ARTIGOS

Avaliação neuropsicológica nas epilepsias: importância para o conhecimento do cérebro

 

 

Maria Joana Mäder^*

Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná

Endereço para correspondência

 

 

---

RESUMO

A Neuropsicologia, como ciência, desenvolveu-se muito nas últimas décadas mas, só recentemente, vem atraindo a atenção dos psicólogos clínicos. O desafio do trabalho em equipe proporcionou novas áreas de atuação e abrindo perspectivas para psicólogos. O desenvolvimento da Neuropsicologia permitiu o avanço da Psicologia no trabalho junto às equipes de Neurologia. O presente artigo tem por objetivo discutir os princípios básicos da atuação de psicólogos em Programas de Cirurgia de Epilepsia. Enfocamos principalmente os aspectos práticos da avaliação neuropsicológica a partir de 14 anos de experiência em pesquisas e atendimento clínico a pacientes com comprometimentos neurológicos.

Palavras-chave: Neuropsicologia, Epilepsia, Avaliação psicológica,Testes.

---

ABSTRACT

Neuropsychology, as a science, developed a lot during the past decades but only recently attracted the attention of clinical psychologists. The challenge of the team work proportionate new jobs and opened the perspectives for psychologists. The development of Neuropsychology helped to improve the work of Psychology together with Neurology Groups. The present article aims to discuss the basic principles of the neuropsychological assessment applied to Epilepsy Surgery Programs. We particularly discuss the practical aspects of the work of the psychologist based on 14 years of experience in research and clinical assessments with neurological impairments patients.

Keywords: Neuropsychology, Epilepsy, Psychological assessment, Tests.

---

 

 

Os profissionais que atuam com pacientes portadores de epilepsias ouvem freqüen-temente queixas de dificuldades de memória, lentificação do raciocínio e falta de atenção. Os pacientes, com suas queixas, ensinaram sobre as epilepsias e sobre o funcionamento do cérebro, esta complexa composição de neurônios e suas implicações no funcionamento cognitivo. A diversidade desta condição, ter crises epilépticas recorrentes, difíceis de prever e temporariamente incapacitantes, tem contri-buído de forma significativa para o conhecimento sobre o cérebro e as funções cognitivas, objeto de estudo da Neuropsicologia.

A história da Neuropsicologia tem vários pontos em comum com a história do tratamento das epilepsias, na verdade estes pacientes foram extensamente estudados, submetidos a várias horas de testagem neuropsicológica, e muito contribuíram para a ciência neuropsicológica.

As epilepsias manifestam-se através de ampla variação de tipos de crises, segundo a classi-ficação da ILAE de 1989 (Guerreiro, 1996), desde crises generalizadas tônico-clônicas até ausências simples, passando por diferentes manifestações de parciais simples e complexas. As variáveis implicadas nessas condições abrem um leque de possibilidades que foram conside-radas e reconsideradas em algumas décadas de pesquisas. Embora as disfunções cognitivas relacionadas as epilepsias já tenham sido relata-das há mais de um século (Bennett, 1992), foi depois da década de 40 que os testes psicomé-tricos e neuropsicológicos forneceram dados mais objetivos e trouxeram significativo impulso neste campo.

As principais contribuições das epilepsias para a Neuropsicologia estão relacionadas ao trata-mento cirúrgico e medicamentoso. Os pacien-tes com epilepsias responderam a testes neuro-psicológicos antes e depois de tomarem medi-cações novas, ou serem submetidos a procedi-mentos cirúrgicos. Revelaram assim aos pesqui-sadores que as funções cognitivas, principal-mente memória e atenção, sofrem com as dro-gas antiepilépticas (Thompson,1992; Trimble e Thompson,1986) e com a alta freqüência de crises.

Estudos sobre as caraterísticas das crises epilé-pticas demonstraram que quanto maior a freqüência de crises maior é a probabilidade de comprometimento do funcionamento inte-lectual. As informações hoje disponíveis suge-rem que aqueles pacientes que tem alterações estruturais tais como esclerose mesial temporal e crises refratárias ao tratamento, tendem a apresentar mais complicações cognitivas, psíqui-cas e sociais. ( Dodrill, 1986; Thompson,1992). Estes estudos contribuíram também para a diferenciação da memória para material específico, verbal e visual, relacionadas aos hemisférios dominante e não dominante respectivamente.

As descargas epileptiformes, mesmo que sub-clínicas, interferem no funcionamento cognitivo (Binnie e Marston,1992). As testagens neuro-psicológicas realizadas durante os exames de eletroencefalografia demonstraram que as descargas subclínicas correspondem às disfun-ções cognitivas transitórias e explicariam, em parte, as complicações do desempenho escolar de crianças com epilepsias (Kastelijn Nost Trenité, Siebelink, Berends, van Strien, Meinardi, H, 1990).

Nos anos 50, Milner e Scoville em Montreal descreveram os procedimentos cirúrgicos para o tratamento das epilepsias refratárias. Dentre estes pacientes estava H.M., que tinha crises epilépticas desde 10 anos e foi submetido a uma cirurgia para retirada dos lobos temporais, incluindo hipocampos e giros para-hipocampal. Após a cirurgia H.M. permaneceu com significativo comprometimento da memória, uma amnésia anterógrada (Parkin,1996). Acompanhado durante 15 anos, testado por vários neuropsicólogos, HM submeteu-se a vários tipos de testes e participou de pesquisas que tentaram comprovar as teorias sobre memória. Milner (1970) descreveu que HM permaneceu com incapacidade de manter informações aprendidas mesmo com intervalos de poucos segundos, sugerindo que as áreas hipocampais são as responsáveis pela aquisição de novas informações. Observou também que HM mantinha preservada sua capacidade de memória procedural, isto é, a memória que não envolve a experiência consciente demonstrada através da redução do tempo de resposta em alguns testes. Estes resultados sugerem que esta função pode ter uma estrutura independente das áreas hipocampais.

A diferença entre memória explícita (recu-peração de um material específico) e implícita (avaliada através da recuperação de informação de forma indireta) foi estudada com da colabo-ração de HM. Assim, não apenas este paciente mas todos os primeiros casos operados contri-buíram para o conhecimento das áreas envol-vidas na função de memória (Parkin,1996).

Também na década de 50, 35 pacientes subme-tidos a lobectomias temporais para tratamento das epilepsias na Universidade de Illinois foram avaliados por Ward Halstead, que aplicou os testes da Halstead Battery of Neuropsychological Tests aos pacientes operados e 25 controles normais. Seus resultados sugeriram melhora em alguns testes, tais como Category Test e Tactual Performance Board Memory (Hermann e Stone,1995).

Akelaitis estudando o comportamento dos pacientes submetidos a calosotomias, observou dados relevantes comissura cerebral e sua participação na integração das funções dos dois hemisférios (Sauerwein e Lassonde,1996).

A contribuição das epilepsias para a Neuro-psicologia é vasta, complexa e controversa em alguns pontos. Devido a amplitude do tema até aqui delineada optamos por recortar apenas a questão da avaliação neuropsicológica relacionada às cirurgias para tratamento das epilepsias de difícil controle, as lobectomias. Os resultados obtidos através das testagens neuropsicológicas com pacientes com epilepsias temporais e frontais, de difícil controle e candidatos a cirurgia, tanto antes como depois, fornecem informações valiosas sobre memória.

 

Avaliação Neuropsicológica Pré-Cirúrgica nas Lobectomias:

Pacientes portadores de epilepsias com crises refratárias ao tratamento medicamentoso po-dem ser candidatos a um procedimento cirúrgico realizado em vários centros de tratamento cirúrgico das epilepsias. Um protocolo de avaliação pré-cirúrgica em epilepsia abrange várias especialidades, Neurologia clínica, Neurofisiologia, Neurocirurgia a Neuro-imageologia e a Neuropsicologia (executada por psicólogos na maioria dos centros de epilepsia no país). Cada especialidade tem sua partici-pação bem definida e a integração desta equipe multidisciplinar é fundamental. Nos deteremos na avaliação neuropsicológica pré e pós - cirúr-gica, seus fundamentos e sua contribuição para o conhecimento do cérebro.

A aplicação de um teste é mediada pelos sistemas sensoriais, pela linguagem e pelas funções motoras. As instruções dos testes, na maioria, são verbais embora algumas sejam também auxiliadas por recursos visuais. A inter-pretação de resultados implica na compreensão da composição de fatores. Estes materiais não são publicados em português, portanto man-teremos os nomes originais para facilitar as refe-rências para o leitor. A tradução e adaptação destas técnicas é hoje um dos grandes desafios da Neuropsicologia no Brasil.

Os objetivos da avaliação neuropsicológica no contexto pré-operatório para cirurgia de epilepsia são: 1) determinar o nível de funcionamento;

2) sugerir localização e lateralização da dis-função; 3) sugerir prognósticos de controle de crises após a cirurgia e 4) sugerir prognóstico em relação à memória (Chelune,1995). Vamos analisar a seguir as particularidades dos testes neuropsicológicos neste contexto.

 

Nível Intelectual:

Classicamente polarizadas em QI Verbal e QI Performance ( ou Execução) as escalas Wechsler, desde sua primeira edição em 1939, foram utilizadas para avaliar nível intelectual dos pacientes candidatos a cirurgia. Todos os protocolos pré-cirúrgicos hoje incluem o Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (WAIS R-1981), inteiro ou em formas reduzidas. Embora o teste demonstre pouco valor discriminativo entre as funções de hemisfério esquerdo e direito. O subteste de Vocabulário apresenta uma discreta diminuição nos pacientes com epilepsias de lobo temporal dominante (Hermann,1995). A análise fatorial dos subtestes sugere que o fator atenção, quando discriminado nos testes Dígitos e Aritmética, está mais alterado nos pacientes com epilepsias (Bornstein, Drake e Pakalnis,1988). Selwa, Berent, Giordani, Henry, Butchel e Ross (1994) observaram melhora do QI escala geral do WAIS R no acompanhamento longitudinal dos pacientes submetidos a cirurgia em lobo temporal direito.

Em 1997 foi publicada a terceira revisão do WAIS, o WAIS III. Devido a ampla utilização dessa escala, já traduzida para várias línguas, resultados referendados pelas Escalas Wechsler são facilmente compreendidos por outros profissionais e facilitando assim a comunicação entre equipes.

 

Memória:

As dificuldades de memória são as queixas mais comuns e, freqüentemente, estas funções estão alteradas quando as crises são recorrentes, principalmente nas epilepsias de lobo temporal. Segundo Hermann, Wyler, Richey e Rea (1995), os testes de memória utilizados basicamente avaliam memória declarativa, mais especificamente episódica e semântica. A memória episódica refere-se à recordação de eventos e experiências (histórias e listas) dentro do contexto temporo-espacial e está relacionada ao sistema mesial-temporal. A memória semântica (denominação de palavras, vocabulário do WAIS R) está mais relacionada ao vocabulário e conceitos verbais, e possivelmente é mais independente do sistema mesial temporal. Devido a correlação entre memória para material específico verbal e lobo temporal dominante; e memória para material visuo-espacial e lobo temporal não-dominante, estas funções devem ser inten-samente investigadas.

Os testes de memória verbal mais utilizados combinam diversas formas de apresentação de estímulos: listas de palavras relacionadas e não relacionadas semanticamente, sentenças, pares associados de palavras, histórias e números, apresentados uma única vez ou com repetições.

Estes estímulos são recuperados através de evocação simples; recuperação com estímulos e/ou reconhecimento visual e auditivo.

Logical Memory I II- LM (Wechsler Memory Scale, 1975; Wechsler Memory Scale Revised, 1987;Lezak,1995; Spreen e Strauss,1997): Compõe-se de duas histórias relatadas ao paciente e evocadas imediatamente após e depois de 30 minutos. Este é um teste muito referendado na literatura e muito utilizado nos protocolos pré-cirúrgicos. Trenerry et al (1993) correlacionaram o volume de hipocampo com os resultados pós-operatórios com Logical Memory , quanto maior o comprometimento pior o resultado em memória. Rausch et al. (1993) estudou os resultados em pacientes operados e concluíram que as dificuldades para memorizar informações contidas nas histórias estão mais relacionadas alterações nas áreas extrahipocampais. Kneebone, Chelune e Lüders (1997) demonstraram que o valor discriminatório das histórias não é significativo, e a discrepância entre index verbal e visual da WMS R pode dar falso resultado. Embora muito utilizado, não há acordo quanto a capacidade discriminativa da LM entre verbal (dominante) e não verbal (não dominante). Cada um destes estudos tem um desenho diferente e dificulta a comparação dos resultados de forma mais objetiva.

Verbal Paired Associates I II - VPA (Wechsler Memory Scale, 1975, Wechsler Memory Scale Revised, 1987; Lezak, 1995;Spreen e Strauss, 1997): Publicado como parte da Escala Wechsler para memória este teste consiste na apresen-tação oral de 8 pares de palavras, 4 fáceis e 4 difíceis, para recuperação através da apresen-tação de um destes pares. A versão mais longa, Expanded Paired Associates (Trahan, Quintana, Larrabe, Goethe e Willington, 1989) tem mais pares difíceis 14 pares de palavras (6 fáceis e 8 difíceis) Este teste tem demonstrado correlação com as listas de aprendizagem e funções de lobo temporal dominante, no entanto, é mais difícil para pessoas com baixa escolaridade. Tal como o WAIS a WMS também foi inteiramente revisada em 1997 a terceira revisão contém testes com faces e outros tipos de estímulos. Nos próximos anos provavelmente serão publicados trabalhos incluindo estas novas versões.

Rey Auditory Verbal Learning Test- RAVLT: Elaborado por Rey em 1964 ( Lezak ,1995;Spreen e Strauss, 1997), consiste em um teste de aprendizagem de lista de 15 palavras não relacionadas apresentadas oralmente 5 vezes com evocação após cada leitura, seguidas de 15 palavras como estímulo distrativo. São contabilizados resultados de aprendizagem, evocação imediata, evocação após estímulo distrativo e evocação tardia. O reconhecimento é realizado com palavras semelhantes semântica e foneticamente. Este tipo de tarefa, que implica em repetições da informação e portanto aprendizagem, está relacionado às funções de hipocampo de hemisfério dominante. Mungas, Ehlers, Walton e McCutchen (1985) verificaram que pacientes com epilepsias de lobo temporal esquerdo têm mais dificuldades para evocar tardiamente as informações, quando compa-rados a pacientes com epilepsias de lobo temporal direito e controles. Hermann et al. (1987) utilizam o Califórnia Verbal Learning Test, uma variação que permite associações semân-ticas, e demonstraram que os pacientes com epilepsias de lobo temporal dominante têm mais dificuldades que aqueles com comprome-timento em hemisfério não dominante.

Selective Reminding - Verbal - SR-V (Buschke e Fuld, 1974): Consiste em uma lista de 12 pa-lavras apresentadas oralmente, apenas são reapresentadas as palavras que não foram evocadas a cada leitura, repetindo o procedi-mento 12 vezes, ou até que o paciente consiga recuperar todas 2 vezes em seguida. O teste inclui também evocação tardia e reconhe-cimento. Tal como o RAVLT, a tarefa de apren-dizagem de palavras está relacionada a região mesial temporal de hemisfério domi-nante. Os pacientes com esclerose mesial temporal tendem a apresentar maior dificuldade para manter consistentemente as informações (Loring, 1991). A mesma tarefa realizada com palavras relacionadas mostrou que pacientes que sofreram cirurgias em lobo temporal dominante podem se beneficiar de associações semânticas (Ribbler e Rausch, 1993). Westerweld, Sass, Sass e Henry (1994) também demonstraram a correlação entre baixos resultados no teste SRV e epilepsias de lobo temporal dominante, confirmando os resultados anteriores.

Os testes desenvolvidos para avaliação da memória visual e espacial são ainda mais controversos. Os estímulos podem ser figuras denomináveis (geométricas ou desenhos de linhas) ou desenhos abstratos cuja evocação exige coordenação visuo-motora para a repro-dução. Fotografias de faces também são utili-zadas, por exemplo, Warrington Memory Recognition e WMS III. Outros testes abrangem também estímulos visuo-espaciais, procurando avaliar este componente.

Visual Reproduction I II- VR (Wechsler Memory Scale, 1975; Wechsler Memory Scale Revised, 1987; Lezak, 1995; Spreen e Strauss, 1997): Este teste contém 4 figuras com componentes geométricos apresentadas para o paciente durante 10 segundos e evocadas imediatamente após e depois de um intervalo de 30 minutos. Assim como os outros testes da WMS R, VR I e II são muito utilizados em vários protocolos, mas tem pouco valor discriminatório para as epile-psias de lobo temporal.

Rey Visual Learning Design Test:-RVLDT (Spreen e Strauss,1991): Seguindo também os moldes do RAVLT, Rey elaborou um teste de reprodução visual de desenhos, figuras denomi-náveis tais como triângulos, círculos, quadrados em posições diferentes e acrescidos de comple-mentos como traços e pontos. Este teste exige a evocação destes desenhos em 5 tentativas imediatamente após a apresentação, seguida de evocação e reconhecimento tardio. Devido a possibilidade de verbalização dos desenhos os resultados devem ser analisados com cuidado.

Design Learning - DL (Jones-Gotman, 1986 e 1991): Consiste em 13 desenhos abstratos, copiados e evocados várias vezes em repetição. Os pacientes com grandes excisões em lobo temporal direito demonstram dificuldades para aprender os desenhos.

Rey Complex Figure- RCFT - Cópia e Memória (Lezak ,1995;Spreen e Strauss, 1997): Elaborado por Rey, em 1941, é um dos testes mais utilizados em Neuropsicologia, tanto como avaliação das praxias construtivas como memória imediata e tardia. Consiste em copiar e memorizar um desenho complexo, difícil de verbalizar. Segundo Lezak, pacientes que apresentam disfunções em hemisfério domi-nante evocam melhor a estrutura global da figura mas perdem mais detalhes; pacientes com disfunções em hemisfério não dominante, têm mais dificuldades para copiar. Loring, Lee e Meador, (1988) propuseram a análise qualitativa dos erros na reprodução da figura de Rey por memória, observando as particularidades dos erros cometidos por pacientes com epilepsias de lobo temporal direito e esquerdo. Outro método complementar de avaliação da figura de Rey desmembra o resultado em 3 índices: composto, figurativo e espacial. Analisando a qualidade espacial e figurativa da reprodução de memória, Breier et al. (1996) observaram que tanto os aspectos figurativos como os aspectos espaciais da memória estão compro-metidos nos pacientes com epilepsias de lobo temporal direito, mais especificamente os espaciais.

Non Verbal Selective Reminding Test- NVSRT (Plenger et al. 1996): Elaborado por Fletchner (1988), nos moldes de aprendizagem seletiva de informações, esse teste consiste em 8 quadrados com 5 bolinhas pretas dispostas aleatoriamente. O examinador aponta uma bolinha em cada quadrado e o paciente deve evocar quais as bolinhas apontadas, só são reapresentadas as bolinhas que não evocou sucessivamente por 8 vezes. Esse teste tem sido relacionado às áreas hipocampais de hemisfério não dominante, mas ainda necessita de pes-quisas mais detalhadas para comprovação.

A memória espacial também tem sido objeto de estudos, a princípio parece ter uma relação com hemisfério não dominante (Abrahams, Pickering, Polkey e Morris, 1997 e Smith e Milner, 1989).

 

Funções Executivas:

As funções executivas, ou geralmente classifi-cadas como tal, abrangem vários aspectos do raciocínio. Os testes que exigem planejamento, solução de problemas, alternância de respostas, além de iniciativa e inibição de atitudes são considerados como relacionados aos lobos frontais. Aqueles que implicam em estímulos mais verbais estão mais associados ao hemisfério dominante, mas não há muito acordo quanto aos não verbais.

Wisconsin Cards Sorting Test -WCST (Berg, 1948 e Lezak, 1995): Consiste em 4 cartões estímulo e mais 128 cartões que combinam com estes 4 segundo os atributos cor, forma e número. WCST analisa a capacidade de flexibilidade e perseveração de respostas, avaliando o número de categorias atingidas e erros perseverativos, sendo portanto consi-derado um teste para funções frontais. Milner (1964), num clássico estudo, analisou as carac-terísticas de respostas dos pacientes submetidos a lobectomias frontais e observou correlações entre as áreas dorsolaterais dos lobos frontais e dificuldades na execução destas tarefas. O mes-mo teste foi modificado em 1976 por Nelson, o Modified Wisconsin Cards Sorting Test - MWCST (Lezak, 1995).Nessa versão são utilizados apenas os cartões com respostas não ambíguas (48 ítens), tornando o teste mais fácil de aplicar, principalmente para pacientes que tem pouca escolaridade. Upton e Thompson (1996) demonstraram a associação entre maior número de erros de categorias e as áreas frontais de hemisfério direito. Corcoran e Upton (1993) encontraram também associação entre disfun-ções hipocampais e prejuízo na performance no MWCST.

Os exercícios de produção controlada de palavras, semânticas (animais) e fonéticas (FAS) são bons indicativos de expressão verbal, função esta relacionada ao hemisfério dominante (Lezak,1995). Em nosso protocolo adaptamos para FAR pois alguns pacientes com baixa escolaridade incluíam "cebolas e cenouras" na letra S. Design Fluency (Jones -Gotman e Milner, 1977) tem por objetivo fazer um paralelo não verbal do FAS. Os resultados mostram que os pacientes com lesões no lobo frontal direito tendem a ter respostas mais pobres e perseve-ram mais nos desenhos. A dificuldade deste teste está na avaliação dos desenhos abstratos pois os critérios de correção não são muito claros. Five Points, de Regard 1982 (Lee, Strauss, Loring, MccLoskey , Haworth e Lehman 1997), tal qual o teste anterior, avalia produção de desenhos diferentes, mas os desenhos devem ser produzidos dentro de quadrados ligando de forma diferente os cinco pontos, com critérios de correção mais fáceis de aplicar. Os resultados sugerem associação deste teste com as funções frontais.

 

Linguagem:

A avaliação de linguagem nos protocolos pré-cirúrgicos consiste na aplicação de testes de denominação de figuras, fluência verbal, com-preensão e expressão verbal. Um dos testes mais utilizados é o Boston Naming Test (BNT) elaborado por Kaplan e Goodglass (Lezak, 1995) que consiste em 60 desenhos para deno-minação. A adaptação dos testes verbais para o português implica não apenas na tradução, mas também na adaptação cultural, o que dificulta muito a interpretação do BNT. Por exemplo, al-guns desenhos são desconhecidos de muitos brasileiros, por exemplo, a figura do pretzel . No entanto, respeitando as diferenças culturais, a informação obtida através do BNT, ainda é válida. A psicóloga Cândida H.P. Camargo, do Instituto de Psiquiatria da FM USP, propôs algumas figuras substitutas e este material ainda está em estudo. Os subtestes verbais do WAIS R, Vocabulário, Semelhanças e Informações podem fornecer dados qualita-tivos a serem comparados com os resultados do BNT. A determinação mais precisa da lateralização da fala é realizada pelo Teste de Wada, uma discussão a parte.

Teste de Wada: Lateralização da Linguagem e Memória

Junh Wada em 1949, ainda no Japão, desen-volveu a técnica de anestesia seletiva de um hemisfério cerebral para identificação da domi-nância para linguagem através da injeção de amobarbital na artéria carótida. Posterior-mente, trabalhando em Montreal, Wada e Rasmussen utilizaram esta técnica com pacien-tes portadores de epilepsias de lobo temporal como parte do exame pré-operatório. O proce-dimento de avaliação da linguagem e da memória ainda não é padronizado, cada centro de cirurgia faz o seu protocolo, que variam quanto a forma de aplicação e quanto aos estímulos apresentados. Alguns protocolos apresentam itens para serem memorizados e evocados durante a anestesia, outros apre-sentam itens para serem memorizados durante a anestesia e evocados e reconhecidos depois. A avaliação de linguagem inclui fala espontânea, fala automática e compreensão. A lateralização da fala é comprovada com a ocorrência de dis-túrbios da fala após a injeção. Quando estes distúrbios ocorrem após ambas as injeções; a representação da linguagem é classificada como bilateral (Loring, 1992). A avaliação de memória refere-se a memória episódica para material específico, verbal e visual. Como a anestesia é muito rápida, os estímulos devem ser muito simples. Algumas variáveis devem ser consi-deradas, por exemplo: a qualidade e especi-ficidade dos estímulos apresentados; o tempo de apresentação e a forma de evocação do ma-terial (espontânea e por reconhecimento) (Mäder, 2000).

A análise do valor prognóstico em memória tem duas vertentes. Alguns autores consideram que a melhor previsão vem da reserva funcional , isto é, a capacidade de memória após a cirurgia depende da reserva funcional do hemisfério contralateral (aquele que não vai ser operado) no suporte para a memória. Outra forma de análise propõe que a capacidade de memória após a cirurgia depende mesmo é da capacidade funcional da área ressecada, a adequação funcional , isto é, quanto mais capacidade teria a região ressecada maior o comprometimento (Chelune, 1995). O prognóstico para o funcio-namento da memória após a cirurgia deve considerar estas possibilidades.

Kneebone et al. (1997) recentemente, exami-nou a validade para o prognóstico de vários testes de memória e da avaliação de memória durante o teste de amital sódico (ou Teste de Wada), buscando através da análise dos resultados intra-individuais, quais os métodos mais confiáveis para prever as alterações de memória pós cirurgias de lobo temporal. Seus resultados apontam para dificuldades discriminatórias das baterias WMS R e Warrington Memory Recognition (faces e reconhecimento verbal), demonstrando a superioridade do Teste de Wada como instru-mento de lateralização da memória em pacientes com epilepsias de lobo temporal.

Assim sendo, o Teste de Wada proporciona um resultado bastante confiável para lateralização da fala, mas quanto a memória ainda há contro-vérsias. Portanto, os resultados devem ser analisados em conjunto com o exame neuro-fisiológico e o exame de imagem.

 

Análise dos resultados:

Mencionamos alguns dos testes mais utilizados na avaliação pré-cirúrgica das epilepsias de difícil controle. Além destes outros instrumentos são utilizados para avaliação das funções motoras (Finger Tapping e Grooved Pegboard) e funções visuo-espaciais (Judgment of Line Orientation ou Hooper Visual Organization). Sugerimos utilizar mais de um teste de memória para material específico (verbal e visual) para melhor apoio para suas conclusões. Todos estes resultados são analisados considerando as diferenças culturais, a composição de fatores de cada teste e a correlação entre os resultados.

Vemos assim a importância da análise completa da performance do paciente em todo o pro-cesso e sua combinação com os outros exames. A avaliação neuropsicológica em epilepsias, vale ressaltar, é uma parte de um quebra-cabeça que envolve vários exames, neurológico, neuro-fisiológico e de imagem. A composição dos fato-res é trabalho da equipe multidisciplinar. Não é possível deixar de mencionar a necessidade de um psicólogo clínico, este profissional, pou-cas vezes mencionado na literatura, também tem sua participação na preparação pré-cirúrgica do paciente e colabora muito com a equipe. Freqüentemente observamos dificuldades de comportamento e adaptação associadas às epilepsias, o procedimento pré-cirúrgico é desgastante e a própria cirurgia desperta várias expectativas que devem ser trabalhadas tanto com a família como com o paciente.

 

Reavaliação pós-cirúrgica:

A reavaliação pós-cirúrgica é muito útil para o acompanhamento da evolução do paciente e fundamental para a orientação educacional, profissional e a reabilitação do paciente. Chelune (1997) aponta para os problemas da reavaliação, retestagem com o mesmo material e formas alternativas. Ambas as técnicas tem problemas. Na retestagem ocorre a possibilidade da aprendizagem da tarefa e esta diferença deve ser embutida na avaliação do resultado propondo então a análise da diferença através de um índice confiável de alteração.

Quanto a reavaliação de memória, existem formas alternativas para os testes de listas de palavras não relacionadas, estas são as que menos sofrem interferência na reavaliação. A literatura indica também desenhos semelhantes a Complex Rey Figure (Taylor Figure e Medical Georgia College Figures, Spreen e Strauss, 1997), mas sua comparação também deve ser cuidadosa pois as formas alternativas não são absolutamente iguais, e estas diferenças são difíceis de avaliar. O teste de aprendizagem seletiva não verbal (NVSR) permite uma alterna-tiva mais simples, com a inversão do tabuleiro de estímulos.

 

Protocolo para Avaliação Neuropsicológica do Programa de Cirurgia de Epilepsia - HC UFPR:

O protocolo de avaliação neuropsicológica utilizado pelo Programa de Cirurgia de Epilepsia do HC UFPR foi elaborado a partir do estudo de vários protocolos descritos na literatura. O Protocolo para o Teste de Wada foi adaptado a partir do protocolo da Dra. Gail Risse, neuropsicóloga do Minnesota Epilepsy Group (St. Paul MN EUA) cuja colaboração foi inestimável.

Os testes utilizados foram adaptados de maneira experimental, uma vez que aguar-damos a publicação destes materiais para o português. Além da adaptação dos testes foi necessário um estudo através de um extenso protocolo inicial para determinar quais os testes que poderiam ser aplicados com uma população de baixa escolaridade. Sendo assim, o protocolo inicial, utilizado desde 1996, foi modificado em 1997 e atualmente inclui os seguintes testes:

Inteligência Geral:
WAIS R (adaptação experimental para o português), forma reduzida com Vocabulário, Semelhanças, Números e Aritmética da Escala Verbal, Completar Figuras, Arranjo de Histórias e Cubos da Escala Performance.

Memória Verbal:
WMS R Logical Memory -Memória Lógica- (adaptação experimental para o português) I e II.
Rey Auditory Verbal Learning Test - Lista de Palavras de Rey - (total, tardio e reconhe-cimento). Séries de Números de Benton.

Memória Visuo-espacial:
WMS R Visual Reproduction - Reprodução Visual- I e II Rey Visual Learning Test -Aprendizagem de Desenhos de Rey- (total, tardio e reconhecimento)
Rey Complex Figure -Figura Complexa de Rey - Imediata e Tardio)
Non Verbal Selective Reminding Test.

Linguagem:

Boston Naming Test (60 figuras) e 16 figuras da adaptação realizada pela Psic. Cândida H. P. Camargo do Instituto de Psiquiatria da USP.
Fluência Verbal ou Produção Controlada de Palavras - FAR - letras e categorias.

Funções Visuo-espaciais:
Cópia da Rey Complex Figure - Figura Complexa de Rey Judgment of Line Orientation -Julgamento de Orientação de Linha- de Benton.

Funções Executivas:
Modified Wisconsin Cards Sorting Test - MWCST
Five Points - Cinco Pontos
Trail Making Test - Teste de Trilhas

Funções Motoras:
Grooved Pegboard
Finger Tapper

Atenção:
Stroop Test

 

Perfil Neuropsicológico - Forma de Apresentação de Resultados:

Vale ressaltar que o psicólogo envolvido na tarefa de avaliação neuropsicológica necessita de treinamento específico com esta metodologia. Sua função não consiste apenas em aplicar testes neuropsicológicos durante horas, calcular estes resultados e arquivar os testes para pos-terior comparação. A informação obtida deve ser organizada de modo prático e de fácil acesso para os profissionais que participam da equipe. Assim como ao psicólogo interessa o resumo dos resultados do Video-eletroencefalograma e da Ressonância Magnética, aos neurologistas e neurocirurgiões interessa conhecer os resul-tados da avaliação neuropsicológica do modo mais objetivo possível.

A partir da necessidade de comunicar os resul-tados dos testes neuropsicológicos com clareza e precisão elaboramos uma forma de apresen-tação gráfica baseada nas sugestões de Perfil Neuropsicológico apresentadas por Lezak (1995) e Spreen e Strauss (1997). Todos os resultados brutos são transformados em resultados ponderados ou percentis e colocado no quadro Perfil Neuropsicológico (ver anexo), sendo os resultados abaixo da média marcados em vermelho e os resultados dentro das normas em verde. A apresentação gráfica dos resulta-dos, além de facilitar a visualização para os profissionais da equipe contribui para a análise dos resultados e discussão dos casos. Este formato de apresentação de resultados foi elaborado para o Programa de Cirurgia de Epilepsia em 1996 e desde então é utilizado para apresentação de resultados nas reuniões clínicas. O preenchimento do quadro exige manipulação adequada das tabelas e boa noção dos aspectos estatísticos dos testes psicológicos e neuropsicológicos.

Esta apresentação gráfica de resultados não é indicada para informação direta ao paciente, apenas para discussão com a equipe. O pacien-te e/ou seus familiares devem receber um rela-tório descritivo sobre os resultados com orien-tações em entrevista devolutiva.

 

Conclusões:

A Neuropsicologia, a princípio, estava voltada para a localização cerebral das funções, agora a preocupação maior é análise das funções e elaboração de testes mais adequados para avaliar mudanças e alterações dos comportamentos cognitivos. Assim como outros exames de neuroimagem e neurofisiologia, a avaliação neuropsicológica confirmou e refutou métodos e testes. Como conseqüência, temos o desen-volvimento de metodologias apropriadas para investigação dos efeitos de drogas e das inter-venções cirúrgicas.

A padronização mais ampla dos testes neuro-psicológicos e a sua confiabilidade para detectar alterações é o grande desafio da Neuro-psicologia no Brasil. Os psicólogos clínicos que trabalham hoje com Neuropsicologia utilizam testes oriundos da Psicometria e de laboratórios de Neurologia (Mäder 1996) e baseiam-se em pesquisas com grandes populações ou grupos experimentais. Protocolos unificados entre os centros poderiam gerar informações mais am-plas e fidedignas sobre os testes.

O psicólogo clínico escolhe suas técnicas basea-do na sua experiência e treinamento espe-cífico, mas tem consciência que os testes não são absolutos, são apenas seus instrumentos. A interpretação dos resultados exige conheci-mento mais abrangente dos aspectos afetivos e cognitivos assim como os fatores que podem interferir na execução de uma tarefa. Cada teste deve ser interpretado dentro do contexto, pois nada substitui o raciocínio clínico.

 

Referências bibliográficas

Abrahams,S;. Pickering,A; Polkey, C.E.;. Morris, R.G (1997) Spatial memory deficits in patients with unilateral damage to the right hipocampal formation Neuropsychologia , vol 35, nº 1,11-24.        [ Links ]

Bennet, T.L. (1992) Cognitive Effects of Epilepsy and Anticonvusivant Medications in The Neuropsychology of Epilepsy (Org.) T. Bennett , Plenum Press London        [ Links ]

Binnie,CD; e M Marston (1992) Cognitive Correlates of Interictal Discharges Epilepsia 33 supp 6 S11-17.        [ Links ]

Bornstein, R.A; Drake,M.E.; and Pakalnis,A. (1988) WAIS-R Factor Structure in Epileptic Patients Epilepsia, 29(1):14-18.        [ Links ]

Breier,J.; Plenger,P; Castillo,R;.Fuchs K; Wheless,J;. Thomas A; Brookshire B.;. Willmore L.J;. Papanicolaou A (1996) Effects of temporal lobe epilepsy on spatial and figural aspects of memory for complex geometric figure JINS 2, 535-540.        [ Links ]

Buschke,H; Fuld,P.A (1974). Evaluating Storage, retention and retrival in disordered memory and learning Neurology 24: 1019-1025.        [ Links ]

Chelune,G. (1995) Hipocampal Adequacy versus Functional Reserve: Predicting memory Functions following temporal Lobectomy Archives of Clinical Neuropsychology , vol 10,nº5 pp. 413-432.        [ Links ]

Chelune,G (1997) Assessing Reliable Neuropsychological Change: Separating Fact From Fiction C.E. Course 25th Annual Meeting of the International Neuropsychological Society.        [ Links ]

Corcoran,R; Upton,D (1993) A role for the hippocampus in card sorting? Cortex, 29, 293-304.        [ Links ]

Dodrill,C.B. (1986) Correlates of Generalized Tonic Clonic Seizures with Intellectual, Neuropsychological, Emotional and Social Function in Patients with epilepsy Epilepsia , 27(4) 399-411.        [ Links ]

Guerreiro, C. (1996). Aspectos gerais. In: Epilepsia (Org.) Guerreiro e Guerreiro 2º Edição.

Hermann, B. Gold, J. Pusakulich,R. Wyler, A. Randolph,C. Rankin, G. Hoy, W (1995). Wechsler Adult Intelligence Scale Revised in the evaluation of anterior temporal lobectomies. Epilepsia 36,(5) 480-487.        [ Links ]

Hermann,B.P; Wyler,A. Richey,E.T.,and Rea,J.M. (1987) Memory Function and Verbal Learning Ability in Patients with Complex Partial Seizures of Temporal Lobe Origin Epilepsia, 28(5)547-554.        [ Links ]

Hermann,BP; Stone,J. (1989) Historical review of the Epilepsy Surgery Program at the University of Illinois medical Center: The Contributions of Bailey, Gibbs and Collaborators to the refinement of Anterior Temporal Lobectomy. J. Epilepsy, 2:155-163.        [ Links ]

Jones-Gotman,M. (1991) Localization of lesion by neuropsychological testing. Epilepsia (suppl.5) S 41-52.        [ Links ]

Jones -Gotman, M. (1986) Right Hipocampal excision impairs learning and recall of abstract designs Neuropsychologia vol. 24, nº5 pp.658-670.        [ Links ]

Jones Gotman,M.; Milner B. (1977) Design Fluency: The invention of nonsense drawings after focal cortical lesions Neuropsychologia. vol.15 653-674.

Kneebone,A; Chelune,G;. Lüders, H (1997) Individual patient prediction of seizure lateralization intemporal lobe epilepsy: A comparison between neuropsychological memory mesures and the Intracarotid Amobarbital Procedure. JINS 3, 159-168.        [ Links ]

Kasteleijn-Nolst Trenité, B.M; Siebelink, SGC ;Berends, JW; van Strien and. Meinardi, H; (1990) Lateralized effects of Subclinical Epilleptiform EEG Discharges on Scholastic Performance in Children. Epilepsia 31(6) 740-746.        [ Links ]

Lee,G. Strauss, E.; Loring,D. Mc.Closkey,L.; Haworth,J.M.; Lehman,R (1997). Sensivity of Figural Fluency on the Five Points test to Focal Neurological Disfunction. The Clinical Neuropsychologist.,vol11,n1, pp59-68.        [ Links ]

Lezak,M.D.(1995) Neuropsychological Assessment. Ed. Oxford University Press, 3rd edition.        [ Links ]

Loring, DW.;.Meador, K ;Lee,G; King, D. (1992) Amobarbital effects and lateralized Brain Function - The Wada Test. Ed. Springer-Verlag.        [ Links ]

Loring, DW.; Lee,G.; Meador, K.(1988) The Rey-Osterreith Complex Figure: Scoring qualitative errors in patients with Partial Complex seizures of temporal lobe origin Archives of Clinical Neuropsychology vol 3 (3).        [ Links ]

Loring, D.W.; Lee,G., Meador, Smith, J.R., Martin,R. Ackell,A. Flanigin,H.(1991) Hipocampal Contribution to verbal recent memory Following Dominant-Hemisphere Temporal Lobectomy Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, vol 13, 4,575-586.        [ Links ]

Mäder, M. J. (1996) Avaliação Neuropsicológica - Aspectos Históricos e Situação Atual. Psicologia Ciencia e Profissão - ano 16 n.3.        [ Links ]

Mäder, M.J. (2000) Teste de Wada: contribuição para normatização dos estímulos para avaliação de linguagem e memória. Dissertação de Mestrado Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo.        [ Links ]

Milner, B. (1970), Memory and the Medial Temporal Regions of the Brain in Biology of Memory (Org.). Pribram KH; Broabent ,DE , 29-50.        [ Links ]

Milner, B. (1964) Some effects of frontal lobectomy in man In: The Frontal Granular Cortex and Behaviour. chapter 15 (Org.). Warren and Akert, Ed.McGraw-Hill.        [ Links ]

Mungas, D.Ehlers,C.; Walton,N.and McCutchen,C.B (1985). Verbal Learning Differences in Epileptic Patients with Left and Right Temporal Lobe Foci. Epilepsia,26(4) 340-345.        [ Links ]

Parkin,A.J. (1996) HM: The Medial Temporal Lobes and Memory in Classical Cases in Neuropsychology cap 23 (Org.). Code; Wallesch; Joanete; Lecours. Ed. Psychology Press.        [ Links ]

Plenger, P.M.; Breier,JI; Wheless, J.W.; Papanicolaou, A.C.; Brookshire, B.; Thomas, A.; Curtis, V. and Willmore,L.J. (1996) Nonverbal selective reminding test: Efficacy in Assessment of Adults with Temporal Lobe Epilepsy. J. Epilepsy, 9:65-69.        [ Links ]

Rausch,R.;Babb,T. (1993) Hipocampal Neuron Loss and Memory Scores Before and After Temporal Lobe Surgery for Epilepsy . Arch.neurol. vol 50.        [ Links ]

Ribbler, A.; Rausch,R (1990) Performance of Patients with unilateral temporal lobectomy on selective reminding procedures using either related or unrelated words. Cortex 26, 575-584.        [ Links ]

Sauerwein H. Lassonde M. (1996). Akelaitis Investigations of the First Split-brain Patients in: Classical Cases in Neuropsychology cap21 (Org.). Code; Wallesch; Joanete; Lecours Ed. Psychology Press.        [ Links ]

Selwa,L. Berent, S. Giordani, B. Henry,T. Butchel, H. Ross, D. (1994) Serial Cognitive testing in Temporal Lobe epilepsy: Longitudinal changes with medical and Surgical Therapies Epilepsia 35 (4) 743-749.        [ Links ]

Smith, M.L. Milner,B. (1989) Right Hippocampal Impairment in the recall of Spatial Location: Encoding deficit or rapid forgetting? Neuropsychologia vol 27, n1,pp71-81.        [ Links ]

Spreen,O.; Stauss,E. (1991) A Compendium of Neuropsychological Tests : Administration , Norms and Commentary Ed. Oxford University Press.        [ Links ]

Thompson, P.J (1992). Antiepileptic Drugs and Memory Epilepsia 33 (suppl 6) s37-40.        [ Links ]

Trahan D. Quintana J.W., Larrabe G.J. Goethe, K. Wiillington A.C. (1989) Development and Clinical Validation of an Expanded Paired Associate Test with delayed recall The Clinial Neuropsychologist, vol. 3n2 169-183.        [ Links ]

Trenerry, MR; Jack, Jr. Ivnik, R.J.; Sharbrough,F.W.; Cascino,G.D.; Hirschorn, K.A.; Marsh, W.R.; Kelly,P.J.; Meyer,F.B. (1993) MRI hippocampal volumes and memory function before and after temporal lobectomy. Neurology, 43 1800-1805.        [ Links ]

Trimble M.R.; Thompson P.J. (1986) Neuropsychological Aspects of Epilepsy in Neuropsychological Assessments of Neuropsychiatric Disorders (Org.) Grant ,I. Adams K., Oxford University Press.        [ Links ]

Trimble,M.R (1990). Antiepileptic drugs, cognitive function and behaviour in children: evidences from recent studies. Epilepsia, 31(Suppl.4)S30-34.        [ Links ]

Upton,D.; Thompson, PJ. (1996) Epilepsy in the Frontal Lobes: Neuropsychological Characteristics J. Epilepsy; 9 ; 215-222.        [ Links ]

Westerveld,M., Sass,K., Sass,A., Henry,H. G. (1994) Assessment of Verbal Memory in Temporal Lobe Epilepsy Using the Selective Reminding Test: Equivalence and Reliability of Alternate Forms J. Epilepsy; 7, 57-63.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Maria Joana Mäder
Rua São Luiz, 73, ap 62
80035-140 Curitiba
E-mail: mjmader@onda.com.br

Recebido 03/11/99
Aprovado 22/09/00

 

 

^* Psicóloga do Serviço de Psicologia e Programa de Cirurgia de Epilepsia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Mestre em Ciências FM USP

Agradeço à Psicóloga Cândida Helena Pires de Camargo pelo convite para participar do Simpósio "O que as epilepsias podem ensinar a Neuro-psicologia" realizado durante o III Congresso Brasileiro de Neuropsicolgia, em 1997 em São Paulo. Este trabalho foi originalmente apresentado naquela ocasião e revisado recentemente.

 

ANEXO