RELATOS DE PESQUISAS

 

Esquemas desadaptativos, ansiedade e depressão: proposta de um modelo explicativo

 

Maladaptative schemas, anxiety and depression: an explanatory model

 

 

Estefanea Élida da Silva Gusmão^I; Lia Wagner Plutarco^II; Darlene Pinho Fernandes de Moura^III; Clara Lima Silva^IV; Glysa de Oliveira Meneses^V

^IDoutora em Psicologia - (Professora do Curso de Psicologia da Universidade Federal do Ceará - Fortaleza) - Fortaleza - CE - Brasil
^IIBacharelado em Psicologia - (Mestranda em Psicologia na UFC)
^IIIMestra em Psicologia - (Professora do Curso de Psicologia da UFC- Sobral e doutoranda em Psicologia na UFC)
^IVGraduanda em Psicologia - (Graduanda em Psicologia )
^VMestra em Psicologia - (Professora substituta do curso de Psicologia da UECE e doutoranda em Psicologia na UFC)

Correspondência

 

 

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RESUMO

O presente estudo objetiva propor um modelo explicativo para Ansiedade e Depressão, tendo por base a Terapia do Esquema de Jeffrey Young. Em outras palavras, almeja identificar quais esquemas desadaptativos contribuem para explicação da condição de apresentar sintomatologia ansiosa ou depressiva. Para tanto, contou-se com uma amostra de 406 pessoas e fez-se uso da Escala de Ansiedade, Depressão e Stress e da Versão Brasileira do Questionário de Esquemas de Young. Inicialmente, por meio de uma correlação r de Pearson foi possível selecionar quais esquemas desadaptativos mantinham uma relação de maior força com a ansiedade e a depressão e, a partir disso, os dados foram analisados através de uma análise de regressão logística binária. Nessa última, foram inseridos como preditores os esquemas que tinham maior correlação com os construtos de interesse. Os resultados indicaram que o esquema desadaptativo de Fracasso apresenta maior probabilidade de predizer o pertencimento ao grupo de maior pontuação em ansiedade, ao passo que, para a depressão, além do esquema Fracasso, o esquema Abandono também foi significativo. Tais resultados são condizentes com a literatura e representam um avanço, na medida em que podem fornecer subsídios para uma intervenção eficaz em contexto clínico e na elaboração de políticas públicas.

Palavras-chave: Terapia Cognitiva; Ansiedade; Depressão.

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ABSTRACT

The present study aims to propose an explanatory model for depression and anxiety based on Jeffrey Young's Schema Therapy. In other words, its objective is to identify which maladaptative schema contributes to explain the condition of having anxious symptoms or depressive symptoms. To reach this goal, 406 people from general population answered the Anxiety, Depression and Stress Scale and the Brazilian version of Young's Schema Questionnaire. Initially, through a Pearson's correlation was possible to select which of the maladaptative schema maintained a stronger relation with anxiety and depression and, from this, data were analyzed through a binary logistic regression. In this regression, schemas of higher correlation with the constructs of interest - anxiety and depression, were selected as predictors. The results shown that the maladaptative schema of Failure presents a higher probability of predicting whom belonged to the group with higher punctuation in anxiety; while, regarding depression, besides Failure the schema of Abandonment was also significant. These results are consistent with the literature and represent an advance, according to the fact that it can provide aids to a effective intervention in clinical context and in creating public politics that aims to decrease the current high rates of anxiety and depression.

Keywords: Cognitive Therapy; Anxiety; Depression.

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INTRODUÇÃO

A Ansiedade e a Depressão são consideradas transtornos mentais comuns (American Psychiatric Association [APA], 2014; Steel et al., 2014). Estima-se que, atualmente, 4,4% da população global sofre com depressão e 3,6% apresenta transtornos de ansiedade (World Health Organization [WHO], 2017). No Brasil, os dados epidemiológicos apontam que a depressão atinge 11,5 milhões de pessoas (5,8% da população), enquanto distúrbios relacionados à ansiedade afetam mais de 18,6 milhões dos brasileiros (9,3% da população - WHO, 2017).

Estudos têm indicado que a Ansiedade e a Depressão resultam da interação de diferentes fatores sociais, psicológicos e biológicos e podem trazer severos prejuízos, individuais, sociais e econômicos (WHO, 2017). A depender do nível de gravidade, por exemplo, pode acarretar absenteísmo (Santana, Sarquis, Brey, Miranda, & Felli, 2016), estresse (Fonseca, de Sá, Martins, & Queirós, 2016; Mascella, Vieira, Beda, & Lipp, 2014), baixa autoestima (Mota, Costa, & Almeida, 2014), suicídio (Alves, 2014; Santini, Koyanagi, Tyrovolas, & Haro, 2015), abuso de drogas (Lucchese et al., 2017), deterioração da qualidade de vida (Lantyer, Varanda, Souza, Padovani, & Viana,2016; Pimenta et al., 2015) e elevados custos financeiros no tratamento (Razzouk, 2016).

Na literatura, é possível encontrar diferentes transtornos depressivos e ansiosos (APA, 2014; Organização Mundial da Saúde, 2008). No geral, indivíduos depressivos caracterizam-se pela presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo (APA, 2014). Já os indivíduos ansiosos, comumente apresentam reações de antecipação de uma ameaça futura, caracterizadas por medo ou receio relacionados a uma superestimação do perigo nas situações que temem ou evitam (APA, 2014). Diversos tratamentos têm sido propostos, como é o caso da intervenção medicamentosa e da psicoterapia individual e/ou em grupo (Barlow, 2016).

Dentro desse contexto, a Terapia Cognitivo-Comportamental tem se configurado como uma abordagem eficaz (Almeida, Martins, & Alarcon, 2015; Clark & Beck, 2010; Moreno & Carvalho, 2014). Sobre isso, Aaron Beck (1964), em seu modelo de terapia cognitiva estruturado para o tratamento da depressão, aponta que as pessoas deprimidas apresentam distorções no processamento das informações, e que tais distorções resultam em uma visão negativa persistente de si mesmo, do futuro e do mundo (Beck & Alford, 2016). Nessa perspectiva teórica, a análise dos transtornos ansiosos seguiria a mesma lógica, de modo que uma avaliação de perigo iminente é fruto de uma interpretação distorcida da realidade, dada a existência de crenças disfuncionais que sinalizariam, por exemplo, a um possível sinal de lesão física ou psicológica (Beck, Emery, & Greenberg, 1985; Willhelm, Andretta, & Ungaretti, 2015).

Embora a Teoria Cognitivo-Comportamental tradicional tenha trazido importantes contribuições, estudos recentes têm apontado que em pacientes crônicos, os efeitos em longo prazo dessa abordagem não têm sido frutíferos (Young, 2003; Young, Klosko, & Weishaar, 2008; Wainer et al., 2016). Nesse cenário, a Terapia do Esquema têm se apresentado como uma alternativa eficaz (Malogiannis et al., 2014; Renner, Arntz, Leeuw, & Huibers, 2013). Esse modelo de terapia se configura como uma ampliação da Teoria Cognitiva de Aaron Beck e pressupõe que desde o nascimento os seres humanos possuem necessidades emocionais (ex. vínculos seguros, base estável, previsibilidade, dentre outros) que são primordiais para o desenvolvimento e estabelecimento de esquemas adaptativos (Young, 2003;Young et al., 2008). Por outro lado, a junção de aspectos do temperamento e de necessidades emocionais não satisfeitas pode levar a construção de esquemas desadaptativos iniciais/precoces (Young, 2003).

Os esquemas desadaptativos começam a se desenvolver na infância ou adolescência e se prologam ao longo da vida (Young et al., 2008). Geralmente, encontram-se fora da consciência e são constituídos por padrões cognitivos, emocionais, interpessoais e comportamentais autodestrutivos, resistentes à mudança e que causam sofrimento significativo ao indivíduo (Falcone, 2011; Young et al., 2008).

Young (2003) apresenta 18 esquemas, que são organizados em 5 domínios, a saber: 1) Desconexão e Rejeição (Abandono/ Instabilidade, Desconfiança/Abuso, Privação Emocional, Defectividade/Vergonha e Isolamento Social/Alienação): característico de indivíduos que possuem incapacidade de formar vínculos seguros de maneira satisfatória com outras pessoas; 2) Autonomia e Desempenho prejudicados (Dependência/Incompetência, Vulnerabilidade a Danos e Doenças, Emaranhamento, Self Subdesenvolvido e Fracasso): presente em indivíduos que apresentam expectativas sobre si e sobre o mundo que interferem em suas habilidades para se separar, sobreviver e funcionar de forma independente; 3) Limites Prejudicados (Merecimento/Grandiosidade e Autocontrole/Autodisciplina Insuficientes): abrange indivíduos que apresentam falta de limites no cumprimento de regras, dificuldade em ter autodisciplina e que desrespeitam os direitos alheios; 4) Orientação para o outro (Subjugação, Autosacrifício e Busca de Aprovação/Reconhecimento): contempla indivíduos que tendem a manter uma postura que visa atender a todas as necessidades dos outros em detrimento das suas e o fazem no intuito de receber aprovação e evitar retaliações; e 5) Supervigilância e Inibição (Negativismo/Pessimismo, Inibição Emocional, Padrões Inflexíveis/ Crítica Exagerada e Postura Punitiva): agrega indivíduos que reprimem seus sentimentos e impulsos com a finalidade de cumprir regras rígidas internalizadas, em prejuízo de sua própria felicidade, auto-expressão e relacionamentos íntimos (Falcone, 2011; Young, 2003).

No que se refere à forma de lidar com esses esquemas, a teoria aponta que a ativação de um esquema é algo ameaçador e, nessas situações, o indivíduo poderá utilizar estilos de enfrentamento desadaptativos que contribuem para perpetuar o esquema em questão, como é caso da resignação, evitação e hipercompensação (Falcone, 2011; Young, 2003). Desse modo, o objetivo da Terapia do Esquema tem sido, por meio do estabelecimento de uma aliança terapêutica segura e de intervenções cognitivas, comportamentais, experienciais e interpessoais, aumentar o controle consciente do paciente sobre os seus esquemas, visando modificá-los, assim como os estilos de enfrentamento desadaptativos (Falcone, 2011).

A Terapia do Esquema tem se mostrado relevante para a compreensão de uma série de transtornos psicológicos. Dentre eles, a literatura aponta para Transtornos de Personalidade (Bamelis, Evers, Spinhoven, & Arntz, 2014; Young, 2003), do amor patológico (Boscardin & Kristensen, 2011), da violência conjugal (Paim & Falcke, 2016), do estresse pós- traumático (Susin, Carvalho, & Kristensen, 2014), do consumo de álcool (da Silva, Cazassa, Oliveira, & Gauer, 2012), do suicídio (Della Méa, Zancanella, Ferreira, & Wagner, 2015), da ansiedade (Baljé et al., 2016; Hawke & Provencher, 2011; Wells, 2013) e da depressão (Carter et al., 2013; Cláudio, 2009; Malogiannis et al., 2014).

Avaliando especificamente a depressão, um estudo holandês encontrou que pessoas deprimidas são caracterizadas por esquemas desadaptativos específicos (fracasso, privação emocional e abandono / instabilidade) e que esses esquemas permanecem relativamente estáveis após tratamento ambulatorial para depressão (Renner, Lobbestael, Peeters, Arntz, & Huibers, 2012). Em relação à ansiedade, um estudo com estudantes iranianos observou diferenças significativas nos esquemas desadaptativos em estudantes com baixos e altos níveis de ansiedade, em geral, estes últimos apresentaram maiores pontuações em todos os esquemas desadaptativos precoces (Isanejad, Heidary, Rudbari, & Liaghatdar, 2012). Em outra pesquisa (Sardarzadeh, Beygi, & Ebrahimi, 2014), feita no mesmo país, observou-se que o domínio "desconexão-rejeição" foi o que apresentou maior média quando considerados diferentes transtornos de ansiedade, em especial, em pacientes com transtorno do pânico. Nesse mesmo estudo, o domínio "direcionamento para o outro" também se apresentou mais prejudicado em pacientes com transtorno de pânico, enquanto o domínio "vigilância" se apresentou mais comprometido na fobia social e estresse pós-traumático.

Para além da concepção de transtorno mental, estudos têm encontrado, em amostras não-clínicas, uma alta prevalência de sintomas de ansiedade e de depressão (Claudino & Cordeiro, 2016; Gameiro et al., 2008). Sobre isso, algumas definições têm apresentado a ansiedade e a depressão como uma condição universalmente vivenciada por todas as pessoas em algum período de suas vidas (Spielberger, 1972; Stahl, 1998), a qual, a depender da intensidade ou frequência, podem trazer consequências negativas para a qualidade de vida e podem evoluir para uma condição patológica, sendo, portanto, primordial o conhecimento acerca dos padrões cognitivos relacionados com a finalidade de se adotar estratégias de prevenção eficazes (Cazassa & Oliveira, 2008; Seixas, 2014).

Nessa direção, apesar do caráter promissor da Terapia do Esquema no tratamento da ansiedade e depressão, estudos empíricos acerca do tema ainda são necessários em diferentes contextos (Cazassa & Oliveira, 2008). No Brasil, embora já seja possível encontrar artigos que estudam ansiedade, depressão e esquemas desadaptativos (Cláudio, 2009; da Silva et al., 2012; Paim & Falke, 2016), ainda há uma carência de estudos, com análises mais robustas, que indiquem os esquemas que melhor explicam a condição de apresentar sintomatologia ansiosa ou de sintomatologia depressiva. Diante disso, dada a pertinência do tema, esse estudo tem o objetivo de propor um modelo explicativo para ansiedade e depressão baseado na Terapia do Esquema, em uma amostra da população geral. Especificamente, pretende-se verificar as relações entre os esquemas desadaptativos na Ansiedade e na Depressão, bem como avaliar o poder preditivo dos esquemas desadaptativos em cada um dos grupos.

 

MÉTODO

Amostra

Contou-se com a participação de 406 pessoas da população geral da cidade de Fortaleza – CE para compor a amostra não probabilística do presente estudo. Desses, a maioria é do sexo feminino (59,9%), estudante (42,4%), com escolaridade "ensino superior incompleto" (43,6%), solteira (69%), católica (50,5%) e com idades variando entre 18 e 76 (M = 30,85; DP = 13,17). Ainda, declarou não possuir nenhum filho (54,9%), ter renda familiar abaixo de dois salários mínimos (44,6%), não fazer uso de medicação no momento da pesquisa (76,8%), não possuir diagnóstico médico ou psicológico prévio (10,6%). Quanto à percepção acerca de alguns aspectos pessoais, a maioria afirmou ter boa saúde (53,9%), classifica seus hábitos alimentares como regulares (44,6%), afirmam ter uma boa qualidade de vida (58,6%), ter bons relacionamentos com os amigos (53,2%) e familiares (47,3%) e, por fim, consideram seu sono como bom ou regular (61,9%).

Instrumentos

Escala de Ansiedade, Depressão e Stress (EADS):É uma adaptação da Depression Anxiety Stress Scales (DASS), composta por 42 itens em sua versão original, desenvolvida por Lovibond e Lovibond (1995). A EADS organiza-se em três subescalas, a saber: Depressão, Ansiedade e Stress; cada subescala é composta por sete itens, totalizando 21 itens (Daza, Novy, Stanley, & Averill, 2002; Covic et al., 2012), que devem ser respondidos por meio de uma escala de resposta likert de 4 pontos, variando de 0="não se aplicou nada a mim" à 3="aplicou-se a mim a maior parte das vezes". Segundo Lovibond e Lovibond (1995), as escalas foram desenvolvidas de modo que os fatores começaram por ser definidos em termos de consenso clínico e posteriormente foram refinadas, de forma empírica, nomeadamente com recurso de técnicas da análise fatorial. Para o presente estudo, fez-se uso somente das subescalas de ansiedade e depressão (Alpha de Cronbach na presente amostra = 0,79 e 0,89, respectivamente). Na perspectiva de Lovibond e Lovibond (1995), a ansiedade inclui itens relativos a ansiedade situacional, experiências subjetivas de ansiedade, excitação do sistema autônomo e dos músculos esqueléticos; a depressão inclui itens relacionados com desânimo, disforia, desvalorização da vida, autodepreciação, falta de interesse ou envolvimento, anedonia e inércia.

Versão Brasileira do Questionário de Esquemas de Young (forma breve):Oinstrumento objetiva avaliar os Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs), considerados por essa teoria como centrais na cognição humana (Young, 2003). Para tanto, faz-se uso de 75 afirmativas, que devem ser respondidas em uma escala tipo likert de 6 pontos, variando de "1 = Não me descreve de modo algum" a "6 = Me descreve perfeitamente". A versão brasileira desta escala apresentou 17 fatores: Fracasso, Inibição emocional, Privação emocional, Autossacrifício, Abandono, Emaranhamento, Autocontrole e autodisciplina insuficientes, Vulnerabilidade a dores e doenças, Defectividade/vergonha, Dependência/incompetência, Padrões inflexíveis, Subjugação, Desconfiança/abuso, Isolamento social, Merecimento, Autocrítica insuficiente e Desconexão (Cazassa, 2007). Na presente amostra, para os 75 itens, o valor do Alpha de Cronbach foi 0,97; todos os demais apresentaram satisfatórios níveis de consistência interna, variando de 0,73 a 0,92, à exceção dos fatores Merecimento e Desconexão que obtiveram Alpha de 0,69 e 0,63, respectivamente.

Procedimento

A coleta foi realizada por meio de questionário impresso, aplicado por voluntários treinados, em espaços públicos da cidade, a exemplo de praças públicas. O tempo de resposta da pesquisa em íntegra foi em torno de trinta minutos. Vale ressaltar que todos os participantes foram esclarecidos sobre o procedimento da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Atendendo a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, aponta-se que esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição de origem dos autores da pesquisa, sob o número CAAE 72113917.5.0000.5054.

Análise de Dados

O SPSS (versão 21) foi utilizado de modo a registrar os dados e realizar análises estatísticas. Além das análises descritivas das variáveis sociodemográficas (frequências, medidas de tendência central e dispersão), também foram realizadas análises de correlação (r de Pearson) para avaliar quais esquemas desadaptativos mantinham relação com a ansiedade e a depressão. E, por fim, para avaliar quais esquemas conseguiram predizer de forma significativa a condição de apresentar sintomatologia ansiosa e sintomatologia depressiva, foi realizada uma análise de Regressão Logística Binária.

 

RESULTADOS

Inicialmente, foram realizadas análises de correlações r de Pearson com a finalidade de observar quais esquemas desadaptativos mantinham relação com os construtos de interesse – ansiedade e depressão (Tabela 1). Os resultados demonstraram que a grande maioria dos esquemas desadaptativos mantêm correlações moderadas a fortes com os construtos, hipotetiza-se que esse resultado se justifique pela forte correlação existente entre os próprios esquemas desadaptativos. Para a ansiedade, observou-se correlações moderadas e positivas com os seguintes esquemas: Fracasso e Vulnerabilidade a dores e doenças; já os esquemas Autocontrole e disciplina insuficientes, Privação Emocional, Isolamento Social, Dependência/Incompetência, Defectividade/Vergonha, Desconexão, Merecimento, Inibição Emocional, Emaranhamento, Desconfiança/Abuso, Abandono, Subjugação, Autocrítica Insuficiente e Padrões Inflexíveis obtiveram correlação fraca com a ansiedade, ainda que significativa.

Quanto à depressão, os esquemas Fracasso, Privação Emocional, Abandono, Autocontrole e disciplina insuficientes, Vulnerabilidade a dores e doenças, Dependência/Incompetência, Defectividade/Vergonha, Subjugação, Isolamento Social, Merecimento e Desconexão apresentaram correlação positiva e moderada com a depressão. Enquanto que a Inibição Emocional, o Autosacrifício, o Emaranhamento, a Desconfiança/Abuso, a Autocrítica Insuficiente e os Padrões Inflexíveis somente obtiveram correlações fracas.

Com base nas correlações observadas, optou-se por considerar como preditores das condições sintomatologia ansiosa e sintomatologia depressiva somente os esquemas que obtiveram correlações moderadas na análise anterior. Ainda, para definir as condições, fez-se uso do critério da mediana (Pasquali, 2003), de forma que o escore total das escalas de ansiedade e depressão foi calculado por meio da média e, em seguida, dividiu-se a amostra em dois grupos: a) aqueles que apresentaram maiores escores nas variáveis de interesse – em outras palavras, se encontravam acima da mediana – e, portanto, caracterizavam o grupo amostral de ansiosos/depressivos; e b) aqueles que apresentavam menores escores e/ou aqueles que se encontravam abaixo da mediana da amostra.

Visto que o instrumento utilizado para mensurar ansiedade e depressão não tem fins diagnósticos, e que, portanto, não foi possível ter acesso ao mesmo, o procedimento descrito não teve o objetivo de identificar pessoas com transtorno de ansiedade ou depressão, mas sim de selecionar os participantes que apresentavam maiores pontuações na escala. Tal procedimento teve por objetivo forçar uma condição de ansiedade e depressão (sintomatologia ansiosa e depressiva), com base na comparação com os demais participantes da amostra de pesquisa (critério da mediana), tornando possível a utilização da análise de Regressão Logística Binária.

Procedeu-se, então, com a criação de dois modelos por meio de Regressões Logísticas Binárias. Tais análises objetivaram investigar quais dos esquemas desadaptativos conseguiriam predizer, de forma significativa, a condição de apresentar sintomatologia ansiosa e sintomatologia depressiva, ou seja, ter uma maior presença de sintomas ansiosos e depressivos com base nas medidas adotadas. Em resumo, almejou-se criar um modelo explicativo dos transtornos mentais comuns – depressão e ansiedade, a partir dos esquemas desadaptativos propostos por Jeffrey Young (2003).

Na primeira Regressão Logística, considerou-se a condição de sintomatologia ansiosa com método de entrada Foward VL, com esse método, a partir da razão de verossimilhança, o programa insere as variáveis preditivas no modelo conforme o valor da estatística escore e, assim, as adiciona no modelo até que não restem mais variáveis com valor de estatística escore significativo (p <0,05). Nesse cenário, as duas variáveis inseridas - Fracasso e Vulnerabilidade a dores e doenças apresentaram estatística escore significativa e, portanto, foram adicionadas aos modelos.

Logo, foram testados dois modelos: a) o primeiro somente com o esquema Fracasso – que, por sua vez, é a variável de maior estatística escore e b) o segundo com ambos os preditores. Quando verificada a adequabilidade do modelo aos dados, o segundo modelo não apresentou aderência, sendo, portanto, desconsiderado. Para o primeiro modelo, obteve-se aderência, a qual pôde ser verificada por meio da medida de Hosmer e Lemeshow (R² = 0,87) – quanto mais próximo de 1, mais o modelo se ajusta aos dados; da análise de resíduos - por meio do diagrama de classificação; da acurácia global de classificação, que passa de 53% - quando só considerada a constante, para 67,4% (Tabela 2).

Procedeu-se então com a análise da variável inserida no modelo da regressão logística. A estatística de Wald, que nos informa se o previsor contribui significativamente para explicar a condição grupo, foi significativa (p<0,001). O Exp b obteve valor de 2,41, em um intervalo de confiança de 95%, demonstrando que o modelo conseguiu predizer a condição de sintomatologia ansiosa de forma significativa e que pessoas que pontuam alto no esquema desadaptativo Fracasso aumentam em 2,41 vezes as chances de terem um maior número de sintomas ansiosos, de modo que tenderiam a manifestar níveis mais altos de ansiedade.

Em seguida, testou-se o modelo com a depressão como variável critério, também com o método de entrada Foward VL. Na análise, somente os esquemas Fracasso, Abandono e Autocontrole e disciplina insuficientes apresentaram estatística escore significativa (p <0,05), nessa ordem de importância. Com base no exposto, foram postos a teste três modelos: o primeiro incluindo somente o esquema Fracasso; o segundo com os esquemas Fracasso e Abandono; e, por fim, o último com os três esquemas (Fracasso, Abandono e Autocontrole e disciplina insuficientes).

Quando analisada a adequabilidade do modelo aos dados, somente o segundo modelo mostrou aderência satisfatória aos dados (R² de Hosmer e Lemeshow = 0,79; boa distribuição no diagrama de classificação; acurácia global de 52,7% para 72,3%). As demais medidas de adequabilidade podem ser observadas na Tabela 3.

Analisando-se o modelo proposto, obteve-se que a estatística de Wald foi significativa para os dois preditores (p<0,05). O Exp b obteve valor de 3,37 para o esquema desadaptativo Fracasso, de 1,66 para Abandono, em um intervalo de confiança de 95%. Assim, conclui-se que o modelo consegue predizer a condição de sintomatologia depressiva e que os esquemas desadaptativos incluídos no modelo aumentam a chance de um indivíduo ter níveis altos de depressão, especificamente, pontuar alto no esquema Fracasso aumenta cerca de três vezes as chances de se ter escores altos para sintomas depressivos na amostra estudada, ao passo que pontuações altas no esquema Abandono aumentam tal chance em 1,7 vezes.

 

DISCUSSÃO

A Terapia do Esquema, mais especificamente, os esquemas desadaptativos tem demonstrado grande valor para a interpretação e para o tratamento de diversos construtos psicológicos (para uma revisão, ver Hawke & Provencher, 2011). Com efeito, pacientes com transtornos do humor parecem pontuar mais alto em todos os esquemas desadaptativos quando comparados com pessoas da população geral (Barlow, 2016). Portanto, no presente artigo, objetivou-se criar um modelo parcimonioso, em contexto brasileiro, para a ansiedade e a depressão a partir dessas variáveis.

De início, é importante frisar que foi encontrada correlação entre todos os esquemas desadaptativos, de forma que, mesmo esquemas pertencentes a domínios distintos apresentaram relação significativa entre si. Esse resultado concorda com a teoria, especialmente quando se leva em consideração que a origem de todos os esquemas é remetida à época da infância (Nordahl, Holthe, & Haugum, 2005; Turner, Rose, & Cooper, 2005), pois a formação dessas estruturas cognitivas se dá nos primeiros anos de vida, a partir da interação com os pais/familiares/cuidadores (Baker & Beech, 2004; Schmidt & Joiner, 2004) e da não satisfação das necessidades básicas ou, ainda, da exposição a experiências traumáticas (Nordahl et al., 2005). Desse modo, além de sua origem, a correlação encontrada também faz sentido pelo fato de os esquemas formarem uma estrutura cognitiva única – o núcleo do autoconceito individual (Schmidt & Joiner, 2004).

Adicionalmente, observou-se que todos os esquemas desadaptativos apresentaram correlações significativas com os construtos de interesse (ansiedade e depressão). Tal resultado confirma a relação apontada pela literatura entre essas variáveis (Baljé et al., 2016; Malogiannis et al., 2014) e oferece suporte para a validade da intervenção clínica com foco nos esquemas desadaptativos (Taylor, Bee, & Haddock, 2017).

No que tange ao modelo explicativo obtido para a depressão, foi possível constatar que os esquemas de Abandono e Fracasso foram preditores significativos da condição de sintomatologia depressiva. Desse modo, tais esquemas aumentam a probabilidade de uma pessoa apresentar sintomas característicos de um transtorno depressivo. Sobre isso, sabe-se que o Abandono pertence ao domínio de Desconexão e Rejeição e o Fracasso ao de Autonomia e Desempenho prejudicados (Falcone, 2011; Young, 2003). Renner et al. (2012) observaram que esses domínios se encontravam relacionados à gravidade dos sintomas depressivos, sendo, portanto, os mais prejudicados. Os autores afirmam que esse resultado faz sentido, com base na teoria de Beck, uma vez que os esquemas ou crenças fundamentais afetados no transtorno depressivo encontram-se relacionados aos sintomas de fracasso, da perda e da inutilidade.

Nesse sentido, as pessoas com alta pontuação nos esquemas supracitados apresentariam maior risco de desenvolverem sintomas depressivos e, portanto, devem ser priorizados nas intervenções psicoterapêuticas. Em termos cognitivos, as crenças disfuncionais mais proeminentes nessas pessoas seriam: crenças de serem menos inteligentes do que os outros, ineptos, sem talento, inferiores e menos exitosos; ainda, crenças de que pessoas importantes não serão capazes de continuar proporcionando apoio emocional, ligação, força ou proteção e, a partir disso, a conclusão de que as pessoas não merecem confiança, que são instáveis e que podem abandoná-lo a qualquer momento (Young et al., 2008).

Ainda que os resultados encontrados estejam de acordo com a literatura, é possível encontrar outros estudos que apresentam um número maior de esquemas relacionados com a depressão (Lumley & Harkness, 2007; Welburn, Coristine, Dagg, Pontefract, & Jordan, 2002). Por exemplo, na pesquisa de Welburn et al. (2002) o Abandono foi preditor da depressão juntamente ao esquema de Autocontrole e Disciplina Insuficientes. Vale ressaltar que, no estudo citado, as análises empregadas não se configuram enquanto análises robustas.

Quanto ao modelo obtido para a ansiedade, tem-se somente o esquema desadaptativo de Fracasso como um bom preditor. Em pesquisas anteriores, como a que foi desenvolvida por Cámara e Calvete (2012), encontrou-se que o número de estressores ambientais, os esquemas Vulnerabilidade a danos e doenças e Dependência/Incompetência, bem como os do domínio de Orientação para o outro prediziam um aumento da ansiedade (Calvete, 2014). Já no estudo de Welburn et al. (2002) o Fracasso aparece como preditor da ansiedade, junto aos esquemas de Vulnerabilidade, Abandono, Autosacrifício e Inibição Emocional.

Com base no exposto, faria sentido, a partir dessa premissa, pensar que os esquemas Vulnerabilidade a Danos e Doenças ou os do domínio de Supervigilância e Inibição deveriam ter sido elencados para o modelo. Entretanto, no presente estudo, apesar de o resultado encontrado convergir para o que comumente tem se encontrado na literatura, atribui-se um papel de destaque ao esquema Fracasso na compreensão da ansiedade.

Possivelmente, a importância desse esquema esteja relacionada ao fato de as crenças disfuncionais relacionadas ao perigo, características da ansiedade, orbitarem o esquema Fracasso. Em outras palavras, no contexto estudado, hipotetiza-se que as crenças disfuncionais que mantêm os sintomas ansiosos sejam relacionadas a aspectos como sentir-se inútil, desempenho acadêmico e profissional considerado inadequado, entre outros. Tal premissa se pauta na organização das crenças em transtornos ansiosos e na definição do esquema de Fracasso.

Na literatura, parece haver consenso no tocante à organização das crenças nos transtornos de ansiedade. De modo geral, assume-se que esses transtornos resultam de uma superatividade crônica de esquemas organizados em função de temas de ameaça e perigo (Bandura, 1991; Beck et al., 1985; Silverman & Field, 2011). Portanto, o perigo percebido na ansiedade pode variar muito em relação à temática, indo de ameaças à vida, medos de doenças, percepção de elevadas exigências de uma situação ou, ainda, de baixos recursos pessoais para lidar com o estresse (Picado, 2007).

Como mencionado, de acordo com os resultados desse estudo, as crenças de perigo na ansiedade parecem revolver em torno do Fracasso. Por definição, uma pessoa com alta pontuação nesse esquema apresentaria crenças de inaptidão, falta de talento, inferioridade, baixa inteligência ou capacidade cognitiva, sentir que são fadados ao fracasso, menos exitosos ou inferiores aos outros, entre outros (Young et al., 2008). Desse modo, a identificação da pontuação elevada nesse esquema pode ser útil para orientar a intervenção e, possivelmente, prevenir a cronicidade dos sintomas ansiosos, facilitando sua identificação precoce.

Em suma, os modelos encontrados nesse artigo corroboram outros estudos encontrados na literatura, apenas com poucas divergências teóricas; o esquema desadaptativo de Fracasso, por sua vez, parece ocupar uma posição de destaque, frente aos demais, em relação aos transtornos mentais comuns analisados. Conjectura-se que esse esquema possa ser a base de outros transtornos, assim como da intervenção psicológica clínica dos transtornos estudados.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este artigo teve o objetivo de propor um modelo explicativo para ansiedade e depressão, a partir da Terapia do Esquema. Confia-se que tal objetivo foi atingido e as informações encontradas trazem evidências empíricas acerca dos esquemas desadaptativos no contexto brasileiro. Não obstante tais resultados é preciso ponderar que esse estudo traz limitações. Tais limitações, embora não invalidem os resultados indicados, permitem contextualizar os dados obtidos.

A primeira diz respeito ao instrumento utilizado, o qual não tinha finalidade diagnóstica, o que não permitiu, por exemplo, diferenciar os diferentes subtipos de transtornos de ansiedade e depressão. É provável, por exemplo, que alguns esquemas desadaptativos variem de acordo com cada transtorno específico. Sobre isso, sugere-se a realização de novos estudos, observando o poder preditivo dos esquemas desadaptativos em transtornos específicos de ansiedade e depressão. Encoraja-se, ainda, a realização de estudos futuros com uma população clínica, diagnosticada com ansiedade e depressão por profissionais, de forma que o critério para o modelo não seja somente a pontuação de um instrumento, pois, ainda que esse seja uma escala válida e precisa, sabe-se que a identificação de sintomas da forma que foi feita não é a forma ideal de diagnóstico.

Pontua-se também que uma das limitações encontradas foi a falta de estudos empíricos, em contexto nacional, que pudesse subsidiar a discussão e a interpretação dos resultados. Adicionalmente, os modelos encontrados em outros contextos, para a ansiedade e a depressão, fazem uso apenas de análises de correlação e comparações de média, como a ANOVA, carecendo de análises mais robustas. Por fim, conclui-se que os resultados encontrados podem subsidiar a prática clínica de diferentes profissionais da área e a elaboração de programas de intervenção, prevenção e promoção da saúde.

 

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Correspondência:
Estefanea Élida da Silva Gusmão
Instituição: Universidade Federal do Ceará
Avenida da Universidade, 2762
Fortaleza - CE. CEP: 60020-181
E-mail: estefanea@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 20 de Outubro de 2017. cod. 537.
Artigo aceito em 05 de Março de 2018.