PROCESSO SALUD-ENFERMEDAD Y BIENESTAR SOCIAL

 

Contribución de los tests neuropsicológicos para el diagnóstico de la intoxicación crónica por mercurio metálico

 

 

Dra. Cecília Zavariz^*

Ministerio de Trabajo y Empleo (Brasil)

 

 

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RESUMEN

Para evaluar la contribución de los testes neuropsicológicos en el diagnóstico de mercurialismo se realizó un estudio transversal con un grupo de 180 trabajadores expuestos a mercurio metálico y 180 no expuestos, de una empresa, respetándose la homogeneidad con relación a las variables de sexo, edad, escolaridad y funciones desarrolladas. Los testes son escogidos en función de la capacidad de detectar alteraciones funcionales del sistema nervoso central, particularmente en la memoria, coordinación motora, percepción, atención, estados afectivos, concentración, rapidez de movimientos y precisión en la ejecución de tareas. Los resultados presentados mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los siguientes testes: aptitud mecánica de León Walther - TAM (discos, cuentas, puntajes); batería de atención concentrada de Toulouse Pierón y Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS (símbolos numéricos) indicando déficit en la rapidez de movimientos, destreza manual, coordinación motora, atención concentrada, eficiencia cognitiva, velocidad perceptiva motora. Los testes neuropsicológicos son instrumentos de relevada importancia en el diagnóstico del mercurialismo.

Palabras clave: Mercurio, Intoxicación, Testes neuropsicológicos, Diagnóstico.

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RESUMO

Para avaliar a contribuição dos testes neuropsicológicos no diagnóstico de mercurialismo foi realizado um estudo transversal num grupo de 180 trabalhadores expostos a mercúrio metálico e 180 não expostos, de uma empresa, respeitando-se a homogeneidade com relação às variáveis de sexo, idade, escolaridade e funções desenvolvidas. Os testes são escolhidos em função da capacidade de detectar alterações funcionais do sistema nervoso central, particularmente na memória, coordenação motora, percepção, atenção, estados afetivos, concentração, rapidez de movimentos e precisão na execução de tarefas. Os resultados apresentados mostraram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos nos seguintes testes: aptidão mecânica de Léon Walther - TAM (discos, contas, pontilhagem); bateria de atenção concentrada de Toulouse Pierón e Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS (símbolos numéricos) indicando déficits na rapidez de movimentos, destreza manual, coordenação motora, atenção concentrada, eficiência cognitiva, velocidade perceptiva motora. Os testes neuropsicológicos são instrumentos de relevada importância no diagnóstico do mercurialismo.

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ABSTRACT

In order to evaluate the contribution of the neurobehavioral tests battery in the diagnosis of mercurialism, a cross sectional study was made with a group of 180 workers exposed to the metallic mercury, that was compared to 180 workers not exposed to the metallic mercury in a same company, respecting the homogenity in relation to the variables of sex, age, schooling and jobs executed. The tests are chosen based on the capacity to detect functional alterations in the central nervous system, particularly in the memory, coordination, perception, attention, emotional states, concentration, speed of movements and precision in performing tasks. The results showed significant statistic differences between the groups in the following tests: mechanical skill of Leon Walther – TAM (discs, counts, dotting); concentration attention battery of Toulose Pieron and Welchsler Adult Intelligence Scale – WAIS (numerical symbols) indicating a deficit in the speed of movements, manual agility, coordination, concentration focus, cognitive efficiency and motor perceptive speed. The tests are instruments of high importance in the diagnosis of mercurialism.

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El mercurio desde hace muchos siglos se conoce en todo el mundo como un agente neurotóxico altamente agresivo. Para prevenir los cuadros graves de la intoxicación es importante que la formulación del diagnóstico sea realizada lo más tempranamente posible. Cuando se presenta de forma exuberante el diagnóstico es fácil. Sin embargo, se torna bastante difícil en los casos en que las manifestaciones son sutiles o poco específicas. La falta de indicadores específicos tempranos de efecto han dificultado el diagnóstico de la intoxicación crónica a los vapores de mercurio metálico, particularmente cuando la exposición ocurre a bajas concentraciones y en etapa cuyas lesiones pueden ser reversibles. En este sentido, los testes neuropsicológicos desarrollan un papel fundamental en la verificación de las alteraciones precoces del sistema nervioso central (SNC) antes de ser detectado en el examen clínico.

Dentro de las tres áreas de la actividad psíquica (funciones cognoscitivas, psicomotoras y estados afectivos) se consiguió determinar un conjunto de funciones y propiedades que revelan los efectos de la acción de la sustancia neuro-tóxica, lo que contribuyó de manera decisiva para su uso en el establecimiento precoz del diagnóstico de las intoxicaciones crónicas procedentes del trabajo. En las funciones cognoscitivas se verifica la memoria a corto plazo, particularmente la visual; la percepción (velocidad perceptual y reconocimiento de patrones) y la atención. En las funciones psicomotoras se verifica el tiempo de reacción y la coordinación. En los estados afectivos se verifica la disminución de la extroversión y los rasgos neuróticos (la habilidad, depresión, irritabilidad, disforia). También son verificados otros síntomas como alteración de sueño, fatiga, mareos, confusión y ansiedad.

Existen muchas substancias químicas utilizadas por las industrias, que comprobadamente son neurotóxicas, como metales pesados, disolventes, agro-tóxicos, entre otros.

En la década del ochenta, bajo el patrocinio de la Organización Mundial de la Salud fue organizado un Comité Internacional de Especialistas en Neurotoxicología, con el objetivo de construir un instrumento diagnóstico de disfunciones neuro-comportamentales producidas por agentes neurotóxicos. Fue constituida una batería de testes denominada “Neurobehavioral Core Test Battery” en el que se incluyó los siguientes testes:

•Profile of Mood States (POMS) – para verificar estados de humor

•Reaction Time – para medir la rapidez de reacción

•Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS):

a. Digit Symbol – para medir la eficiencia cognitiva y la velocidad perceptiva motora;

b. Digit Span Forward – para medir la memoria visual inmediata;

c. Digit Span Backwards – para evaluar el working memory;

•Sant’Ana Dexterity Test – para medir la destreza manual

•Benton Visual Retention Test – para evaluar la memoria visual

•Aiming pursuit – para medir la atención concentrada y raciocinio.

La selección de los testes se da en función de la capacidad de detectar alteraciones del SNC, donde la sustancia química actúa, como en la memoria, coordinación motora, atención, concentración, rapidez de movimientos y precisión en la ejecución de tareas. La aplicación de la batería de testes es importante por la capacidad de detectar daños funcionales al SNC, anteriormente a otros exámenes complementarios usados en la clínica médica. Sirven como complemento diagnóstico, medio de evaluación de la efectividad del tratamiento y del grado de rehabilitación, e indica para la necesidad de adopción de medidas preventivas.

Entre las funciones más importantes de una batería de testes se destacan las siguientes: Determinar indicadores del daño funcional al SNC para niveles límites y sub-limites de exposición; Servir como un medio de vigilancia a los trabajadores expuestos a substancias neurotóxicas; Servir de complemento a otros métodos, que proporcionen correlación funcional del proceso patológico del sistema nervioso; Revelar o daño en funciones psicofisiológicas que pueden comprometer la salud del individuo en el trabajo; Servir como un medio de evaluación de la efectividad del tratamiento y el grado de rehabilitación. Los testes son escogidos en función de la capacidad de detectar alteraciones funcionales del sistema nervoso, en la memoria, coordinación motora, percepción, atención, estados afectivos, concentración, rapidez de movimientos y precisión en la ejecución de tareas.

•El uso de la batería de testes presenta muchas ventajas, entre las destacadas tenemos:

•No son invasores pudiendo ser repetidos sin daños al individuo, facilitando un acompañamiento longitudinal.

•Pueden aislar componentes elementales de la cognición y del comportamiento, minimizando los efectos de la compensación de los déficit neuropsicológicos adquiridos;

•Permiten la replicación y validación por otros investigadores;

•Son de bajo costo y pueden ser fácilmente transportados para los más diversos locales;

•Proporcionan información complementaria a las investigaciones médicas;

•Presentan sensibilidad para detectar precozmente disfunción cerebral permitiendo la adopción de medidas preventivas a los daños irreversibles.

A pesar de los valiosos datos que ofrecen las pruebas psico-diagnósticas, ninguna técnica de evaluación por si sólo es suficiente para establecer correctamente el diagnóstico. Ellas deben ser complementadas con una variedad de procedimientos que aportan informaciones representativas de diversas áreas o aspectos de la situación del individuo. El diagnóstico psiconeurológico, no pretende sustituir otros examenes complementarios, sino rellenar el vacío que existe en los procedimientos utilizados para la determinación de los efectos nocivos producidos por la exposición a substancias químicas, en lo que se refiere a alteraciones atribuidas a estos agentes sobre los procesos psíquicos en el hombre. El diagnóstico resulta de la integración de todos los datos obtenidos, a través de las distintas áreas técnicas de evaluación, llevándose en consideración, la confirmación de la exposición, la exclusión de otros factores etiológicos y la presencia de señales y síntomas compatibles con los efectos negativos de la exposición. Para excluir otros factores etiológicos, os principales instrumentos son la entrevista clínica, la utilización de otras fuentes de información, con la finalidad de conocer la personalidad pre-mórbida, los antecedentes patológicos familiares y personales y de otros factores participantes, Así como, examen médico clínico-neurológico y exámenes complementarios específicos.

La escasez de estudios comparativos en Brasil, con relación a la exposición humana al mercurio y sus consecuencias fue determinante en la realización de la presente investigación. Para verificar el desempeño de los trabajadores en la realización de algunos testes neuropsicológicos fue realizado un estudio transversal en un grupo de 180 trabajadores expuestos a mercurio metálico y de 180 no expuestos en una industria en el Estado de San Pablo, respetándose la homogeneidad entre los grupos con relación a las variables: sexo, edad, nivel de estudios y función desarrollada. La aplicación de los testes fue efectivizada por una psicóloga con amplia experiencia en el área.

Fue hecha la adaptación brasileña y la clasificación de los testes utilizados habiendo sido aplicada la distribución normal. El tipo de teste, los temas utilizados y la finalidad de la medida están descritos líneas abajo. En el Teste de Aptitud a la Mecánica de Léon Walther (TAM) fue aplicado el sub-teste de habilidad manual, utilizándose los siguientes puntos: Discos de Walther - mide la destreza manual y rapidez de movimientos; Cuentas de Descoeudres - mide la coordinación motora fina; Calificación de Benet y Vaschid - mide la rapidez motora y la coordinación manual-visual. La finalidad del teste es la de medir la función motora a través da rapidez de movimientos, de la destreza manual, de la coordinación motora fina, de la coordinación motora manual-visual, de la metodización y de la sistematización al realizar un trabajo. También permite observar la existencia de tremor. El teste fue hecho patrón para la población de trabajadores y presenta panillas en porcentajes.

En la Batería Factorial Cepa fue usado el teste de atención concentrada de Toulouse Pierón. El teste mide la rapidez gráfica y motora en la ejecución de tareas simples de naturaleza perceptual y la exactitud con que la tarea es ejecutada (atención). Do Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS fue utilizado el Punto Símbolos Numéricos. La finalidad del teste es medir la eficiencia cognoscitiva y la velocidad perceptual motora.

 

Resultados encontrados

Para verificación de exposición fueron analizadas las mediciones de mercurio en el aire en los locales de trabajo, hechas por la empresa con aparato de lectura directa. Para comparar el grado de exposición fueron usados las referencias de la legislación brasilera. Los valores de mercurio encontrados en estas mediciones variaron de 0,000 a 0,083 mg de Hg/m3 de aire. Las mediciones fueron repetidas varios días en los mismos locales donde había mercurio. En algunos puntos y mediciones el valor Límite de Tolerancia (0,04 mg de Hg/m3) fue sobrepasado, pero el Valor Máximo (0,12 mg de Hg/m3), en ningún momento fue alcanzado.

El promedio de los resultados de las dosificaciones de mercurio urinario de los expuestos fue de 31,11 ug/l, con desvío padrón de 25,29 estando dentro de la faja de exposición (50 ug/l) prevista en la legislación, en la ocasión de la colecta de datos de la investigación, y de los no expuestos fue de 2,04, con desvío padrón de 2,48, estando en el nivel de normalidad (abajo de 10 ug/l).

Los resultados de los testes neuropsicológicos aplicados son mostrados en las tablas a seguir.

Tabla 1. Distribución de los resultados de la puntuación media de los testes Aptitud Mecánica (Discos, Cuentas, Puntajes) y Atención Concentrada, segundo trabajadores expuestos y no expuestos.

Los resultados de los testes de Aptitud Mecánica de Léon Walther (TAM), Discos, Cuentas y Puntuaciones fueron significativamente inferiores en los expuestos de lo que en los no expuestos demostrando comprometimiento del tejido nervioso. En el asunto discos el promedio en los expuestos se situó en la faja que corresponde a la dificultad leve, y en los no expuestos se situó en nivel superior a la media de la población. En el asunto cuentas, mismo que el promedio de los dos grupos se encontraba en la faja superior, los no expuestos obtuvieron calificación mucho más elevada, de allí la diferencia estadísticamente significativa de ambos grupos. En el punto Puntuación, el promedio de dos valores encontrados en el grupo de expuestos, se situaba en la faja de dificultad moderada, y en los no expuestos, dificultad leve.

En cuanto al teste de Atención Concentrada el resultado fue significativo entre los grupos siendo que el promedio en el grupo de expuestos quedó en el área de dificultad leve y el grupo no expuesto en el área superior al normal.

Tabla 2. Resultados de los Testes de Aptitud Mecánica de Léon Walther – TAM presentados por el grupo de expuestos y de no expuestos, de acuerdo con la clasificación formulada para los disturbios manifestados.

En las tres evaluaciones aplicadas, discos, cuentas y puntajes, hubo asociación entre la exposición y los resultados encontrados, caracterizando la dificultad en la habilidad manual de los expuestos. Se observa elevada frecuencia de trabajadores expuestos con alteraciones graves y moderadas.

Entre los que presentaron alteraciones se puede verificar en el tema Discos, 89 (49,5%) expuestos y 57 (31,7%) no expuestos; en el tema Cuentas 35 (19,4%) expuestos y 7 (3,9%) no expuestos; en el tema puntajes 154 (85,5%) expuestos y 130 (72,2%) no expuestos. Llaman la atención los elevados porcentajes de alteraciones detectadas en los expuestos en los temas puntuación (85,5%) en el que tan sólo 14,5% no presenta alteración y en los Discos (49,5%), donde prácticamente mitad de los expuestos presenta.

Tabla 3. Resultados de los testes de Atención Concentrados aplicados en el grupo de expuestos y no expuestos, de acuerdo con la clasificación formulada para los disturbios presentados.

Se observa que hubo asociación entre exposición al mercurio y alteración en la atención de los trabajadores. Los expuestos presentaron mayor dificultad de prestar atención y permanecieron concentrados en las tareas que desarrollaban.

Tabla 4. Resultados del teste Wechsler Adult Intelligence Scale – WAIS Tema Símbolos Numéricos aplicados en el grupo de expuestos y no expuestos, de acuerdo con la clasificación formulada para los disturbios presentados.

Se observa que hubo asociación entre los resultados del teste y la exposición al agente caracterizando una dificultad mayor en la eficiencia cognitiva y en la velocidad perceptiva motora.

 

Consideraciones finales

En el estudio fueron observadas diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de expuestos y no expuestos al mercurio en los testes aplicados demostrando que, existe asociación entre la exposición al mercurio y las alteraciones detectadas en los testes neuropsicológicos y que incluso en concentraciones poco elevadas, el mercurio es prejudicial a la salud. El uso de testes adecuados para verificación de alteraciones del sistema nervioso central es muy importante para el establecimiento del diagnóstico de las intoxicaciones crónicas producidas por mercurio metálico contribuyendo de manera decisiva para el diagnóstico precoz de la intoxicación.

En el área de salud, en el trabajo, particularmente donde hay sustancias neuro-tóxicas, los testes son instrumentos fundamentales para la verificación del comprometimiento del SNC, tanto para la fundamentación diagnóstica, como para posibilitar la adopción de medidas preventivas.

 

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^* Auditora Fiscal do Trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego