ARTIGOS

 

A abordagem psicopedagógica na intervenção fisioterapêutica em criança com encefalopatia crônica não-progressiva

 

Psychopedagogic approach in the physical therapeutic management of a child with non progressive chronical encephalopathy

 

 

Elaine Cristina Medina^{I, *}; Márcia Siqueira de Andrade^{II, **}

^I Universidade Camilo Castelo Branco
^II Instituto de Psicopedagogia da UNISA

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Este trabalho relata a forma de intervenção fisioterapêutica em crianças com encefalopatia crônica não-progressiva (E.C.N.P.)e a contribuição da psicopedagogia neste campo. A originalidade desta pesquisa consistiu na aplicação de técnicas tradicionais porém com uma perspectiva epistemológica que considera o ato motor não apenas resultante de um reflexo automático, um ato anônimo, mas um gesto revestido de significado, produtor de subjetividade. Este estudo pretende demonstrar a importância da relação terapeuta/criança/conhecimento, ou dito numa linguagem conceitual do arcabouço teórico da Psicopedagogia: ensinante/aprendente/objeto de conhecimento, relação construída por todos os envolvidos e que só é possível quando se dá a construção de um espaço de confiança, o espaço transicional, sem o qual nenhuma aprendizagem humana é provável.

Palavras chave: Psicopedagogia, Fisioterapia, Encefalopatia crônica não progressiva, Criança.

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ABSTRACT

Physical therapeutic management of a child with non progressive chronical encephalopathy and the contribuition of the psychopedagogy in the treatment are reported. The original point of this research was constituted by the application of traditional techniques, but in an epistemological perspective considering the motor act not only a result of an authomatic reflex, as an anonimus act, but rather a meaningfull gesture producing subjectivity. This study intends to demonstrate the importance of the relation therapist/child/knowledge, or in a conceptual terminology of the theorethical framework of the Psychopedagogy: teaching being/learning being/object of the knowledge, relation that is built by all involved people, and that is only possible when a confidence setting is established, that is, when the transitional setting does exist, since whithout it no human learning is probable.

Keywords: Psychopedagogy, Physical therapy, Non progressive chronical encephalopathy, Children.

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Introdução

O objetivo desta pesquisa foi redescobrir a atuação do fisioterapeuta junto a pacientes com distúrbios do sistema nervoso, especificamente crianças portadoras de encefalopatia crônica não-progressiva, considerando não apenas os aspectos orgânicos afetados pela doença, mas também os aspectos subjetivos envolvidos no processo de intervenção clínica.

A principal motivação para a realização deste estudo surgiu a partir da minha experiência profissional como fisioterapeuta, atuando junto a pacientes portadores de deficiências neurológicas com sérios comprometimentos motores, quando tive a possibilidade de constatar a dificuldade que estes pacientes têm em restabelecer as funções ditas “perdidas”.

Diante desse fato, comecei a questionar as técnicas específicas aplicadas na reabilitação desses pacientes, na medida em que os resultados observados durante o tratamento quase nunca conseguiam a reabilitação possível, segundo a escala do desenvolvimetno neuromotor, dentro do quadro apresentado (Fonseca, 1995).

A abordagem Bobath, da qual deriva minha proposta e para a qual pretendo contribuir, é neuroevolutiva, origem do termo Terapia Neuroevolutiva, isto é, envolve o tratamento de uma alteração neurológica que causou um desenvolvimento atrasado, bloqueado ou desordenado.

As variações introduzidas empiricamente na aplicação de técnicas tradicionais e os resultados significativamente favoráveis obtidos após novas aplicações, levaram-me a buscar a sistematização científica e a construção de uma metodologia que considerasse o ato motor não apenas resultante de um reflexo automático, um ato anônimo, mas um gesto revestido de significado, produtor de subjetividade. Deixamos de considerar apenas o sujeito universal para iluminá-lo com suas particularidades contruídas e constituídas no transcorrer de sua história. (Aranha, 1991).

O problema pesquisado pode ser resumido com a formulação da seguinte questão: a adaptação das técnicas convencionais, de forma a se adequarem à aplicação de um sujeito dotado de organismo e corpo, inteligência e desejo, pode promover aprendizagen motora?

 

O conceito de Bobath

 

Mesmo não sendo este conceito nosso foco de trabalho, acreditamos que qualquer discussão que mencione o conceito de Bobath requer uma compreensão comum de sua definição. Bobath explicou o método desta maneira:"... Uma maneira nova de pensar, observar, interpretando o que o paciente pode fazer, ajustando então o que nós fazemos, em termos de técnicas; ver e sentir o que é necessário, possível para que eles, inicialmente com nossa ajuda consigam fazer. Nós não ensinamos movimentos, nós fazemos-lhes possíveis..." (Bobath, 1989).

A presença da patologia interfere no curso normal do desenvolvimento. O Mecanismo de Controle Postural Normal (MCPN) é a base teórica do Conceito Bobath e todas as desordens do sistema nervoso central podem ser explicadas em relação a ele:

O tônus postural anormal causa a coordenação anormal de postura e de movimento. O sintoma não se apresenta como problema de músculos ou articulações isoladas. Os padrões anormais de uso, ou desuso, de músculos e articulações podem causar o desenvolvimento de contraturas e deformidades. Estes são sintomas secundários.Os padrões e tônus postural anormais não permitem os padrões variados de movimento importantes para a performance eficiente e bem sucedida das habilidades funcionais (Bagatini, 1992; Capon, 1989). Fêz-se também claro que Bobath não é um método ou uma técnica rígida, mas um conceito ainda em mudança.

O conceito pode ser sumariado como se segue: É, primeiramente, uma maneira de observar, de analisar e de interpretar o desempenho da tarefa. Isso inclui, também, a avaliação do potencial do paciente, que foi considerado capaz de realizar determinadas atividades com pouca ajuda do terapeuta e, posteriormente, com independência. (Andrade, 1984;).

Diríamos, guardadas as devidas proporções, que esta afirmação é básica para qualquer aprendizagem humana, mesmo de sujeitos sem nenhum comprometimento neurológico. Vigotsky chama de zona de desenvolvimento proximal esta área de atuação:

"a distância existente entre o nível de desenvolvimento real, que se costuma determinar através da solução independente de problemas e o nível de desenvolvimento potencial, definido através da solução de problemas sob a orientação de um adulto ou em colaboração com companheiros mais capazes... A zona de desenvolvimento proximal define aquelas funções que ainda não amadureceram, mas que estão em processo de maturação, funções que amadurecerão mas estão aparentemente em estado embrionário. Essas funções poderiam ser chamadas de “brotos” ou “flores do desenvolvimento ao invés de frutos. O nível de desenvolvimento real caracteriza o desenvolvimento retrospectivamente, enquanto a zona de desenvolvimento mental caracteriza-o prospectivamente. (1984:97).

 

A organização psicomotora da criança

O aspecto estático da função motora pode considerar-se como resultante da atividade integrada de três sistemas neurológicos que, segundo Ajuriaguerra, (1999), coloca como subsistemas: sistema piramidal, sistema extrapiramidal e sistema cerebelar.

A motricidade não é simplesmente a soma de um conjunto de três sistemas, inclui um todo, em que várias regiões do sistema nervoso estão envolvidas e devem ser estudadas devido a seu grau de complexidade e à relação existente com os movimentos reflexos, automáticos e voluntários.

O movimento voluntário consiste em uma relação entre uma imagem (gnosia) e um conjunto de deslocamentos segmentares que se associam com vista a um determinado fim; isto é, uma relação entre um plano de ação e a respectiva concretização (praxia).

Portanto, a relação gnosia-praxia (imagem-ação) parte do córtex piramidal. Mais concretamente podemos adiantar que esta regulação parte exatamente da área 4 e da área 6 do córtex, que são ditas áreas motoras, localizadas no sistema nervoso central.

Os chamados movimentos voluntários surgem apenas a partir de certa idade, uma vez que já exigem uma determina maturidade das respectivas vias motoras (piramidais). Aliás, maturidade esta - fisiológica e materialmente - expressa pelo que os neurologistas designam por mielinização das fibras nervosas (Fonseca, 1999).

A mielinização traduz-se, na prática, pelo progressivo revestimento das fibras motoras por substância composta por colesterol, fosfatídeos e açúcar que, ao isolar as fibras nervosas, permite-lhes uma mais fácil condução do impulso nervoso.

Em suma, a mielinização é um recurso fisiológico do sistema nervoso que facilita o impulso nervoso para chegar na periferia ou órgão efetor (músculo), sem o qual a finalização da resposta seria mais lenta. A evolução da motricidade ocorre devido a alguns fatores de importância fundamental, quando se observa o meio ambiente em que a criança vive e como é esse contato motor.

Nos primeiros meses de vida, a criança estará participando de uma evolução orgânica para compor os sistemas: nervoso, metabólico, motor e todas as estruturas que fazem parte do conjunto biológico e que participarão dos estágios do desenvolvimento da criança. Em paralelo à evolução orgânica, ocorre a formação do espaço corporal. Ambos – evolução orgânica e espaço corporal - dependem de todo contato externo que o meio oferece à criança. Entende-se como contato externo as experiências vividas pela criança com a sociedade, os pais e os orientadores, estimuladores estes que irão participar do conjunto funcional organismo – corpo. Os contatos externos podem vir de diversas maneiras e todas as participações serão importantes para a formação do organismo e do corpo.

Ao se observar um bebê recém nascido, quanto à função motora, os padrões posturais dessa criança são chamados de reflexos, pois seus movimentos são incoordenados e não existe uma modulação neurológica para o controle desses movimentos; as atitudes adotadas são confusas e o bebê não delimita os padrões escolhidos. Segundo Wallon, este período é colocado como estádio impulsivo puro.

A modulação desse primeiro período ocorrerá com os estímulos recebidos, desde o nascimento da criança.

O primeiro contato com a mãe já é considerado um fator estimulatório, e dará à criança um início de reconhecimento do meio externo.

A intervenção inicial na estimulação do desenvolvimento da criança deve ser recebida de diversas maneiras, podendo-se citar o fator de aceitabilidade do objeto de estudo para aquele estímulo presente. Se este fator perceptual estiver em seu corpo como uma relação positiva, o decorrer organizacional da criança em relação a seu biológico estará positivo para o conceito de neuroevolução dos sistemas envolvidos no processo orgânico.

A construção da experiência motora está diretamente relacionada à experiência social vivida, que dará o que é chamado de esquema corporal.

Os parâmetros para os limites dessas denominações e formações corporais são analisados pelos aspectos externos e internos.As atitudes reflexas, observadas como as primeiras reações motoras da criança, irão se modulando com o decorrer do seu desenvolvimento, devido às experiências vividas e como essas mesmas experiências são captadas pelo conjunto organismo-corpo.

O esquema corporal é o conhecimento consciente que a criança tem do próprio corpo, conhecimento capaz de gerar as possibilidades de atuação da criança sobre as partes do seu corpo, sobre o mundo exterior e sobre os objetos que a cercam.

A falta de um adequado conhecimento e domínio do próprio corpo acarreta uma série de dificuldades. A deficiência da motricidade manifesta-se principalmente por gestos imprecisos, movimentos desordenados, postura inadequada, lentidão excessiva. Para efeito de reeducação do esquema corporal, numa primeira etapa, são concebidos exercícios globais, pois a criança com insuficiência de estruturação do esquema corporal suporta mal, no início da reeducação, exercícios segmentários.

Numa segunda fase da reeducação do esquema corporal, um extenso trabalho será efetuado, objetivando a tomada de consciência corporal, ou seja, a educação da percepção, que poderá ser feita, inicialmente, por meio das sensações proprioceptivas. Como resultado desses exercícios, é obtida a individualização de movimentos do corpo, bem como a sua conveniente utilização. Concomitantemente, serão realizados exercícios que se referem especialmente ao equilíbrio e à coordenação, visando à tomada de consciência das posturas.

A coordenação óculo-manual tem por finalidade obter domínio do campo visual, associado à motricidade fina das mãos.Por intermédio dos exercícios de lançamento e apreensão de objetos, a criança irá treinar a coordenação olho-mão, que é indispensável para a boa coordenação viso-motora.

A coordenação dinâmica geral tem como resultado o equilíbrio. A tensão muscular impossibilita a criança de executar convenientemente as mais variadas tarefas.Todos esses exercícios possuem a função de equilíbrio, que é a base essencial da coordenação dinâmica geral e têm a finalidade de melhorar o comando nervoso, a precisão motora e o controle global dos deslocamentos do corpo no tempo e no espaço.

A motricidade fina das mãos e dos dedos é muito importante para a criança, pois é um gesto requerido para a escrita.Já aos três anos, a coordenação dinâmica manual progrediu em seu desenvolvimento o suficiente para permitir que a criança faça um manejo primário do lápis. Na idade pré-escolar, ela é solicitada a fazer movimentos delicados dos dedos, o que lhe custa um grande esforço.

Na busca intensa de precisão de movimentos gerais, a rapidez e o esforço físico se eliminam naturalmente e o organismo exige só aquilo que pode realizar. À medida que a criança se desenvolve, o trabalho lento vai se normalizando.

 

A relação organismo e corpo.

O processo de aprendizagem envolve alguns fatores: organismo, corpo, desejo, inteligência; que estão relacionados também com o processo de aprendizagem motora, devendo haver a interação com a estimulação dada pelo terapeuta.

O entrelaçamento de fatores psicológicos e somáticos constitui um problema intransponível, que tem dado lugar a infrutíferas discussões sobre se o organismo ou o psiquismo são responsáveis pelos problemas de aprendizagem; como se o ser humano fosse construído pela soma entre as partes. Alguns autores começam a dar respostas, desde a teoria, a algo que, na clínica, observamos diariamente: o organismo, transversalizado pelo desejo e pela inteligência, conforma uma corporeidade, um corpo que aprende, goza, pensa, sofre ou age.

Para Sara Paín, o organismo poderia ser comparado a um aparelho de recepção programado, que possui transmissores (células nervosas) capazes de registrar certo tipo de associações, de fluxos elétricos, e reproduzi-los quando necessário, relacionando esta idéia ao modelo médico. Podemos dizer que o organismo é herdado.

Segundo LEVIN, 1995, O corpo não é o organismo, deste último é a medicina quem se ocupa. O corpo de um sujeito é Letra, é gramática, e é lida pelo outro enquanto tal ( o que implica uma reconstrução ). Lê-se sentido e por isso o corpo é da ordem do imaginário, e, como a imagem não diz, necessita de um Outro que inscreva um dizer no corpo, que o torne imagem do corpo, que o metaforize em seu “toque” significante. Concebemos o corpo no imaginário como efeito do simbólico (do significante) no Real do corpo.

O corpo é construído e constituído pelas experiências de prazer e desprazer que são vivenciadas pelo sujeito. O corpo é corpo de Maria, e apenas dela pois traz os registros inconscientes, as marcas subjetivantes que fazem dela Maria.

O prazer corporal implica domínio do movimento, ou seja, quando o movimento realizado torna-se significativo para a criança, ela o reconhece como aprendido, pois possui o domínio da atividade motora construída. A efetividade de um movimento coordenado resulta em prazer, prazer de domínio, sendo ajudada a criança consegue realizar, por exemplo, o sentar sozinha. Frente ao espelho, no início da representação, ela pode apropriar-se de sua imagem somente quando sente que a comanda e todo seu corpo vibra com o prazer do domínio adquirido.

A participação do corpo no processo de apropriação do conhecimento dá-se pela ação, nos dois primeiros anos, e também pela representação e por outorgar a configuração ao conhecimento. Todo conhecimento tem um nível figurativo (Piaget) que se inscreve no corpo. Não é necessário, ao pensar, fazer os movimentos, pois a imagem cobre esse aspecto.A vivência corporal está intimamente relacionada com o prazer exposto ao ser humano, o dispor do corpo dá ao ato de conhecer a alegria sem a qual não há a verdadeira aprendizagem.

Podemos dizer que, no processo de aprendizagem, o organismo revela-se por sua fratura ou sua disfunção, quando não torna possível a experiência de certas coordenações, quando é pensado em uma criança cujo processo de aprendizagem fica dificultado pela sua alteração orgânica.A atividade neurológica permite que a função do sistema neuromotor se integre e possibilite a atuação das coordenações possíveis; possibilita também a memória dos automatismos. No que se refere à criança com o organismo prejudicado, a evolução sadia desse sujeito, simbolizada por uma imagem de corpo não inválida, depende da relação emocional dos pais com a sua pessoa, de que muito precocemente esses pais lhe ofereçam, em palavras, informações verídicas relativas a seu estado físico de lesado.

Ao estimular o corpo, deve-se pensar em estimular também o desejo da criança para a terapia e não só trabalhar os movimentos com as técnicas efetivas existentes; há um algo mais necessário para compreender, vivenciar e observar, escondido entre ossos, músculos, tendões, ligamentos, inervações, encéfalo, medula, coração, pulmão e todo o seu sistema de funcionamento envolvido.

 

A criança com encefalopatia crônica não-progressiva

Encefalopatia crônica não-progressiva (ECPN) é o termo utilizado para classificar um grupo de desordens motoras não-progressivas, porém sujeitas a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro nos primeiros estágios do desenvolvimento (Hagberg, 1989).

Devido à etiologia dessas lesões (anóxia, infecção, traumatismos, malformações), uma variabilidade dos tipos clínicos da ECPN também ocorre, bem como diferentes prognósticos. A maior causa da ECPN, em nosso meio, é a anóxia perinatal, decorrente de um trabalho de parto anormal ou prolongado. A prematuridade entra como a segunda maior causa de Paralisia Cerebral; com menor freqüência estão as infecções pré-natais, como rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e as infecções pós-natais, como as meningites.

O diagnóstico da encefalopatia crônica não-progressiva é basicamente clínico, embora exames como tomografia computadorizada craniana ou ressonância nuclear magnética sejam necessários para confirmar o exame clínico ou excluir outras causas de problemas motores. Em geral, não existe correlação clínica entre os achados tomográficos e o quadro clínico do paciente, isto é, existem crianças com tomografias cranianas normais e com quadro clínico grave de encefalopatia crônica não-progressiva, e existem crianças com tomografias claramente anormais e sem evidência clínica de Paralisia Cerebral ou um quadro clínico leve. O diagnóstico da Paralisia Cerebral pode ser feito no primeiro ano de vida por um especialista habituado ao diagnóstico precoce da encefalopatia crônica não- progressiva.

Quanto aos tipos de encefalopatia crônica não-progressiva, podemos classificar por tipo clínico, especificando-se o tipo da alteração de movimento que a criança apresenta: saiba diferenciar uma criança espástica grave de uma outra que tenha um quadro distônico; em ambas as deformidades parecerão fixas, porém, nesta última, elas serão devidas à movimentação involuntária, podendo-se reverter a deformidade depois de após algum tempo ou de alguma medida terapêutica.

 

O objeto transicional e a encefalopatia crônica não-progressiva

O objeto transicional pode ser definido como “um símbolo de um aspecto da experiência de ambiente do bebê” (Winnicott, 1958) É um objeto que designa a área intermediária de experiência. Podemos afirmar que o objeto transicional aponta para uma etapa da constituição subjetiva quando está se delineando de forma mais constante a diferenciação entre mundo interno/mundo externo.

Quando se pensa em objeto transicional, leva-se em consideração como a criança adquiriu esse material, chegando a um objeto final. O produto possuído pela criança é uma somatória de seu relacionamento com sua mãe quando bebê, do desenvolvimento de uma maturidade motora, para conseguir escolher o que lhe traz segurança, aquilo que nunca irá abandoná-la.

O planejamento em sua mente torna-se complexo e ao mesmo tempo simplificado, a partir do momento em que esta criança consegue transpor suas ansiedades e inseguranças através deste objeto. O objeto transicional facilita o meio de comunicação da criança com o meio externo, pois aumenta a confiança dela ao transferir o seu medo de perda para aquele material específico.

Segundo Winnicott, 1958 , algumas coisas importantes podem ser estudadas como: a natureza do objeto; a capacidade do bebê de reconhecer o objeto como " não-eu"; a localização do objeto - fora, dentro, na fronteira; a capacidade do bebê de criar, imaginar, inventar, originar, produzir um objeto; o início de um tipo afetuoso de relação de objeto.

Analisando o bebê em seus momentos de desenvolvimento, é clara a seguinte afirmativa: o objeto e os fenômenos transicionais auxiliam em seu desenvolvimento neuropsicomotor. O seguinte exemplo, colocado por Winnicoutt, facilita a compreensão da frase já descrita acima: " com a outra mão, o bebê leva um objeto externo (uma parte do lençol ou do cobertor, digamos) à boca, juntamente com os dedos; de uma maneira ou outra, o pedaço de tecido é segurado e chupado, ou não concretamente chupado; os objetos naturalmente usados incluem babadores e (posteriormente) lenços, dependendo do que esteja pronto e seguramente disponível; o bebê começa, desde os primeiros meses, a colher lã, reuni-la e a usá-la para a parte acariciante da atividade; menos comumente, a lã é engolida, ainda que causando problemas; movimentos bucais acompanhados por sons de "mum", balbucios, ruídos anais, as primeiras notas musicais, e assim por diante." Observando esses momentos da criança, existem implicações colocadas em que os objetos transicionais fazem com que a criança tenha uma facilidade maior para sua compreensão com o meio externo e consiga transpor sua atitude motora.

O bebê, em todo seu desenvolvimento, desde o nascimento, necessita de segurança para conseguir alcançar a próxima fase, por exemplo, passar de prono para supino. Quando o terapeuta consegue observar a criança com paralisia cerebral e descobrir a forma com que ela se relaciona com maior segurança com o meio, ele pode dar uma melhor continuidade ao seu trabalho, pois o que é essencial e fundamental para essa criança é saber que pode confiar e se envolver durante o período de atendimento.

O objeto transicional em uma criança com paralisia cerebral é um pouco mais complexo de ser descoberto, devido as suas alterações motoras e ao atraso em seu desenvolvimento motor, o que não quer dizer que ela não terá um objeto transicional.

O objeto transicional não é um objeto interno (que é um conceito mental, é uma possessão). Tampouco é para o bebê um objeto externo. Metaforicamente, poderíamos dizer que ele é a ponte entre mundo interno e mundo externo, por onde poderão transitar aspectos do mundo exterior interpretados pelo ensinante.

O bebê pode usar um objeto transicional, quando o objeto interno está vivo, e é real e suficientemente bom, não muito persecutório. Mas esse objeto interno depende, quanto a suas qualidades, da existência, objetividade e comportamento do objeto externo. O fracasso do bebê em alguma função essencial leva indiretamente à morte, ou a uma qualidade persecutória do objeto. Após a persistência da inadequação do objeto externo, o objeto interno deixa de ter sentido para o bebê, e então, e somente então, o objeto transicional também fica sem sentido.

O objeto transicional pode, portanto, representar o seio externo, mas indiretamente, por ser representante de um seio interno.

O objeto transicional jamais está sob controle mágico, como o objeto interno, nem tampouco fora de controle, como a mãe real (Winnicoutt, 1958).

 

Método

A estratégia de pesquisa utilizada foi o estudo de caso com propósito exploratório. Justificamos esta escolha por dois aspectos principais:

a) o tipo de questão norteadora desta investigação é a forma, o como da intervenção fisioterapêutica

b) o controle que o investigador tem sobre os eventos é muito reduzido pois o foco temporal está em fenômenos contemporâneos dentro do contexto de vida real.

A essência de um Estudo de Caso, ou a tendência central de todos os tipos de Estudo de Caso é que eles tentam esclarecer uma decisão ou um conjunto de decisões: por que elas foram tomadas ? como elas foram implementadas? e, quais os resultados alcançados?

 

Universo da pesquisa

O universo da pesquisa são crianças portadoras de encefalopatia crônica não progressiva. A amostra pesquisada considerou cinco sujeitos na faixa etária de 2 a 10 anos e com diagnóstico médico de encefalopatia crônica não progressiva, atendidos gratuitamente no Centro de Reabilitação de Santo André (CREM). Este centro possui os serviços de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, odontologia, ortopedia e pediatria, que fornecem alguns parâmetros ao processo de reabilitação, da criança deficiente.

 

Coleta de dados

O período da coleta de dados foi de agosto de 2001 a dezembro de 2001.Foram realizadas visitas domiciliares às crianças, buscando evitar variáveis presentes na instituição, bem como lançar mão de variáveis presentes no cotidiano da criança: participação da mãe nas brincadeiras, inserção de metodologia terapêutica em atividades da vida diária, como comer, vestir, tomar banho, etc. Entendemos que a introdução do terapeuta no acompanhamento integral, não só em uma instituição, pode interferir favoravelmente na evolução do desenvolvimento neuromotor.

Também foi importante coletar dados da relação familiar e seus aspectos diante do problema da aprendizagem motora em criança com encefalopatia crônica não-progressiva.

 

Instrumentos utilizados

Foram utilizados brinquedos de diferentes tipos, apropriados a qualquer criança : os que emitem sons para bebês, brinquedos sem uma funcionalidade específica, bolas, música, e todos os objetos que cotidianamente faziam parte da vida do sujeito.

 

Apresentação do caso

Nome fictício: Maria
Idade cronológica: 3 anos
Diagnóstico Médico: encefalopatia crônica não progressiva,
Diagnóstico Fisioterapêutico: quadriplegia flácida

O seu tonos muscular e hipotônico em repouso e em dezembro de 2001 começou a apresentar hipertonia espástica em MMSS e MMII, em região cervical seu tonos continua hipotônico.Em supino não consegue transferir para prono, não realiza elevação da cabeça, não realiza o agarrar e soltar com os membros superiores, não faz uso das mãos na linha media. Em prono não realiza o prono para supino, não realiza: elevação de cabeça apoio nos membros superiores, o passar para sentado. Em sentado, somente realiza com apoios, sem controle de cabeça e de tronco, não realiza: sentado com os membros inferiores em extensão, sentado de lado e alternar, não transfere o peso, engatinhar. Em ajoelhado realiza somente com apoio sem controle de cabeça e tronco, não realiza: transferência de peso, andar ajoelhado, transferência de peso, passar para de pe, com apoio em membros inferiores direito. Não realiza o levantar. Não realiza o em pé. Acompanha com os olhos.

 

Um pouco da história de Maria

Maria era uma menina de 3 anos de idade que apresentou o seguinte histórico: Gestação e Nascimento: durante a gestação não houve intercorrências (SIC), e a gestação teve duração de 42 semanas, durante o parto foi normal, a criança teve o peso de 2.750 kilos estatura de 46 centímetros e a criança teve anóxia durante 20 minutos.

A criança tinha convulções frequentes, fazia uso de Gardenal e Calman, fazia tratamento fisioterápico desde o nascimento e no momento desta pesquisa iniciou tratamento fonoaudiológico. Na higiene a criança fazia uso de fraldas , comportamento calmo e o sono tranquilo . Maria possuia períodos de sono diferenciado, onde não dormia bem a noite, ou seja, acordava de hora em hora, com choros e reclamações. A paciente não tinha a mãe como acompanhante, mas a tia, que possuía total responsabilidade pela criança. Durante este período, a tia cuidava de todas as nescessidades da criança, inclusive em relação à alimentação feita por sonda. A criança não conseguia ter um relacionamento efetivo com o meio externo.

 

Intervenção terapêutica: um corpo emerge do organismo

Durante o processo de reabilitação, inicialmente Maria negava-se a ficar só com a terapeuta, sendo necessária a presença da irmã , até que pudéssemos construir um vínculo de confiança, o espaço transicional, em que eu, terapeuta, assumisse o papel de ensinante/aprendente, interpretando suas nescessidades, atribuindo significados aos atos que aos poucos transformavam-se em gestos.

A nossa relação ensinante/aprendente foi possível ao inserirmos nesta relação o terceiro objeto: a música.As primeiras reações de Maria foram de procurar com o olhar localizar o som, dando então parâmetros de observação quanto a sua função auditiva, sua relação espaço-temporal e sua subjetividade.

Apenas a música era um intermediário entre a criança e o relacionamento com a terapia, pois esta possui dificuldade hipotônica intensa onde não realiza o pegar do objeto, por não sustentar a gravidade. A música tornou-se então a linguagem que possibilitou a relação explícita e necessária para emergir o sujeito. Para Winnicott :" O objeto transacional não tem a necessidade de encarnar um objeto real. Ele pode ser uma palavra, uma melodia ... é uma defesa contra a ansiedade, em especial a ansiedade do tipo depressivo".

Houve melhora significativa no aspecto de relacionamento terapeuta-paciente e conseqüentemente na relação entre meio interno, subjetividade e meio externo, cultura muito embora seja necessário ainda um longo caminho, conseguimos construir o início da estrada.

 

Procedimento

As crianças estão Foi utilizado com elas um brinquedo especifico que me levou a perceber que as alterações não eram significativas; passei a observar seus comportamentos individuais, buscando então um objeto transicional individual. Também foi feita a observação domiciliar, já que os critérios de cuidados dentro de casa eram significativos para o desenvolvimento e evolução da terapia. O tempo de observação foi de agosto a dezembro de 2001, com o objeto transicional específico para cada criança, cujo comportamento individual dentro e fora da clínica é de fundamental importância para o desenvolvimento da sua aprendizagem motora.

 

Considerações finais

A partir deste trabalho, pude observar que as terapias clássicas não dão o resultado necessário e esperado, levando à frustração tanto do cuidador como do paciente e terapeuta, não deixando que ocorra um vínculo do tratamento diferenciado, mais eficaz. Daí a necessidade de uma nova abordagem para o tratamento com a criança com encefalopatia crônica não-progressiva.

Há necessidade de aplicação das técnicas, nas crianças com paralisia cerebral, descritas por Kabat e Bobath; existe, sim, a estimulação do desenvolvimento neuromotor da criança, mas é preciso colocar algo dentro do incentivo terapêutico, ou seja, o corpo necessita ser exercitado e não só o organismo, pois este sozinho não traz efetividade de aprendizagem motora.

A maioria dos terapeutas que trabalham com crianças costumam pensar em objetivos para habilidades individuais como movimento, percepção e cognição. No entanto, como as ocupações são interações entre a criança e o meio ambiente, o terapeuta deve gerar tanto capacidade de desenvolvimento interno quanto habilidade para ajustar a criança no meio. Brincar é um meio natural em que a criança adquire as capacidades para ajustar-se as dimensões espaciais, temporais e sociais do ambiente.

Uma criança com encefalopatia crônica não-progressiva pode se relacionar de várias formas, não apenas com a coordenação de um sorriso ou, então, com um abraço esperado, mas principalmente com um olhar de entendimento. O seu corpo é parte de toda sua vivência e experiência adquirida desde o nascimento e tudo isso se expressa no seu dificultoso desenvolvimento neuromotor.

A abordagem da criança com encefalopatia crônica não-progressiva deve ser única e específica, seu tratamento detalhado pelo terapeuta, que em todo momento manterá o papel de um grande observador de gestos e significados.

 

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Endereço para correspondência
Elaine Cristina Medina
E-mail: elainemedina@ig.com.br

Márcia Siqueira de Andrade
E-mail: mandrade@unisa.br

 

 

^* Mestre em Psicopedagogia pela UNISA
^** Doutora em Psicologia da Educação pelas PUC/SP