RELATOS DE PESQUISAS RESEARCH REPORTS

 

Adaptação transcultural da cognitive therapy rating scale (escala de avaliação em terapia cognitivo-comportamental) para o contexto brasileiro

 

Cross-cultural adaptation of cognitve theray rating scale to brazilian-portuguese

 

 

André Luiz Moreno^I; Diogo Araújo De Sousa^II

^IMoreno Psicologia - Uberaba - Minas Gerais - Brasil
^IiUniversidade Tiradentes, Psicologia - Aracajú - Sergipe - Brasil

Correspondência

 

 

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RESUMO

Esse estudo teve como objetivo descrever a adaptação transcultural da Cognitive Therapy Rating Scale (CTRS) para uso no Brasil. A adaptação transcultural seguiu um processo de quatro etapas: 1) investigação da equivalência conceitual e dos itens; 2) tradução e retrotradução; 3) estudo piloto; e 4) investigação da equivalência operacional. Como resultado, uma versão final em português, adaptada ao contexto brasileiro, denominada Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo-Comportamental foi obtida e é apresentada. Dificuldades de adaptação ao contexto brasileiro são discutidos, particularmente no que se refere à ausência de instrumentos semelhantes disponíveis nesse contexto. Conclui-se que a Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo-Comportamental se mostra muito similar à versão original da CTRS no que diz respeito à equivalência conceitual e dos itens, semântica e equivalência operacional, sugerindo que futuros estudos transculturais poderiam se beneficiar desta primeira versão. Destaca-se a importância que a escala tem para o contexto de desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental no Brasil nos contextos comunitário, clínico e de pesquisa.

Palavras-chave:Terapia Cognitivo-Comportamental; Avaliação de Programas e Instrumentos de Pesquisa; Inquéritos e Questionários.

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ABSTRACT

This study aimed to describe the cross-cultural adaptation of the Cognitive Therapy Rating Scale (CTRS) for use in Brazil. The cross-cultural adaptation followed a four-step process: 1) investigation of conceptual and item equivalence; 2) translation and back-translation; 3) pretest; and 4) investigation of operational equivalence. As a result, a final Brazilian version of the instrument, named Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo- Comportamental, was defined and is presented. Difficulties in the cross-cultural adaptation process to the Brazilian context are discussed, considering the absence of similar instruments available in this context. We conclude that the Brazilian version seems to be very similar to the original CTRS in terms of conceptual and item equivalence, semantics, and operational equivalence, suggesting that future cross-cultural studies may benefit from this version. It highlights the importance that the scale has for the context of development of cognitive-behavioral therapy in Brazil in the community, clinical and research settings.

Keywords: Cognitive Behavioral Therapy; Surveys and Questionnaires; Research and New Techniques.

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INTRODUÇÃO

A supervisão clínica é, tradicionalmente, uma das principais ferramentas de desenvolvimento de competências e habilidades em psicoterapeutas (Ludgate, 2016).No contexto específico da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), uma modalidade psicoterapêutica que preza por protocolos de tratamento e sessões estruturadas (Beck, 2012), a supervisão clínica é uma perspectiva ainda mais importante para o desenvolvimento do psicoterapeuta, particularmente no que se refere confiabilidade dos procedimentos realizados pelo psicoterapeuta em TCC (Alfonsson, Ludgren & Andersson, 2020). Assim, a supervisão clínica é vista como fundamental para o aumento da qualidade dos atendimentos psicoterapêuticos (Creed, Wolk, Feinburg, Evans & Beck, 2016). Nesse sentido, é importante que a supervisão clínica seja desenvolvida dentro melhores evidências de literatura disponíveis (Milne & Raiser, 2016), bem como que haja parâmetros específicos de avaliação do terapeuta em treinamento para que o desenvolvimento dele dentro do processo de supervisão clínica seja objetivamente certificado (Moeller, Rosenberg, Hvenegaard, Straarup, & Austin,2020).

Entre os parâmetros para guiar o processo de supervisão em TCC, a "Cognitive Therapy Rating Scale" (CTRS) (Young & Beck, 1980) está entre as escalas de avaliação disponíveis. A CTRS tem sido vastamente utilizada como variável de desfecho em estudos que avaliam treinamento de terapeutas (por exemplo em:Creed, Wolk, Feinburg, Evans & Beck, 2016; Karlin, Brown, Jager-Hyman, Green, Wong, Lee, Bertagnolli & Ross, 2019; McManus, Westbrook, Vazques-Montes, Fennell & Kennerley, 2010). Além disso, a CTRS tem sido também utilizada como principal ferramenta para a seleção de terapeutas cognitivocomportamentais para estudos clínicos randomizados, visando garantir a adesão dos terapeutas à TCC e também a qualidade de aplicação dos protocolos avaliados (por exemplo em: Brown, Have, Henriques, Xie, Hollander & Beck, 2005; Clarke, DeBar, Pearson, Dickerson, Lynch, Gullion, & Leo, 2016; Mulder, Boden, Carter, Luty & Joyce, 2017). Em função desses fatores, a CTRS é considerada internacionalmente como padrão-ouro para a avaliação de psicoterapeutas que atuam em TCC sendo utilizada como instrumento de avaliação em instituições internacionais de treinamento em TCC e para a certificação internacional de terapeutas (Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy, 2019; Academy of Cognitive and Behavioral Therapies, 2020).

A CTRS não apresenta uma versão adaptada ao Brasil, e isso pode ser considerado um fator de fragilidade no treinamento de terapeutas em TCC no país em função dos fatores anteriormente descritos. No Brasil, a supervisão clínica é também vista como importante mecanismo de desenvolvimento da prática profissional tanto por supervisores quanto por terapeutas em formação (Barreto & Barletta, 2010), especialmente em terapia cognitivo-comportamental (Barletta, Fonseca, Delabrida, 2012). Além disso, a supervisão é considerada também importante fora dos serviços-escola, mesmo entre profissionais (Sousa & Padovani, 2015), sendo que a prática da supervisão nos cursos de especialização destinados a profissionais no Brasil tem sido considerada frágil pela falta de estrutura e indicadores para caracterizar as competências e habilidades avaliadas (Velasquez, Thomé, & Oliveira, 2015). A ausência de uma escala de avaliação em TCC no Brasil é também uma limitação para a realização de estudos clínicos randomizados que utilizem a TCC como ferramenta de tratamento, haja visto que não é possível garantir a qualidade dos terapeutas selecionados para executar o protocolo de atendimento e nem sua adesão ao modelo psicoterápico da TCC. A CTRS foi livremente traduzida para utilização em outras línguas, tais como Espanhol, Turco e Sueco. Porém, é importante ressaltar que a tradução de escalas para uso em outros países deve seguir um minucioso processo de adequação transcultural, visando garantir a observação de variações semânticas que podem ser relevantes no processo de avaliação (International Test Comission, 2017) Considerando esses aspectos, observa-se que a presença de uma escala de avaliação em Terapia Cognitivo-Comportamental que seja adaptada à cultura brasileira é um importante passo para o contínuo desenvolvimento de terapeutas filiados à essa modalidade de tratamento. Nesse sentido, esse estudo teve como objetivo principal realizar e descrever o processo de adaptação transcultural da CTRS para o português- brasileiro.

 

MÉTODO

Instrumento

Cognitive Therapy Rating Scale (CTRS) (Young & Beck, 1980). Trata-se de uma escala de avaliação de sessão de psicoterapia que tem como objetivo avaliar a qualidade da sessão e a fidedignidade da sessão com relação aos pressupostos teóricos e técnicos da Terapia Cognitivo-Comportamental. A CTRS é composta por 11 critérios de avaliação, que são pontuados pelo avaliador com relação a uma sessão específica do tratamento realizada por um terapeuta cognitivo-comportamental. A avaliação é feita a partir do acesso integral à sessão, seja por observação direta ou por gravação. Cada critério corresponde a um pressuposto teórico-prático da condução do tratamento, em que o supervisor avalia o desempenho do terapeuta em questão. Para cada critério, o supervisor deve fornecer uma nota de 0 a 6, sendo 0 a nota que indica a menor habilidade possível para o critério estabelecido, enquanto a nota 6 indica a maior habilidade possível para o critério. Para auxiliar o supervisor na avaliação do critério, cada um deles contém quatro parâmetros de avaliação a respeito do critério, que indicam como seriam desempenhos de terapeutas compatíveis com as notas extremas (0 e 6) e intermediárias para tal critério (2 e 4). O supervisor deve pontuar, sem exceção, todos os critérios de acordo com uma sessão específica e a pontuação deve ser efetuada de acordo com a avaliação comparativa entre a apresentação do terapeuta durante a sessão e o parâmetro oferecido. Ao final da avaliação, o escore total da avaliação é calculado pela soma da nota dada pelo supervisor em cada um dos critérios.

 

ETAPAS DA ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL

Primeiramente, os autores do presente estudo contataram a instituição detentora dos direitos autorais da CTRS por e-mail, avaliando se havia uma tradução oficial da escala para português-brasileiro e se havia autorização da instituição para realização do estudo. Diante da negativa de uma versão em português-brasileiro e da autorização para a adaptação, seguiuse um processo de quatro etapas, baseado nas diretrizes da Comissão Internacional de Testes para processos de adaptação transcultural de instrumentos psicológicos (International Test Comission, 2017). As quatro etapas, detalhadas a seguir, foram: 1) investigação de equivalência conceitual e de itens; 2) tradução e retrotradução; 3) pré-teste; e 4) investigação de equivalência operacional.

Investigação da Equivalência Conceitual e de Itens. Na primeira etapa, a escala foi analisada em termos de equivalência conceitual e de itens entre a escala original e o público alvo no Brasil. A equivalência foi avaliada por meio de uma revisão não- sistemática da literatura sobre instrumentos de avaliação de sessão e supervisão disponíveis no Brasil, adaptados a partir de padrões sistematizados. Os objetivos foram: investigar se a relação entre a escala e seu conceito subjacente (avaliação de sessões em Terapia Cognitivo-Comportamental) no cenário original seria o mesmo no Brasil; e investigar se os itens compreendendo a escala original seriam relevantes e aceitáveis no contexto brasileiro. Os resultados da revisão, bem como a possibilidade de adequação da escala no Brasil foram discutidos com supervisores experientes na condução desse processo, que avaliaram a pertinência do instrumento para o contexto brasileiro.

Tradução e Retrotradução. O processo de tradução da escala foi sistematizado visando a melhor adequação ao contexto brasileiro e a manutenção da fidedignidade dos conceitos presentes na escala original. A tradução foi realizada por dois tradutores independentes, especialistas em Terapia Cognitivo-Comportamental e fluentes em inglês. As duas versões traduzidas foram unificadas por dois juízes fluentes em inglês e especialistas na adaptação transcultural de instrumentos em uma sessão de discussão item a item. Em seguida, a versão de consenso foi enviada a dois juízes independentes, doutores em psicologia e especialistas em Terapia Cognitivo-Comportamental com grande experiência em pesquisa e docência, que avaliaram item a item a equivalência semântica, idiomática, cultural e conceitual. O parecer dos experts foi avaliado pelos mesmos juízes que realizaram a versão de consenso, os quais realizaram ajustes pertinentes na redação dos itens. Posteriormente, a versão de consenso com as adaptações sugeridas pelos experts foi encaminhada a um doutor em psicologia, especialista em Terapia Cognitivo- Comportamental, com treinamento internacional em país de língua inglesa, para realizar uma retrotradução dessa versão para o inglês. A versão retrotraduzida em inglês foi, então, enviada a uma expert internacional, doutora em psiquiatria, com ampla experiência em supervisão de terapeutas e que realiza treinamentos de supervisão na instituição que detém os direitos da CTRS para que avaliasse a equivalência semântica e conceitual entre a versão original da CTRS e a versão retrotraduzida. Essa avaliação foi enviada ao doutor que realizou a retrotradução, para avaliar se as considerações feitas pela expert internacional se referiam ao processo de retrotradução em si ou a versão traduzida da escala. Ao final, foram realizados ajustes de acordo com as avaliações que concluíram a versão preliminar da versão brasileira da CTRS. As etapas de tradução e retrotradução estão ilustradas na figura 1.

Estudo Piloto. O terceiro passo da adaptação transcultural consistiu em um estudo piloto. O objetivo deste passo foi avaliar a compreensão da escala para a população-alvo (ou seja, supervisores em Terapia Cognitivo-Comportamental). Três supervisores foram solicitados a avaliar uma sessão de TCC de acordo com a versão brasileira da CTRS. Os supervisores foram recrutados por conveniência. Cada supervisor avaliou a integra da sessão gravada de um supervisionando, também escolhido por conveniência. Os supervisores foram escolhidos de acordo com a prática de supervisão em TCC, visando abarcar um universo amplo de possíveis usuários da escala. Nesse sentido, foram recrutados um supervisor iniciante (1 ano de experiência como supervisor), um supervisor com prática intermediária em supervisão (5 anos de experiência como supervisor), e um expert (8 anos de experiência como supervisor). O objetivo do estudo piloto foi avaliar a qualidade dos itens e da escala com um todo na percepção dos supervisores. Nesse sentido, as respostas dos mesmos foram analisadas a fim de identificar quaisquer problemas na redação dos itens, bem como quaisquer itens confusos ou enganosos.

Investigação da equivalência operacional. Na quarta etapa, a escala foi analisada em termos da equivalência operacional da escala original para o contexto-alvo. Os seguintes aspectos foram avaliados considerando o uso do instrumento no Brasil: instruções, método de administração, formato de apresentação da escala e pontuação da escala. A equivalência operacional foi realizada a partir da discussão com supervisoreespecialistas, que discutiram possíveis modificações na forma de apresentação da escala.

 

RESULTADOS

Os resultados obtidos em cada etapa do processo de adaptação transcultural da CTRS são descritos abaixo. Os aspectos ou áreas em que surgiram diferenças sobre a adaptação transcultural são discutidos em seguida.

Investigação da Equivalência Conceitual e de Itens. A revisão de literatura realizada não identificou outros instrumentos adaptados para o contexto brasileiro que avaliassem sessões em terapia cognitivo-comportamental. Assim, os dois objetivos dessa investigação tiveram que serconduzidos somente a partir de discussões com supervisores. Nesse sentido, foi consenso entre os supervisores a observação da relação entre a CTRS e a preservação de seu conceito subjacente (avaliação de sessões em Terapia Cognitivo-Comportamental) no caso de uma adaptação para o Brasil. Com relação ao segundo objetivo, os supervisores em questão destacaram que a escala foi concebida há algumas décadas, mas que mesmo assim os itens compreendidos na escala se mostrariam relevantes e aceitáveis para o contexto brasileiro atual.

Tradução e Retrotradução. As traduções e a retrotradução foram realizadas de acordo com as etapas mencionadas nos procedimentos, envolvendo no total três tradutores independentes e cinco juízes experts. Com relação à tradução, poucos itens apresentaram discrepâncias entre as versões dos dois tradutores independentes, o que facilitou a tarefa dos tradutores responsáveis pela síntese das versões. Destaca-se, no processo de tradução, que ambas tradutoras optaram pela tradução do termo "Homework" como "Plano de Ação", apontando um recente entendimento a respeito dessa questão em Terapia

Cognitivo-Comportamental (Beck & Broder, 2016). O comitê de juízes especialistas verificou a síntese das traduções, avaliando a equivalência semântica, idiomática, cultural e conceitual quando comparada à versão original da CTRS. No total, os dois juízes avaliaram que mais de 90% da tradução manteve requisitos ótimos de adaptação nos quatro aspectos avaliados. Além disso, as sugestões de modificação de ambos os juízes foram incluídas na versão sintetizadas final das duas traduções, sendo essa versão sintetizada enviada para a retrotradução. A retrotradução foi avaliada quanto à equivalência semântica e conceitual por uma juíza especialista, que conduz treinamentos de supervisão e utilização da CTRS no país de origem da escala. No total, a juíza apontou que 80% da retrotradução apresentava equivalência ótima nos dois aspectos avaliados. O material com os comentários da juíza foi, então, enviado ao tradutor que realizou a retrotradução. A partir da análise dos comentários, o tradutor avaliou que 50% das inadequações apontadas nos itens pela juíza estrangeira se referiam a problemas na tradução e não problemas conceituais. Entre os problemas conceituais revistos, optou-se pela utilização da palavra "Elicitar" ao invés de "Encorajar", evitando possível dubiedade de interpretação teórica. Alguns tempos verbais foram também revisados, para adequar-se ao à ideia da avaliação de uma sessão em específico e não à impressão geral da competência do terapeuta. Realizou-se, então, uma última versão de modificação, considerando os comentários da juíza especialista estrangeira e do tradutor que realizou a retrotradução. A tabela 1 apresenta os itens originais da CTRS e a versão final da adaptação ao português-brasileira de acordo com o contexto brasileiro, traduzida como Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo-Comportamental.

Estudo Piloto. A Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo-Comportamental foi utilizada por três supervisores de diferentes níveis de experiência para avaliar uma sessão de terapia cognitivo-comportamental como parte do estudo piloto. Nenhum dos supervisores apontou problema com relação à utilização da escala, seja em aspectos semânticos ou conceituais. Adicionalmente, todos os supervisores ressaltaram a importância do instrumento para a avaliação, permitindo fornecer parâmetros mais objetivos ao processo de supervisão.

Investigação da equivalência operacional. A versão preliminar foi também apresentada a um grupo de supervisores para avaliação de parâmetros de apresentação da escala. Optou-se por um modelo de apresentação que mantivesse as características da escala original. O grupo de supervisores apoiou o modelo de apresentação, destacando a facilidade operacional da escala. Apesar de já destacado no modelo de instrução conceitual, o grupo de supervisores ressaltou a importância da disseminação que a utilização da escala é útil para avaliação de uma sessão em específico, particularmente se essa sessão foi disponibilizada de maneira integral, por exemplo, por meio de gravação consentida entre terapeuta e cliente.

 

DISCUSSÃO

Esse estudo teve como objetivo realizar e descrever o processo de adaptação transcultural da Cognitive Therapy Rating Scale para o contexto brasileiro. A grande carência de instrumentos para a avaliação de sessões em Terapia Cognitivo- Comportamental é uma importante limitação para o desenvolvimento do campo no Brasil, seja pelos aspectos de treinamento de terapeutas, seja pela utilização de critérios de seleção em estudos clínicos. Todas as etapas de adaptação transcultural foram rigorosamente seguidas, de acordo com normas internacionais de adaptação transcultural (International Test Comission, 2017), para garantir qualidade à versão final do instrumento e oferecer parâmetros para a avaliação por supervisores. O produto do processo de adaptação transcultural, a Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo- Comportamental, teve sua operacionalidade e utilidade afirmada por grupos distintos de profissionais.

Uma das dificuldades na realização do processo de adaptação transcultural foi a ausência de outras escalas com propósitos semelhantes disponíveis no cenário brasileiro. Tal perspectiva é fundamental para algumas etapas da adaptação transcultural, particularmente nos aspectos da equivalência conceitual e da equivalência operacional (International Test Comission, 2017). Nesse sentido, essas etapas foram realizadas a partir de grupos de discussão com supervisores em terapia cognitivo-comportamental. Por mais diversos que possam ser esses grupos, é importante ressaltar que esses profissionais foram alcançados por conveniência, o que pode ser considerado como uma limitação para o processo de adaptação transcultural (Etikan, Musa, & Alkassim, 2016). Assim, a pluralidade de estudos semelhantes a esse é um dos pontos fundamentais para a melhoria da prática de supervisão em TCC, defendida como um importante passo no treinamento de terapeutas (Barletta, Fonseca, & Delabrida, 2012; Sousa, & Padovani, 2015)

Outra importante dificuldade é a limitação financeira do projeto, que por não ter nenhum orçamento destinado precisou contar com tradutores, juízes e supervisores de maneira voluntária. Em que pese o agradecimento a todos que colaboraram no processo de adaptação transcultural, é importante ressaltar que a ausência de um orçamento destinado para estudos com essa finalidade torna moroso o processo de adaptação, já que se conta com a disponibilidade dos voluntários na medida de suas capacidades, dificuldade também relatada por outros estudos de adaptação transcultural (DeSousa, Petersen, Behs, Manfro & Koller, 2012). Nesse sentido, é importante que projetos de adaptação transcultural e de melhores práticas de supervisão contem com apoio financeiro para a realização desses projetos, visando a constante atualização da literatura nacional e qualidade no desenvolvimento de atividades semelhantes no país.

Por fim, é importante ressaltar que o presente estudo tratou apenas do processo de adaptação transcultural da CTRS para o contexto brasileiro, e não de um estudo psicométrico a respeito. Estudos psicométricos recentes têm apontado importantes aspectos de estrutura fatorial da CTRS (Goldberg, Baldwin, Merced, Caperton, Imel, Atkins, & Creed, 2020). Nesse sentido, é fundamental que estudos que avaliem as propriedades psicométricas da Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo-Comportamental, particularmente no que se refere à estrutura fatorial e concordância entre observadores, sejam realizados para observar a pertinência da utilização do instrumento em questão. Apesar das limitações acima descritas, a Escala de Avaliação em Terapia Cognitivo-Comportamental é um importante avanço para a prática da terapia cognitivo-comportamental no Brasil, permitindo uma operacionalização dos parâmetros de supervisão e de treinamento de terapeutas em confluência com os padrões que são internacionalmente realizados.

 

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Correspondência:
André Luiz Moreno
E-mail: moreno.andreluiz@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 17 de Junho de 2020. cod. 115.
Artigo aceito em 12 de Outubro de 2020.

 

 

Agradecimentos: Agradecemos ao esforço voluntário e competente dos seguintes que colaboraram com os processos de adaptação transcultural, sem os quais esse estudo não seria possível, em ordem alfabética: Brisa Burgos Macedo, Donna Sudak, Érica Panzani Duran, Gerson Siegmund, Flávia de Lima Osório, Mariana Donadon, Nadyara Regina Oliveira, Rafaela Frizzo, Ricardo Wainer e Wilson Vieira Melo.