Categoria 1 – Qualidade do Serviço

Nesta categoria, emergiram 14 estudos. Eles retrataram sobre a qualidade do atendimento e serviço prestados e sua consonância com os princípios da reforma psiquiátrica pelo CAPS ao redor do Brasil.

Os usuários são os atores sociais beneficiados com os programas de saúde e, por isso, são fonte preciosa de informação sobre a qualidade e efetividade dos serviços prestados (^{Albuquerque et al., 2011}). A partir dessa premissa, algumas pesquisas retratam a avaliação do atendimento e assistência oferecida nos CAPS por seus usuários. ^{Silva et al. (2018)} realizaram uma pesquisa quantitativa com 467 usuários de 11 CAPSs em Minas Gerais, com o objetivo de compreender sua satisfação em relação aos serviços. As autoras identificaram que eles estavam satisfeitos, embora tenham sinalizado problemas com as condições físicas do prédio. Mudando os atores sociais, ^{Azevedo et al. (2015)} avaliaram a assistência em um CAPS no Rio Grande do Norte, abordando 13 profissionais, e verificaram que eles julgavam a assistência em saúde prestada como boa. De forma similar, ^{Mota et al. (2019)} realizaram um estudo qualitativo com 3 profissionais e 5 usuários de um CAPS III, no Distrito Federal, e concluíram que os usuários se sentiam bem tratados e acolhidos pelo CAPS, e que os profissionais estavam sempre disponíveis para ouvi-los. Esses dados mostram que o CAPS cumpre o seu papel de ser espaço acolhedor e inclusivo para os usuários (^{Amarante & Nunes, 2018}). De forma similar, ^{Amaral et al. (2021)} realizaram uma pesquisa mista com 10 gestores e 1.642 usuários do CAPS II e III, em Campinas, Fortaleza, Porto Alegre e São Paulo. Percebese a obstinação dos serviços de alta complexidade na identificação inicial; a diminuição do tratamento de saúde mental na atenção básica; as divergências de prescrição e falta de medicamentos psicotrópicos; e fragilidade em geral na retomada de atividades laborais. Ainda, no estudo qualitativo de ^{Machado et al. (2020)}, com 3 gerentes, 30 usuários, 20 familiares e 31 trabalhadores em três CAPS AD, em Belo Horizonte, MG, constata-se a presença das práticas de acolhimentos e vínculos sociais e atenção à saúde e da adesão do cuidado como lógica de atenção, da redução de danos e da atenção psicossocial. Ainda, evidenciou-se uma articulação limitada diante dos recursos comunitários e territoriais.

Os estudos também mostram satisfação com a eficácia do CAPS em proporcionar inclusão social. ^{Alves et al. (2017)}, em pesquisa qualitativa realizada no Rio Grande do Sul, a partir de grupos focais com usuários do CAPS e seus familiares, apresentaram satisfação dos participantes em relação ao serviço, por não fazerem internações psiquiátricas. Em consonância, ^{Thiengo et al. (2015)}, em uma pesquisa quantitativa com 102 familiares de usuário do CAPSi do Rio de Janeiro, concluíram que ele propicia melhor qualidade de vida nos fatores físico, psicológico e ambiental, e contribui para o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento às adversidades cotidianas. Igualmente, ^{Noronha et al. (2016)}, em uma pesquisa qualitativa, que compreendeu a percepção de 18 famílias de adolescentes usuários do CAPSi, verificaram que as oficinas terapêuticas oferecidas neste oportunizavam um espaço de convivência, educação em saúde e suporte social, psicológico e pedagógico. ^{Fernandes e Matsukura (2016)}, com o objetivo de compreender a rotina de adolescentes em sofrimento psíquico inseridos em um CAPSi em São Paulo, com a participação de 13 adolescentes, concluíram que as atividades são consideradas como potencializadoras de processo de inclusão social, facilitando as relações sociais dos adolescentes. Os CAPS cumprem, assim, a sua principal função: o cuidado psicossocial (^{Amarante & Nunes, 2018}; ^{Macedo & Dimenstein, 2012}).

Parte da qualidade desse trabalho dá-se pela eficácia da assistência em caráter multiprofissional. Para avalia esse fator, ^{Anjos Filho e Souza (2017)} realizaram entrevistas com 21 profissionais atuantes em CAPS na Bahia. Os resultados mostraram que o trabalho multiprofissional é presente e valorizado na instituição. Sinalizaram, porém, que existem problemas de planejamento e integração dentro da equipe.

Para efetivação dos CAPS, eles precisam cumprir em radicalidade os princípios da reforma psiquiátrica. Reconhece-se, contudo, que na prática cotidiana, algumas vezes, suas diretrizes técnico-operativas são desconsideradas (^{Amarante & Nunes, 2018}) e precisam ser constantemente avaliadas. Sob essa perspectiva, ^{Cardoso et al. (2016)} realizaram uma pesquisa qualitativa com 14 usuários em um CAPS, no Pará, e detectaram que os cuidados e as práticas do CAPS corroboram os princípios da reforma psiquiátrica em algumas de suas práticas, porém, em outras, ainda mantêm metodologias pertencentes à lógica manicomial, na qual o medicamento ainda é o principal recurso terapêutico, sem um acolhimento e acompanhamento singular do usuário.

Campos et al. (2020), em estudo qualitativo no Ceará, com 60 participantes (usuários e profissionais do CAPS), constataram que os profissionais dos CAPS não praticam territorialização e focam as ações no próprio CAPS e na medicalização do sofrimento psíquico. Similarmente, ^{Silva et al. (2019)}, por meio de uma análise documental e entrevistas com 23 profissionais do CAPSad no Distrito Federal e em São Paulo, concluíram que há um predomínio de atividades individualizadas com poucas ações no território, de inserção social, devido a problemas de infraestrutura institucional, demonstrando que o modelo psicossocial dos CAPS pesquisados não é posto em prática.

Outro problema existente na qualidade do serviço do CAPS refere-se à aceitação, ao conhecimento e à efetivação da proposta redução de danos. Retratando isso, ^{Araújo e Pires (2018)}, por meio de uma pesquisa qualitativa realizada no Ceará, entrevistando 13 profissionais, verificaram que eles apresentam um conhecimento insuficiente acerca da abordagem, apesar de buscarem operacionalizá-la. Já ^{Calassa et al. (2015)}, em pesquisa qualitativa com 19 profissionais do CAPS AD II do Distrito Federal, concluíram que os profissionais conhecem as estratégias relacionadas à redução de danos, porém não respeitam as escolhas dos sujeitos. Esses dados mostram que ainda há fragilidade na formação dos profissionais que atuam em saúde mental (^{Macedo & Dimenstein, 2012}).

A partir dos estudos desta categoria, foi possível apreender que o serviço prestado pelo CAPS à sociedade é bem avaliado e tem sido útil e benéfico para seus usuários. A importância da satisfação dos usuários com o serviço se dá pela maior adesão e manutenção em relação ao tratamento terapêutico, redução das recaídas, com consequente aumento da qualidade de vida desses, justificando a construção dessa forma de cuidado substitutiva ao modelo hospitalocêntrico e comprovando a resolubilidade do serviço, que, para além de garantir o acesso a este, também se propõe a atender às necessidades sociais de quem o utiliza (^{Silva et al., 2018}). O trabalho em equipe multiprofissional, nesse contexto, auxilia no desenvolvimento de um projeto terapêutico singular que engloba os diferentes saberes, direcionados ao trabalho complexo, abrangendo a integralidade de demandas trazidas no cotidiano pelos usuários, possibilitando, assim, a corresponsabilidade sobre o cuidado em saúde mental, melhor organização e gestão no serviço, bem como facilidade nas relações entre profissionais e usuários (^{Santos et al., 2018}).

Observou-se ainda que seus profissionais reconhecem as diretrizes da reforma psiquiátrica, mas apresentam deficits na sua operacionalização. A perpetuação de um tratamento predominantemente individualizado, voltado à medicalização e que não reconhece estratégias indispensáveis ao cuidado humanizado, evidencia a não superação de práticas específicas do modelo hospitalocêntrico (^{Macedo & Dimenstein, 2016}). Esta dificuldade pode estar relacionada à precarização da formação técnica e prática de profissionais que ocupam esses serviços, que priorizam práticas clínicas ainda individuais (^{Macedo & Dimenstein, 2016}). Nesse sentido, há o reforço prevalente do binômio saúde-doença com a desconsideração da perspectiva psicossocial de assistência, reproduzindo o tratamento medicalizante e reduzindo o alcance do cuidado integral na vida dos usuários.

Além da reprodução de práticas ainda decorrentes do modelo asilar advindas da própria formação dos profissionais, a orientação política vigente interfere diretamente na tratativa quanto aos serviços de saúde mental pública no Brasil (^{Amarante & Nunes, 2018}). A nova ^{Nota Técnica n. 11/2019}, do Ministério da Saúde, modificando as diretrizes da Política Nacional de Saúde Mental, entra na contramão da proposta essencial de desinstitucionalização e de incentivo aos serviços substitutivos da reforma psiquiátrica (^{Fernandes et al., 2020}; MS, 2019).

A reordenação dos serviços de saúde mental, no atual entendimento do Ministério da Saúde, incentiva a criação e expansão de novos leitos psiquiátricos e, portanto, afasta-se do caráter substitutivo fundamental da reforma, reforçando novamente o modelo manicomial (^{Amarante & Nunes, 2018}, ^{Fernandes et al., 2020}). A promoção dessa estrutura de assistência traz novamente para dentro da RAPS a institucionalização, que, ao longo de tantos anos, provocou o sofrimento e suprimiu os direitos de pessoas com transtornos psicológicos, em razão da perpetuação de práticas desumanas e excludentes. Uma luta de décadas do movimento antimanicomial parece se encontrar novamente prejudicada e sofrendo riscos de um retrocesso significativo no que se refere à assistência em saúde mental no Brasil (^{Amarante & Nunes, 2018}).

Ressalta-se, entretanto, que essa não é uma luta imediata de substituição de um modelo de saúde mental por outro, mas de uma mudança societária profunda para restabelecer o lugar desse usuário no imaginário social (^{Amarante & Nunes, 2018}). O enfoque excessivo na reestruturação técnico-assistencial nesse modelo deposita, nos profissionais e nos serviços, a tarefa de “solucionar” a forma de cuidado em saúde mental, incapacitando os usuários em seu próprio processo de cuidado, ao desconsiderar sua autonomia e desvalorizar suas potencialidades de reconstruir a própria vida e participar efetiva e ativamente na sociedade (^{Ramos et al., 2019}).

Os desafios encontrados nesses estudos demonstram a extensão da complexidade do processo político, social, econômico, cultural envolvido na efetivação da reforma psiquiátrica em sua completude. Não se trata somente de habilitar profissionais e reordenar o modelo de assistência em uma determinada estrutura, mas preparar a sociedade como um todo para reinserir e reintegrar esse usuário ao convívio social pleno e exercício de sua cidadania, demandando uma atuação conjunta em todas as esferas da vida comunitária (^{Fernandes et al., 2020}). O objetivo fundamental é alcançar uma mudança legítima daqueles que buscam assistência e dignidade, especialmente diante das incertezas quanto à efetividade desses princípios na prática, que, por mudanças recentes na própria ordenação dos serviços na RAPS, já se encontra ameaçada (^{Amarante & Nunes, 2018}).

Categoria 2 – Condições Gerais de Trabalho

Nesta categoria, emergiram 12 estudos. Eles versam sobre as condições de trabalho no CAPS, levando-se em consideração as relações interpessoais dos profissionais e sua relação com a gestão do serviço, assim como as condições físicas e organizacionais do CAPS.

^{Silva et al. (2017)}, a partir da percepção dos profissionais de CAPS no interior de São Paulo, verificaram que existem problemas no contexto de trabalho desses dispositivos, no que se refere à construção de regras, desenvolvimento de empatia e cooperação da equipe. Esses problemas também se estendem na relação dos profissionais com a gestão. ^{Belotti et al. (2017)}, em pesquisa com 11 profissionais do CAPS na região sudeste do Brasil, verificaram que não há inclusão dos profissionais no processo de planejamento do serviço, trazendo prejuízos para a práxis. Igualmente, ^{Lima et al. (2017)} constataram que os profissionais de um CAPS no interior do Ceará sinalizaram que há deficit de cooperação entre a gestão do serviço e seus profissionais, denotando uma necessidade de maior coparticipação entre os colaboradores da equipe atuante.

Existem também problemas na disponibilidade de materiais e condições físicas do prédio. ^{Azevedo et al. (2015)}, ao avaliarem a assistência em saúde de um CAPS no Rio Grande do Norte, por meio de uma pesquisa quantiqualitativa com 13 profissionais, verificaram que os profissionais avaliam negativamente os recursos materiais e humanos do serviço, e positivamente a área física e a organização da unidade. Sobre a estrutura física, ^{Ronchi e Avellar (2015)}, por meio de uma pesquisa qualitativa, ressaltaram a importância da arquitetura em um CAPSi e concluíram que a ambiência do serviço proporciona a comunicação dos usuários sobre seus sofrimentos e pode influenciar a prática profissional. Em consonância aos fatores potencializadores, ^{Nacamura et al. (2022)} realizaram uma pesquisa com 12 profissionais no CAPS AD em um município de médio porte no Paraná, apontando o serviço ambulatorial, o manejo das deficiências da RAPS e a compreensão do matriciamento, embora os desafios sejam o perfil e a sobrecarga do trabalhador, a fragilidade do trabalho em equipe e do acolhimento e a carência de capacitações. ^{Morais et al. (2021)} realizaram uma pesquisa qualitativa com 6 profissionais da equipe de enfermagem do CAPS II no Rio de Janeiro, identificaram a ausência de conhecimento e direcionamento por parte do serviço e os fatores dificultadores do trabalho, como a organização do serviço, o relacionamento interpessoal, o estigma e as deficiências do sistema de saúde mental e da aplicação das políticas públicas nessa área.

Em relação ao vínculo empregatício, ^{Bispo et al. (2016)}, por meio de uma pesquisa quantitativa que contou com uma amostra de 95 CAPS na Bahia, verificaram que a maioria dos contratos do CAPS com os profissionais eram emergenciais ou provisórios. Similarmente, ^{Clementino et al. (2018)}, ao fazerem um estudo qualitativo com 49 profissionais de um CAPS na Paraíba, observaram que os profissionais avaliam seu trabalho como precário, devido à instabilidade e vulnerabilidade proveniente do contrato, e apresentam insatisfação com a sobrecarga de trabalho. Esses dados mostram que fragilidade do vínculo empregatício repercute sobre a satisfação e qualidade do trabalho. Conforme mostra a pesquisa de ^{Wandekoken et al. (2017)}, com 28 profissionais de um CAPSad, que detectou a existência de desgaste, estresse, medo, sentimento de inutilidade e adoecimento entre os profissionais. Em consonância, em estudo qualitativo com 10 trabalhadores do CAPS II no Rio Grande do Norte, ^{Pinheiro et al. (2022)} verificaram o vínculo empregatício associado à necessidade financeira, a precariedade dos vínculos profissionais, os discursos ancorados no paradigma manicomial e a deficiência de formação em saúde mental. No estudo qualitativo de ^{Oliveira et al. (2020)}, sete profissionais de enfermagem do CAPS em Macapá, AP, avaliaram o sofrimento moral relacionado ao ambiente estrutural e à insuficiência de recursos (humanos e materiais) implicando sentimentos negativos e mecanismos de enfrentamento.

Os resultados sugerem problemas no contexto de trabalho no CAPS. Com as diversas transformações nos serviços e na forma de cuidado em saúde mental, não foram somente os usuários que foram afetados na reorganização do modelo; a produção de um novo conhecimento que possa englobar o todo da demanda dos usuários exigiu dos profissionais novas posturas e propostas inovadoras. Nesse sentido, a pressão e as condições de trabalho insuficientes acabam por afetar negativamente a vida e o exercício profissional dos próprios trabalhadores de saúde (^{Clementino et al., 2018}). A sobrecarga, alta demanda, complexidade dos casos, remuneração insuficiente, vínculos frágeis, problemas de comunicação com a equipe, instalações deficitárias e ausência de recursos materiais e humanos, entre outros desafios na prática laborativa, têm levado esses profissionais à exaustão e ao adoecimento físico e mental (^{Clementino et al., 2018}).

As dificuldades no planejamento entre equipe também interferiram na prática do serviço, dificultando sua integração e excluindo usuários e familiares no planejamento do seu projeto terapêutico (^{Belotti et al., 2017}). Este cenário inadequado, além de afetar a saúde do trabalhador como cuidador, também pode prejudicar a qualidade na prestação do seu serviço, gerar descontentamento com o trabalho e dificultar sua relação com os usuários.

Salienta-se ainda que o aparelhamento dos CAPS não depende somente dos profissionais e gestores diretos desses equipamentos, sendo essencial considerar a esfera econômica e política amplamente envolvida no processo de estruturação da saúde mental. Os serviços públicos dependem de orçamentos governamentais específicos para cada setor, assim, devido à crise financeira no país, houve a redução do investimento em saúde pública, além de apenas 2,5% destes recursos serem destinados à saúde mental como um todo, não sendo suficiente para a demanda exigida na complexa rede em nível nacional, (^{Onocko-Campos et al., 2018}), prejudicando a operacionalização de todo o sistema e, consequentemente, as condições de trabalho e assistência aos usuários.

A instrumentalização do serviço é importante e demonstra as conquistas do modelo substitutivo, mas não funciona como garantia de sucesso à reintegração do usuário, sendo necessária também uma transformação cultural extensa da forma de tratamento social da pessoa em sofrimento psicológico, inclusive na busca dos recursos fundamentais à sua subsistência atualmente (^{Cardoso et al., 2016}).

Categoria 3 – Relação CAPS Redes/Apoio Matricial

Nesta categoria, emergiram oito estudos. Eles retratam as relações do CAPS com as redes de saúde e avaliam suas ações de apoio matricial (AM).

^{Pegoraro et al. (2014)}, em uma pesquisa qualitativa, objetivaram compreender sentido matricial de 12 profissionais de uma equipe do CAPS que atuavam na ESF em Goiás. Eles concluíram que há uma contribuição reconhecida pela ESF, porém focada nos serviços de psiquiatria.

A maioria dos estudos mostra, contudo, que existem entraves para a operacionalização do apoio matricial. ^{Gerhardt Neto et al. (2014)}, ao investigarem o apoio matricial (AM), por meio de uma pesquisa qualitativa com 5 profissionais de um CAPS em Porto Alegre, averiguaram que o AM é um método importante de trabalho para a manutenção da relação entre os serviços, mas que há a necessidade de serem desenvolvidas mais práticas no território. De modo similar, ^{Salvador e Pio (2016)}, por meio de uma pesquisa qualitativa com 5 profissionais e 4 residentes do CAPSi, concluíram que eles não tinham experiência e conhecimento sobre apoio matricial. ^{Nacamura et al. (2022)}, em um estudo qualitativo com nove familiares e oito usuários do CAPS AD na região Sul, analisaram positivamente a gratuidade do tratamento, do apoio e acolhimento, reinserção social, acessibilidade a equipe e a medicação. No entanto, as fragilidades são ausência de acessibilidade ao serviço e de continuidade do cuidado.

A percepção de ausência de apoio matricial também é presente entre profissionais e gestores da Estratégia Saúde da Família. ^{Eslabão et al. (2017)}, em uma pesquisa qualitativa com seis coordenadores Estratégia de Saúde da Família (ESF) no Rio Grande do Sul, concluíram que as trocas de cooperação no cuidado em rede no CAPS funcionam de modo debilitado, sem o diálogo exigido. De modo similar, ^{Teixeira et al. (2017)}, por meio de pesquisa qualitativa com 25 profissionais de três unidades da ESF no Rio de Janeiro, ^{Hirdes (2015)}, em pesquisa qualitativa com 21 profissionais no Rio Grande do Sul, e ^{Jorge et al. (2014)} em pesquisa qualitativa com 10 profissionais no Ceará, concluíram que existem barreiras à articulação entre o CAPS e a rede. Sinalizam que há necessidade de alterações nas práticas profissionais, incluindo mais ações interdisciplinares e troca de saberes.

Os resultados sugerem que os profissionais do CAPS compreendem a importância do matriciamento. Observou-se, contudo, que a relação do CAPS com os demais serviços apresenta-se de modo deficitário ou limitado, havendo necessidade de rever a práxis.

A demanda em saúde mental no Brasil não se resolve em apenas um espaço ou dispositivo, mas na interlocução entre os diferentes serviços incorporados na RAPS. O papel do apoio matricial nesse contexto é fundamental, de modo que este propicia o trabalho integrado e de corresponsabilidade no diálogo entre diferentes especialidades e equipes da rede, na busca por uma clínica ampliada e construção de um cuidado integral (^{Santos et al., 2018}). O matriciamento pressupõe a horizontalidade na busca por uma relação igualitária e complementar entre as áreas de atuação, na participação ativa de toda a equipe na construção conjunta do projeto terapêutico junto ao usuário (Chazan et al., 2020).

As redes se tornam ferramentas condicionais para o funcionamento do SUS, compreendendo que nenhum sistema ou equipe de saúde pode ser autossuficiente com a demanda em si, justamente pela complexidade da assistência integral à saúde. Portanto, o CAPS, como instrumento essencial ao cuidado em saúde mental, não se esgota com a finalidade única e reduzida de tratamento dentro do espaço físico em que se encontra, devendo assumir o seu papel de potencializador e articulador dentro de uma rede ampla e complexa de saúde mental (^{Ramos et al., 2019}).