ARTIGOS

 

Aspectos psicossociais da prevenção do infarto: construção e validação de um instrumento de medida

 

Psychosocial aspects of the infarct prevention: Construction and validation of a measure instrument

 

 

Andréa Soares de Castro Formiga¹, ^*; Mardonio Rique Dias^**; Ana Alayde Werba Saldanha^***

Universidade Federal da Paraíba

 

 

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RESUMO

Com base na Teoria da Ação Racional (TAR) como um bom recurso para a explicação de uma série de comportamentos ligados à saúde, procurou-se investigar a intenção de pessoas, incluindo infartadas, em praticar a caminhada, no mínimo, três vezes por semana. Para isso, foi construído, validado e aplicado um instrumento composto de 22 itens, numa amostra de 302 pessoas da população em geral, para verificar a intenção de exercerem tal comportamento. Os resultados demonstraram que o Modelo da TAR é capaz de predizer o comportamento em questão. Uma análise de Regressão Múltipla explicou 42% da variância obtida na intenção comportamental, mediante crenças normativas gerais, atitude e crenças comportamentais gerais, como determinantes para o comportamento de caminhar, no mínimo, três vezes por semana. As variáveis de natureza normativa foram as responsáveis pela maior parte da variância explicada, apresentando, desta forma, a sua importância para intervenções visando à adoção do comportamento investigado.

Palavras-chave: Exercício físico, Prevenção, Psicossocial, Saúde.

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ABSTRACT

Based on the Theory of Reasoned Action (TRA) as a good resource to explain and predict a series of health-linked behaviors, it tried to investigate the people's intention, including people that had already suffered from a heart attack, in they practice walking, at least three times a week. For this, it was built, applied and validated an instrument composed of 22 items, in an amount of 302 people of the population in general to verify the intention of they exercise such behavior. The results demonstrated that the TRA Model is able to predict the quoted behavior. A Multiple Regression analyses explained 42% of the variance obtained from behavior intention, through general normative beliefs, attitude and general behavior beliefs, as decisive for the behavior of walking, at least three times a week. The variables of normative nature were the responsible for most of the explained variance, presenting, thus, its importance for interventions, seeking the adoption of the investigated behavior.

Keywords: Physical exercise, Prevention, Psychosocial, Health.

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A Organização Mundial da Saúde - OMS (2003), alerta para o fato de que as doenças crônicas não transmissíveis, em que estão incluídas as doenças cardio-vasculares, são responsáveis pelas principais causas de morte e incapacidade no mundo, representando um grande desafio para o setor saúde no que se refere ao seu desenvolvimento global. Na América Latina, segundo dados da Organização Panamericana de Saúde - OPAS (2003), dentre as doenças crônicas não transmissíveis destacam-se as doenças cardiovasculares e, dentre estas, o infarto agudo do miocárdio. No Brasil, somente no ano de 2000, 27,5% dos óbitos registrados foram decor-rentes de doenças cardiovasculares, das quais, 30% foram doenças isquêmicas do coração, que têm como principais manifestações clínicas a angina pectoris, o infarto agudo do miocárdio e a morte súbita (Ministério da Saúde, 2002). Na Paraíba, em quatro anos, o número de mortes por doenças cardíacas aumentou em 32%. De 3.320 casos de óbitos em 2001, passou para 4.393 em 2004 (Secretaria Estadual da Saúde - SES, 2005).

O infarto agudo do miocárdio é uma afecção isquêmica do miocárdio, acarretando necrose, geralmente secundária à redução do fluxo sanguíneo coronário de um segmento do miocárdio (Smeltzer & Bare, 2000). A doença coronariana é progressiva e a abordagem realizada, durante a reabilitação cardíaca, visa restabelecer a capa-cidade funcional comprometida pelo infarto. Esta abor-dagem tem como objetivo evitar a progressão da doença e sua recorrência mediante os benefícios dos exercícios e modificações dos fatores de risco (Oliveira, 2004).

Segundo a Organização Panamericana de Saúde (2003), os conhecimentos atuais derrubaram o mito da impossibilidade de prevenção das doenças não transmissíveis e demonstraram que a maioria delas pode ser prevenida ou retardada pela prevenção primária, com a identificação dos fatores de risco envolvidos. Em relação à doença cardíaca e hipertensão arterial sistêmica, oito fatores de risco que podem ser prevenidos foram selecionados: tabagismo, consumo de álcool, nutrição, inatividade física, obesidade, pressão arterial elevada, glicemia elevada e níveis elevados de lipídios sangüíneos, ao que Giannotti (2002) acrescenta o estresse. Estudos realizados no Brasil revelaram a presença destes mesmos fatores de risco (Piegas e colaboradores, 2003).

Reconhecendo a importância dos benefícios da atividade física para a prevenção das doenças cardiovas-culares, surgem, a partir da década de 90, os programas de condicionamento físico para a modificação dos fatores de risco. A atividade física é de grande importância neste contexto, pois, segundo Oliveira (2004), além de se constituir na principal forma de combate ao sedentarismo, estimula a retomada de alguns hábitos de vida. Uma metanálise de 95 estudos concluiu que o exercício determina uma redução de 6% do colesterol total, 10% do LDL colesterol e o aumento de 5% no HDL colesterol. A atividade física regular associada à perda de peso corporal tem resultado em redução significativa de triglicérides. A longo prazo o exercício pode ajudar a controlar o hábito de fumar, a hipertensão arterial, dislipidemias, diabete mellitus, obesidade e a tensão emocional. Após o infarto agudo do miocárdio, programas de condicionamento físico resultam em melhora da capacidade funcional, além da redução da freqüência cardíaca, pressão arterial sistólica e melhora no fluxo sangüíneo coronário (Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC, 2000). Além disso, o efeito benéfico do exercício físico parece resultar de interações complexas de efeitos psicológicos e fisiológicos (Bosco, Demarchi, Rebelo & Carvalho, 2004).

É na camada da população sedentária e/ou com sobrepeso que a doença cardiovascular prevalece (Christou, Gentile, De Souza, Seals & Gates, 2005). Pelos estudos realizados no Brasil por Silva, Sousa e Schargodsky (1998), foi evidenciado que 58% dos sujeitos infartados estudados eram sedentários e que a prevalência de infarto do miocárdio foi significan-temente menor entre indivíduos que tinham há mais de um ano o hábito de caminhar.

Apesar da mudança de atitude das pessoas em relação à atividade física e à nutrição, nos últimos anos (Zeltner, 2004), deve haver uma maior conscientização da população sobre a importância da atividade física regular e dos hábitos alimentares saudáveis. Pesquisa com pacientes infartados de um hospital privado do estado de São Paulo comprovou que estes, mesmo tendo conhecimento dos fatores de risco cardiovas-culares e sendo reincidentes no diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, continuavam expostos aos mesmos riscos (Oliveira, 2004). Tornam-se necessárias práticas interventivas, envolvendo equipes multidisciplinares, consideradas componentes primários entre as estratégias de saúde pública, e relevantes para o controle das doenças cardiovasculares (Rique, Soares & Meirelles, 2002).

Compartilhando a idéia de que, segundo relatório do Ministério da Saúde (2004), em prol da saúde e prevenção dessas doenças deve-se fazer trinta minutos de atividade física (caminhadas), três vezes por semana, ajudando assim a controlar a pressão arterial, a glicose e o peso, a reduzir o tabagismo e o alcoolismo, a aliviar o estresse e a aumentar a resistência contra doenças, torna-se relevante estudar os aspectos que influenciam as pessoas a manter uma atividade física de maneira sistemática.

Considerando que, de acordo com Fishbein (1990), a mudança de comportamento está correlacionada com o processo cognitivo de influência da informação para a aquisição de novos repertórios de crenças e pensamentos que tenham a finalidade de uma mudança comportamental numa direção mais preventiva, optou-se neste estudo pelo uso da Teoria da Ação Racional - TAR (Fishbein & Ajzen, 1975; Ajzen & Fishbein, 1980), uma vez que esta teoria tem evidência empírica considerável na explicação e predição de vários comportamentos preventivos e indivi-duais de saúde (Brubaker & Fowler, 1990; D'Amorim & Gomide, 1986; Dias, 1995; Fishbein, 1990; Formiga, 2002; Fried, De Vore, & Dailey, 2001; Gonçalves, 1998; Lierman, Young, Kasprzyk & Benoliel, 1990; Saldanha, 1998; Smith & Stasson, 2000; Wong & Tang, 2001).

Partindo do pressuposto básico de que o homem, sendo uma espécie racional, faz uso de modo sistemático das informações que lhes estão disponíveis, para então chegar a uma decisão comportamental, a TAR (Fig. 1) situa o comportamento como uma função da intenção em realizar ou não tal ação. A intenção, por sua vez, é função de dois determinantes: a atitude pessoal diante do comportamento e a norma subjetiva, ou seja, as pressões interpessoais ou sociais (Dias, 1995). A atitude e norma subjetiva estão determinadas por crenças comportamentais (avaliação das conseqüências da atitude) e o peso da avaliação destas conseqüências, e pelas crenças normativas (grupos de pertença) e a moti-vação para concordar com tais referentes, respectivamente.

 

 

Entretanto, além da necessidade de conhecer os determinantes do comportamento a ser modificado numa população específica, faz-se necessário também verificar se o comportamento a ser investigado está sob o controle volitivo do indivíduo, ou seja, o indiví-duo possui controle real sobre o comportamento, não dependendo de outras pessoas ou serviços de saúde para executá-lo, tais como, exame do câncer do colo do útero, mamografia, uso de preservativos, etc. (Gonçalves, 1998). Neste sentido, a prática da caminhada configura-se em controle volitivo, uma vez que não necessita de outros locais ou instrumentos específicos.

O presente estudo tem como objetivo a construção e validação de um instrumento de medida direcionado à mensuração da intenção comportamental de praticar a caminhada, no mínimo, três vezes por semana, além de verificar o poder preditivo da TAR para tal comportamento.

 

Método

Amostra

A amostra foi composta aleatoriamente por 302 pessoas da população geral. Os participantes foram abordados no Instituto de Previdência do Estado da Paraíba (IPEP) e em locais destinados à prática de exercício na orla marítima de alguns bairros de João Pessoa (Manaíra, Tambaú e Cabo Branco).

A análise dos dados sociodemográficos (Tabela 1) denota um perfil formado por pessoas jovens, com média de idade de 39 anos, com maior freqüência (51%) no intervalo de 14 a 36 anos de idade, equivalentes em relação ao gênero, em sua maioria com nível de escolarização superior (55%), casados (50%), com afiliação religiosa católica (75%).

Quanto aos aspectos relativos à saúde, 77% da amostra tem convênio ou plano de saúde. Nessa amostra apenas 9% fumam e 37% têm o hábito de ingerir bebidas alcoólicas. Dentre os 48% que já praticam a caminhada, 18% já foram acometidos de infarto, e 45% apresentam hipertensão.

Instrumento

Com base nos resultados de um levantamento de crenças modais junto à população-alvo, foi construído um instrumento visando à medida da intenção compor-tamental das pessoas em "caminhar, no mínimo, três vezes por semana" (Anexo A), constando de 22 itens baseados na TAR, cujas variáveis foram avaliadas a partir de uma escala bipolar do tipo Likert, variando de 1 a 7 (com ponto médio igual a 4), discriminando grupos com intenção positiva (1 a 3) e intenção negativa (5 a 7) em desempenhar o comportamento.

Pode-se descrever a medida de cada construto do modelo teórico, contida em cada item, da seguinte forma:

Medida direta da atitude. Quatro itens avaliados por um diferencial semântico, como: útil/inútil, bom/ruim, agradá-vel/desagradável, prudente/imprudente (itens 1, 2, 3 e 4).

Medida indireta da atitude. Com dez itens, sendo cinco relativos às crenças comportamentais obtidas (itens 5, 6, 7, 8 e 9) e cinco referentes à avaliação das conseqüências (itens 10, 11, 12, 13 e 14).

Medida direta da norma subjetiva. Apenas o item 15.

Medida indireta da norma subjetiva. Apresentada por meio de seis itens, sendo três para medir crenças normativas obtidas (itens 16, 17 e 18) e três medindo a motivação para concordar com os referentes (itens 19, 20 e 21).

Medida da intenção comportamental. Composta por um único item (22).

Na parte final do questionário foram inseridas questões referentes às variáveis sociodemográficas.

 

 

Procedimentos

A aplicação do instrumento foi realizada durante o período de quatro meses, de duas formas: aplicado pela própria pesquisadora ou entregando-se o questio-nário para ser devolvido em um outro momento - 80% dos questionários entregues foram devolvidos. O tempo de aplicação variou, em média, de 5 (cinco) a 20 (vinte) minutos.

Seguindo os procedimentos da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, as pessoas sempre eram esclarecidas sobre o fato de a entrevista ser de interesse acadêmico, e eram perguntadas se poderiam e queriam participar da pesquisa.

As análises estatísticas foram realizadas por meio do pacote estatístico SPSSWIN/PC+11. Foram estabe-lecidos as freqüências e os percentuais de todas as variáveis sociodemográficas da amostra, registrando-se média e desvio padrão especificamente para a idade.

Para verificar a validade e a confiabilidade dos itens que compuseram o instrumento, foram feitas aná-lises fatoriais seguidas do cálculo do allfa de Cronbach. Foram efetuadas também correlações simples, com a finalidade de se observarem as correlações existentes entre as variáveis do modelo. Com o objetivo de veri-ficar quais as variáveis que melhor predizem a intenção comportamental, foram feitas regressões múltiplas, seguidas do cálculo dos betas, os quais indicam o peso relativo de cada variável na equação.

 

Análise dos resultados

Análises fatoriais dos itens que formam o instrumento

Os itens da atitude, das crenças comporta-mentais e das crenças normativas foram submetidos a uma análise fatorial confirmatória, pelo método de fatorização dos eixos principais (PAF).

Conforme pode ser observado na Tabela 2, a análise fatorial efetuada nos 4 (quatro) itens relativos à atitude apresenta um único fator com eigenvalue igual a 2,08, explicando 52,0% da variância total do construto medido, com índice de confiabilidade alfa de Cronbach igual a 0,80. Em relação à análise fatorial efetuada nos 6 (seis) itens que representam as crenças comportamentais, observa-se a presença de um único fator com eigenvalue igual a 3,32, explicando 55,4% da variância total do construto medido e índice de confiabilidade alfa de Cronbach igual a 0,87. Os resultados da análise fatorial aplicada nos 6 (seis) itens das crenças normativas apresentam de um único fator com eigenvalue igual a 2,20, que explica 36,5% da variância total e índice de confiabilidade alfa de Cronbach igual a 0,76.

 

 

Validade discriminante entre grupos - critério

De acordo com a TAR, o conhecimento da força das crenças deve permitir predições acertadas das atitudes e normas subjetivas que influenciam na intenção do sujeito em desempenhar um dado comportamento. O poder de discriminação dos itens da escala, calculado pelo test t de student, demonstra a existência de cinco crenças comportamentais e três normativas relativas a caminhar, no mínimo, três vezes por semana, observando-se que das cinco crenças comportamentais encontradas, três discriminaram os sujeitos que têm Intenção Positiva (I+) e Negativa (I-) de caminhar, no mínimo, três vezes por semana. São elas: sentir-se bem; bom para a saúde geral; estética corporal.

Quanto aos pesos das médias entre as crenças comportamentais e as avaliações das conseqüências em cada grupo, verifica-se que as crenças "sentir-se bem" e "estética corporal" no grupo de Intenção Positiva (I+) apresentaram um peso maior nas avaliações das conse-qüências, enquanto no grupo de Intenção Negativa (I-) apresentaram um peso maior nas crenças compor-tamentais. A crença "Bom para a saúde geral", no grupo de Intenção Positiva, teve seus pesos praticamente iguais entre a força da crença e avaliação da conseqüência, e os sujeitos com Intenção Negativa apresentaram maior peso nas crenças comportamentais.

Sobre os pesos das médias entre crenças normativas e a motivação para concordar com os refe-rentes entre cada grupo de Intenção, todas as crenças - "Família (filhos/filhas/marido/mulher)", "médico" e "amigos" - em ambos os grupos, tiveram maior peso nas crenças normativas.

De acordo com o exposto, pode-se afirmar que os itens que compõem o instrumento exercem efeito de impacto, discriminando os grupos-critérios e, desta forma, colaborando para a explicação da variância da intenção comportamental.

Medidas correlacionais

Para verificar a força e o tipo das relações entre todas as variáveis independentes que compõem o mo-delo teórico e a variável dependente, foram utilizados os coeficientes de correlação r de Pearson com os seus respectivos níveis de significância (p).

Segundo os autores da TAR, em ciências sociais, correlações por volta de 0,30 têm sido conside-radas satisfatórias, até 0,50 devem ser consideradas de magnitude moderada e excedendo este valor, indicam relações relativamente fortes entre duas variáveis.

A análise dos resultados das correlações, conforme pode ser observado na Tabela 3, indica que todas as correlações entre as variáveis independentes e a variável dependente foram significativas, com valores acima de 0,30. A medida indireta da Norma Subjetiva (r = 0,52; p < 0,01) foi a que se correlacionou mais for-temente com a intenção, seguida pela medida indireta da atitude (r = 0,48; p < 0,01), pela atitude (r = 0,45; p < 0,01) e, finalmente, pela norma subjetiva (r = 0,43; p < 0,01).

As relações entre as variáveis independentes também foram todas significativas, entre a atitude e as crenças comportamentais (r = 0,70; p < 0,01) e entre a norma subjetiva e as crenças normativas (r = 0,67; p < 0,01), destacando-se, ainda, entre outras, a relação entre as crenças comportamentais e normativas (r = 0,57; p < 0,01) e entre a atitude e as crenças normativas (r = 0,46; p < 0,01).

 

 

Regressões múltiplas

De acordo com Ajzen e Fishbein (1980), testes empíricos da TAR requerem um índice do grau de pre-dição da variável-critério (Intenção) e da consideração simultânea das outras variáveis antecedentes (Atitude, Norma Subjetiva, Crenças Comportamentais e Crenças Normativas). Com o objetivo de verificar o valor preditivo dos componentes da TAR, neste estudo foi utilizada a Regressão Múltipla (stepwise), visando determinar a contri-buição específica de cada variável independente na explicação da variância da variável-critério.

A análise da Regressão Múltipla indicou uma quantidade significativa de variância compartilhada (RM=0,65; R2=0,46; p < 0,01) entre a variável-critério e as variáveis antecedentes, explicando conjuntamente 42% da variância total na determinação da intenção comportamental de praticar a caminhada, no mínimo, três vezes por semana.

Conforme pode ser observado na Tabela 4, as variáveis Crenças Normativas, Atitude e Crenças Comportamentais, nesta ordem, contribuíram de forma significativa para a explicação da variância da intenção do comportamento. Apenas a variável Norma Subjetiva não compôs a equação.

A maior contribuição entre as variáveis preditoras emerge das Crenças Normativas (ß=0,363), explicando sozinha 33% da variância da Intenção Comportamental, se-guida da Atitude (8%) e das Crenças Comportamentais (1%).

 

 

A Figura 2 apresenta os resultados das corre-lações e a regressão múltipla para o comportamento de praticar a caminhada, no mínimo, três vezes por semana.

 

 

Tais resultados demonstram a importância dos aspectos sociais para o comportamento estudado, suge-rindo que os referentes sociais (família, médico, amigos) devem ser enfatizados na elaboração de intervenções persuasivas em relação à prática da caminhada.

 

Considerações finais

A presente pesquisa teve como objetivo mais amplo contribuir para o conhecimento de condições que possam servir para melhorar os programas de inter-venção educativos/preventivos, mediante a investigação das crenças que propiciam o manejamento preciso e correto das comunicações persuasivas, com a finalidade de neutralizar os efeitos indesejáveis e reforçar os positivos.

Neste sentido, os dados indicam que esta amostra é mais influenciada pelos referentes sociais (família, médico, amigos), seguida da atitude pessoal (sentir-se bem, bom para a saúde, previne doenças, bom para a estética), sugerindo que os comportamentos sociais devem ser enfatizados na elaboração de comunicações persuasivas visando à prática da caminhada.

Estes resultados sugerem que, nas pessoas em geral, residentes na cidade de João Pessoa, as crenças normativas gerais são as maiores preditoras do comporta-mento em questão, contribuindo fortemente na explicação da variância na intenção de caminhar. Sendo assim, para essas pessoas, as opiniões de seus referentes e as motivações para concordar com tais opiniões, mais do que a força das crenças comportamentais gerais mais ligadas aos aspectos pessoais, é que vão influenciar na prática da caminhada, ou seja, as pessoas são levadas a praticar caminhada pelas orientações dos médicos e opiniões de familiares e amigos, apesar de acreditarem que o desempenho do comportamento favoreça o seu bem-estar, seja benéfico para a sua saúde e contribua para a sua estética corporal.

É importante ressaltar o perfil específico e diferenciado desta amostra, em sua maioria composta por jovens (14 a 39 anos), com boa escolaridade (55% ensino superior), com hábitos saudáveis em relação a não fumar (91%), não ingerir bebidas alcoólicas demasiada-mente (78%) e já praticando caminhada (48%), ilustrando que grande parte da mesma, ainda que não pratique cami-nhada, possui hábitos considerados saudáveis. Tal perfil pode ter influenciado nos resultados, devendo, portanto, ser replicada em amostras com outras características.

A influência dos dados sociodemográficos pode ser observada no estudo realizado por Saldanha (1998) utilizando a TAR, em que ficou evidenciada a influência da idade nos determinantes do comportamento. Em sujeitos mais jovens predominaram as crenças comportamentais, ou seja, as conseqüências do seu comportamento diante do grupo de pertença, modificando com a elevação da faixa etária, quando o sujeito passa a comportar-se de acor-do com o que é esperado pelos referentes importantes.

Estes resultados, no entanto, são previstos pela TAR, pois de acordo com Fishbein (1990), as avaliações e referentes que são importantes para o desempenho do comportamento podem diferir, dependendo do gênero, cultura e status socioeconômico da população de interesse. Daí a necessidade de um levantamento acurado de crenças para que possam ser levantadas todas as características da população-alvo.

Contrariando os pressupostos da TAR de que as medidas diretas da intenção (atitude e norma subje-tiva) sejam as melhores preditoras do comportamento, neste estudo as medidas indiretas (crenças normativas e crenças comportamentais) apresentaram uma maior corre-lação com a intenção comportamental, fato já compro-vado em outras aplicações da teoria (D'Amorim, Freitas & Sá, 1992; Gonçalves, 1998; Lierman, Young, Kasprzyk & Benoliel, 1990).

Outro aspecto saliente refere-se à correlação positiva entre os determinantes Atitude e Norma Subjetiva (r = 0,40, p < 0,01), ainda que a última não esteja presente na equação de regressão. De acordo com outros estudos, que apresentam resultados semelhantes (D'Amorim & Gomide, 1986; Dias, 1995; Tanizaki, 1984), tal associação pode estar ligada ao fato de que as normas subjetivas, baseadas na percepção do sujeito e na aprovação ou desaprovação pelos referentes, acabam por ligar esta percepção às conseqüências da atitude, no caso deste estudo, à estética (cobrança midiática) e ao cuidado com a saúde (campanhas e palestras médica).

Entretanto, estas observações não invalidam a TAR como modelo preditivo do comportamento estudado. As análises de correlações e regressões entre as variáveis do modelo demonstram a efetividade da TAR como modelo preditivo da intenção do comportamento de praticar caminhada, no mínimo, três vezes por semana.

 

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Recebido em dezembro de 2004
Reformulado em junho de 2005
Aprovado em junho de 2005

 

 

¹ Endereço para correspondência: E-mail: anform@hotmail.com

Sobre os autores:

^* Andréa Soares de Castro Formiga é mestre em Psicologia Social pela Universidade Federal da Paraíba.
^** Mardonio Rique Dias é doutor em Psicologia pela Universidade de Brasília, professor adjunto do Departamento e do Mestrado em Psicologia Social da Universidade Federal da Paraíba.
^*** Ana Alayde Werba Saldanha é doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo, professora na área da Avaliação Psicológica e pesquisadora (CNPq) do Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social da Universidade Federal da Paraíba.