckelbach, Ollendick, King, & Bogie, 2002; Olason, Sighvatsson, & Smari, 2004; Kamps, Roberts, & Varela, 2005; Yang, Hong, Joung, & Kim, 2006).

Outros tipos de estudo que empregam a RCMAS como instrumento de medida de ansiedade são os estudos clínicos que avaliam o impacto de diferentes estressores na saúde mental de crianças, por exemplo, em condições clínicas tais como a Artrite Juvenil (Ding, Hall, Jacobs, & David, 2008); Asma (Wolf, Miller, & Chen, 2008); Adição à Nicotina (DiFranza et al., 2004); Fibrose Cística (Sredl et al., 2003) e Epilepsia (Williams et al., 2003). Estudos para determinar o papel da ansiedade como componente ou fator preditivo para doenças mentais também já utilizaram a RCMAS como instrumento de avaliação, por exemplo, no Transtorno de Déficit de Atenção (Baxter & Rattan, 2004); Transtorno Obsessivo-Compulsivo (Mather & Cartwright-Hatton, 2004) e Depressão com ideação suicida (Carter, Silvrman, Allen, & Ham, 2008).

O instrumento também se mostrou eficaz na avaliação de efeitos terapêuticos na redução de sintomas de ansiedade, tanto através de tratamentos medicamentosos quanto psicoterapêuticos, em pacientes com Transtorno Hipercinético (Mozs, Meiri, Bem-Amity, Sabbagh, & Weizman, 2005); Obesidade (Brehm, Rourke, Cassell, & Sethuraman, 2003) e Transtorno de Estresse Pós-Traumático (Chemtob, Nakashima, & Carlson, 2002).

No Brasil, há uma deficiência de instrumentos psicométricos adequadamente validados para o trabalho de atendimento e pesquisa em saúde mental. Assim, os profissionais ficam menos habilitados para identificar e tratar crianças ou populações de risco quanto aos sintomas de ansiedade e suas conseqüências para a saúde e desenvolvimento infantis (Noronha, Primi, & Alchieri, 2004). O objetivo deste trabalho foi traduzir a RCMAS para o português e avaliar as qualidades psicométricas da escala adaptada, provendo aos profissionais brasileiros em saúde mental um instrumento útil e prático para avaliação da ansiedade infantil.

 

Método

Participante

Participaram da amostra normativa 374 escolares do ensino fundamental de oito a 13 anos de idade (idade média de 10,5 anos, sendo 184 meninos e 190 meninas). Um segundo grupo de 46 estudantes do quarto ano do ensino fundamental, com idade média de 10 anos (21 meninos e 25 meninas), foi testado três vezes em dois diferentes intervalos de tempo para avaliação da estabilidade em longo prazo. Os pais de todos os participantes forneceram seu consentimento para a participação da criança no estudo e responderam um questionário sobre sintomas de ansiedade da criança.

Procedimento

A Western Psychological Services forneceu a permissão necessária para o uso da RCMAS para fins de pesquisas. A RCMAS foi traduzida da versão original em inglês pelos pesquisadores e a adaptação cultural feita através de duas técnicas.

A primeira técnica de adaptação utilizada foi a de estabelecimento de um comitê de juízes (sete juízes, psicólogos e professores bilíngües, com experiência de terem residido em países de língua inglesa) que avaliou a tradução realizada. As modificações sugeridas pelos juízes foram acatadas sempre que houve acordo entre os mesmos.

A segunda técnica de adaptação foi a de pré-teste, sendo que dois pré-testes foram realizados. No primeiro pré-teste, foi realizada uma aplicação coletiva do instrumento, traduzido e adaptado segundo as sugestões dos juízes, numa amostra de 15 crianças. Após responderem à escala as crianças participaram de uma discussão em grupo sobre a compreensão e modificação dos itens, de acordo com a linguagem coloquial desta população. O segundo pré-teste contou com 16 crianças que responderam a escala individualmente, justificaram suas escolhas de resposta e parafrasearam cada item após leitura em voz alta feita pelo pesquisador. Estas crianças também tiveram a oportunidade de sugerir mudanças de palavras para facilitar a compreensão dos itens da escala.

Estes procedimentos de tradução e adaptação apontaram apenas três itens para modificações mais significativas em relação à primeira tradução feita pelos pesquisadores. Nenhum item foi excluído ou acrescentado em relação ao instrumento original, portanto a versão em português da RCMAS também possui 37 itens. Para assegurar ainda mais a adequação desta versão foi feita uma retro-tradução da escala por um tradutor profissional e nenhuma diferença significativa foi encontrada entre as duas versões.

Os participantes da amostra para padronização das normas foram testados em grupos nas suas salas de aula pelo próprio pesquisador, que seguiu as instruções padronizadas de aplicação do manual original Norte-americano. Após responder à escala, cada estudante levou para casa um questionário para que seus pais indicassem a possível presença de sintomas de ansiedade na criança em questão. Os sintomas investigados foram enurese, onicofagia, sudorese das mãos, agitação motora, bruxismo, tiques e gagueira.

O grupo no qual foi testada a estabilidade da escala em longo prazo passou por três aplicações, sendo o primeiro intervalo de uma semana e o segundo intervalo de cinco semanas entre as aplicações.

Tratamento dos Dados

As análises de médias e desvios padrões foram feitas por segmentos de sexo e idade, tanto para a escala de ansiedade quanto para a escala de mentira. Os resultados da escala de ansiedade mostram uma distribuição normal (p=0,1). Além disso, uma análise de variância multivariada foi realizada por sexo e idade em relação aos escores totais de ansiedade.

Os resultados para a escala de mentira não apresentaram um resultado com distribuição normal (p<0,001). A análise de variância dos escores totais de mentira por sexo e idade foi feita através do teste de Kruskal Wallis.

Os resultados de Alfa de Cronbach para as escalas de ansiedade e mentira foram analisados separadamente.

Para a avaliação da Estabilidade em longo prazo foi aplicado o teste de Correlações de Pearson, separadamente para as escalas de ansiedade e mentira.

A análise fatorial foi feita por meio de Rotação Varimax Ortogonal (Wilkinson, 1990).

A Validade Concorrente foi feita por meio da correlação dos escores de ansiedade e número de sintomas de ansiedade relatados pelos pais no questionário destinado a essa finalidade. O teste de correlação utilizado foi o de Spearman (Fonseca et. al,. 1988).

 

Resultado

O Alfa de Cronbach para a escala de ansiedade foi de 0,85. Há muitos estudos sobre a consistência interna da RCMAS nos Estados Unidos e o último deles concluiu que o Alfa de Cronbach para a escala de ansiedade é em média de 0,8 (Gerard & Reynolds, 1999). Nota-se que não há discrepâncias entre os resultados de consistência interna Norte-americanos e os do presente estudo.

As médias de ansiedade e respectivos desvios padrão estão apresentados na Tabela 1. Os escores de ansiedade apresentam uma distribuição normal (p=0,1) (Teste de Kolmogorov-Smirnov). A análise multivariada aponta para diferenças entre os sexos (p<0,001). Os escores de ansiedade diferem por idade apenas para a amostra masculina (p=0,1) com escores mais baixos para os meninos de 11 e 12 anos de idade.

 

Tabela 1: Médias e Desvios Padrão para a Escala de Ansiedade Infantil “O que penso e sinto”, por Idade e Sexo (n=374).

 

A Tabela 2 mostra os resultados para a escala de mentira. Os escores de mentira não diferem por sexo (p=0,18), como foi encontrado no estudo original Norte-americano (Reynolds & Paget, 1983) e também em um estudo intercultural com crianças japonesas e canadenses (Richmond et al.,1984). Houve diferenças nos escores de mentira por idade tanto para a amostra masculina quanto para a feminina. Entretanto, somente os escores da amostra masculina foram mais elevados para grupos de crianças mais jovens (p=0,02), como encontrado em outros estudos (Reynolds & Paget, 1983; Richmond et al., 1984; Pina, Silverman, Saavedra, & Weems, 2001) enquanto a amostra feminina revela uma tendência oposta (p=0,04). As escalas de ansiedade e mentira apresentam um coeficiente de correlação insignificante.

 

Tabela 2: Médias e Desvios Padrão para a Escala de Mentira Infantil “O que penso e sinto”, por Idade e Sexo (n=374).

 

A Tabela 3 mostra os dados da análise de variância por sexo e idade. Não havendo diferenças entre as variáveis, não foram aplicados testes Post Hoc.

 

Tabela 3: Análise de Variância da Escala de Ansiedade Infantil “O que penso e sinto”, por Sexo e Idade (n=374).

 

Quanto à estabilidade em longo prazo, quando são comparados os resultados da primeira com a segunda aplicação da escala de ansiedade, com um intervalo de uma semana entre elas, o coeficiente de correlação encontrado é de 0,88. Para o intervalo de cinco semanas entre a primeira e terceira aplicações o coeficiente de correlação é de 0,75 (p< 0,01). Já a estabilidade em longo prazo para a escala de mentira apresentou um índice de correlação de 0,75 para o período de uma semana e de 0,64 para o intervalo de cinco semanas (p<0,01).

A análise fatorial por cinco fatores resultou em dois fatores de mentira e três fatores de ansiedade. A escala de mentira dividiu-se em dois fatores exatamente idênticos aos resultados originais Norte-americanos, um fator sendo composto pelos itens que apresentam a possibilidade de dupla negativa (28, 32 e 36) e um fator composto pelos itens restantes da escala de mentira (4, 8, 12, 16, 20 e 24). As cargas fatoriais para a escala de mentira são satisfatoriamente elevadas, variando de 0,512 à 0,809.

Os três fatores de ansiedade são bastante semelhantes aos resultados Norte-americanos e desta forma foram nomeados da mesma maneira (Concentração, Preocupação e Fisiológico). Além disso, tais nomes descrevem muito bem o conteúdo dos itens agrupados em cada um dos fatores, como apresentado na Tabela 4. A Tabela 4 mostra também as cargas fatoriais para cada item, apontando a clareza da análise fatorial para a versão em Português da RCMAS, com itens carregados em apenas um fator.

 

Tabela 4: Três Fatores resultantes da Análise Fatorial da Escala de Ansiedade Infantil “O que penso e sinto”.

 

O fator Concentração consiste de 11 itens (03, 09, 11, 15, 21, 23, 27, 31, 33, 35 e 37), o fator Preocupação tem 10 itens (01, 02, 06, 07, 10, 14, 18, 22, 26 e 34) e o fator Fisiológico agrupa sete itens (05, 13, 17, 19, 25, 29 e 30). A variância total é de 30,982%.

De acordo com a técnica de Kaiser (Wilkinson, 1990) seria mais significante estatisticamente se a escala de ansiedade fosse analisada por oito fatores. A variância neste caso seria 51,921%, mais significativa que na análise por cinco fatores (30,982%). As cargas fatoriais são também mais altas para a análise em oito fatores, como pode ser observado no Anexo 1, que mostra os agrupamentos dos itens da escala por oito fatores, com propostas de nomeações de sub-escalas de acordo com o significado psicológico das assertivas de cada grupo. É apresentada apenas a maior carga para cada item.

Os resultados para a validade concorrente, avaliada por meio da correlação entre o número de sintomas de ansiedade relatados pelos pais e os escores obtidos pela criança na escala, mostram significância estatística para quatro sintomas (p<0,05). Poucas crianças apresentaram cinco ou mais sintomas, o que pode não ter conferido significância estatística ao resultado.

A Tabela 5 mostra os resultados de médias de ansiedade correlacionados ao número de sintomas de ansiedade das crianças indicados pelos seus pais. As crianças que apresentaram poucos sintomas também apresentaram escores de ansiedade dentro da faixa de normalidade, segundo os dados de padronização de normas deste mesmo estudo. Ao contrário, as crianças cujos escores foram mais elevados apresentaram três, quatro ou mais sintomas de ansiedade.

 

Tabela 5: Correlação entre número de Sintomas de Ansiedade Indicados pelos Pais e Média Bruta de Ansiedade das Crianças na Escala de Ansiedade Infantil “O que penso e sinto”.

 

Tal correlação positiva é um indicativo de que a versão em Português da RCMAS tem validade e sensibilidade, ou seja, propriedades adequadas para a mensuração da ansiedade manifesta em crianças no Brasil.

 

Discussão

Escores de ansiedade mais elevados em indivíduos do sexo feminino, como encontrado nesta pesquisa, foram encontrados também em outros estudos, tais como na pesquisa normativa Norte-americana (Reynolds & Paget, 1983); na adaptação do instrumento para o espanhol no Uruguai (Rodrigo & Lusiardo, 1992) e também na versão hebraica de Israel (Ginter et al., 1989).

Os dados de estabilidade em longo prazo, realizada neste estudo por meio da reaplicação do instrumento em intervalos de uma e cinco semanas, são similares aos de Wisniewski, Mulick, Gensaft, e Coury (1987), os quais foram de 0,88 para o intervalo de uma semana e 0,77 para o intervalo de cinco semanas para a escala de ansiedade e de 0,63 para o intervalo de uma semana e de 0,75 para cinco semanas para escala de mentira.

Quanto à Análise Fatorial, é importante citar que quando ocorre uma diferença no agrupamento de determinados itens em relação ao estudo original não há perda de significado psicológico, por exemplo, o item 30 (“Eu me preocupo quando vou para a cama à noite”) que no estudo original obteve maior carga no fator Preocupação, neste estudo obtém maior carga como fator Fisiológico. Não seria inapropriado considerar que dificuldades para adormecer ou manter uma boa qualidade de sono sejam sintomas de Transtornos do Sono, também freqüentemente associados a Transtornos de Ansiedade (Flaherty et al., 1990).

Embora a análise por oito fatores resulte em maior significância estatística e significados psicológicos mais específicos para cada fator, os autores do presente estudo recomendam que os pesquisadores brasileiros utilizem a divisão por cinco fatores, uma vez que os resultados são comparáveis aos vários estudos interculturais que utilizam a RCMAS em todo o mundo. Devido às boas qualidades psicométricas da versão brasileira da RCMAS, clinicamente o instrumento poderia ser analisado tanto para cinco quanto para oito fatores.

Os sete sintomas de ansiedade investigados junto aos pais dos participantes deste estudo foram escolhidos pelos pesquisadores baseados em sua experiência clínica e pela facilidade de observação dos mesmos pelos próprios pais. A ausência de outros instrumentos psicométricos validados para mensuração da ansiedade infantil não permite uma avaliação de validade mais formal.

O objetivo de adaptar a RCMAS para a população escolar brasileira foi bem sucedida uma vez que as qualidades psicométricas do instrumento adaptado e nomeado de “O Que Penso e Sinto” são bastante semelhantes às da escala original. Os psicólogos brasileiros agora dispõem de um instrumento internacional adaptado para o português, com adequadas propriedades psicométricas e com dados normativos para sua utilização.

A escala O Que Penso e Sinto será útil para os profissionais em saúde mental como instrumento de triagem para sintomas de stress e ansiedade infantis em sua prática clínica ou pesquisas.

Novos estudos são necessários para ampliar os dados normativos para faixas etárias mais abrangentes, populações especiais e aprofundamento da avaliação das qualidades psicométricas com amostras maiores e mais representativas da população infantil brasileira.

 

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Endereço para correspondência
Maria Angela M. Gorayeb
Rua Conde Afonso Celso, 1887.
Ribeirão Preto, S.P., Brazil CEP: 14. 020-210
Fone/fax: +55 16 3621 1234
E-mail: mgorayeb@yahoo.com.

Enviado em Abril de 2009
Revisado em Abril de 2009
Aceite final em Maio de 2009
Publicado em Dezembro de 2009

 

 

^I Apoio Financeiro: Fapesp

 

 

Anexo I

Agrupamento de itens da Escala de Ansiedade Infantil “O que penso e sinto” em 8 fatores e suas cargas fatoriais