Amostra

Trata-se de um estudo com amostra não probabilística, por conveniência, composta por pacientes vinculados ao Ambulatório Integrado dos Transtornos do Impulso (PRO-AMITI) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HCFMUSP), recrutados entre 2009 e 2019.

Foram elegíveis 136 adultos diagnosticados com TEI - de acordo com os critérios especificados no DSM-IV (^{APA, 1994}) para participantes atendidos até 2013 e de acordo com o DSM-5 (^{APA, 2014}) nos casos atendidos a partir de 2014 -, com capacidade de leitura e escrita e que concluíram o tratamento proposto. Foram excluídos do estudo pacientes que apresentaram patologia clínica que demandasse tratamento emergencial em caráter de internação em outro serviço, transtorno psicótico, oligofrenia ou outra condição de afecção do sistema nervoso central com prejuízo grave das funções cognitivas.

Dos 136 participantes integrantes da amostra, 104 eram do sexo masculino (76,5%) e 32 do sexo feminino (23,5%), e apresentavam idades entre 18 e 74 anos (média de 41,8 anos e desvio padrão de 11 anos).

Aprovação ética

O estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética (nº 2.024.812) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido depois de receberem informações a respeito da natureza do estudo.

Instrumentos staxi

O Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço (STAXI, do inglês State-Trait Anger Expression Inventory) é um instrumento para medida multidimensional da experiência de raiva que avalia: estado, temperamento, traço, expressão e controle da raiva.

A primeira versão do STAXI é composta por 44 afirmações que se distribuem em seis escalas e duas subescalas (SE): estado de raiva, traço de raiva, temperamento de raiva (SE), reação de raiva (SE), raiva para dentro, raiva para fora, controle da raiva e expressão da raiva (^{Spielberger, 2003}). A versão mais recente, STAXI-2 (^{Spielberger, 2010}), é composta por 57 itens distribuídos em seis escalas e cinco subescalas (SE): estado de raiva, sentimento de raiva (SE), vontade de expressar raiva verbalmente (SE), vontade de expressar raiva fisicamente (SE), traço de raiva, temperamento de raiva (SE), reação de raiva (SE), expressão de raiva para fora, expressão de raiva para dentro, controle da raiva para fora, controle da raiva para dentro, além do Índice de Expressão da Raiva (^{Spielberger, 2010}). Em ambas as versões, a pessoa assinala a frequência relativa a cada um dos itens, sendo apresentada uma escala Likert de quatro pontos: (1) “quase nunca”, (2) “às vezes”, (3) “frequentemente” e (4) “quase sempre”. As respostas são somadas e resultam em um escore bruto que, posteriormente, é convertido em escores padrão e percentis.

Não houve alterações entre as versões no que tange à composição das escalas e subescalas traço de raiva, temperamento raivoso/de raiva (SE), reação de raiva (SE), expressão de raiva para fora e expressão de raiva para dentro. Essas, então, foram utilizadas como medidas de resultados para explorar as dimensões clínicas das experiências disfuncionais de raiva.

Programa de tratamento cognitivocomportamental em grupo para tei

O programa de tratamento cognitivo-comportamental foi desenvolvido por equipe de psicólogas do PRO-AMITI a partir de revisão da literatura sobre TCC em contexto de grupo, neurofisiologia e técnicas de manejo de raiva, práticas de habilidades sociais e aspectos amplos do TEI, somados, ainda, à experiência clínica do referido grupo de profissionais a respeito do funcionamento de pacientes com o transtorno. Consistiu em 15 sessões de intervenção (periodicidade semanal) e em três sessões de manutenção (periodicidade quinzenal e mensal) realizadas em grupo, com duração de 90 minutos, conduzidas por duas psicólogas (terapeuta e coterapeuta) treinadas para uso do protocolo. As intervenções englobaram quatro eixos centrais, de componentes cognitivos e comportamentais, que traduzem os objetivos gerais do tratamento: (1) reestruturação cognitiva - apresentação de distorções cognitivas comuns, identificação e automonitoramento de pensamentos automáticos, reestruturação de pensamentos automáticos disfuncionais e identificação e reestruturação de crenças intermediárias e centrais; (2) estratégias de regulação emocional - treino de automonitoramento (identificar e diferenciar gatilhos situacionais, pensamentos, emoções e comportamentos), escaneamento corporal (body scan) e técnicas de distração; (3) estratégias de controle de impulso - apresentação e treinamento de respiração diafragmática de ritmo lento, técnica de sair de cena (time out); e (4) estratégias de enfrentamento - treino de assertividade (estilos de comunicação passiva, assertiva e agressiva), treino de resolução de problemas (análise dos custos e benefícios das escolhas de comportamento); aprimoramento da habilidade de tomada de decisão. A Tabela 1 apresenta a estrutura detalhada do programa, incluindo as sessões de intervenção e de prevenção de recaída, com o objetivo de reforçar as habilidades aprendidas e estimular os participantes a construírem um plano individual para evitar comportamentos agressivos impulsivos.

Procedimentos

Depois de realizadas as etapas de inscrição e triagem para avaliar a elegibilidade de ingressar no PRO-AMITI, os pacientes foram submetidos a uma avaliação psiquiátrica para verificação dos critérios diagnósticos de TEI. Usou-se, nessa etapa, a seção especial da Structured Clinical Interview (SCID) (^{First & Gibbon, 2004}) adaptada para transtornos do impulso (SCID-TCIm) e utilizada em contribuições anteriores dos grupos de pesquisa vinculados ao PRO-AMITI (^{Kim et al., 2017}; ^{Medeiros et al., 2019}).

A versão brasileira 5.0 da Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I), do DSM-IV (^{Amorim, 2000}), foi aplicada com a finalidade de avaliar comorbidades com outros transtornos do impulso e aplicar os critérios de exclusão estabelecidos. Após essas avaliações, os pacientes foram convidados a participar do Programa de Tratamento Cognitivo-comportamental em Grupo e a maioria deles realizou, concomitantemente, acompanhamento psiquiátrico e uso de medicamento, sendo inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) a primeira escolha. Na primeira e na última sessão de tratamento, os participantes responderam ao STAXI (n = 59)/STAXI-2 (n = 77).

Análise de dados

Como o Kolmogorov-Smirnov indicou distribuição não normal para a maioria das escalas, o teste Wilcoxon Signed-Rank foi usado para analisar o efeito da intervenção nos escores do STAXI. Todas as análises foram realizadas no SPSS versão 21.0, com nível de significância de p ≤ 0,05.

Traço de raiva

O traço de raiva é definido como a disposição do indivíduo em perceber situações como desagradáveis e frustrantes. Pessoas com alto escore nesse traço tendem a experimentar com mais frequência e intensidade sentimentos de raiva (^{Spielberger, 2003}). De acordo com ^{Seger et al. (2020)}, indivíduos com TEI apresentam uma forma de pensar que os fazem avaliar situações como injustas e desrespeitosas, atribuir intenção hostil ao outro e interpretar situações frustrantes como causadas intencionalmente por outro contra si.

Em relação ao processamento de informações, apresentam um viés atencional expresso pela tendência a fazer julgamentos relacionados a injustiças, desrespeito e autorregras violadas, de tal modo que, seguidamente, há um viés confirmatório para a busca de informações que validem suas crenças. Ademais, há um padrão de julgamento pouco acurado que gera interpretações distorcidas (viés cognitivo). Em decorrência desse funcionamento, há elevada frequência e intensidade do sentimento de raiva.

Segundo ^{Shevidi et al. (2023)}, a distorção no processamento de informações sociais relaciona-se com violência familiar e abuso físico na infância. Em seu estudo que comparou população com diagnóstico de TEI, indivíduos com diagnóstico de transtorno psiquiátrico não agressivo e controles saudáveis, presenciar agressões físicas entre os pais e sofrer agressão (bater/espancar seriamente) quando criança foram significativamente mais observados entre aqueles que na idade adulta apresentavam TEI.

Considerando o funcionamento cognitivo específico subjacente à raiva e ao comportamento agressivo de indivíduos com TEI, o programa incluiu a reestruturação cognitiva como eixo de tratamento, com foco em psicoeducação a respeito de distorções cognitivas; identificação e automonitoramento de pensamentos automáticos a partir do recurso de registro de pensamento disfuncional; reestruturação de pensamentos automáticos disfuncionais por meio do questionamento socrático e da busca de evidências; além de reestruturação de crenças intermediárias e centrais. Histórico infantil relevante foi abordado para auxiliar nesse processo.

Em estudo de metanálise de tratamento de raiva, ^{DiGiuseppe e Tafrate (2003)} demonstraram que reestruturação cognitiva é uma das intervenções que produz maior tamanho de efeito em medidas de atitudes e cognições, indicando ser um componente essencial no manejo de raiva. Assim, reformular a maneira como a pessoa interpreta uma situação estressante ou geradora de raiva impacta na diminuição do sentimento de raiva, o que justifica a redução de escore na escala traço de raiva na fase pós-tratamento.

Temperamento de raiva

O temperamento de raiva avaliado pelo STAXI refere-se à propensão geral para vivenciar e expressar a raiva, marcado por comportamentos impulsivos e falta de controle (^{Spielberger, 2003}). Na avaliação pré-intervenção, os participantes obtiveram elevados escores nessa escala, apresentando déficit no controle do impulso, alta frequência e intensidade de raiva e, consequentemente, comportamentos agressivos impulsivos (agressão verbal e/ou física e destruição de objetos). Estratégias de regulação emocional e estratégias com foco no controle inibitório relacionado à impulsividade agressiva compuseram o protocolo de intervenção e obteve-se redução estatisticamente significativa desse indicador no pós-tratamento.

A regulação das emoções tem sido tradicionalmente definida como estratégias para manter, aumentar ou diminuir um ou mais componentes (sentimentos, comportamentos e respostas fisiológicas) da resposta emocional (^{Gross, 2001}). Para regular as emoções, é importante que o indivíduo tenha a habilidade de observar e monitorar mentalmente padrões que contribuam para a desregulação emocional, notar impulsos de ação e ser capaz de investir esforços para reduzir as discrepâncias entre padrões disfuncionais e um estado emocional mais funcional. As pessoas podem não ter sucesso na autorregulação em função do déficit em seu monitoramento, da falta de motivação e/ou da falta de capacidade/habilidade para modular/modificar sua resposta (^{Hofmann et al., 2012}).

Na prática clínica, é possível notar que, muitas vezes, indivíduos com TEI não discriminam de forma suficientemente precisa os sinais que antecedem os comportamentos agressivos impulsivos, como reações fisiológicas de taquicardia, tensão muscular, calor e tremor, de tal modo que o tempo para a reação é percebido como demasiado curto, sem condições de regulação e ponderação de seus gestos e falas. São indivíduos, então, que podem se beneficiar muito do automonitoramento da percepção corporal (^{Seger et al., 2020}). O escaneamento corporal (body scan) aumenta a percepção dos sinais corporais em momentos que podem resultar em comportamento agressivo impulsivo e, a partir daí, permite à pessoa selecionar estratégias de controle de impulso, buscar evidências para testar possíveis pensamentos disfuncionais e avaliar estratégias para resolução de problemas, contribuindo para a redução do sentimento de raiva e favorecendo comportamento mais habilidoso.

Sair de cena (time out), respiração diafragmática de ritmo lento e distração para mudar o foco atencional foram as técnicas implementadas e treinadas, podendo ser usadas separadas ou combinadas. Afastar-se da situação por um tempo limite permite, por exemplo, realizar a respiração diafragmática de ritmo lento ou a distração para mudar o foco atencional. Afastar-se da situação desencadeadora de raiva foi apresentado aos participantes como passo importante em direção à expressão adaptativa da raiva: reduzir a excitação fisiológica, controlar o impulso agressivo, analisar as variáveis envolvidas e avaliar as consequências de seu comportamento para, somente assim, responder à situação. Quando a raiva está em um crescente de intensidade, aumenta-se o nível de excitação fisiológica e as áreas cerebrais responsáveis pelo pensamento racional e analítico ficam comprometidas, aumentando a probabilidade de expressões de raiva não adaptativas (^{Seger et al., 2020}).

No que tange à respiração diafragmática de ritmo lento, ^{Hopper et al. (2019)}, por meio de levantamento bibliográfico, apontaram os efeitos positivos em mitigar os estresses fisiológico e psicológico por meio de alteração no controle inibitório e autorregulação. Os pacientes com TEI que a utilizaram como estratégia ao perceberem os gatilhos corporais e fisiológicos possivelmente tiveram redução na intensidade da raiva e aumento no controle inibitório, o que resultou em menos comportamentos agressivos impulsivos. Assim, todas as técnicas que compuseram o protocolo e para as quais os participantes do estudo foram treinados parecem ter contribuído para melhora na regulação emocional e no controle inibitório relacionado à impulsividade agressiva, demonstrado por meio da redução nos escores do STAXI.

Expressão de raiva

A expressão de raiva é conceituada como tendo três componentes principais: expressão da raiva em relação a outras pessoas e objetos do meio, repressão dos sentimentos de raiva ou direcioná-la a si mesmo, e controle da expressão da raiva (^{Spielberger, 2003}). No STAXI, a pista do funcionamento padrão de reação à raiva do indivíduo é dada pelos seus escores em expressão de raiva para fora, expressão de raiva para dentro e controle de raiva, que representam, respectivamente, cada um daqueles componentes. Altos escores na escala expressão de raiva para dentro refletem a tendência do sujeito em reprimir o sentimento de raiva em vez de expressá-lo, tanto no comportamento físico quanto verbal (^{Spielberger, 2003}). Já indivíduos com escores altos na expressão de raiva para fora frequentemente manifestam essa emoção com comportamentos agressivos dirigidos a outras pessoas, por exemplo, agressões verbais ou físicas a pessoas, animais ou objetos (^{Spielberger, 2003}). Considera-se a expressão de raiva como funcional quando não causa consequências negativas à vida da pessoa e/ou de outros (^{Seger et al., 2020}).

Na amostra deste estudo, tanto expressão de raiva para fora como expressão de raiva para dentro obtiveram altos valores de mediana antes do tratamento, indicando que os participantes apresentaram alta frequência e intensidade de sentimento de raiva, tendo a expressá-la em algumas situações e reprimi-la em outras.

A literatura tem relacionado problemas no controle da raiva com déficits em habilidades interpessoais, dado que indivíduos que experimentam essa condição expressam suas necessidades e desejos de maneira ineficaz (^{Kulper et al., 2015}) e apresentam dificuldade em solução de problemas (^{Deffenbacher et al., 1987}). Desse modo, o manejo da raiva envolve a habilidade de comunicar-se de forma assertiva, solucionar problemas de forma não impulsiva e compreender os sentimentos e os comportamentos de outros - aspectos que guardam estreita relação entre si. O resultado de que o treinamento de habilidades comportamentais produz grandes efeitos nas medidas de comportamentos agressivos e comportamentos funcionais/adaptativos no estudo de ^{DiGiuseppe e Tafrate (2003)} reforça essa ideia.

No protocolo de tratamento cognitivo-comportamental em grupo para TEI descrito neste estudo, o treino de estratégias de enfrentamento inclui treino de assertividade (estilos de comunicação passiva, assertiva e agressiva), cujo objetivo era que os pacientes aprendessem a expressar suas necessidades e desejos de maneira eficaz, além de desenvolver mais habilidades de escuta e empatia em situações de interação social, e treino de resolução de problemas, com o intuito de capacitar os pacientes a identificar formas eficazes e adaptativas de lidar com os problemas encontrados na vida cotidiana. A análise dos resultados sobre a expressão de raiva, especialmente a dirigida para fora, demonstrou significativa redução nos escores pós-tratamento, sugerindo que tais enfoques podem ter resultado no desenvolvimento de comportamentos mais funcionais para reagir ao sentimento da raiva, evitando o comportamento agressivo como a expressão mais frequente.