ARTIGOS

 

Qualidade de vida, ansiedade e depressão: um exemplo de indicadores e relações na epilepsia^I

 

Quality of life, anxiety and depression: an example of indicators and relations in Epilepsy

 

 

Rute F. Meneses^I; José Pais-Ribeiro^II; António Martins da Silva^III

^I FCHS/CECICLO - Universidade Fernando Pessoa
^II FPCE - Universidade do Porto
^III Hospital de Santo António & UMIB-ICBAS - Universidade do Porto

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A identificação de preditores modificáveis da qualidade de vida (QDV) de indivíduos com epilepsia poderá ser usada para desenvolver estratégias eficazes de promoção da QDV destes mesmos indivíduos. Assim, o objectivo do presente estudo é comparar a capacidade preditiva de diferentes indicadores de ansiedade e depressão (scores vs. itens). Para o efeito, foram avaliados 99 indivíduos com clínica sugestiva de epilepsia focal, através de um Questionário Sócio-demográfico e Clínico, do SF-36 v1.0, da Escala de Função Cognitiva, da Escala de Controlo das Crises (QDV) e da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; ansiedade/depressão). A capacidade preditiva (R quadrado ajustado) dos scores de ansiedade e/ou depressão da HADS oscilou entre 0,161 (Desempenho Emocional) e 0,568 (Saúde Mental), não sendo nenhum destes scores da HADS preditor do Controlo das Crises; a capacidade preditiva de subgrupos de itens da HADS oscilou entre 0,115 (Controlo das Crises) e 0,683 (Saúde Mental). Os resultados indicam que os scores tradicionais/globais de ansiedade e de depressão da HADS não são tão bons preditores da QDV da amostra como subconjuntos de itens da HADS. Estes resultados apoiam um modo diferente de explorar os dados recolhidos em contextos clínicos e de investigação.

Palavras-chave: Qualidade de Vida, Ansiedade, Depressão, Epilepsia.

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ABSTRACT

The identification of changeable quality of life (QOL) predictors could be used to develop adequate QOL promotion strategies for epilepsy patients. Consequently, the aim of the present study is to compare the predictive power of different anxiety and depression indicators (scores vs. items). To do so, 99 individuals with clinical evidence of focal epilepsy were assessed with a Socio-demographic and Clinical Questionnaire, the SF-36 v1.0, the Cognitive Function Scale, the Seizure Control Scale (QOL), and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; anxiety/depression). The predictive power (adjusted R square) of the HADS anxiety and/or depression scores varied between .161 (Role Emotional) and .568 (Mental Health); none of these HADS scores was a predictor of Seizure Control. The predictive power (adjusted R square) of subgroups of HADS items varied between .115 (Seizure Control) and .683 (Mental Health). The results indicate that the traditional/global HADS anxiety and depression scores are not as good QOL predictors as subgroups of HADS items. This results support a different way of exploring the data collected in clinical and research settings.

Keywords: Quality of life, Anxiety, Depression, Epilepsy.

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A epilepsia é a, ou, pelo menos, uma das condições neurológicas graves mais frequentes (cf. Brown et al., 1998; Elger & Schmidt, 2008; Lima, 1998; Neto & Marchetti, 2005), podendo definir-se como “uma condição caracterizada por crises epilépticas recorrentes (duas ou mais), não provocadas por nenhuma causa identificada imediata” (Commission on Epidemiology and Prognosis of the International League Against Epilepsy, 1993, p. 593).

A persistência, ao longo do tempo e num conjunto alargado de indivíduos, de variadas sequelas psicossociais das crises e da epilepsia, da terapia farmacológica e dos efeitos secundários da medicação (Devinsky, 1993; Devinsky et al., 1995) faz com que se possa considerar a epilepsia o paradigma de uma patologia em que as questões sobre Qualidade de Vida (QDV) são particularmente relevantes (Devinsky et al., 1995).

O conceito de QDV, ainda que relativamente recente, tem vindo a ser definido e operacionalizado de modos muito diversos, e por profissionais com formações bastante variadas (cf., p.e., Meneses, 2005), sugerindo o reconhecimento multi-profissional da sua importância e complexidade. Esta complexidade fica bem evidenciada numa definição incontornável na literatura da especialidade: a da Organização Mundial de Saúde (OMS).

De facto, de acordo com a OMS, a QDV é “A percepção de um indivíduo da sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores em que vive e em relação aos seus objectivos, expectativas, padrões e preocupações. É um conceito amplo, afectado de um modo complexo pela saúde física da pessoa, estado psicológico, nível de independência, relações sociais e relação com aspectos salientes do seu meio” (Orley, 1994, p. 99).

Ora, muito antes da utilização científica do conceito de QDV, a investigação e a prática clínicas haviam já demonstrado a relevância da ansiedade e da depressão no âmbito do “estado psicológico” de indivíduos e grupos. Para além disso, tem vindo a ser demonstrado também que, independentemente do modo como são operacionalizadas/avaliadas (cf. Kanner & Nieto, 1999; Keedwell & Snaith, 1996; Neto & Marchetti, 2005), tanto a ansiedade como a depressão são particularmente frequentes em indivíduos com doenças crónicas e tendem a estar intimamente relacionadas com a QDV destes indivíduos.

Não fugindo à “regra das doenças crónicas”, a depressão e a ansiedade parecem estar entre os concomitantes (mais) comuns da epilepsia, ainda que insuficientemente estudadas, avaliadas/diagnosticadas e tratadas nos indivíduos com esta condição neurológica (cf. Alldredge, 1999; Baker & Jacoby, 1998; Becú, Becú, Manzur, & Kochen, 1993; DeFelipe-Oroquieta, 2002; Elger & Schmidt, 2008; Ettinger, Reed, Cramer, & Epilepsy Impact Project Group, 2004; Fu et al., 2007; Hermann, Seidenberg, & Bell, 2000; Kanner & Nieto, 1999; Lambert & Robertson, 1999; Meneses, Ribeiro, & Martins da Silva, no prelo; Mensah, Beavis, Thapar, & Kerr, 2006; Mensah, Beavis, Thapar, & Kerr, 2007; Neto & Marchetti, 2005; Nitschke, Heller, Imig, McDonald, & Miller, 2001; O’Donoghue, Goodridge, Redhead, Sander, & Duncan, 1999; Oliveira, Parreiras, & Doretto, 2007; Onuma, 2000; Ridsdale, Kwan, Cryer, & The Epilepsy Care Evaluation Group, 2000; Torta & Keller, 1999; Wiegartz, Seidenberg, Woodard, Gidal, & Hermann, 1999). Assim, defende-se que a avaliação de rotina da ansiedade/depressão e a consideração da sua relevância deveria ser incluída em toda a avaliação clínica (Williams & Snaith, 1995).

Paralelamente, a investigação sobre os factores associados à QDV dos indivíduos com epilepsia pode ter um impacto considerável sobre os cuidados de saúde que lhes são prestados (cf. Martinovic, Simonovic e Djokic, 2006; Pramuka, Hendrickson, Zinski, & Van Cott, 2007). De facto, a identificação de correlatos/preditores modificáveis da QDV dos indivíduos com epilepsia reveste-se de uma importância clínica considerável, pois pode sugerir focos de intervenção com real impacto sobre a QDV dos indivíduos.

Ora, a ansiedade/depressão/humor são construtos frequentemente citados/avaliados nos estudos sobre QDV na epilepsia (Meneses, Ribeiro, & Martins da Silva, 2002a). Assim, o factor humor da bateria utilizada por Giovagnoli, Meneses e Silva (2006) foi um dos dois preditores do score global de QDV (WHOQOL-100) numa amostra de indivíduos com epilepsia focal. O mesmo factor foi também preditor dos scores do domínio QDV Geral, domínio Físico e domínio Psicológico (WHOQOL-100).

Meneses (2005) verificou, noutra amostra de adultos com epilepsia focal, que o afecto negativo (incluindo indicadores de ansiedade e depressão) foi o melhor preditor de 10 dos 12 indicadores de QDV considerados (scores do SF-36 v1.0). De facto, considerando também variáveis sócio-demográficas, clínicas e cognitivas (desempenho em testes neuropsicológicos), os scores da HADS só não se revelaram bons preditores dos indicadores de QDV Função Cognitiva (percepção de défice) e Controlo das Crises.

Cramer, Brandenburg e Xu (2005) avaliaram adultos com epilepsia parcial e a tomar dois ou mais antiepilépticos. Verificaram que todos os scores de QDV (QOLIE-10) pioraram significativamente com níveis crescentes de ansiedade e depressão e que estes indicadores, principalmente a depressão, tinham um papel como preditores da QDV (score total do QOLIE-10).

Também Cramer, Blum, Reed e Fanning (2003) verificaram que os scores de QDV (QOLIE-89) estavam significativamente relacionados com a depressão: a regressão hierárquica mostrou que os indivíduos com depressão major apresentavam uma QDV significativamente pior do que aqueles que não tinham depressão.

Meldolesi et al. (2006) avaliaram, antes da cirurgia, adultos com epilepsia do lobo temporal unilateral fármaco-resistente. Verificaram que: a depressão era consistentemente o preditor mais forte dos scores mais baixos de todos os domínios de QDV (WHOQOL-100 e QOLIE-31), excepto Preocupação com as Crises; a ansiedade estava significativamente associada a scores mais baixos em muitos domínios de QDV; e a percentagem de variância nos scores de QDV explicada apenas pela ansiedade era muito inferior comparada com a da depressão.

Analogamente, Loring, Meador e Lee (2004) avaliaram candidatos a cirurgia da epilepsia com QIs normais, tendo a análise de regressão demonstrado que a depressão era um preditor robusto da QDV (QOLIE-89).

Szaflarski, Meckler, Privitera e Szaflarski (2006) também avaliaram indivíduos com epilepsia fármaco-resistente, verificando que a depressão e o número de comorbilidades, entre outras variáveis, explicavam os efeitos da idade no início da epilepsia e sua duração sobre a QDV.

Szaflarski e Szaflarski (2004) verificaram, por seu turno, que os indivíduos com crises psicogénicas não epilépticas e deprimidos apresentavam os piores scores de QDV (SF-36), seguidos por aqueles que tinham crises psicogénicas não epilépticas sem depressão, os indivíduos com epilepsia e depressão e, finalmente, os que tinham epilepsia e não tinham depressão. A regressão confirmou que o diagnóstico relacionado com as crises e a depressão eram preditores fortes e significativos da QDV.

Já na amostra de Alanis-Guevara et al. (2005) a depressão não predisse os scores de QDV (QOLIE-31).

Neste contexto, defende-se que a intervenção psicológica ao nível da ansiedade e/ou depressão poderá melhorar a QDV dos indivíduos com epilepsia (Zimmermann & Endermann, 2008).

Os dados apresentados sugerem também que não há consenso quanto aos indicadores de QDV a usar. Na realidade, não é fácil escolher os indicadores a utilizar: por um lado, o acesso aos que existem em Português Europeu nem sempre é fácil (Meneses, Ribeiro, & Martins da Silva, 2003), por outro, é necessário ponderar adequadamente um conjunto de diferenças/semelhanças/indicações dos instrumentos existentes (cf. Meneses, Ribeiro, & Martins da Silva, 2002b). O mesmo raciocínio pode aplicar-se aos indicadores dos potenciais correlatos/preditores da QDV em análise em cada estudo, nomeadamente indicadores de ansiedade e/ou depressão.

No entanto, seja qual(quais) for(em) o(s) instrumento(s) e indicador(es) seleccionado(s), a abordagem tradicional, focada em indicadores compostos/compósitos, poderá limitar a aplicabilidade clínica dos dados da investigação relativa aos preditores da QDV. I.e., habitualmente não se considera até que ponto os esforços das equipas de cuidados de saúde se deveriam focar em determinados itens específicos como meio de melhorar a QDV dos doentes. Esta é uma visão quase oposta à que é típica dos psicólogos clínicos que não usam indicadores psicométricos, mas sim dados recolhidos dos outros modos, como através da entrevista clínica.

Assim, o objectivo do presente estudo é comparar a capacidade preditiva (em relação à QDV) de diferentes indicadores de ansiedade e depressão: scores vs. itens. Neste contexto, pretende-se testar uma utilização pouco convencional, poder-se-ia dizer de “base mais clínica”, de um instrumento psicométrico de ansiedade e depressão, explorando a relação entre cada um de seus itens e os indicadores (convencionais) de QDV dos participantes.

 

Método

Participantes

A amostra do presente estudo, sequencial, incluiu 99 indivíduos com clínica sugestiva de epilepsia focal (ou relacionada com a localização¹), seguidos na Consulta de Epilepsia (ambulatório) do Hospital Geral de Santo António (Porto, Portugal).

Mais de metade dos participantes eram mulheres, casados/em união de facto e profissionalmente activos (cf. Tabela 1), ainda que houvesse uma variabilidade considerável em termos de profissão. A amostra também variava bastante em termos de idade (M=36,41; DP= 12,86; 14-70 anos) e escolaridade (M=7,62; DP=4,04; 0-17 anos).

 

Tabela 1: Características Sócio-demográficas dos Participantes (N=99).

 

Em termos clínicos, a maioria dos participantes: tomava apenas um antiepiléptico, apresentava níveis séricos dos antiepilépticos normais, não relatou efeitos secundários da medicação, havia feito um electroencefalograma (EEG) e uma TAC (tomografia axial computorizada) anteriormente, não havia feito nenhuma RM (ressonância magnética), não tinha um foco epileptogénico lesional, tinha tido a última crise mais de um mês antes da avaliação, tinha um único tipo de crises e tinha uma ou menos de uma crise por mês (cf. Tabela 2). A amostra incluía indivíduos com início da doença (M(97)=15,59; DP=10,91; 0,17-46,00 anos) e idade no início da doença (M(97)=20,70; DP=13,39; 0-57 anos) muito diversos.

 

Tabela 2: Características Clínicas dos Participantes (N=99).

 

Os antiepilépticos mais frequentemente usados eram: fenitoína, ácido valpróico, carbamazepina, clobazam e primidona.

Material

O protocolo de avaliação incluía um Questionário Sócio-demográfico e Clínico, o SF-36 v1.0, a Escala de Função Cognitiva, a Escala de Controlo das Crises (QDV) e a Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

O primeiro foi desenvolvido para caracterizar a amostra. Por precaução (cf. Jacoby, Baker, Steen, Potts, & Chadwick, 1996), o questionário tinha uma estrutura mista: itens a ser respondidos pelo doente e itens a ser completados através da análise do seu processo clínico.

A QDV foi avaliada através do SF-36 v1.0, com 36 itens (Ribeiro, 2005), complementado por nove itens específicos da epilepsia, focando o Funcionamento Cognitivo (Escala de Função Cognitiva do Epilepsy Surgery Inventory-55, i.e., os itens 35, 36, 38, 49 e 50 - Vickrey, 1993) e o Controlo das Crises (itens 2, 3, 4 e 5 da Subescala de Percepção de Controlo da Liverpool Seizure Severity Scale - Baker, Smith, Dewey, Jacoby, & Chadwick, 1993; Baker, Smith, Dewey, Morrow, Crawford, & Chadwick, 1991; Ribeiro, Mendonça, Gomes, Gonçalves, Lopes Lima, & Martins da Silva, 1994; Ribeiro, Mendonça, & Martins da Silva, 1996), num total de 10 scores: scores das escalas do SF-36 v1.² - Função Física, Desempenho Físico, Dor Corporal, Saúde Geral, Vitalidade, Função Social, Desempenho Emocional e Saúde Mental (0-100; um score mais elevado indica melhor QDV); score de Função Cognitiva (0-100; um score mais elevado indica melhor QDV); e score de Controlo das Crises (4-16; um score mais elevado indica pior QDV).

A ansiedade e a depressão foram avaliadas através da HADS, constituída por 14 itens divididos equitativamente por duas subescalas (Ansiedade e Depressão) com cotação independente (Snaith & Zigmond, 1994). Os scores de cada subescala oscilam entre zero e 21, indicando um valor mais elevado ansiedade ou depressão mais grave (Snaith & Zigmond, 1994).

Procedimento

Devido à baixa literacia constatada em anteriores estudos com populações semelhantes, os questionários foram administrados, pela ordem em que foram apresentados anteriormente, no contexto de uma entrevista individual. Alguns dados clínicos foram fornecidos pelos médicos assistentes dos participantes, através da consulta dos seus processos clínicos. Foram seguidos princípios éticos internacionalmente aceites, nomeadamente os da Declaração de Helsínquia (The World Medical Association, 2000) e os Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct da American Psychological Association (2002) (para um relato pormenorizado, ver Meneses, 2005).

 

Resultados

A Tabela 3 mostra o mínimo, máximo, média e desvio-padrão obtidos pelos participantes nos scores de QDV, Ansiedade e Depressão, evidenciando uma variabilidade considerável.

 

Tabela 3: Mínimo, Máximo, Média, Desvio-padrão dos Scores de Qualidade de Vida, Ansiedade e Depressão (N=99).

 

As Tabelas 4 e 5 mostram as correlações (de Pearson) entre os itens e scores da HADS e os scores de QDV obtidos pelos participantes: os 8 scores do SF-36 v1.0 e das Escalas de Função Cognitiva e de Controlo das Crises, respectivamente. As Tabelas revelam que a esmagadora maioria das correlações é estatisticamente significativa (a negrito). O item 11 da HADS destaca-se: correlaciona-se apenas com o score de Desempenho Físico.

 

Tabela 4: Correlações entre os Itens e Scores da HADS e os Scores das 8 Dimensões do SF-36 v1.0 (N=99).

 

Tabela 5: Correlações entre os Itens e Scores da HADS e os Scores das Escalas de Função Cognitiva e de Controlo das Crises (N=99).

 

A Tabela 6 apresenta os preditores da HADS identificados em análises independentes (scores e itens) e a sua respectiva capacidade preditiva em relação aos indicadores de QDV.

 

Tabela 6: Confronto de Preditores da Qualidade de Vida.

 

Discussão

A amostra do presente estudo revelou-se bastante heterogénea, não só a nível sócio-demográfico e clínico, como também ao nível dos indicadores psicossociais considerados.

No que toca o papel da ansiedade e da depressão como correlatos e preditores da QDV, os resultados obtidos estão, em geral, de acordo com os resultados de Giovagnoli et al. (2006), Meneses (2005), Cramer et al. (2005), Cramer et al. (2003), Meldolesi et al. (2006), Loring et al. (2004) e Szaflarski e Szaflarski (2004). Tendo em consideração os resultados de Alanis-Guevara et al. (2005), é de referir que, no presente estudo, a depressão apenas não predisse o score de QDV Desempenho Emocional.

No entanto, o presente estudo vai um pouco mais além do que replicar resultados de estudos anteriores, ao mostrar que nem todos os indicadores que se podem retirar da HADS têm o mesmo valor preditivo. De facto, os resultados obtidos mostram que os scores tradicionais/globais de ansiedade e de depressão da HADS não são tão bons preditores da QDV da amostra como subconjuntos de itens da HADS.

E mesmo entre os itens, nem todos são igualmente bons preditores. Na realidade, os itens 1, 6, 8 e 14 revelaram-se os melhores preditores dos scores de QDV considerados. Estes focam, respectivamente, o sentir-se tenso/nervoso, animado, mais lento e capaz de apreciar um passatempo, sendo maioritariamente indicadores de depressão (vs. ansiedade).

É ainda de sublinhar que se verificou um padrão bastante diversificado de preditores para os diferentes scores de QDV, considerando tanto os scores como subconjuntos de itens da HADS. Estes resultados apoiam, assim, um modo diferente de explorar os dados recolhidos em contextos clínicos e de investigação.

Neste contexto, a próxima etapa consiste em verificar até que ponto focar o trabalho terapêutico nestes indicadores específicos/itens pode reflectir-se numa melhoria clinicamente significativa da percepção da QDV dos indivíduos avaliados.

 

Referências

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Endereço para correspondência
Prof. Doutora Rute F. Meneses
FCHS-Universidade Fernando Pessoa
Praça 9 de Abril, 349
4249-004 Porto. Portugal
Fax: +351 22 5508269
E-mail: rmeneses@ufp.edu.pt.

Enviado em Fevereiro de 2009
Aceite final em Maio de 2009
Publicado em Dezembro de 2009

 

 

¹ As epilepsias e síndromes relacionados com a localização são perturbações epilépticas nas quais a semiologia das crises ou achados aquando da investigação revelam uma origem localizada das crises: indivíduos com lesões epileptogénicas anatómicas ou funcionais pequenas, circunscritas e constantes, bem como indivíduos com lesões menos bem definidas, cujas crises podem ter origem em vários locais (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989).
² Optou-se por utilizar apenas os oito scores correspondentes às oito dimensões do SF-36 v1.0, já que este é o procedimento mais frequente na literatura internacional.

^I Agradecimentos: O presente estudo faz parte de um estudo mais amplo apoiado financeiramente pelo Sub-Programa Ciência e Tecnologia do 2º Quadro Comunitário de Apoio (Bolsa PRAXIS XXI/BD/18536/98 da Fundação para a Ciência e a Tecnologia - Portugal).