Grupo de adolescentes em serviços de saúde mental: uma ferramenta de reabilitação psicossocial

 

Group of adolescents in mental health services: a psychosocial rehabilitation tool

 

Grupo de adolescentes en servicios de salud mental: una herramienta de rehabilitación psicosocial

 

 

Etiene Silveira de Menezes^I; Luciane Prado Kantorski^II; Maria Laura de Oliveira Couto^III; Camila Irigonhé Ramos^IV

^IEnfermeira, trabalhadora da Atenção Psicossocial em Pelotas, RS. Doutoranda em Ciências da Saúde pelo PPGEnf/UFPel. Mestra em Ciências da Saúde pelo mesmo programa. Especialista em Enfermagem em Saúde Mental (UFRGS). Email: etimenezes@gmail.com
^IIEnfermeira. Professora da Faculdade de Enfermagem (UFPel). Doutora em Enfermagem (EERP-Ribeirão Preto). Mestra em Educação (UFSM). Coordenadora Adjunta dos PPG Acadêmicos na área de Enfermagem na CAPES. Email: kantorskiluciane@gmail.com
^IIIPsicóloga da rede de Saúde Mental de Pelotas/RS. Mestra em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Doutoranda em Ciências da Saúde pelo mesmo programa. Email: marialauradeoliveiracouto@gmail.com
^IVNutricionista. Doutoranda em Ciências (UFPel). Mestra em Nutrição e alimentos. Especialista em Nutrição em Neuropsiquiatria. Especialista em Saúde da Família e Comunidade. Especialista em Saúde Pública. Email: mila85@gmail.com

 

 

---

RESUMO

Este estudo teve como objetivo conhecer a dinâmica de funcionamento de grupos de adolescentes coordenados por enfermeiras/os em Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa. A coleta de dados foi realizada entre março e maio de 2019. Neste período foram realizadas observações sistemáticas em grupos de adolescentes realizados em dois centros de atenção psicossocial. As observações foram registradas em diário de campo, e entrevistas discursivas foram realizadas com os enfermeiros coordenadores destes grupos. A análise temática dos dados foi baseada no referencial teórico de grupos de Pichon-Rivière. Evidenciou-se que as técnicas grupais se mostraram fundamentais enquanto práticas de reabilitação psicossocial para os adolescentes nestes grupos, por este ser um período de muitas dúvidas e experimentações. Contudo, os enfermeiros nem sempre coordenam os grupos a partir de um referencial teórico. Considera-se que a orientação teórica é importante para o desenvolvimento desta terapêutica. Por fim, a teoria de Pichon-Rivière se mostrou uma abordagem possível para se pensar a prática do enfermeiro no atendimento em grupo no CAPS.

Palavras-chave: Serviços de saúde mental; Adolescente; Psicoterapia de grupo; Enfermagem.

---

ABSTRACT

This study aimed to understand the functioning dynamics of the adolescent's groups coordinated by nurses in Psychosocial Care Centers. It is a qualitative research. Data collection was carried out between March and May 2019. During this period, systematic observations were carried out in adolescents groups of two psychosocial care centers. The observations were recorded in a field diary, and discursive interviews were conducted with the nurse coordinators of these groups. Thematic analysis of the data was based on the theoretical framework of Pichon-Rivière groups. It was evident that group techniques were fundamental as psychosocial rehabilitation practices for adolescents in these groups, as this is a period of many doubts and experiments. However, nurses do not always coordinate groups based on a theoretical framework. It is considered that theoretical guidance is important for the development of this therapy. Finally, Pichon-Rivière's theory proved to be a possible approach to think about the nurse's practice in group care at CAPS.

Keywords: Mental health services; Adolescent; Psychotherapy group; Nursing.

---

RESUMEN

Este estudio tuvo como objetivo comprender la dinámica del funcionamiento de grupos de adolescentes coordinados por enfermeras en Centros de Atención Psicosocial (CAPS). Es una investigación cualitativa. La recolección de datos se realizó entre marzo y mayo de 2019. Durante este período, se realizaron observaciones sistemáticas en grupos de adolescentes en dos centros de atención psicosocial. Las observaciones se registraron en un diario de campo y se realizaron entrevistas discursivas con las enfermeras coordinadoras de estos grupos. El análisis temático de los datos se basó en el marco teórico de los grupos de Pichon-Rivière. Se evidenció que las técnicas grupales fueron fundamentales como prácticas de rehabilitación psicosocial para los adolescentes de estos grupos, ya que este es un período de muchas dudas y experimentos. Sin embargo, las enfermeras no siempre coordinan grupos en base a un marco teórico. Se considera que la orientación teórica es importante para el desarrollo de esta terapia. Finalmente, la teoría de Pichon-Rivière resultó ser un posible enfoque para pensar en la práctica de la enfermera en la atención grupal en CAPS.

Palabras Clave: Servicios de salud mental; Adolescente; Psicoterapia de grupo; Enfermería.

---

 

 

Introdução

A adolescência pode ser conceituada como um período de transição entre a infância e a vida adulta e geralmente é entendida como um período de saúde, pois é a fase da vida que o desenvolvimento atinge seu ápice quanto às capacidades físicas. É também um momento de individualização que exige uma reorganização gradual dos aspectos emocionais para lidar com o processo de mudanças corporais, a descoberta de sua identidade e o estabelecimento das relações sociais, aspectos que podem gerar sentimentos de ansiedade e confusão (Piccin et al., 2019).

É um período que tem por característica o distanciamento em relação aos pais e o crescente interesse por relacionamentos com os pares, na busca por experiências de intimidade sexual e por uma identidade social (Piccin et al., 2019). Essa característica do adolescente de procurar o convívio de seus pares torna o atendimento grupal um ambiente privilegiado para que ele possa expressar seus sentimentos e promover a troca de informações e experiências (Almeida et al., 2014).

Além disso, o grupo é um local potente para o desenvolvimento da autonomia, empoderamento e cidadania dos adolescentes, constituindo-se em uma ferramenta que busca dar visibilidade a essa parcela da população que está em um período de transformações biopsicossociais (Almeida et al., 2014). Para Pichon-Rivière (2009), grupo é um conjunto restrito de pessoas, unidas entre si em um determinado período e espaço e articuladas por sua mútua representação interna, que se propõe a estar centrada em uma tarefa que é sua finalidade. Os participantes assumem papéis de forma dinâmica, permitindo posicionamentos diferentes e reflexões críticas perante as situações. (Lucchese et al., 2015).

As ações nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) são desenvolvidas prioritariamente em ambientes coletivos - grupos e oficinas terapêuticas, assembleias de usuários, cooperativas, associações - de forma integrada com outros dispositivos de atenção da rede de saúde e outras redes existentes no território (Brasil, 2004; Portaria n° 3.088, 2011). As práticas de grupo são atividades desenvolvidas coletivamente, como recurso terapêutico, para promoção de socialização, uma vez que consistem em atividades mediadoras de relações que possibilitam o compartilhamento de experiências, o sentimento de pertencimento, a troca de afetos, a autoestima, a autonomia e, consequentemente, o exercício de cidadania (Brasil, 2015). O CAPS é formado por uma equipe multiprofissional que atua a partir da lógica interdisciplinar e presta o cuidado às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, e às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua área territorial (Portaria n° 3.088, 2011).

Estudos destacam a possibilidade dos enfermeiros coordenarem grupos operativos e reforçam a necessidade desses profissionais estarem preparados para compreender o processo grupal e as técnicas adequadas para mediar os conflitos e favorecer as mudanças pretendidas (Brandão et al., 2016; Albuquerque et al., 2014). Portanto, o enfermeiro enquanto educador em saúde pode ter um papel fundamental para auxiliar os adolescentes no processo psicossocial que envolve a adolescência (Almeida et al., 2014). Diante do exposto, o presente estudo tem como objetivo conhecer a dinâmica de funcionamento de grupos de adolescentes coordenados por enfermeiras/os em Centros de Atenção Psicossocial.

Metodologia

Este estudo faz parte de uma pesquisa maior que utilizou a abordagem qualitativa do tipo exploratória e descritiva, desenvolvida com todas/os as/os enfermeiras/os que trabalham nos CAPS de uma cidade do sul do Rio Grande do Sul. Para a coleta dos dados realizou-se a entrevista discursiva e a observação sistemática dos grupos desenvolvidos pelos participantes. Utilizou-se gravador de voz para registrar as entrevistas, as quais foram transcritas na íntegra, e diário de campo para registro das observações (Cardano, 2017).

O município onde se realizou a pesquisa possui seis CAPS II, um CAPS II-infanto-juvenil (CAPS II-i) e um CAPS- AD III, bem como um total de 17 enfermeiros/as trabalhando nesses locais. Entre estes, apenas cinco coordenavam grupos nos CAPS, sendo dois coordenavam grupos de adolescentes. Cada grupo era coordenado por distintas/os enfermeiras/os que serão identificados como coordenador 1 e coordenador 2 a fim de preservar o anonimato.

As entrevistas e observações dos grupos de adolescentes foram realizadas entre março a maio de 2019. A análise temática foi operacionalizada seguindo os seguintes critérios de Minayo (2014): a fase da ordenação, a classificação dos dados e a análise final. Portanto, inicialmente foi realizada uma releitura dos dados empíricos coletados a fim de iniciar a classificação.

Após, ocorreu a classificação dos dados, através de uma leitura exaustiva do material organizado, do qual emergiram questionamentos que fizeram surgir as categorias empíricas que foram confrontadas com as categorias analíticas balizadas, através da teoria de Pichon-Rivière, e realizadas as inter-relações entre elas. Em seguida, foram separados os trechos das entrevistas e as observações por subcategorias, agrupando-os em categorias centrais, buscando compreender e interpretar os dados orientados pela abordagem teórica de Pichon-Rivière. Por último, foi realizada a análise final, onde foram obtidas informações que buscaram responder aos questionamentos da investigação e, assim, construído um relatório dos dados da pesquisa, no qual se organizou a discussão dos resultados.

O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade XXXX, sob o parecer n. 3.089.500, e seguiu os preceitos éticos postulados no Código de Ética dos profissionais de Enfermagem, bem como a Resolução n° 466 (2012) do Ministério da Saúde (MS) e do Conselho Nacional da Saúde (CNS), que estabelece as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.

Resultados e discussão

Os dados provenientes das entrevistas e das observações dos grupos com adolescentes foram organizados em duas categorias para discussão: (1) grupos com adolescentes: uma análise a partir de Pichon Rivière; e (2) o desenvolvimento dos grupos: planejamento, estrutura e pactuações.

Grupos com adolescentes: uma análise a partir de Pichon Rivière

Para Zimerman (2000), o trabalho com grupo de adolescentes constitui três práticas. A primeira é de aliviar a ação ansiogênica existente nas fantasias inconscientes, através da interpretação das situações relatadas. A segunda possibilidade consiste em promover a livre manifestação dos sentimentos e ações dos adolescentes. E a última é de que essa atividade grupal proporcione a socialização entre os membros.

Segundo Pichon-Rivière (2009), os grupos são espaços que permitem as trocas sociais de forma que se possa auxiliar na reabilitação das pessoas. Trata-se, portanto, de um local de reprodução do modelo social das instituições nas quais o indivíduo está inserido, como a família, a igreja, as associações de bairros, a escola, entre outras. Dessa forma, durante o processo grupal vão sendo estabelecidas as relações dos sujeitos entre si, com o propósito de promover a aprendizagem e gerar a transformação social diante de uma problemática (Scarcelli, 2017).

De acordo com Pichon-Rivière (2009), a técnica de grupos operativos é caracterizada pela centralidade em uma tarefa que pode ser terapêutica, de ensino-aprendizagem, organizacional, entre outros. Essa tarefa apresenta-se como um processo singular, sendo uma atividade da qual surgem algumas necessidades, que serão direcionadas ao objetivo proposto (Fabris, 2014). Nesta perspectiva, de acordo com as/os enfermeiras/os coordenadores dos grupos de adolescentes, esses apresentam como tarefas:

É a reabilitação psicossocial, educação em saúde. (Coordenador 1)

É trabalhar com autoconhecimento, eles conseguindo compreender o porquê que fizeram aquilo a gente tem uma abertura imensa assim pra poder acessar [...]. (Coordenador 2).

As tarefas descritas pelas/os coordenadores estimulam o processo de aprendizado. Ao se observar essas práticas grupais pela ótica do grupo operativo, evidencia-se que essa técnica tem como finalidade que seus integrantes aprendam a pensar numa participação conjunta, num processo de construção, sabendo que pensamento e conhecimento são produções sociais. Os participantes do grupo, em sua totalidade, abordam os obstáculos que vão surgindo em cada momento da tarefa, chegando a situações de esclarecimento e mobilizando estruturas estereotipadas que atuam como barreiras para a comunicação e a aprendizagem (Pichon-Rivière, 2009). Assim, o grupo operativo tem como finalidade promover um processo de aprendizagem entre os integrantes, e isso possibilita uma visão crítica da realidade, uma atitude questionadora, levantando dúvidas e promovendo novas inquietações (Bastos, 2010).

Portanto, facilitar o processo de aprendizagem nos grupos possibilita que seus membros aprendam com os outros, ampliando sua leitura de mundo, estimulando sua autonomia e protagonismo para que possam conhecer seus desafios e buscar as mudanças necessárias para suas vidas e, assim, assumir uma adaptação ativa da realidade. Os grupos são espaços de interações, e o compartilhamento das experiências possibilita o aprendizado, como é descrito no relato a seguir:

Eu gosto também de trabalhar nesse sentido, de sair um pouco deles e olhar um pouco o outro o que eles podem contribuir na vida do outro, porque é uma forma deles estarem se ajudando, eu vejo que eles se sentem bem sendo valorizados, quando eles conseguem sair deles mesmos e transcender um pouco em direção ao outro colega que está em sofrimento. (Coordenador 1).

A atividade de grupo permite o diálogo, a reflexão e a tomada de consciência que ocorre através das trocas de experiências, verbalização dos sentimentos e inquietações, fortalecendo o vínculo entre todas as pessoas envolvidas neste processo, fazendo com que os adolescentes percebam a necessidade de transformar a realidade em que vivem (Almeida et al., 2014). Um outro aspecto verificado são os assuntos abordados nos grupos de adolescentes, sendo que as/os coordenadores relatam que:

A gente trabalha questões de resiliência [...] em alguns outros momentos tiveram usuários que tinham basicamente conflitos na identidade de gênero, a gente também conseguiu trabalhar essas questões no grupo. (Coordenador 1)

Promover o insight, é de tu buscar naquele adolescente o que é importante para ele se conhecer e se dar conta do porquê ele está se expondo aqueles tipos de risco porque que ele quer morrer, porque que ele se isola, porque que ele não quer está com seus pares, porque que ele não quer ir na escola, porque que ele briga muito com a mãe, então tu acaba abordando essas questões para ajudar a usar a se encontrar no seu sofrimento. (Coordenador 2)

Quando o adolescente consegue identificar suas dificuldades, conflitos e o motivo de suas atitudes, este se torna um fator favorável ao enfrentamento de seus problemas e melhora do convívio com as outras pessoas. Além disso, quando se trabalha questões como a resiliência, é possível oferecer ferramentas para que o adolescente possa lidar com seu sofrimento através do aprendizado.

Assim, pode-se pensar que os grupos utilizam a psicoeducação, a qual consiste em uma maneira de intervenção que trabalha o processo de ensino-aprendizagem de forma compartilhada com os usuários, por meio do aprendizado sobre os eventos de sofrimento psíquico e do desenvolvimento de habilidades para enfrentarem as situações conflituosas e terem uma vida mais potente na sociedade (Moreno & Stefanelli, 2017).

Acredita-se que esta é uma importante estratégia terapêutica, porém é preciso ter cuidado para que essa prática não acabe restrita às questões sobre a patologia e suas consequências para a vida das pessoas. Por isso, é preciso pensar o cuidado pela ótica da promoção e educação em saúde, uma visão ampliada desse cuidado, que produz trocas afetivas, e de cuidado em saúde de um modo geral, pois não fica restrita à doença. A educação em saúde procura estimular as pessoas à responsabilidade individual, familiar ou coletiva pela saúde, através da aprendizagem sobre a doença, como manter a saúde e as diversas formas de recuperação, e também, inclui fatores sociais que interferem na saúde, abordando os caminhos dos diversos estados de adoecimento e de bem-estar que geralmente são socialmente determinados (Jorge, 2017). Assim, a educação em saúde é um importante instrumento e é utilizada nos grupos estudados, como reportado a seguir:

Os adolescentes têm dúvidas e carências com relação a saúde, alimentação, higiene, questão da sexualidade, prevenção de métodos contraceptivos e prevenção de doenças [...]. Como enfermeira, eu vou te dizer que eu não foco só nas questões físicas de saúde, porque eu acho que não é só isso que precisam [...] mas tento não me restringir só a isso, mas ampliar também, as questões da vida, do convívio, das relações e trabalhar um pouco nesse sentido. (Coordenador 1)

É através da educação em saúde que se consegue facilitar a troca de saberes entre todos os participantes do grupo, dando ferramentas para que eles possam aprender a cuidar de si, contribuindo para o desenvolvimento da reabilitação psicossocial. Na área da saúde, o enfermeiro precisa ter esse olhar integral das vivências que são trazidas no grupo operativo, devendo favorecer o processo de crescimento e desenvolvimento dos integrantes da atividade grupal (Lucchese et al., 2015).

É importante ressaltar que os grupos não podem ficar restritos à transmissão de informações sobre os cuidados em saúde, devendo promover reflexão sobre as condições de vida das pessoas no território com as condições de saúde existentes na comunidade. Os grupos são locais de encontros que permitem possibilidades de trocas de experiências dando significado e sentido na vida das pessoas, possibilitando mudanças, enfrentamento e transformações de suas realidades (Jorge, 2017). Um exemplo desse momento de trocas e interações interpessoais na atividade grupal pode ser verificado na seguinte situação:

A participante "A " relata que o celular a deixa muito tensa, principalmente com os jogos, fica irritada e por isso está pensando em não querer ganhar um celular. A participante "C" diz que ganhou um celular e mostra para os outros integrantes do grupo. E a participante "D", diz que quando fica irritada saí de casa para dar uma caminhada. (Obs.3).

Esse processo de comunicação permite que os integrantes possam se ajudar através da troca de suas experiências, o qual torna-se um momento interativo no qual os integrantes vão assumindo papéis ao longo do desenvolvimento do grupo. O grupo é um local que pode ajudar o adolescente na formação de sua identidade, ele pode experimentar e desempenhar papéis através da interação com o outro, pois se sente confortável quando está agrupado e compartilha sentimentos como timidez, temor, culpa e inferioridade (Almeida et al., 2014). Com relação aos papéis desempenhados nos grupos, podemos constatar as situações a seguir:

Um dos coordenadores percebe que a participante "A " não está bem, está de cabeça baixa, boné na cabeça de modo que quase não conseguimos olhar para os seus olhos, então o coordenador fala sobre sua percepção e estimula a participante a verbalizar sobre o que está acontecendo, ela relata uma situação familiar e teme ser levada para um abrigo de menores e a intenção de fugir antes que isso ocorra. Os coordenadores procuram mostrar às consequências negativas de uma fuga. E estimulam que a participante "B " que já foi retirada da família e passou por abrigamento fale um pouco sobre sua experiência, mas ela reforça os medos da participante "A". Um dos coordenadores demonstra empatia, dizendo que entende a vontade dela fugir, mas questiona se isso não seria precipitação. A participante "B" que já vivenciou o abrigamento fala que fez de tudo para ser liberada do abrigo. (Obs.3)

Nesta descrição percebe-se que a participante "B" assume o papel de liderança mesmo tendo uma atitude negativa perante a situação, pois embora os coordenadores procurem estimular que a participante "A" reflita sobre a situação, buscando mostrar as consequências ruins de uma fuga, a participante "B" reforça os temores da participante "A" e estimula que a fuga seria a solução. O líder recebe o reconhecimento de todos do grupo, a expressão do seu pensamento passa a ter uma forte influência sobre o pensamento dos demais integrantes do grupo (Carniel & Figueiredo, 2018). Porém, ao longo do desenvolvimento do grupo nota-se que os papéis vão sofrendo deslocamentos:

A participante "B" busca assumir o protagonismo do grupo, através da descrição de atitudes negativas com autoridades judiciais e políticas, sempre colocando-se numa posição de

teve sua liberdade e envolveu-se com a venda de drogas, uma das coordenadoras estimula que a participante "A" fale sobre sua experiência com as drogas, ela fala sobre a violência, as mortes de amigos, a repressão da polícia. A participante "C" relata uma situação de violência sofrida recentemente devido à suspeita da polícia quanto a presença de drogas. (Obs. 3)

Quando a participante "A" relata sobre os aspectos prejudiciais do envolvimento com o tráfico de drogas, esta se mostra numa liderança positiva, estimulando que a participante "C" também relate suas experiências que mostram os malefícios dessa prática, servindo também para as outras participantes refletirem sobre a situação e desmistificando as ideias da participante "B". Há um tipo de liderança que surge entre os membros do grupo, podendo surgir a presença de líderes construtivos que executam um importante papel de agregadores e que favorecem a execução da tarefa e os líderes negativos, nos quais prevalecem características egocêntricas e destrutivas (Zimmerman, 2000).

Acontece que no momento em que a participante "A" contrapõe-se às ideias da participante "B", esta sofre um deslocamento de papel, passando a assumir o papel de bode-expiatório do grupo, pois o restante do grupo passa a entender as práticas da participante "B" como prejudiciais para suas vidas. O bode expiatório é aquele que ao se manifestar traz conteúdos que não agradam ao grupo, fazendo com que os integrantes percebam suas atitudes como inadequadas (Carniel & Figueiredo, 2018).

É comum existir um fio condutor entre o papel de liderança e o de bode expiatório, no qual ambos desempenham um jogo de papéis em que um é bom e o outro é mau (Pichon-Rivière, 2009). A presença dos medos e ansiedades, assim como o surgimento dos papéis desempenhados pelos integrantes do grupo, facilita o processo de aprendizado. E isso é possível, pois os papéis dos membros do grupo vão sendo trocados, fazendo com que o sujeito tenha consciência de sua própria identidade e da identidade dos outros, facilitando a elaboração de estratégias e superação dos obstáculos, pois ao contrário, quando ocorre a cristalização dos papéis, há uma estagnação no desenvolvimento da tarefa (Pichon-Rivière, 2009; Carniel & Figueiredo, 2018). Nota-se ainda a liderança neste outro grupo observado:

O coordenador percebe que uma participante "A " não está muito bem e a encoraja para partilhar com o grupo o que aconteceu. Então ela relata que um desentendimento em uma rede social com um menino que também participa deste grupo, mas não estava presente neste dia. O coordenador pergunta ao grupo se alguém já passou por alguma situação parecida e o participante "B " comenta que teve um desentendimento com uma namorada nesta mesma rede social, mas que foi um mal-entendido. O participante "B " tenta amenizar a atitude do outro menino que não está presente, procurando achar uma desculpa, talvez algo que não foi feito de propósito, buscando confortar a participante "A ". Já a participante "C" refere que também já passou por isso e relata que ficou triste, esta usuária procura dar apoio e se solidarizar com a participante "A " que está chateada com essa situação. (Obs.4)

Quando o participante "B" procura apaziguar a situação tentando aliviar o sofrimento da participante "A", ele favorece a tarefa, assim como a usuária "C" que ao verbalizar sua experiência, possibilita que a participante "A" perceba que outras pessoas também já passaram por situações de frustração e tristeza. O líder toma as decisões importantes que os outros integrantes do grupo não se sentem preparados. Ele pode ser o depositário daquilo que o grupo compreende como favorável à realização da tarefa (Jorge et al., 2014; Carniel, 2019).

Também se observa um fenômeno grupal descrito por Pichon-Rivière (2009), denominado cooperação, pois todos empenharam-se para colaborar com a tarefa de amenizar o sofrimento da participante "A". A cooperação significa a interação e o empenho dos integrantes do grupo para promover a ajuda mútua, através do desempenho de diferentes papéis e funções de forma articulada buscando a colaboração de todos (Soares & Ferraz, 2007). Foi possível, também, perceber que um participante permaneceu em silêncio durante todo o período do grupo, fato descrito na observação a seguir:

Um participante permaneceu o tempo todo calado, mesmo sendo incentivado muitas vezes a falar, permaneceu alheio e indiferente às discussões realizadas, porém percebia-se que prestava atenção nos assuntos abordados. A coordenadora levantou algumas questões para que ele falasse, mas mesmo quando levando essas questões permaneceu calado. (Obs. 4)

Embora o adolescente não tenha interagido verbalmente, foi possível constatar que ele prestava atenção ao que estava sendo conversado. Neste grupo, os participantes interagiram pouco entre si, mesmo com todo o empenho da/do coordenadora (or) em estimular a comunicação entre eles. Acredita-se que este menino foi o porta-voz do grupo, pois ao permanecer em silêncio anunciou a dificuldade do grupo, durante o processo grupal, em se expressar naquele dia. Pensa-se que isso pode ter como causa a presença da pesquisadora no grupo, já que era uma pessoa estranha. O porta-voz é aquele que vai anunciar o que está ocorrendo no grupo e que está implícito, ou seja, as fantasias, ansiedades e necessidades da totalidade do grupo (Pichon-Rivière, 2009).

Cabe destacar que os coordenadores de ambos os grupos observados, assumem um papel de liderança democrática, conforme se constata nas Obs.3 e Obs.4, pois o líder democrático facilita o intercâmbio entre os participantes do grupo, de forma dinâmica, conectando os aspectos de ensinar e aprender, formando uma unidade de alimentação e retroalimentação (Pichon-Rivière, 2009).

O desenvolvimento dos grupos: planejamento, estrutura e pactuações

Faz parte do grupo a estruturação do seu funcionamento, neste sentido foi constatado que:

Quanto à frequência é um grupo semanal, tem duração de 1h. É um grupo homogêneo quanto ao gênero e idade, pois são meninas dos 14 anos - 17 anos. É um grupo aberto, pois agrega novos integrantes. São discutidos assuntos do dia-a-dia sobre a semana. Tem um total de 12 usuárias, no entanto no dia do grupo observado vieram 4pessoas. (Obs. 3)

É um grupo semanal com duração de 1 hora. É um grupo heterogêneo quanto ao gênero, pois há meninos e meninas, quanto a idade são homogêneos, pois a faixa etária varia de 12-17 anos. São discutidos assuntos da vida diária sobre os acontecimentos da semana.

É composto por 10 integrantes, mas compareceram 6 pessoas. (Obs. 4)

Percebe-se uma variação entre 10-12 participantes no máximo no grupo, para as entrevistadas é preciso considerar o número total de integrantes no grupo para o desenvolvimento da atividade, isso pode ser constatado nas seguintes falas:

Em torno de 12 usuários [...] esse é um grande problema que a gente tem [...] porque é muito usuário e o tempo muito restrito, até poderia se ampliar de repente fazer em 1 hora e meia, mas é que a gente tem dois grupos no dia. Então, é a questão do serviço, eu acho muito extenso um grupo com 12 usuários acho demais, mas a gente não tem outro recurso [...] são as nossas dificuldades da rede. (Coordenador 1)

Quando eu tenho outro colega, a gente consegue fazer um grupo com dez adolescentes, onze [...] não é limitando número de pessoas, é pela produção do grupo mesmo, não tem como tu produzir. (Coordenador 2)

No trabalho com grupos é importante que seja estabelecido um número máximo e mínimo de integrantes, podendo ocorrer a presença de um ou dois profissionais como terapeutas atuando juntos em sintonia e colaboração. Pichon-Rivière (2009) chama de equipe de coordenação de grupos operativos o coordenador e o observador. O coordenador assume no grupo o papel prescrito de auxiliar e estimular os participantes a pensar, abordando as dificuldades presentes durante o desenvolvimento da tarefa e no processo de comunicação. Já o observador, geralmente, não participa das interações realizadas no momento grupal, e tem a função de coletar o material expresso verbal e pré-verbalmente no grupo, com o intuito de retroalimentar o coordenador para adaptar a técnica deste. Merece destaque a quantidade de usuários inseridos nos grupos estudados, pois o número de participantes está ligado à tarefa proposta e se pode constatar que, na opinião das entrevistadas, o número de integrantes não seria o ideal, mas a demanda do serviço exige que se trabalhe com esse quantitativo. Neste sentido, alguns estudos sobre grupos de adolescentes trazem propostas de educação em saúde, psicoeducação e cuidado no território, tendo um quantitativo de 6-8 usuários frequentes (Scholz & Castro, 2016; Almeida et al., 2014; Moretto & Terzis, 2012). Defende-se que esse quantitativo precisa ser determinado de acordo com o que o coordenador e os usuários entendem ser o número ideal que não comprometa o processo de interação e comunicação, não podendo ser determinado pelas dificuldades impostas pela instituição. Outro aspecto, quanto à organização dos grupos, diz respeito à inserção de usuários novos:

[...] não entra adolescente semanalmente a gente tenta manter pra preservar um pouquinho aquela condição do grupo, para não ficar aquela coisa, toda a semana entra alguém novo, isso não é muito bom, eles abandonam o grupo. (Coordenador 2)

Destaca-se essa preocupação em procurar manter por um determinado tempo o mesmo grupo, tendo uma rotatividade baixa. Acredita-se que essa é uma estratégia importante, pois favorece o processo grupal. Sobre esse aspecto, um estudo realizado com dependentes químicos identificou que havia uma alta rotatividade no grupo, o que dificultava a confiança dos participantes para falar sobre os seus problemas (Terada et al., 2012). Uma das atividades do coordenador é criar um ambiente que mantenha um grupo coeso, portanto, uma alta rotatividade é um grande impedimento ao desenvolvimento do grupo (Yalom, 2006). Outro ponto importante diz respeito às combinações que orientam esses grupos:

As combinações estabelecidas são o sigilo; o horário de chegada com quinze minutos de tolerância, justificar faltas, não usar celular, somente em caso de urgência. (Obs. 3) Quando inicia-se o grupo sempre é contratualizado algumas coisas com relação a horários, com relação a atrasos, porque os usuários estão chegado no CAPS um pouquinho desorganizados, eu tenho que estar organizada para ajudar eles. Então a gente sempre organiza o funcionamento, assim, em relação a horários, a frequência. No grupo é retomado esse funcionamento, é feito todos esses contratos. (Coordenador 2)

Chega uma menina 20 minutos atrasada, então o grupo aceita que ela participe do restante do grupo. Mas o coordenador relata sobre a importância de chegar no horário, de que chegar atrasado prejudica o funcionamento do grupo. Explica a importância de participar desde o início da discussão para que possam aproveitar os assuntos abordados no grupo. E se caso o grupo entender que seja preciso pode-se refazer a discussão sobre as combinações estabelecidas. (Obs. 4)

As combinações ou contratos terapêuticos auxiliam na estruturação do grupo e de seus integrantes, sendo um aspecto importante no processo grupal para que a tarefa possa ser cumprida, gerando o aprendizado. Um estudo realizado em um CAPSi na cidade de São Paulo chama a atenção para a importância de ser estabelecido um conjunto de regras que irão nortear o funcionamento do grupo e que cumprem uma tarefa maior do que a organização da atividade, pois também auxiliam para que sejam trabalhadas questões de funcionamento interno dos participantes (Moretto & Terzis, 2012). Como se pode constatar, o atendimento grupal compreende um planejamento, uma estruturação e uma linha de cuidado a ser seguida. Percebe-se nas falas a seguir essa preocupação:

Eu uso mais as questões de clínica ampliada, da política nacional de humanização, de recursos do CAPS e coisas da minha vida que eu não aprendi aqui, mas que eu aprendi na faculdade de enfermagem, no meu mestrado, doutorado [...] mas se eu for te dizer que eu tenho assim um referencial eu não tenho. (Coordenador 1).

[...] o que eu procuro é primeiro estabelecer o vínculo com eles e trabalhar a questão do autoconhecimento [...] vou ser bem sincera, claro que a gente tem que se apropriar de conceitos, de teorias, mas eu acho que mais do que isso a nossa abordagem ela tem que ser para o usuário mais do que buscar normas, teorias e conceitos eu preciso entender o porquê eu estou ali naquele espaço com eles. (Coordenador 2)

Verificou-se que os participantes do estudo relataram que não têm um referencial de grupos no qual norteiam suas práticas, porém trazem para sua prática grupal o conhecimento aprendido na formação de enfermagem e suas experiências ao longo de sua atividade, o que promove a reflexão sobre o quanto a enfermagem está intimamente ligada ao processo grupal, tanto na necessidade deste conhecimento para o trabalho em equipe quanto para o cuidado direto às pessoas.

Um estudo no qual foi relatada a experiência de uma disciplina sobre grupos na modalidade operativa, constatou a relevância desta prática em saúde na construção da formação em enfermagem como uma importante ferramenta de intervenção e cuidado, tanto para a saúde das pessoas quanto para àqueles que estão aprendendo (Lucchese et al., 2015).

Outra questão a ser observada que faz parte do funcionamento do grupo é a ambiência, pois para que o ambiente seja terapêutico, é necessário que os participantes se sintam num local confortável para que possam expor seus conflitos e seus problemas. A ambiência faz parte da estruturação do setting grupal e por isso é importante repensar o espaço no qual ocorre o cuidado para que se possam promover ambientes que sejam adequados às necessidades das pessoas em sofrimento psíquico (Ronchi & Avellar, 2015). Dessa forma, quanto aos espaços onde ocorrem os grupos, constatou-se que:

É uma sala ampla com janelas grandes, o que permite uma boa luminosidade, mas as janelas precisam ficar fechadas devido ao barulho do trânsito nesta rua. Há desenhos na parede feitos pelos usuários, todos os participantes estão em torno de uma mesa retangular. (Obs. 4)

É uma sala reservada, ampla, arejada, bem iluminada, os participantes estão dispostos em um círculo, há pinturas nas paredes de usuários do CAPS. (Obs. 3)

Verificou-se que nos dois ambientes que há desenhos colocados nas paredes, esse aspecto pode deixar o local com um aspecto infantilizado o que pode não favorecer para que os adolescentes sintam-se acolhidos neste local. Para Scholz e Castro (2016), decorações infantis promovem um distanciamento dos adolescentes com o serviço, principalmente porque estão vivenciando um processo constante de transição e transformação. Também é importante que o local onde ocorre o grupo permita que a comunicação ocorra sem interrupções ou perturbações que dificultem esse momento. No entanto, algumas vezes o processo grupal pode ser prejudicado por interferências externas, como relatado a seguir:

Em um determinado momento durante a sessão, estaciona um caminhão ao lado da janela da sala em que está ocorrendo o grupo, fazendo um barulho que dificulta a comunicação. Então o coordenador pede licença aos participantes do grupo, vai até a janela e pede para o motorista desligar o motor do caminhão. (Obs. 4)

O espaço físico pode algumas vezes não favorecer a proposta da atividade, dificultando a concentração e promovendo a dispersão, sendo necessário que o profissional adapte a utilização do espaço ao objetivo da atividade (Ronchi & Avellar, 2015).

Entende-se como limitação do estudo o fato de ter sido desenvolvido a partir dos dados de somente dois grupos com adolescentes. Contudo, acredita-se que os resultados foram capazes de mostrar as potencialidades dos grupos operativos no trabalho com este público e enquanto prática dos profissionais da enfermagem, principalmente por ser um instrumento que reforça os princípios que pautam o cuidado em liberdade a partir de uma lógica psicossocial e do trabalho em equipe.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo, que teve como objetivo compreender e descrever a operacionalização de grupos de adolescentes coordenados por enfermeiras/os em Centros de Atenção Psicossocial, evidenciou que os grupos são espaços importantes de interação, e que o compartilhamento das experiências possibilita diferentes aprendizados, como formas de lidar com o sofrimento psíquico e enfrentar situações de conflito.

Durante o período da adolescência, especialmente, as técnicas grupais se mostraram fundamentais enquanto práticas de reabilitação psicossocial, por este ser um período de muitas dúvidas e experimentações na vida dos sujeitos. Questões relacionadas à sexualidade, prevenção e métodos contraceptivos foram temas apontados pelos participantes da pesquisa como recorrentes nos grupos, além de conflitos familiares, violência e uso de drogas.

Durante as observações sistemáticas, verificou-se que a teoria de Pichon-Rivière consiste em uma abordagem possível para se pensar a prática do enfermeiro na utilização do atendimento em grupo no CAPS. No grupo operativo, o esforço coletivo dos participantes em desenvolver a tarefa proposta estimula a sociabilidade, possibilitando a construção conjunta de estratégias para sua resolução. Assim, favorece que os participantes assumam papéis diferentes e contraditórios, muitas vezes, criando um cenário no qual os atores poderão se contrapor, se identificar e se ajudar, possibilitando um posicionamento diante da tarefa proposta, criando uma nova realidade e fazendo com que os participantes tenham uma adaptação ativa da realidade.

Contudo, foi possível constatar que o enfermeiro, muitas vezes, realiza os grupos baseado na experiência profissional que adquiriu durante o desenvolvimento da atividade em algum serviço de saúde e utilizando as ferramentas grupais adquiridas na formação, apresentando pouco embasamento científico, não se amparando em alguma teoria de grupo para realizar essa atividade. Acredita-se que é importante uma orientação teórica para o enfermeiro na coordenação dos grupos, sem perder a sua capacidade de criação e reinvenção desta atividade.

Por fim, em relação à estruturação do funcionamento dos grupos, constatou-se que as combinações ou contratos terapêuticos auxiliam na estruturação do grupo e de seus integrantes, sendo um aspecto importante no processo grupal para que a tarefa possa ser cumprida. Além disso, elas variam de acordo com o coordenador e com as características gerais de cada grupo. Portanto, são essas variáveis que determinam os temas a serem trabalhados, o número de participantes, a faixa etária deles, a homogeneidade ou heterogeneidade em relação ao gênero, além da tolerância ou não a atrasos e faltas.

 

REFERÊNCIAS

Albuquerque, M. C. S., Nascimento, Y. C. M. L., Brêda, M. Z., & Luca, L. C. G. (2014). Mudanças percebidas por familiares de crianças/adolescentes em sofrimento mental que participam de grupos operativos. Revista Eletrônica Enfermagem, 16(3),652-656. DOI: 10.5216/ree.v16i3.21777        [ Links ]

Almeida, I. S., Amaral, J. S., Gomes, C. S., Dias, M. O., & Silva, P. F. C. (2014). Grupo de adolescentes como estratégia de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos. Adolescência e Saúde, 11(2),87-91. Recuperado em 15 outubro, 2020 de http://www.adolescenciaesaude.com/detalhe artigo.asp?id=450        [ Links ]

Bastos, A. B. B. I. (2010). A técnica de grupos-operativos à luz de Pichon-Rivière e Henri Wallon. Psicólogo inFormação, 14(14),160-169. Recuperado em 15 outubro, 2020 de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1415-88092010000100010&lng=pt&tlng=pt.         [ Links ]

Brandão, T. M., Brêda, M. Z., Nascimento, Y. C. M. L., Albuquerque, M. C. S., & Albuquerque, R. S. (2016). A práxis do enfermeiro na atenção psicossocial: vulnerabilidades e potencialidades presentes. Revista de Enfermagem UFPE, 10(6),4766-4777. Recuperado em 15 outubro, 2020 de https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/bde-30034        [ Links ]

Brasil. (2004). Saúde mental no SUS: os centros de atenção psicossocial. Brasília: Ministério da Saúde. Recuperado em 15 outubro, 2020 de http://www.ccs.saude.gov.br/saude_mental/pdf/SM_Sus.pdf        [ Links ]

Brasil. (2015). Centros de Atenção Psicossocial e Unidades de Acolhimento como lugares da atenção psicossocial nos territórios: orientações para elaboração de projetos de construção, reforma e ampliação de CAPS e de UA. Brasília: Ministério da Saúde. Recuperado em 15 outubro, 2020 de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/centros_atencao_psicossocial_unidades_acolhimento.pdf        [ Links ]

Cardano, M. (2017). Manual de pesquisa qualitativa: a contribuição da teoria da argumentação. Petrópolis: Vozes.         [ Links ]

Carniel, I. C. (2019). Aplicabilidade dos grupos operativos. In: P. E. Benzoni (Org.). Prática Psicossociais em Saúde Mental (pp. 176-191). Novo Hamburgo: Sinopysis.         [ Links ]

Carniel, I. C., & Figueiredo, M. A. C. (2018). O Esquema Conceitual, Referencial e Operativo (ECRO) de Enrique Pichon-Rivière. Revista Científica Eletrônica Estácio, 11,169-178. Recuperado em 15 outubro, 2020 de https://docplayer.com.br/109607751-O-esquema-conceitual-referencial-e-operativo-ecro-de-enrique-pichon-riviere.html        [ Links ]

Fabris, F. (2014). A noção de tarefa, pré-tarefa e trabalho na teoria de E. Pichon-Rivière. Cadernos de Psicologia Social do Trabalho, 17(1),111-117. DOI: 10.11606/issn.1981-0490.v17ispe1p111-117.         [ Links ]

Jorge, M. A. S. (2017). As práticas grupais em saúde. In N. Soalheiro. Saúde mental para a atenção básica (pp. 199-209). Rio de Janeiro: Fiocruz.         [ Links ]

Jorge, M. A. S., Carvalho, M. C. A., & Silva, P. R. F. (2014). Política de saúde mental: contribuições para prática profissional. Rio de Janeiro: Fiocruz.         [ Links ]

Lucchese, R., Calixto, B. S., Vera, I., Paula, N. I., Veronesi, C. L., & Fernandes, C. N. S. (2015). O ensino de práticas grupais em enfermagem norteado pelo referencial de Pichon-Rivière. Escola de Enfermagem Anna Nery Revista de Enfermagem, 19(2),212-219. Recuperado em 15 outubro, 2020 de https://www.scielo.br/pdf/ean/v19n2/1414-8145-ean-19-02-0212.pdf        [ Links ]

Minayo, M. C. S. (2014). O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec.         [ Links ]

Moreno, R. A., & Stefanelli, M. C. (2017). Intervenção psicoeducacional: orientação e educação em saúde mental. In M. C. Stefanelli, I. M. K. Fukuda, & E. C. Arantes (Orgs.). Enfermagem psiquiátrica: em suas dimensões assistenciais (2a ed, pp. 276-286). São Paulo: Manole.         [ Links ]

Moretto, C. C., & Terzis, A. (2012). Contribuições teóricas e grupo operativo com pré-adolescentes. Adolescência & Saúde, 9(4),49-57. Recuperado em 15 outubro, 2020 de http://www.adolescenciaesaude.com/detalhe artigo.asp?id=345#        [ Links ]

Piccin, J., Graeff-Martins, A. S., Isolan, L., & Kieling, C. (2019). Focos da atenção na adolescência. In Cordioli, A. V.; Grevet, E. H. (Org.). Psicoterapias: abordagens atuais (4a ed., p. 347-362). Porto Alegre: Artmed.         [ Links ]

Pichon-Rivière, E. (2009). O Processo grupal (8a ed). São Paulo: Martins Fontes.         [ Links ]

Portaria n° 3.088, de 23 de dezembro de 2011. (2011). Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília. 2011. Recuperado em 15 outubro, 2020 de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_rep.html        [ Links ]

Resolução n° 466, de 12 de dezembro de 2012. (2012). Dispõe sobre diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Brasília. 2012. Recuperado em 15 outubro, 2020 de https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html        [ Links ]

Ronchi, J. P., & Avellar, L. Z. (2015). Ambiência no atendimento de crianças e adolescentes em um CAPSi. Psicologia em Revista, 21(2),379-397. DOI: 10.5752/P.1678-9523.2015V21N2P378        [ Links ]

Scarcelli, I. R. (2017). Psicologia social e políticas públicas: pontes e interfaces no campo da saúde. São Paulo: Zagodoni.         [ Links ]

Scholz, D. C. S., & Castro, J. M. D. (2016). Terapêutica peripatética: experiência da atenção psicossocial em um CAPSi. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, 8(19),127-137, Recuperado em 15 outubro, 2020 de https://periodicos.ufsc.br/index.php/cbsm/article/view/69052        [ Links ]

Soares, S. M., & Ferraz, A. F. (2007). Grupos operativos de aprendizagem nos serviços de saúde: sistematização de fundamentos e metodologias. Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, 11(1),52-57. DOI: 10.1590/S1414-81452007000100007        [ Links ]

Terada, D. P., Celidonio, N. B., Silva, E. C., & Ávila, L. A. (2012). O desafio da drogadição. Vínculo, 9(1),27-33. Recuperado em 15 outubro, 2020 de http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci arttext&pid=S1806-24902012000100005&lng=pt&tlng=pt        [ Links ]

Yalom, I. D. (2006). Psicoterapia de grupo: teoria e prática (5a ed). Porto Alegre: Artmed.         [ Links ]

Zimerman, D. (2000). Fundamentos básicos das grupoterapias (2a ed). Porto Alegre: Artmed.         [ Links ]