10.5935/1808-5687.20210021 REVISÃO SISTEMÁTICA

 

Intervenções em TCC baseada na internet com adolescentes: uma revisão sistemática

 

Internet-based CBT interventions with adolescents: a systematic review

 

 

Luisa Braga Pereira; Angela Donato-Oliva; Marcelo Leonel Peluso

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia - Rio de Janeiro - RJ - Brasil

Correspondência

 

 

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RESUMO

Com o avanço tecnológico crescente, a TCC baseada na internet surge como uma alternativa à psicoterapia tradicional, mostrando-se promissora e eficaz no cuidado com a saúde mental. Os adolescentes podem engajar-se e beneficiar-se de programas baseados na internet, mas ainda há poucas intervenções realizadas com este tipo de população. Visando investigar evidências de eficácia da TCC baseada na internet para adolescentes, foi realizada uma revisão sistemática com o método Prisma advinda da busca de estudos publicados nos últimos cinco anos nas bases de dados do Google Acadêmico, PubMed e Scielo. Os descritores utilizados foram: ("cognitive behavioral therapy" OR "CBT") AND ("internet" OR "online"). Após análise e submissão aos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 14 artigos. Nenhuma publicação foi realizada no Brasil. Foram verificadas reduções significativas nos sintomas dos participantes dos estudos selecionados após a intervenção, ademais de metade das publicações terem apontado porcentagens significativas de adolescentes recuperados ou em remissão de um transtorno psicológico. Pode-se concluir, a partir das análises preliminares, que os programas de TCC oferecidos por intermédio da internet parecem constituir modalidade eficaz no cuidado da saúde mental em adolescentes.

DESCRITORES: Terapia Cognitivo-Comportamental. Intervenção Baseada em Internet. Adolescente.

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ABSTRACT

With the recent technological advance, internet-based CBT emerges as an alternative to the traditional psychotherapy, while being a promising and effective mental health care. Adolescents may engage and benefit from these internet-based programs, but there are still few interventions led with this specific population. In order to investigate the evidences of efficacy of internet-based CBT among adolescents, a systematic review was conducted, while using the Prisma method, on studies published in the last five years on Academic Google, PubMed and Scielo academic data basis. The descriptors used were ("cognitive behavioral therapy" OR "CBT") AND ("internet" OR "online"). After analysis and application of inclusion and exclusion criteria, 14 studies were selected. No research was found in the Brazilian context. Participants from the selected studies presented significant reductions on symptoms after the interventions; furthermore, half of the publications pointed out that significant percentages of adolescents were recovered or in remission of a psychological disorder. From these preliminary analyses, it may be concluded that internet-based CBT programs seem to be effective models to the promotion of adolescents mental health.

HEADINGS: Cognitive Behavioral Therapy. Internet-Based Intervention. Adolescent.

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Introdução

Os avanços tecnológicos recentes têm se integrado e modificado diversas áreas da vida contemporânea, inclusive no que se refere ao processo terapêutico (McKay, 2018). As maiores mudanças a ocorrerem com a psicoterapia nos próximos anos estão relacionadas com a inovação tecnológica (Norcross et al., 2013). Ademais, o avanço da pandemia da COVID-19 evidenciou a necessidade de inclusão de recursos tecnológicos nos cuidados com a saúde mental (Ojha & Syeb, 2020). Neste contexto, a abordagem online da terapia cognitivo-comportamental(TCC), conhecidacomo TCC baseadana internet, surgiu como uma modalidade promissora para o avanço das intervenções voltadas à saúde mental (Webb et al., 2017).

ATCC baseada nainternet apoia-se em intervenções autoguiadas realizadas por meio de aplicativos ou plataformas online através do uso de textos educacionais e tarefas, complementadas, ou não, pelo suporte de um terapeuta por meio de mensagens (Berg, Malmquist et al., 2020). As abordagens que fazem uso da internet e envolvem o contato com terapeutas podem envolver conexões síncronas, ou seja, encontros simultâneos entre terapeuta e paciente através de mensagens ou videoconferências, ou assíncronas, quando o terapeuta e o paciente seguem em suas interações conforme a disponibilidade do tempo como, por exemplo, no atendimento por e-mail (Sigmund etal., 2015). Amodalidade da TCC baseada na internet costuma envolver intervenções autoguiadas e contatos assíncronos com o terapeuta, principalmentepormeiodetrocas dee-mails (Lopes &Berger,2016).

As intervenções que fazem uso da TCC por meio da internet são geralmente compostas por módulos semanais que incorporam atividades, conceitos e técnicas advindos da TCC tradicional (Richards et al., 2018). Outrossim, a TCC aplicada por intermédio da internet pode ser utilizada como uma forma a complementar à psicoterapia presencial tradicional, ao invés de simplesmente substituí-la (Woods et al., 2017). Os programas terapêuticos online apresentam diversas vantagens, como a possibilidade de abordar sujeitos que vivem em localidades distantes (Vigerland et al., 2016) e o menor custo econômico (De Bruin et al., 2016).

ATCC baseada na internet parece ser uma abordagem promissora para o tratamento de transtornos mentais em diversas populações, inclusive com adolescentes (Weineland et al., 2020). Aadolescência é uma fase singular do desenvolvimento, compreendendo dos 10 aos 19 anos de idade (WHO, 2014), cujas especificidades devem ser incorporadas nos tratamentos psicológicos. Neste sentido, a TCC baseada na internet pode reduzir estigmas percebidos acerca da procura de tratamentos psicológicos entre jovens e, assim, promover a saúde mental dessa população (Van Voorhees et al., 2005). Ademais, os adolescentes tendem a engajar-se mais em processos terapêuticos se estes adotarem tecnologias inovadoras e intrigantes (Hill et al., 2018).

Apesar de ser um campo terapêutico em desenvolvimento, há indicações de eficácia das intervenções envolvendo a TCC por intermédio da internet apontam para a eficácia dessa sobre os sintomas e transtornos psicológicos em diferentes amostras de adolescentes (Fisher et al., 2019; Vigerland et al., 2016). A revisão sistemática e meta-análise de Vigerland et al., (2016) analisou dezessete estudos envolvendo adolescentes submetidos ao tratamento com TCC em modalidades que envolvem o uso da internet e os resultados evidenciaram os efeitos positivos que têm sido evidenciados em pesquisas. Contudo, essa publicação foi feita há mais de cinco anos e se avalia que esse período de tempo é suficientemente grande para justificar uma nova revisão, buscando identificar também as publicações no âmbito nacional. Acrescenta-se a isso o fato de haver uma pandemia,

o que aumentou significativamente os atendimentos psicoterápicos online. Assim sendo, pesquisas desenvolvidas recentemente sobre o tema podem revelar aspectos relevantes e conduzir a avanços do conhecimento na área a partir de evidências de eficácia da TCC baseada na internet para adolescentes nos últimos cinco anos.

 

Método

Para atender o objetivo de mapear estudos que apresentam evidências de eficácia em intervençõesde TCC realizadas pela internet comadolescentes, foirealizadaumarevisão sistemáticadepublicações nas seguintes bases de dados: SciELO (Scientific Eletronic Library Online), Google Acadêmico e PubMed. As buscas foram realizadas nos meses de julho a agosto de 2021 por dois juízes independentes. As combinações de palavras-chave usadas nas pesquisas no título foram os descritores e operadores booleanos ("cognitive behavioral therapy" OR"CBT") AND ("internet"OR"online").Ademais,foiincluído um filtro para publicações efetivadas no período dos últimos cinco anos (2016-2021). Dado que a adolescência é uma faixa ampla do desenvolvimento e que muitos estudos a incluem na categoria ampla de "crianças" ou "jovens", optou-se por não incluir a adolescência como um descritor desde o início das buscas. Assim, foram selecionados 445 estudos nesta fase preliminar.

Após a eliminação de 119 duplicatas, 326 estudos foram eleitos para a fase de leitura dos textos em forma completa. Os critérios de elegibilidade inicial foram:(a) pertencerem ao idioma inglês, espanhol, português ou francês; e (b) apresentarem resumo disponível. Nessa etapa, foram excluídos 20 estudos (dentre os quais 18 não apresentaram resumo e dois não foram escritos nos idiomas mencionados), enquanto as restantes 306 pesquisas foram analisadas na íntegra.

Em uma segunda etapa, foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: (a) serem estudos empíricos e originais; (b) abarcarem uma amostra de adolescentes (com faixas etárias podendo variar dos 10 aos 19 anos); (c) constituírem estudos de intervenção; e (d) avaliarem o impacto de intervenções em TCC no contexto online nos sintomas e/ou processos cognitivos dos participantes. Consequentemente,os critérios deexclusãoutilizados paraaseleçãodos estudos foram: (a) serem caracterizados como pesquisas apenas teóricas, de criação de protocolos ou psicométricas; (b) apresentarem uma amostra de participantes com faixa etária diferente da citada; (c) avaliarem, após a intervenção, somente fatores que caracterizam o processo terapêutico, como custo, satisfação do cliente, entre outros. Apartir de tais parâmetros, 14 artigos compuseram o banco de dados final.

 

Figura 1

 

Tabela 1

 

Resultados

A Tabela 2 apresenta um resumo dos 14 estudos analisados com as principais informações a respeito dos autores, do tipo de amostra utilizada, das intervenções realizadas e dos principais resultados encontrados. As idades dos adolescentes participantes das intervenções de todos os estudos fazem parte da faixa etária estipulada pela OMS (WHO, 2014).

Todas as publicações selecionadas foram escritas na língua inglesa, não tendo sido realizado nenhum estudo acerca da temática no contexto latino-americano. As intervenções foram conduzidas na Europa (Berg, Rozental, et al., 2020; Flink et al., 2016; Lenhard et al., 2017; Nordh et al., 2021; Shahnavaz et al., 2017; Stjerneklar, Hougaard, McLellan, & Thastum, 2019; Stjerneklar, Hougaard, & Thastum, 2019;Topooco etal., 2019), nos Estados Unidos (Murray et al., 2020; Palermo et al., 2018), no Canadá (Radomski et al., 2020), na Austrália (Donovan et al., 2017; March et al., 2018) e no Irã (Karbasi & Haratian, 2018).

As amostras utilizadas pelos estudos selecionados envolveram, em sua maioria, adolescentes com algum diagnóstico de ansiedade. Contudo, algumas pesquisas abarcaram jovens que tinham diagnóstico de depressão (Topooco et al., 2019) ou de fobia (Shahnavaz et al., 2018), enquanto outras selecionaram adolescentes que experimentavam formas diferentes de dor crônica (Flink et al., 2016; Murray et al., 2020; Palermo et al., 2018).

Conquanto as publicações tenham se diferenciado no tipo de programa utilizado para a realização de cada intervenção, todas envolveram a prática dos princípios da TCC através de módulos. A quantidade de atendimentos semanais aos quais os adolescentes participantes foram expostos variou entre cinco (Flink et al., 2016) e doze (Lenhard et al., 2017; Shahnavaz et al., 2018). Dentre os princípios da TCC enfatizados pelos estudos selecionados, se destacam: psicoeducação (Berg, Rozental, et al., 2020; Lenhard et al., 2017), exposição gradual (Nordh et al., 2021; Shahnavaz et al., 2018), ativação comportamental (Flinck et al., 2016; Topooco et al., 2019), técnicas de relaxamento (Donovan et al., 2017; Karbasi & Haratian, 2018; March et al., 2018; Palermo et al., 2018), aquisição e manutenção de estratégias de coping (Flink et al., 2016; Murray et al., 2020), reestruturação cognitiva (Stjerneklar, Hougaard, McLellan, & Thastum, 2019;Stjerneklar, Hougaard, &Thastum, 2019), prevenção de recaída (Lenhard et al., 2017; Murray et al., 2020) e realização de tarefas de casa (Radomski et al., 2020; Shahnavaz et al., 2018).

Terapeutas estiveram disponíveis para contato assíncrono com os participantes ao longo da intervenção através de e-mail (Donovan et al., 2017; Flink et al., 2016; Karbasi & Haratian, 2018; Lenhard et al., 2017) e mensagens (Berg, Rozental, et al., 2020; Donovan et al., 2017; Flink et al., 2016; Palermo et al., 2018; Shahnavaz et al., 2017; Topooco et al., 2019). Contato síncronos foram majoritariamente realizados através de chamadas telefônicas (Lenhard et al., 2017; Nordh et al., 2021; Radomski et al., 2020; Stjerneklar, Hougaard, McLellan, & Thastum, 2019; Stjerneklar, Hougaard, & Thastum, 2019), dado que apenas uma intervenção propôs ligações de vídeo entre os participantes e os pesquisadores, propondo, assim, maior proximidade com aqueles (Nordh et al., 2021). Embora um estudo não citasse a existência de contatos entre os participantes e terapeutas durante a intervenção (Murray et al., 2020), o estudo de March et al. (2018) teve como objetivo analisar os efeitos do programa terapêutico sem que houvesse comunicação com psicólogos.

Amaioria dos programas de intervenção alocou, aproximadamente, metade dos seus participantes randomicamente na condição controle. Em alguns estudos, esta consistiu em uma lista de espera e seus integrantes participaram da intervenção posteriormente (Donovan et al., 2017; Karbasu & Haratian, 2018; Lenhard et al., 2017; Stjerneklar, Hougaard, McLellan, & Thastum, 2019; Topooco et al., 2019), enquanto outros pesquisadores criaram módulos de educação acerca da condição diagnóstica dos sujeitos, sem que os mesmos abarcassem as técnicas e princípios terapêuticos da TCC (Berg, Rozental, et al., 2020; Murray et al., 2020; Nordh et al., 2021; Palermo et al., 2018; Radomski et al., 2020). Contudo, quatro intervenções não apresentaram grupos controle (Flink et al., 2016; March et al., 2018; Shahnavaz et al., 2018; Stjerneklar, Hougaard, & Thastum, 2019).

Ataxa de aderência aos programas terapêuticos foi considerada alta (Lenhard et al., 2017; Palermo et al., 2018; Shahnavaz et al., 2017; Stjerneklar, Hougaard, McLellan, & Thastum, 2019; Topooco et al., 2019) ou moderada (Berg, Rozental, et al., 2020; March et al., 2018) em sete estudos, ainda que uma proporção pequena de adolescentes tenha completado a intervenção delineada por Radomski et al. (2020). Os demais programas selecionados não reportaram a taxa de aderência dos participantes. A satisfação dos participantes também foi considerada moderada em duas das intervenções selecionadas (Lenhard et al., 2017; Stjerneklar, Hougaard, McLellan, & Thastum, 2019), apesar de alguns adolescentes terem reportado que gostariam de ter mais contato com os terapeutas, em adição ao programa online (50% da amostra; Lenhard et al., 2017).

Os estudos selecionados relataram que os participantes das intervenções apresentaram uma redução significativa nos sintomas reportados associados aos seus diagnósticos ou condições (Berg, Rozental, et al., 2020; Karbasu & Haratian, 2018; Lenhard et al., 2017; March et al., 2018; Murray et al., 2020; Nordh et al., 2020; Radomski et al., 2018; Shahnavaz et al., 2018; Stjerneklar, Hougaard, McLellan, &Thastum, 2019;Stjerneklar, Hougaard, &Thastum, 2019;Topooco et al., 2019). Um estudo não encontrou diferenças significativas na redução de problemas relacionados à ansiedade e ao sono entre o grupo engajado no tratamento e o grupo controle (Donovan et al., 2017). No estudo de Palermo et al. (2018), embora os participantes tenham relatado que a intervenção foi benéfica, os pesquisadores não apresentaram dados quantitativos que apoiassem essa declaração.

Enquanto a intervenção realizada por Flink et al. (2016) verificou melhoras significativas nos níveis de estresse percebido de todos os adolescentes, apenas metade destes obteve melhoras relativas ao humor ou à preocupação. No estudo de Berg, Rozental, et al. (2020), o grupo de participantes queparticipou daintervenção combinando suporteeducacional e terapêutico tiveram maiores reduções de ansiedade e depressão no pós-tratamento do que os sujeitos componentes dos demais grupos. Ademais, uma pesquisa relatou que a redução da expressão da dor teve um efeito significativo para os adolescentes do grupo da intervenção, em comparação com o grupo controle, seis meses após o tratamento, mas o mesmo não foi constatado no período de 12 meses após a intervenção (Murray et al., 2020). Em acréscimo, sete estudos apresentaram mais de uma porcentagem significativa (que variou de 15% a 57,2%; Lenhard et al., 2017 e March et al., 2018, respectivamente) de seus participantes classificados como recuperados ou em remissão após a intervenção (Berg, Rozental, et al., 2020; Lenhard et al., 2017; March et al., 2018; Murray et al., 2020; Radomski et al., 2020; Stjerneklar, Hougaard, McLellan, & Thastum, 2019; Topooco et al., 2018).

 

Discussão

Apesar de os estudos analisados terem apresentado objetivos terapêuticos distintos, as intervenções utilizadas apresentaram resultados promissores para a ampliação do uso da TCC baseada na internet. O uso dos avanços tecnológicos para promover processos terapêuticos pode ser o ponto de partida de uma revolução acerca dos cuidados em saúde mental de crianças e adolescentes, ainda que tal processo esteja apenas sendo iniciado (Bruha et al., 2018).

Dentro do campo da TCC baseada na internet, há um debate acerca da relevância do contato com terapeutas sobre este tipo de intervenção (Farrer et al., 2011). Em um estudo sobre a perspectiva de participantes adolescentes a respeito das intervenções online, o feedback e o contato com profissionais foi considerado essencial para o tratamento (Geirhos et al., 2021). A orientação realizada por terapeutas parece ser um fator moderador relevante da eficácia das psicoterapias baseadas em internet (Wozney et al., 2017). Neste sentido, os estudos selecionados pela presente revisão envolveram, em sua maioria, acompanhamento terapêutico síncrono e/ou assíncrono com os adolescentes. Ainda assim, March et al. (2018) verificaram uma redução significativa de sintomas dos participantes a partir de uma intervenção sem contato presencial com terapeutas. Consonantemente, a qualidade do vínculo terapêutico tem sido apontada como um aspecto importante para a eficácia e aderência ao tratamento (Lancee et al.,2013) e ambas parecem se manter a despeito das interações se estabelecerem em formato exclusivamente online (Berg, Malmquist, et al., 2020).

As técnicas terapêuticas utilizadas pelos estudos selecionados são semelhantesàquelas empregadaspela TCC tradicional face a face. Em geral, as intervenções de TCC baseada na internet são formadas por módulos que mantêm os princípios teóricos e os ingredientes ativos da TCC, como a ativação comportamental, a resolução de problemas, o automonitoramento e a reestruturação cognitiva (Richards et al., 2018). As características centrais da TCC se mostram adequadas para a adaptação de processos terapêuticos para o contexto online (Woods et al., 2017).

Apesar dos tratamentos online oferecerem diversas vantagens e terem o potencial de alcançar um grande número de sujeitos (Webb et al., 2017) deve-se olhar com cautela os resultados dos estudos. Muitas intervenções não reportam a taxa de aderência ao tratamento dos participantes de diferentes faixas etárias, incluindo a adolescência (Vigerland et al., 2016), assim como foi observado no presente estudo. Ameta-análise realizada por Richards e Richardson (2012) apontou que apenas 43% dos indivíduos que são expostos a uma intervenção em TCC baseada na internet completam os programas, o que sugere aderência não muito alta desse público. Entretanto, o suprimento de suporte pessoal ao adolescente por parte da equipe terapêutica (Flink et al., 2016) e a satisfação dos participantes (Lalouni et al., 2019) podem auxiliar na diminuição das desistências. Uma alternativa é tornar os formatos dos protocolos de atendimento mais interessantes e específicos para a população em questão, de modo a tentar aumentar a aderência (Alfonsson, Olsson, & Hursti, 2016).

Com exceção de um estudo (Donovan et al., 2017), todas as demais intervençõesverificaram redução dossintomasdosadolescentes, enquanto sete estudos apontaram taxas significativas de resposta ou remissão dos transtornos entre os participantes dos programas. Tal resultado está em consonância com osresultadosde intervençõescom adultos, asquaisconstataram que este modelo terapêutico contribuiu para a redução de níveis de ansiedade (Mathiasen et al., 2018), depressão (Oehler et al., 2021), medo (Rondung et al., 2018) e dor crônica (Blaney et al., 2021).

Ameta-análise realizada por Vigerland et al. (2016) apontou paraefeitos positivos significativos paraadolescentes queparticiparam deprogramas deTCC baseadanainternet. Conquanto quatro dos estudos analisados pelos autores reportassem proporções significativas de participantes comremissão deseus transtornos previamentediagnosticados, cinco intervenções indicaram mudanças clínicas significativas. Apesar de oito estudos não terem reportado as taxas de resposta ao tratamento, os programas analisados apresentaramumefeito moderado sobreos sintomas dos adolescentes,quandocomparados às condições controle. Assim sendo, os estudos selecionados pela presente revisão tiveram padrões de resultados semelhantes àqueles analisados por Vigerland et al. (2016).

Apesar dos resultados encontrados nesses estudos indicarem uma redução ou remissão dos problemas, nem todas as intervenções compararam seus desfechos com um grupo controle. Uma resposta clínica após um tratamento não é sinônimo de um desfecho que tenha resultado do processo terapêutico, dado que é necessário que haja um grupo controle apropriado para que tal resultado possa ser apropriadamente mensurado (Guidi et al., 2018). Assim sendo, é necessário ter cautela ao interpretar os resultados obtidos por intervenções que não tenham alocado participantes em uma condição controle.

Emboraarevoluçãotecnológicadapsicoterapiajátenhacomeçado, não foram encontradas, dentro dos parâmetros estabelecidos, publicações acerca de intervenções online em TCC para amostras de adolescentes no contexto latino-americano e, em especial, no Brasil. Dado que a prestação de serviços psicológicos por meio de tecnologias da informação e da comunicação foi regulamentada em 2018 (Resolução CFPN.º 011/2018; Conselho Federal de Psicologia [CRP], 2018), a possibilidade de intervenções online no país é muito recente. Dessa forma, é possível que mais estudos sobre a temática sejam realizados nos próximos anos, principalmente após as imposições de distanciamento físico que se fizeram necessárias na tentativa de controlar o avanço da pandemia de COVID-19 (Silva et al., 2021).

 

Conclusão

A presente revisão se propôs a identificar as evidências de eficácia da TCC que ocorreram por intermédio da internet, em adolescentes, nos últimos cinco anos. Aanálise dos estudos selecionados apontou, em sua grande maioria, para a eficácia das intervenções para aredução desintomas, ou remissão dos transtornos. Apráticaonlineda TCC parece ser uma alternativa útil e vantajosa para o tratamento de transtornos, principalmente com adolescentes, ainda que alguns resultados nãoindiquemumaaderênciamuitoaltaporpartedessepúblico.

Como limitações do estudo, ressalta-se que a presente revisão fez uso de apenas três bases de dados e incluiu somente artigos escritos em quatro idiomas. Apesar disso, a ideia que moveu esta investigação foi desenhar um panorama recente acerca da eficácia do tratamento online específico para adolescentes e que utiliza a abordagem cognitivo-comportamental. Espera-se que esta revisão contribua para o desenvolvimento de novos protocolos e intervenções online criados e adaptados para adolescentes. As evidências, até o momento, têm dado apoio empírico nesse formato de trabalho aplicado a essa população.

 

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Correspondência:
Luisa Braga Pereira
E-mail: lubrpereira@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBTC em 23 de Agosto de 2021. cod. 248
Artigo aceito em 15 de Outubro de 2021