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Psicologia para América Latina
ISSN 1870-350X
PROCESO SALUD-ENFERMEDAD Y BIENESTAR SOCIAL
Sobre a gravidez subseqüente a morte perinatal - a síndrome da criança de substituição
Manola Vidal*
FIOCRUZ-Instituto Fernandes Figueira (Brasil)
RESUMO
Objetivo: Investigar o humor materno após parto prematuro em sua relação com as síndromes do “Bebê de substituição”e da “Criança Vulnerável”a partir da hipótese de que o processo de humanização de assistência em unidade de tratamento intensivo não leva em conta a especificidade da experiência singular de cada mãe. Método: Faz parte do trabalho realizado durante o curso de Doutorado em Saúde da Mulher,(FIOCRUZ-Instituto Fernandes Figueira) que utilizou do método qualitativo de pesquisa em saúde para a construção de histórias de vida através das técnicas de entrevistas abertas,não diretivas,e observação participante.O trabalho de campo consistiu no acompanhamento da dupla mãe-bebê durante a internação e seis meses após a alta hospitalar. A amostra dos sujeitos selecionados foi realizada a partir do critério relativo ao acompanhamento por 24hs de internações com duração igual ou superior a 30 dias.Este artigo se refere a uma das quatro histórias de vidas construídas.Resultado: A investigação da hipótese permitiu um aprofundamento na compreensão sobre o estado de humor materno a partir do conhecimento sobre a influência que a situação de óbito perinatal possui nas gestações subseqüentes.Resultou em sugestões sobre a necessidade de implementação de mecanismos de escuta à equipe de profissionais em saúde perinatal, que facilitassem a compreensão solidária ao significado do acompanhamento materno a internação hospitalar, bem como as dificuldades de ingresso e interação mãe-bebê em ambiente doméstico.
Palavras-chave: Bebê de substituição, Criança vulnerável, Morte perinatal, Gravidez de risco.
ABSTRACT
Objective: To investigate the maternal mood after premature childbirth in its relation with the syndromes of the “Baby of substitution” and of the “Vulnerable Child” from the hypothesis of that the process of humanização of assistance in unit of intensive treatment does not take in account the especificidade of the singular experience of each mother. Method: It is part of the work carried through during the course of Doutorado in Health of the Woman, (FIOCRUZ-Institute Fernandes Figueira) that it used of the qualitative method of research in health for the construction of histories of life through the techniques of opened, not directive interviews, and participant comment. The field work after consisted of the accompaniment of the double mother-baby during the internment and six months high the hospital one. The sample of the selected citizens was carried through from the relative criterion to the accompaniment for 24hs of internments with equal or superior duration the 30 days. This article if relates to one of four histories of constructed lives. Result: The inquiry of the hypothesis allowed a deepening in the understanding on the state of maternal mood from the knowledge on the influence that the situation of perinatal death possesss in the subsequent gestations. It resulted in suggestions on the necessity of implementation of mechanisms of listening to the team of professionals in perinatal health, who facilitated to the solidary understanding to the meaning of the maternal accompaniment the hospital internment, as well as the difficulties of ingression and interaction mother-baby in domestic environment.
Keywords: Substitution baby, Vulnerable child, Perinatal death, Pregnancy of risk.
Introdução.
Neste artigo o objeto de minha pesquisa , o humor materno em mães de bebês prematuros após a alta hospitalar, foi investigado a partir da situação de gravidez após perda perinatal. Tal relação permitiu um aprofundamento na compreensão sobre a síndrome do bebê de substituição e a da criança vulnerável.
Acompanhei uma dupla mãe-bebê durante o período de internação hospitalar e, após a alta, através de visitas domiciliares mensais o que permitiu reconstruir o período de sua vida relativo as perdas perinatais. O bebê prematuro nasceu na vigésima sétima semana de gestação com 510grs. Em relação à duração da gestação possuía um risco moderado em relação à mortalidade (National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, 2001), mas a situação de extremo baixo peso 1 apresentava um risco evidente, pois é responsável pelo maior número de óbitos neonatais em nosso país (Carvalho e Gomes, 2005). Ao considerarmos a realidade brasileira (Barros, 1992), tais bebês apresentam um índice de mortalidade perinatal 13 vezes mais alto do que bebês com peso e idade gestacional nascidos a termo, e duas vezes mais alto do que o de bebês nascidos a termo com retardo do crescimento intrauterino. Os custos de sua assistência apresentam-se como uma das mais caras modalidades de cuidados (Congress of the United States, 1987). Rogwski (1998,2004,2002) ao dirigir-se para o custo específico da assistência ao nascido prematuro com extremo baixo peso no primeiro ano2 ( 501 a 750 grs.) comprova que o mesmo varia inversamente com o peso.
Esta mãe perdeu seus dois filhos anteriores devido ao nascimento prematuro por hipertensão na gravidez. Os dois bebês foram assistidos em sua cidade que se localiza em região do Estado do Rio de Janeiro distante dos centros de referência para a assistência pública à gravidez de risco e ao parto prematuro situação que nos remete as dificuldades características da implantação dos processos relativos à regionalização e hierarquização3 da assistência para gravides de risco e parto prematuro. Será somente em sua terceira gravidez que, hospitalizada, foi transferida para um hospital público da região metropolitana, na cidade do Rio de Janeiro no interior do qual esta pesquisa foi realizada.
2-Método:
Este artigo se origina da pesquisa que investigou o humor materno em mães de bebês prematuros após a alta hospitalar. A partir de estudos sobre depressão no puerpério foram elaboradas hipóteses4 que nortearam o trabalho de investigação. Dirigido às puérperas em acompanhamento da internação de sues filhos. Os critérios de seleção das puerpéras a serem acompanhadas foram: - realizavar acompanhamento por 24hs. (integral), ou 12 horas (parcial) na unidade de tratamento intensivo por um período superior a 30 dias. -Possuir origem social na classe trabalhadora e depender da assistência pública a saúde. -Residir em local viável para a freqüência mensal das visitações domiciliares.
O acompanhamento da internação por um período superior a 30 dias foi justificado por considerar que durante o mesmo a influência dos processos de humanização da assistência em relação ao humor materno ser realizaria. . A origem social foi incluída devido ao fato de que as classes trabalhadoras que estão no mercado formal ou informal representam a maioria da população assistida pela rede de saúde pública possuindo uma situação de dependência exclusiva em relação à mesma. A localização da residência fora de zonas de risco foi importante no sentido de viabilizar a fase do trabalho de campo relativo as visitas domiciliares.
Iniciei o trabalho de campo no Instituto Fernandes Figueira que possui uma estrutura de funcionamento compatível com as necessidades deste tipo de assistência. As etapas do planejamento da pesquisa compreenderam observar e ouvir como as mães vivenciaram no hospital a experiência de internação e de como apreenderam o papel de coadjuvante na assistência durante o período de internação. Construída uma relação com as mesmas foi iniciada, após a alta hospitalar, a etapa das visitações domiciliares. Pretendi com essas visitas, acompanhar, a partir do processo hospitalar, os encontros e desencontros entre as propostas de humanização da assistência e as características da interação da dupla mãe-bebê em ambiente doméstico e observar as características do humor materno no exercício da função parental sem intermediação da equipe técnica. Utilizei o método qualitativo de pesquisa em saúde, através do qual foi possível a construção de histórias de vida focalizando determinado período relativo ao projeto da maternidade após parto prematuro. Realizei uma abordagem da história de vida que é tópica, mas que permitiu contemplar o passado, interpretar o presente e realizar projeções no futuro através do significado eu as mães atribuíram à experiência do humor deprimido após a alta hospitalar de seus filhos. Trabalhei com entrevistas abertas e não diretivas e com a observação participante que possibilitaram o desenvolvimento de uma escuta apurada e de uma atitude reflexiva. Selecionei quatro casos para a apresentação na tese buscando através dos mesmos aprofundar a compreensão do objeto proposto.
A história de vida aqui apresentada se refere à investigação da hipótese sobre o processo de humanização da assistência intensiva não levar em conta a especificidade da experiência singular de cada mãe.
3-Resultados:
As expectativas em relação a sobrevivência e desenvolvimento neurológico do bebê nortearam as relações desta mãe com a equipe técnica do hospital e modularam a qualidade da interação afetiva com o bebê em domicílio.Em relação à predição do desenvolvimento, foram realizados na instituição os exames neurológico e ultra-sonográfico que possuem valor preditivo5 para recém-nascidos prematuros com peso inferior a 1.500g. Os exames realizados não indicaram hemorragias ou dilatação ventricular (vesícula), porém, houve dependência da ventilação assistida por 10 dias fator que potencialmente pode influenciar no resultado de testes de avaliação de inteligência (Meio, 2005), entretanto Piecuch (1997) demonstra que 70% de crianças com dependência de oxigênio menor ou igual que 30 dias apresentaram resultados normais para o desenvolvimento neurológico. Assim, em relação a complexidade relativa ao desenvolvimento, de certa forma este bebê ocupava uma posição confortável. Entretanto, a mãe permanecia aprisionada ao temor de um prognóstico ruim que a manteve durante o período de internação e o das visitas domiciliares em um estado de ansiedade elevado com freqüentes alterações de humor que obstaculizavam a percepção das condições reais da bebê.Durante a internação demonstrava seus sentimentos:
“estou fazendo massagens, vendo as reações dela, não sai da minha cabeça o medo de complicações, vejo essas coisas...apnéia, cianose, e aí observo as reações dela, as reações neurolóticas.eu fico pensando, como vai ser se eu tiver de levá-la para a Pestalozzi, eu não queria me Imaginar assim, é uma carga pesada demais, fico tão triste, tão confusa, todo mundo fala que
É para ser forte, agüentar que só o tempo vai dizer...mas a minha vontade é a de ficar dormindo
Para o tempo passar rápido e eu ver ela crescida sem problemas..olhando assim parece que ela
Não vai crescer(chora) parece um rato, um monstro...”
Esta mãe possuía dificuldades em perceber as competências do bebê devido ao fato de que a situação de perda perinatal não foi abordada por intervenções características dos processos de humanização da assistência instituídos que pudessem prepará-la para a alta hospitalar. Desta forma, um estado emocional de luto não observável, patológico, estava presente e indicava que as perdas perinatais não haviam sido elaboradas. Desta forma, observei e pude interpretar que a mãe não realizou o “trabalho de luto” que somente seria possível a partir de condições 6 até então inexistentes.
Esta forma de luto não encontrava referência em outras experiências de perda pois se referia ao processo de construção de uma identidade (Leon,1992) que trazia em si um tipo de investimento amoroso através do qual os filhos mortos espelhavam sua capacidade de ser mãe.
Existia uma relação narcísica7 estabelecida entre esta mãe e os bebê que morreram como se os moesmos fossem percebidos emocionalmente como parte dela mesma mais do que como sujeitos discriminados. Apesar da morte, o nascimento de ambos não possibilitou a lembrança de suas existências como funcionalmente distintas e o investimento emocional na experiência da maternidade permaneceu ligado a um estado da onipotência infantil que alimentou fantasias que a acompanharam durante toda sua última gravidez. Estas se caracterizavam pelo poder que a mãe deveria acreditar que possui em relação à sobrevivência física e psíquica de seus filhos. Após o nascimento do bebê prematuro os investimentos até então conservados no espaço intrapsíquico, em relação ao bebê imaginário da gravidez, foram reorganizados e distribuídos no espaço que incluía o bebê real. A concretude “em carne e osso” do bebê prmaturo com extremo baixo peso não possibilitou para esta mãe uma percepção de sua real capacidade de mantê-lo vivo promovendo um desequilíbrio tanto dos investimentos amorosos no bebê como aqueles que se dirigiam para a representação que ela fazia de si mesma 8.Em uma das visitas domiciliares observo:
“...eu te falei que ela caiu da cama.Pois é eu quase morri porque eu pensei, aliás eu nem
Pensei na questão neurológica, não , nem foi isso, eu me lembrei daquela filha que eu per-
Di, me lembrei dela no caixão, não pude nem ver, meu marido foi que a pegou do chão.Eu
Sei, desta vez um filho morreu porque eu não cuidei direito, minha pressão subiu, parecia
Que eu estava ficando maluca sabe? Demorou uns dias , quer dizer, na verdade eu tô sem-
Pre pensando que estou ficando maluca desde que ela nasceu...”
Encontramos nesta mãe, após o parto prematuro, durante a internação e após a alta hospitalar estados de depressão, vivenciados como fragmentação do sentimento, organização e integração da percepção subjetiva de si mesma (self) ausência de sentimentos empáticos, baixa dos sentimentos de auto-estima, sentimentos de inexistência de ajuda possível para a dor experimentada, senso de inadequação (falha e culpa), experiências de angústias ligadas idéia de não se conter emocionalmente (perder o controle), de não estar “dentro do próprio corpo”, hipocondria, desleixo com a higiene pessoal e somatizações.
4-Discussão:
A gravidez subseqüente freqüentemente ocorre durante o primeiro ano após a perda perinatal (Davis, 1989, Phipps, 1988) e é frequentemente interpretada como estando ligada à diminuição do sentimento de fracasso materno e elaboração da perda anterior (Lin,1996, Murray,1988). Engravidar-se logo a seguir da morte de um bebê faria parte de um repertório de comportamentos defensivos9 em relação a dor psíquica dificultando sua elaboração por substituí-la por uma solução concreta (outra gravidez, outro filho) o que freqüentemente produz distúrbios de vínculo na relação entre a mãe e o bebê nascido vivo.
Será através dos distúrbios de vínculo que podemos nos aproximar do que foi descrito como sendo a “síndrome da criança de substituição” (Poznanski, 1972) fruto de pesquisas em grupos famíliares nos quais ocorreram gestações subseqüentes à perda de uma criança no período de latência10 ou adolescência . Existia uma expectativa por parte dos pais de que as crianças imitassem o irmão morto, ocasionando o não reconhecimento de suas identidades próprias. Destes estudos se derivou outra descrição, a “síndrome da criança vulnerável”, proveniente de uma distorção da percepção materna que produz comportamentos de superproteção e hipervigilância em relação a saúde e segurança das crianças nascidas após a perda. A análise de tais comportamentos apontavam para dificuldades emocionais ligadas aos processos de separação e individuação de seus filhos . Embora a descrição destas síndromes estejam datadas há 25 anos existe uma certa limitação no relacionamento de ambas ao âmbito da pesquisa perinatal .
A relação entre a perda perinatal e as gestações subseqüentes foi primeiramente publicada por Bourne e Lewis (1984) a partir de observações clínicas a respeito de riscos psicológicos ligados a distúrbios mentais maternos, observados na interação com o bebê nascido vivo. Uma linha de investigação foi desenvolvida em torno da observação de que existiria um impedimento da elaboração emocional da perda perinatal, demonstrado através das gestações, que se dão no primeiro ano após a mesma (Janssen,1996). Tais pesquisas concluem que o nível de ansiedade na gravidez subsequente é ainda maior do que na anterior ligando-se a sentimentos de fracasso e culpa e principalmente a distúrbios de vínculo com o bebê; há alteração na identificação com o papel maternal (Gaffney, 1986,Lederman,1990); e a ansiedade na gestação após perda perinatal continua mesmo após o nascimento de uma criança saudável (Theut , 1989). A partir dos anos oitenta, trabalhos sobre estados de ansiedade e depressão característicos das respostas emocionais maternas, após a perda perinatal são associados aos resultados obstétricos . Zax (1977), ao investigar a angústia materna ligada aos quadros nosográficos de psicose (esquizofrenia e psicose maníaco- depressiva), depressão neurótica e desordens de personalidade em relação aos resultados obstétricos, encontra que bebês filhos de mães com depressão neurótica são os que apresentam mais baixo índice de APGAR11 ao nascer e mais alto índice de morte fetal. Tony et al (2001) examinam a sintomatologia depressiva na gravidez demonstrando que está associada com crescimento fetal retardado, parto prematuro , parto cesário e admissões de bebês em unidades de atendimento intensivo.
Cousinier (1996) e Davis (1989), demonstram que as mães após perda perinatal relatavam suas experiências de espontânea, o que não acontecia com aquelas que vivenciavam no período da latência ou adolescência de seus filhos. Os sentimentos de substituição apresentaram uma característica específica que se relaciona ao fato de que o bebê perdido não ter sido efetivamente conhecido o que situa o bebê morto no terreno da idealização diferente da realidade de uma criança ou adolescente com o qual concretamente se conviveu. Haveria uma perda ideal e não real, para os pais, o que teóricamente, nos leva à questão da questão da perda narcísica.As mães implicadas na situação do luto narcísico apresentariam um comportamento ligado ao humor deprimido mais específico.
Heller (1999) descreve que não se pode trabalhar com a hipótese de um sentimento de remorso, característico de perdas do que é real e não ideal, mas com a questão da culpa não consciente que impediria a formação de um novo vínculo afetivo. A gravidez subsequente impediria a elaboração desta culpa não consciente12 .
Apesar da terceira gravidez de Wanda ter acontecido após 10 anos das experiências de perda perinatal podemos observar que seu comportamento é característico das síndromes da criança de substituição e da criança vulnerável. Esta interpretação é justificada pela forma sua percepção sobre o desenvolvimento neurológico do bebê modulou a qualidade da interação. Tal fato, ao ser observado, nos remete à um aprofundamento da compreensão sobre a elaboração emocional das perdas perinatais e sua forma de luto característica.
Assim, nesta história de vida meu objeto de investigação foi abordado a partir da observação, análise e interpretação do desenvolvimento da identidade parental em uma situação de risco que produziram questionamentos e avaliações constantes entre o que se idealizava e o que era possível de ser vivido. O rebaixamento da auto-estima no decorrer do enfrentamento das dificuldades fez esta mãe dirigir a si mesma e a seu bebê um nível de exigência que pudesse reparar todo o sofrimento ligado às situações de desamparo vividos nas instituições de assistência de sua comunidade e naquela para a qual foi encaminhada.
Referências Bibliográficas.
Barros FC. (1992) Comparison of the causes and consequences of prmaturity and intrauterine growth retardation: a longitudianl study in southern Brazil. Pediatrics;90,238-44. [ Links ]
Bourne B, Lewis D.(1984) Pregnancy after stillbirth or neonatal death.Lancet;31-3. [ Links ]
Carvalho M, Gomes MAA.(2005) Mortalidade do prematuro extremo em nosso meio: realidade e desafios. J. Pediatr.;81, 111-18. [ Links ]
Congresso f United State of América. Neonatal intensive care for low birth weight infants: costs and effectiveness.(1987) [ Links ]
Cousinier M.(1996) Pregancy following miscarriage:Course of grief and some dtermining factors. J.Psychosom.Obstet.Gynecol.;17,168-174. [ Links ]
Cramer B.(1993)Técnicas psicoterápicas mãe-bebê.Porto Alegre:Artes Médicas Editora. [ Links ]
Davis D. (1989)Postpoint pregnancy after perinatal death: Perspectives on doctor advice. J.Am.Acad.Child Adoles. Psychiatry.;481-87. [ Links ]
Franche RL, Mikail SF.(1999) The impact of perinatal loss on adjustment to subsequent preganancy. Soc. Sci Med. ; 1613-23. [ Links ]
Furmam E. (1978)The death of the newborn: care of the parents. Birth and the Family Journal;214-18. [ Links ]
Freud S. Sobre Narcisismo uma Introdução.1986(1914) Edição Standart Brasileira das Obras Completas de Sigmund Freud.Rio de Janeiro:Imago Editora;85-121. [ Links ]
Gaffney KF.(1986) Maternal-fetal attachment in relation to self-concept and ansiety. Maternal-Child Nursing journal.;15, 91-101. [ Links ]
Heller SS.(1999) Attachment disturbances in infants born subsequent to perinatal loss: A pilot study. Infant Ment. Health J.;2,188-1999. [ Links ]
Janssen HJ. (1966)Controlled prospective sudy on the mental health of women following pregnancy loss. Am. J. Psychiatry.;226-230. [ Links ]
Laplanche J., Pontalis JB.(1975) Vocabulário da Psicanálise.São Paulo: Livraria Martins Fontes Editora LTDA. [ Links ]
Lederman RP.(1990) Anxiety and stress in preganancy:Signicance and nursing. Clin. Issu. Perinat. Womens Health Nurs.3,279-288. [ Links ]
Leon IG.(1992) The psyconalytic conseptualization of perinatal loss: a multidimensional model. Am. J. Psychi. 149,1464-1472. [ Links ]
Lin S.(1996) Patterns of grief reaction after pregnancy loss. Am. J. Orthopsychiatry.63,215-222. [ Links ]
Meio DB .(2003) Fatores prognósticos para o desenvolvimentocognitivo de prematuros de muito baixo peso. Rev.Saúde Pública.37,311-18. [ Links ]
National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network- 2001
Phipps S. (1998)The subsequent preganancy after stillbirth: antecipatory parenthood in the face of uncertainty. Int. J. Psychiatry Med.15,243-267. [ Links ]
Poznanski EO.(1972) The replacement child: A saga of unresolved parental grief. J.Pediatrics.7,1190-1193. [ Links ]
Piecuch RE.(1997) Outcome of extremely low birth weight intnats over a 12 years period. Pediatrics.4,633-39. [ Links ]
Raimbaut GA.(1979) A criança e a morte-Crianças Doentes falam da morte- Problemas da Clínica do Luto.Rio de Janeiro: Francisco Alvez Editora. [ Links ]
Theut SK.(1989) Resolution of parental bereavement after a perinatal loss. J. Am. Child Adol. Psychiatry.29,335-341. [ Links ]
Rogwski J. Cost (1998)- effectiveness of care for very low birth infans.Pediatircs.1,35-43. [ Links ]
Rogwski J.(2002) Using ecoonomic informatio in a quality improvement collaborative. Pediatrics.4,411-448 [ Links ]
Rogwski J. (2004)Measuring the cost of neonatal and perinatal care. Pediatrics.1,329-335. [ Links ]
Rubin R.(1984) Maternal Identity and the maternal experience.New York:Springer. [ Links ]
Yu V. Dum VM.(2003) Development of regionalized periantal care. Seminars in neonatology 4,1084-2756. [ Links ]
Zax M.(1977) Birth outcomes in the offspring of mentally disordered women. Amer. J. Orthopsychiatr. 2,218-229. [ Links ]
Notas
*Doutora em Saúde da Mulher
1 - Entre 401 e 1.500 grs.
2 - Tradicionalmente calculada por dias, os custos com a internação, apontam frequentemente para a necessidade de eficácia através de resultados que reduzam sua duração (dias da internação). A análise de custos realizada pela autora inclui o peso ao nascer, a idade gestacional e a sobrevivência . Tais fatores são distribuídos sendo observados quanto a forma como afetam o custo do tratamento.
3 A regionalização da assistência ao recém-nascido prematuro possui uma história recente (Yu & Dum, 2003). Primeiramente desenvolvida no Canadá há cerca de trinta e cinco anos atrás, nos Estados Unidos seu início data de 1971, na Inglaterra de 1972 e na Austrália desde 1978. Nesses países observamos programas de treinamento em nível nacional através dos quais há um reconhecimento das medicinas materno-fetal e neonatal-perinatal como sub-especialidades da obstetrícia e da pediatria. O processo de implementação da assistência regionalizada e hierarquizada para prematuros de extremo baixo peso, nos países acima citados, dependeu de uma estrita colaboração entre as famílias, corpo profissional e governo para manutenção da qualidade e disponibilidade dos serviços em regiões geográficamente definidas.
4 - Estas foram: -Existe uma influência da experiência de acompanhamento materno na internação e a relação mãe-bebê prematuro após a alta hospitalar.-Existe uma ruptura do vínculo mãe-bebê característica da prematuridade que influencia o processo de maternagem.-O processo de humanização da assistência intensivista não leva em conta a especificidade da experiência singular de cada mãe.-Existe uma distância compreensiva por parte das prescrições do hospital e as situações concretas vividas pelas mães e seus bebês em ambiente doméstico.
5 - Méio (2003) afirmam que o fator extremo baixo peso sozinho não será determinante na predição do desenvolvimento precisando estar associado a fatores de risco como: hemorragias intracranianas do grau III e IV ( hemorragia com evolução para lesão isquêmica cerebral, leucomalácia periventricular cística e a lesão difusa da substância branca cerebral), uso de oxigênio por mais de 60 dias e risco social.
6 - Para Raimbault (1979) seriam: ausência de interesse por tudo que não diz respeito ao que se perdeu inibição de outros investimentos amorosos; idealização do ente perdido; aceitação da inevitabilidade da morte; aceitação da própria morte como destino; despojamento dos sentimentos de remorso; necessidade de que a morte atual não reative um trabalho de luto anterior não realizado que poderia impedir a mobilização afetiva necessária para a evolução do sujeito no processo atual.
7 - Existiriam duas formas de investimento amoroso; uma possui como modelo a mãe que cuidou, alimentou e protegeu, denominada como ligação anaclítica outra em que o modelo de objeto a ser investido emocionalmente será aquele que reflete o próprio eu do sujeito , denominado como ligação do tipo narcisista na qual uma pessoa poderia amar um objeto que representasse o que ela própria é , o que ela foi, o que ela gostaria de ser e alguém que foi uma vez parte dela.
8 - Lembra-nos Rubin (1984) que a mulher desenvolve uma identidade, maternal identity, única para cada filho e , se um bebê morre no período neonatal, esta identidade não se desenvolve, fica “presa” no bebê que morreu, constituindo-se enquanto uma representação que a mãe faz de si mesma.
9 -Comportamentos (Laplanche e Pontalis,1975) cuja a finalidade é a de reduzir, suprimir, qualquer modificação susceptível de pôr em perigo a integridade e a constância do indivíduo biopsicológico. Para a Psicanálise incide na excitação capaz de desencadear uma representação incompatível com o equilíbrio e por isso desagradável. O processo defensivo se dá através de mecanismos de defesa que operam de forma inconsciente.
10 - Período que vai dos cinco ou seis anos de idade até o período da puberdade.
11 - Cinco pontos chave (requência cardíaca, respiração, tônus muscular,cor, irritabilidade reflexa) elaborados por Virgínia Apgar em 1949 que a partir da década de ciquoenta apresenta seu sistema de avaliação que permanece o mesmo até hoje. Quando um bebê nasce inicia-se uma contagem do tempo e avalia-se o índice de APGAR no primeiro e no quinto minuto de vida através de uma tabela com pontuações para o cálculo do índice. Se o índice de APGAR é menor que 6 no primeiro minuto de vida a criança teria passado por alguma dificuldade durante o parto que teria diminuído a quantidade de oxigênio no sangue . Atualmente considera-se o índice de APGAR falho como critério único para diagnosticar asfixia perinatal . Recém-nascidos prematuros tem escores de APGAR baixos sem apresentar acidemia fetal.
12 - Esta elaboração seria torná-la consciente, ou seja , Heller (1999) observou , com base nas narrativas da experiência de perda, que a elaboração deste sentimento de culpa, eminentemente ligado ao narcisismo “ferido” , se relacionava ao reconhecimento de sua própria “pena” e em um processo de responsabilização subjetiva por seus destinos.
