Resenha

Raissa Barquete Caramanico^{1, i}

¹Universidade Estadual de Londrina

Endereço para correspondência

Carvalho, L. F. & Primi, R. (2013). Perspectivas em psicologia dos transtornos da personalidade: Implicações teóricas e práticas. São Paulo: Casa do Psicólogo.

Perspectivas em psicologia dos transtornos de personalidade: Implicações teóricas e práticas é um livro que reúne 24 capítulos que buscam elucidar a interlocução entre transtornos de personalidade e os mais diversos assuntos e abordagens psicológicas. Com colaborações de pesquisadores nacionais e internacionais, apresenta-se como um livro completo e detalhado, já que cada assunto foi lidado com propriedade por um especialista na área. Com tantos tópicos diferentes, os organizadores, Lucas de Francisco Carvalho e Ricardo Primi, fizeram um excelente trabalho ao separar o livro em quatro partes, agrupando os artigos em grupos menores, o que facilita a leitura e direciona o estudo. O livro é extenso, com 516 páginas, ideal para quem busca aprimorar seu conhecimento na área de transtornos psicológicos. Abaixo, encontra-se uma pequena amostra sobre o assunto de cada capítulo do livro, de forma bem resumida se comparada com a complexidade através do qual tais temas foram tratados por seus autores.

O primeiro capítulo, chamado "Psicopatologias e o conceito de personalidade", escrito por Zuccolo, Corchs e Savoia, inicia-se definindo o conceito de personalidade, como um conjunto de comportamentos que determina e ajusta as ações do indivíduo perante situações passadas, presentes e futuras da vida, e é formada através de fatores inatos (genéticos) e adquiridos (de natureza social e cultural). Define também o transtorno de personalidade como um padrão persistente de comportamento ou vivência íntima que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Em seguida, destaca a importância do uso de instrumentos de avaliação como um meio de diminuir as dúvidas e testar hipóteses referentes a esses possíveis transtornos. O capítulo foca em explicar dois modelos psicobiológicos da personalidade: o modelo psicobiológico de personalidade de Cloninger, Svrakic e Przybeck e o modelo de personalidade baseado na teoria da sensibilidade ao reforçamento, ou RST,de Gray e McNaughton. O primeiro modelo descreve sete dimensões de personalidade, sendo quatro delas definidas como fatores de temperamento, e as demais, como fatores de caráter. Já o segundo modelo, postula que a personalidade é um reflexo à variação na sensibilidade ao prazer e a dor, sendo definida por meio de sistemas comportamentais-cerebrais básicos. Por fim, os autores fazem um apanhado geral apresentando a relação entre a personalidade e os transtornos psiquiátricos.

No capítulo seguinte, "Classificação e diagnóstico dos transtornos de personalidade: Panorama atual e perspectivas para o DSM-5", escrito por Carvalho e Primi, é apresentado um trabalho que objetiva expor questões centrais de uma ampla discussão internacional que vinha ocorrendo sobre a classificação e o diagnóstico dos transtornos de personalidade na, então, futura versão do DSM-5. Aqui, é importante ressaltar que o livro foi escrito antes, porém publicado após o lançamento do atual DSM-5. Contudo, a leitura desse capítulo ainda se faz interessante, no âmbito de se compreender as críticas que foram feitas, verificar o que foi realmente aplicado no novo DSM, e refletir sobre os pontos positivos e os que ainda poderiam ser melhorados nesse manual. Ao longo do capítulo, serão expostas críticas ao DSM-4, a perspectiva dimensional aplicada aos transtornos de personalidade, críticas à proposta do DSM-5 e, por fim, o que os autores viam como perspectivas futuras para o manual.

O terceiro capítulo, chamado "Neuropsicologia dos transtornos de personalidade", foi escrito por Alyson Canindé Macêdo de Barros. A neuropsicologia, como explica o autor, é a especialidade da neurociência responsável por estudar as bases neurais do comportamento humano. O interesse pelo estudo dos transtornos de personalidade nessa área surgiu do fato de recentemente terem identificado um padrão neuropsicológico para certas condições e que não demonstra variações consistentes entre as culturas, confirmando que as causas desses transtornos são eminentemente biológicas. Ao longo do capítulo, Alyson expõe os estudos feitos, segundo essa teoria, sobre os transtornos de personalidade Borderline, Antissocial, Esquizotípico, Obsessivo-compulsivo, dentre outros.

O próximo capítulo, chamado "Emoções e sua relação com transtornos de personalidade", foi escrito por Fabiano Koich Miguel. Nesse texto, o autor busca de uma maneira detalhada traduzir, de certa forma, os transtornos de personalidade em função das emoções que estão envolvidas nestes. Ao longo dessa sessão, o escritor mostra como alguns transtornos estão intimamente ligados a certa emoção como, por exemplo, é o caso da hipomania e distimia, que estão relacionadas com as emoções de alegria e tristeza, respectivamente. Esses transtornos não se reduzem a estas emoções, contudo, as outras emoções que estão relacionadas não aparecem de forma tão evidente. Há também os casos de transtornos em que duas ou mais emoções se sobrepõem e interagem como é o caso do transtorno antissocial sociopata (vivência excessiva de alegria e raiva, e reduzida de tristeza e aversão), por exemplo. O estudo das emoções também é importante para compreender transtornos como a alexitimia, em que o indivíduo é incapaz de revelar sentimentos e impulsos, tem uma capacidade reduzida de expressar emoções, tanto positivas quanto negativas, e possui pensamento literal, não simbólico. Enfim, o autor analisa todos os transtornos de personalidade mostrando que, em todos os casos, de uma maneira ou outra, há a presença de estados emocionas anormais, o que justificaria o estudo desse aspecto nessa área.

O quinto capítulo da primeira parte do livro chama-se "Entendendo a personalidade patológica por meio de modelos gerais de personalidade: Abordagem dos Cinco Grandes Fatores", e foi escrito por Mullins-Sweatt, do departamento de Psicologia da Oklahoma State University. Nesse capítulo, é apresentado o modelo dos Cinco Grandes Fatores (CGF), que propõe uma visão dimensional da personalidade. Em relação ao modelo proposto pelo DSM-4, que é categórico, o CGF afirma ser mais completo e abrangente indo além das categorias estabelecidas pelo manual. Em seguida, o autor fala sobre o procedimento de quatro passos necessários para fazer um diagnóstico dos transtornos de personalidade classificados no DSM-4, segundo o CGF: descrição do CGF, problemas de vida, significância clínica e correspondência com a prototípica. O capítulo termina com uma reflexão sobre as perspectivas de mudanças para o DSM-5, até então, não publicado.

O capítulo sexto do livro chama-se "O modelo de transtornos de personalidade de Theodore Millon", e foi escrito por Stephen Strack. Aqui se pode encontrar uma descrição minuciosa do modelo criado por Millon, as alterações e implementações que foram feitas ao longo dos anos, e como ele se tornou um dos instrumentos mais utilizados para se fazer o diagnóstico de transtornos de personalidade atualmente. De forma resumida, esse modelo propõe quinze protótipos de transtornos de personalidade que estariam dimensionalmente relacionados a quinze estilos de personalidades normais. Os transtornos são diferenciados de acordo com quatro eixos bipolares, cinco estratégias para obter reforço e um conjunto de atributos funcionais e estruturais. Todos esses conceitos são explicados nesse capítulo, através de imagens e tabelas descritivas. Ao fim do texto, o autor afirma que a literatura empírica vem dando bastante suporte a essa teoria, contudo, ainda é necessário que se façam mais pesquisas visando validar e explicar plenamente os diversos elementos desse modelo complexo.

A teoria de Millon continua sendo discutida no capítulo que se segue, "Personalidade e seus transtornos na teoria de Theodore Millon", de autoria de Rocha, Sousa e Alchieri. Nessa parte do livro, os autores discutem os três pontos capitais que diferenciam essa teoria das outras: a utilização de uma perspectiva teórica integradora, a concepção de um continuum normalidade-patologia e a incorporação de princípios da teoria da evolução. Cada um desses pontos é explicado e discutido ao longo do capítulo pelos autores.

O oitavo capítulo, escrito por Armando R. N. Neto, relaciona acupuntura, medicina tradicional chinesa (MTC) e a personalidade.  Intitulado "Personalidade na visão da psicologia e da acupuntura - medicina tradicional chinesa: Aspectos transculturais", esse capítulo se inicia com uma exposição histórica sobre o estudo da personalidade, abordando desde as afirmações da medicina grega e romana, até as de estudiosos modernos, como é o caso de Reich e Jung. Essa explanação visa ressaltar a importância do estudo da filosofia e do psiquismo ao longo do tempo e sua relação com os transtornos da personalidade, já que atualmente as pesquisas nessa área são muito atreladas à visão cartesiana da prática médica. Em seguida, o autor traz a prática da acupuntura e da MTC como forma de diagnosticar os transtornos de personalidade. Segundo essas teorias, os principais métodos de diagnóstico são feitos a partir da aparência, audição, olfação, anamnese e pulsologia chinesa, embasados na teoria do Yin-Yang e dos cinco elementos.

A segunda parte do livro dedica-se ao estudo da avaliação dos transtornos de personalidade, e inicia com um artigo sobre "Os desafios da avaliação psicológica nos transtornos de personalidade", escrito por Yazigi, Semer, Botelho, Barros, Diaz e Fiore. Esse é um capítulo extenso e detalhado que se divide, basicamente, em dois momentos: no primeiro, ele busca explicar, segundo a psicanálise, como são compreendidos especificamente os transtornos de esquiva; em seguida, aborda alguns instrumentos que têm sido usados em pesquisas sobre o atendimento psicoterápico psicanalítico em ambulatório. A ideia principal desses instrumentos é identificar os princípios gerais de organização dos indivíduos por meio de três domínios: testes de inteligência, relações interpessoais e demanda aberta (visa a construção de um significado em resposta a estímulos relativamente ambíguos). Os instrumentos escolhidos para estudo e apresentados nesse artigo foram o Método Rorschach, a Escala Wechsler de Inteligência (WAIS-III), o Inventario de Depressão de Beck (BDI) e a Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20).

O próximo capítulo trata, novamente, do DSM-5. Como dito anteriormente, esse livro foi escrito antes do lançamento do Manual, por isso, aborda teorizações sobre como este seria. Intitulado "Rumo ao DSM-5: Avaliação dimensional de transtornos de personalidade com a Structured Clinical Interview for the Five-FactorModel (SIFFM)", e escrito por Rossi e Weerdt, da Universidade de Bruxelas, na Bélgica, esse capitulo se concentra em explicar o SIFFM, que foi desenvolvido para oferecer uma medida de entrevista para o Modelo dos Cinco Grandes Fatores. Na época em que o artigo foi escrito, acreditava-se que o DSM-5 daria preferencia a um modelo dimensional para o diagnóstico dos transtornos de personalidade e, o mais indicado, seria o CFG. Os autores defendem a inclusão da entrevista no CFG, pois acreditam que, dentre outros motivos, através dela é possível se fazer uma sondagem que permite avaliar se as características da personalidade são situacionais ou indicativas de uma disposição subjacente, por exemplo.

O décimo primeiro capítulo foi escrito por Wellausen e Trentini, e chama-se "Uma aproximação entre a pesquisa e a clinica dos transtornos de personalidade: Shedler-WestenAssessment Procedure - SWAP – 200". No início do artigo, os autores fazem uma introdução ao conceito de transtorno de personalidade segundo a visão psicanalítica, por acreditarem que ela tem sido uma importante ferramenta para a compreensão dos fenômenos com os quais a pesquisa e a clínica tem se deparado. Na segunda parte do artigo, eles apresentam o SWAP-200, um método diagnóstico criado por Shedler e Westen, a fim de aproximar a pesquisa com a prática clínica. Um dos diferenciais do SWAP-200 é que ele não é feito baseando-se em autorrelato, mas sim, preenchido pelo próprio psicólogo ou psiquiatra a partir das suas impressões clinicas, por exemplo.

O capitulo número 12 tem o nome de "O diagnóstico estrutural da personalidade segundo o modelo de Otto F Kernberg", e foi escrito por Oliveira e Bandeira. Nesse artigo, os autores trazem primeiramente uma crítica ao modelo de diagnóstico presente no DSM-4, já que este é categórico, ateórico e baseia sua conclusão apenas em comportamentos observáveis. Para os psicanalistas, esse modelo não é suficiente, já que essa abordagem lida também com questões inconscientes e não fenomenológicas. Para resolver isso, Kernberg propôs um novo modelo que se fundamenta em conceitos psicanalíticos freudianos e pós-freudianos, e utiliza-se das teorias contemporâneas das relações objetais e da psicologia do ego. Esse novo modelo não deixaria de lado o categorial, mas agregaria a ele uma visão dimensional da personalidade também, visando um diagnóstico estrutural, o que, teoricamente, resultaria em um diagnóstico mais completo.

O próximo capítulo foi escrito por Gregory F. Stone, da Universidade de Toledo, nos EUA e por Ricardo Primi. Com o titulo de "Lições em desenvolvimento de medidas usando o método de Rasch", esse texto busca fazer uma crítica ao desenvolvimento de medidas que começam por avaliações de escores brutos para só posteriormente realizarem uma avaliação da teoria usando técnicas que incluem a análise fatorial. Para os autores, as observações de escores brutos são, sozinhas, insuficientes para uma avaliação direta. Ao contrário disso, o modelo criado pelo matemático Georg Rasch, buscou trazer uma versão probabilística do modelo de escalonamento de Guttman, reconsiderando e reestruturando as proporções logísticas de Thurstone. O resultado da equação de Rasch seria uma medida de regressão logística chamada logit, que é considerada como estatística suficiente, já que toda a informação necessária para estimar a medida é modelada dentro dessa equação. Isso traria uma independência de amostra do ítem e, consequentemente, um melhor resultado diagnóstico.

A terceira parte do livro chama-se "Modelos de intervenção e transtornos de personalidade". Nessa parte, encontram-se cinco capítulos, sendo o primeiro deles intitulado "Terapia cognitiva dos transtornos de personalidade", escrito por Shinohara. O autor inicia o texto explicando o que é uma terapia cognitiva, e como ela entende e trata o ser humano. O ponto-chave para a intervenção, segundo essa abordagem, é o pensamento, ou seja, o modo como o indivíduo estrutura o mundo, analisa as coisas e interpreta os eventos de sua vida. Baseado nisso, o modelo cognitivo dos transtornos do Eixo II do DSM se constitui do envolvimento de três elementos principais: as cognições, os comportamentos superdesenvolvidos, e os comportamentos subdesenvolvidos. O autor explica detalhadamente a que se refere cada um desses conceitos e, através de tabelas ilustrativas, como eles se expressam em cada transtorno especificamente, expondo logo em seguida como é feita a intervenção nesses casos, seguindo a teoria cognitiva.

No décimo quinto capítulo, encontra-se o texto escrito por Cássia Roberta Thomáz e Fátima Ap. Miglioli Fernandez Tomé, chamado "Transtorno de personalidade: Uma possibilidade de reflexão na analise do comportamento". Segundo as autoras, a Análise do Comportamento entende que os manuais diagnósticos visam apenas descrever topograficamente os sintomas dos transtornos visando a posterior intervenção, deixando de lado um fator importante, que seria entender a causa dessas desordens. Esse tipo de classificação diagnóstica baseadas em manuais é importante no sentido de facilitar a comunicação entre os profissionais das diversas áreas, mas, ao mesmo tempo, é incompleta, já que não consegue abordar o sentido ou a função de certo sintoma para a pessoa. Para uma análise mais completa desses casos, as autoras propõem uma visão behaviorista radical, utilizando-se da análise funcional, dentre outros recursos oferecidos pela abordagem.

O capítulo seguinte chama-se "Psicoterapias psicodinâmicas e os transtornos de personalidade: Estratégias e desafios", e foi escrito por Yoshida, Enéas e Rocha. Como expresso no próprio título, nesse texto, encontram-se técnicas da psicoterapia psicodinâmica para diagnosticar e tratar pessoas com transtornos de personalidade, bem como as estratégias mais adequadas, os desafios enfrentados e os ajustes técnicos que ainda são necessários para o atendimento desses pacientes. De acordo com essa abordagem, os manuais diagnósticos existentes permitem pensar nos transtornos de personalidade em termos dos padrões de defesa, expectativas interperssoais e conflitos centrais ao se planejar e conduzir uma terapia. Contudo, na prática clínica, a personalidade é entendida como um continuum, onde há, por exemplo, pacientes que não atingem os critérios diagnósticos para o transtorno ou, se os tem, conseguem mesmo assim levar uma vida relativamente saudável e poderiam ser considerados apenas pacientes com transtornos leves. A defesa dessa visão mais particular da análise de cada caso é defendida e delineada de acordo com a abordagem psicodinâmica ao longo do capítulo.

O capitulo dezessete, "Contribuições do campo das habilidades sociais para a compreensão, prevenção e tratamento dos transtornos de personalidade", é de autoria de Del Prette, Falcone e Murta. O enfoque desse texto são os pacientes portadores de transtornos de personalidade que apresentam dificuldades interpessoais. Segundo as autoras, a relação entre habilidades e transtornos de personalidade passa, inevitavelmente, pela questão da qualidade da relação entre essa pessoa e as outras presentes em seu convívio social. Em geral, os pacientes com esse tipo de transtorno têm essas interações comprometidas, o que acaba afetando consequentemente os processos terapêuticos e educativos provenientes desses contatos. No decorrer do texto, as autoras buscam mostrar, de acordo com os pressupostos e recursos do campo teórico-prático das habilidades sociais, maneiras de restaurar relações mais saudáveis e satisfatórias, bem como prevenir o aparecimento ou o agravamento desses transtornos, e seus desdobramentos nas relações interpessoais.

O último texto dessa parte do livro chama-se "Transtornos de personalidade e personalidade no esporte", e foi redigido por Bartholomeu, Montiel, Silva, Cozza e Machado. Nesse artigo, os autores levantam a questão da falta de pesquisa sobre o efeito do esporte nas pessoas e a maneira através da qual elas se ajustam a eles, o que enfraquece o conhecimento sobre os efeitos psicológicos dessa prática nos indivíduos. Alguns atletas de alto rendimento têm traços de personalidade que diferem de um não atleta, porém, devido à falta de pesquisas nessa área, não se tem como afirmar até que ponto essas diferenças são vantajosas para o atleta, ou patológicas. Exposto o problema, os autores em seguida trazem o resultado inicial de um trabalho que ainda está em andamento, desenvolvido por eles junto a um time de vôlei masculino. Nesse estudo, eles buscam associações entre personalidades normais e características de personalidades patológicas, tentando caracterizar esse contínuo, em certa medida.

O capítulo seguinte, "Personalidade ansiosa e problemas de comportamento: Influência dos eventos da vida e apoio social", foi escrito através de uma parceria entre Daniela Sacramento Zanini, da PUC-Goiás, e Maria Forns, Tereza Kirchnem e ElisendaPont, da Universidade de Barcelona. No início desse capítulo, as autoras fazem um apanhado geral da teoria de vários pesquisadores sobre a relação entre a influência de eventos da vida e apoio social e o neuroticismo, coping, amabilidade, conscienciosidade, extroversão, otimismo, dentre outros. Em seguida, trazem uma pesquisa em que buscaram estudar empiricamente a maneira como a vivência de estressores e o apoio social podem influenciar a personalidade e saúde dos jovens. Para isso, avaliaram experiências agudas (vividas no último ano) e crônicas (vividas ao longo da vida do individuo), e como estas influenciaram no desenvolvimento de uma personalidade ansiosa e em problemas de comportamento do tipo internalizantes e externalizantes.

O vigésimo primeiro capítulo foi escrito por Helio Tonelli, e tem como título "Cognição social no transtorno esquizotípico de personalidade e vulnerabilidade à psicose". O Transtorno Esquizotípico de Personalidade (TEP) é considerado uma forma atenuada ou um estágio prodômico da esquizofrenia, caracterizado pela presença de sintomas cognitivos, perceptuais, interpessoais e desorganização do discurso e do comportamento. O estudo do TEP se faz importante no sentido de se compreender melhor como se dá esse processo, e descobrir e desenvolver recursos preventivos e terapêuticos para esse grave transtorno mental. Atualmente, várias áreas da ciência têm elucidado possíveis processos patológicos relacionados com o TEP, em especial, a neurociência cognitiva social, responsável por estudar os processamentos da informação sobre a presença e a convivência com outros seres humanos. Nesse capítulo, encontram-se algumas conclusões feitas sobre uma das principais linhas de investigação do cognitivismo social, destacando o processo "Teoria da Mente", ou mentalização, que se encarrega de explicar a capacidade de representação mental e a de inferir estados mentais em outras pessoas.

Em seguida, está localizado o capítulo escrito por Rita aparecida Romaro e Claudio Garcia Capitão, chamado "O transtorno de personalidade borderline: Visão psicodinâmica". Esse transtorno, também conhecido por TPB, é caracterizado principalmente pela instabilidade do sujeito, que age de forma exagerada e toma medidas comportamentais extremas. É um transtorno que faz o indivíduo e a família sofrerem muito, devido à grande manifestação patológica de diversos comportamentos mal-adaptados. Segundo a visão psicodinâmica, os pacientes com TPB possuem uma história de constituição do ego repleta de condições desfavoráveis para um crescimento mental saudável e produtivo. Contudo, essa parte do passado da pessoa não é levado em consideração quando se faz um diagnóstico desse transtorno seguindo os manuais de diagnóstico, como é o caso do DSM. Para exemplificar a importância da história do sujeito na constituição desse transtorno, os autores trazem a análise do caso clinico de Ádamo, um médico de quase 40 anos que possui TPB.

No capitulo 22, o assunto principal continua sendo o TPB, com o texto "Transtorno de personalidade borderline e trauma", escrito por Chapman, Turner e Dixon-Gordon. Nesse texto, os autores buscam relacionar o TPB com os traumas ditos "de T maiúsculo" (abuso sexual ou físico, exposição ao combate ou guerra, desastres naturais, acidentes graves e etc) e "de T minúsculo" (invalidação, falta de responsividade, abandono por parte dos cuidadores, experiências repetidas de vergonha e humilhação, dentre outros). As pesquisas feitas até agora sobre essas relações, não deixam claro se elas são exclusivas ou específicas para o desenvolvimento do TPB, por isso o interesse dos autores em investigar se as evidencias são suficientes para sugerir uma relação causal entre o trauma e esse transtorno. Por fim, eles expõem várias abordagens de tratamento para TPB, entre elas, tratamentos psicossociais, terapia comportamental dialética, de mentalização, focada na transferência, dentre outras.

O artigo que encerra a última parte do livro chama-se "Transtorno de personalidade antissocial: Etiologia e fatores de risco", e foi redigido por Borsa, Pacheco e Filho. O transtorno de personalidade antissocial (TPA) é um dos mais severos, caracterizado por um conjunto de comportamentos observáveis negativos, impulsivos, irritáveis, agressivos, hostis ou inadequados em diferentes contextos sociais. Também é associado à inconformidade e a violação de normas, direitos ou sentimentos alheios. O paciente com TPA apresenta comportamentos de mentira e simulação, ausência de empatia e indiferença em relação a punições ou retaliações externas. Neste capítulo, os autores definem, descrevem e apresentam os principais aspectos do TPA, de acordo com diferentes abordagens que se propõem a discutir os fatores biológicos e psicossociais associados aos comportamentos antissociais presentes na infância e na adolescência e que atuam como preditores do TPA na fase adulta. Também foi apresentado um breve resumo dos principais modelos teóricos como um guia de referência para posteriores consultas.

Ao longo da obra, é possível se compreender a importância do estudo dos transtornos de personalidade, bem como fica evidente a falta de pesquisas nessa área no Brasil, já que quase todos os artigos finalizam-se citando a necessidade de aprofundamento na busca por novos conhecimentos em relação a essas doenças. Nesse contexto, a confecção desse livro se faz relevante, já que aborda a visão de diversas áreas sobre o transtorno da personalidade, com artigos que expõem de maneira aprofundada e detalhada o olhar de especialistas em torno dessas questões. A divisão do livro em quatro partes (perspectivas gerais, avaliação, modelos de intervenção e funcionamentos específicos dos transtornos de personalidade) também é interessante, já que permite uma busca mais especificada sobre determinado assunto. Recomenda-se esse livro para estudantes em busca de conhecimentos que não serão abordados de maneira tão detalhada em suas graduações, e para profissionais da área da saúde que queiram se atualizar e expandir seu aprendizado teórico sobre esses assuntos.

Endereço para correspondência
e-mail raissa.rbc@gmail.com

iGraduanda da Universidade Estadual de Londrina, bolsista de iniciação científica e Ciências Sem Fronteiras.