ARTÍCULOS

 

Cambio del contexto social-verbal desde la teoría de marcos relacionales en mujeres en riesgo de desarrollar problemas alimentarios

 

Changing socio-verbal context in women at risk of developing alimentary problems: A relational frame approach

 

 

Claudia Alexandra López; Ángela Muñoz; Blanca Patricia Ballesteros^*

Pontificia Universidad Javeriana, Colombia

 

 

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ABSTRACT

The general aim of this study was to analyze the effects of changing social-verbal context in three female adolescents at risk of developing anorexia nervosa and/or bulimia. A single-case design with 3 participants was applied, with measurements pre, during and follow-up (immediately after, after 15 days, and after a month). Self-records, behavioral interview and the Questionnaire of Food-Intake Behavior (ECA) were used as instruments; these results aided to define the case formulation, and the intervention objectives. Case analysis and intervention were designed based on relational frame theory (RFT). The intervention consisted of five sessions, two of them in group considering the communalities related to the influence of mass media and the need for nutritional education. Analogies, metaphors and stories were used to facilitate objective attainment. Results showed that the effect of changing the social-verbal context generated concrete actions leading to prevent food-intake problems, through changes in the actual rules functions and in stimulus relations, especially in two participants.

Keywords: Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa, Rule-governed Behavior, Food-intake Disorders, Relational Frame Theory.

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RESUMEN

El objetivo general de este trabajo fue analizar los efectos del cambio de contexto socialverbal en tres mujeres jóvenes en riesgo de desarrollar anorexia nerviosa y/o bulimia nerviosa. Se utilizó un diseño de caso único con tres réplicas, con evaluaciones pre, durante y post (inmediatamente después, a los 15 días y al mes). Los instrumentos utilizados fueron autorregistros, entrevista conductual y la encuesta del comportamiento alimentario (ECA), con base en los cuales se realizó la formulación de cada caso y se establecieron los objetivos de intervención. El análisis de caso y la intervención se realizaron con base en la teoría de los marcos relacionales (TMR). La intervención consistió de cinco sesiones, dos de ellas grupales, teniendo en cuenta las semejanzas encontradas en cuanto a la influencia de los medios de comunicación y la publicidad y la necesidad de educación nutricional. Se utilizaron analogías, metáforas e historietas para facilitar el logro de los objetivos planteados. Los resultados muestran que el efecto del cambio de contexto social-verbal, especialmente en dos de los casos consistió en generar acciones concretas que permitiesen la prevención de problemas de alimentación a través del cambio de función de las reglas existentes y cambios en algunas relaciones de estímulo.

Palabras clave: Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa, Conducta Gobernada por Reglas, Desórdenes Alimenticios, Teoría de los Marcos Relacionales.

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INTRODUCCIÓN

El interés de este estudio surge del aumento de la incidencia y prevalencia de desórdenes en la conducta alimentaria en Europa, Canadá, Estados Unidos y Sudamérica, a partir de la década de 1960, cuyos índices han llegado al 1,6 casos por cada 100.000 habitantes, siendo mayor en mujeres que en hombres (Turón, 1997). En Colombia los índices de prevalencia de la anorexia nerviosa y la bulimia se han medido solo parcialmente, aunque se habla de un aumento de los mismos. El primer estudio fue realizado por Ángel y Vázquez entre julio de 1994 y diciembre de 1995 (citados por Persand, 1997) con estudiantes de la Universidad Nacional de Colombia y encontró una prevalencia del 0.5%. Los pocos estudios disponibles son tesis de grado realizados por estudiantes de psicología y medicina de diferentes universidades de Bogotá como las de Contreras, Lemus y Ortiz (1995); Manrique y Spinel (1997); Persand (1997); Salazar, Turvey y Sánchez (2001) y Buendía y Santos (2002). También se encontró un estudio de Mendoza y Posada (2001) de la Universidad del Valle. De acuerdo con los estudios revisados, el entorno familiar, la presión de los pares, el papel de la mujer en la sociedad y las características individuales, incluidos niveles hormonales y de neurotrasmisores relacionados con generar señales de hambre y saciedad, historia de valoración del hecho de estar obeso o delgado, con énfasis en parámetros sociales de la estética de la mujer; dependencia de la aprobación social, buen rendimiento intelectual, éxito en los estudios, altos niveles de exigencia, perfeccionismo, se relacionan de forma importante con los problemas alimenticios.

La convención social hace parte de las funciones de un grupo, donde retroalimentar a los individuos sobre lo "correcto" de sus opiniones, creencias y acciones se enmarca en una perspectiva de "estar en lo correcto". Los parámetros existentes contribuyen a que algunos adolescentes presenten conductas de pérdida de peso y se sientan descontentos con sus cuerpos desde edades tempranas (ej., ASACAB, 2002). Esta es una problemática que necesita una atención eficaz, a nivel clínico y social.

En este trabajo se asume la perspectiva analítica conductual y el abordaje del lenguaje y la cognición desde la teoría de los marcos relaciones (TMR), incluidas sus propuestas de aplicación a la clínica y la educación. Desde la TMR la respuesta relacional se analiza como una operante generalizada, a partir de una historia de entrenamientos de múltiples ejemplares y tipos específicos de respuestas relacionales, los cuales son llamados marcos relacionales y son definidos en términos de tres propiedades básicas: implicación mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones (Hayes, Gifford, Wilson, Barnes-Holmes & Healy, 2001). Teniendo en cuenta los límites de espacio para el presente artículo, se recomienda al lector remitirse al artículo de Luciano, Gutiérrez y Rodríguez (en este número).

Los conceptos centrales de la TMR en el presente trabajo son contexto social-verbal, marco relacional y conducta gobernada por reglas. El término contexto hace referencia a las condiciones bajo las cuales ocurren los eventos conductuales e incluye la historia de la persona con su ambiente. Un contexto social-verbal es el conjunto de eventos contextuales incluidas las claves o señales proporcionadas por la comunidad verbal que actualizan la respuesta relacional marcos y redes relacionales. El término contexto verbal se especifica mejor en los dos libros sobre la terapia de aceptación y compromiso (ACT) revisados (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Wilson & Luciano, 2002), en los cuales se definen cuatro contextos verbales relevantes: literalidad (cuando se fusiona el símbolo y el referente), dar explicaciones/dar razones, evaluación y control (de eventos privados). El concepto de marco relacional se refiere a responder relacionalmente, se analiza como una contingencia de tres términos y es de naturaleza operante, de manera que puede ser originado, mantenido, modificado o eliminado, para lo cual hay que tener en cuenta las características del comportamiento operante (Hayes, Barnes- Holmes & Roche, 2001, Barnes-Holmes, Rodríguez & Whelan 2005). Los marcos a través de los cuales se derivan relaciones descritos por los autores son: coordinación, oposición, distinción, comparación, relaciones jerárquicas, relaciones temporales, relaciones espaciales, relaciones deícticas, condicionalidad y causalidad (Hayes, Fox, Gifford, Wilson, Barnes- Holmes & Healy, 2001). La conducta gobernada por reglas es entendida como proceso que implica redes relacionales complejas y transformación de funciones, así como marcos de condicionalidad, en cuanto la regla es la descripción de relaciones de contingencia. Desde la TMR esta clase de conducta es un subconjunto de la categoría más amplia de regulación verbal (Barnes-Holmes, O'Hora, Roche, Hayes, Bissett & Lyddy, 2001).

Wilson, Hayes, Gregg y Zettle (2001) describen la perspectiva de la TMR sobre la psicopatología y la psicoterapia. En primer lugar, permite entender que la respuesta relacional, por su característica de aplicación arbitraria puede tener efectos perjudiciales, lo cual se refleja en las estadísticas y reportes sobre "salud mental", incluyendo la proporción de personas que buscan ayuda psicológica. En segundo lugar, el lenguaje ha trascendido su función de sistema de señales y se encuentra funcionalmente relacionado con procesos psicológicos de sufrimiento, culpa, vergüenza, de forma que funciones aversivas que el humano tiende a evitar se vuelven aspectos de ellos mismos. De esta manera, el funcionamiento de una persona se ve interrumpido por la evitación de eventos y estímulos específicos (en el caso de los desórdenes de alimentación, por el rechazo a "ser gordo", por ejemplo), la persona hace muchas cosas para evitar el contacto psicológico con todos aquellos eventos, incluidos pensamientos, condiciones corporales y predisposiciones a actuar. Para el caso de los desórdenes de alimentación, se trata de establecer la función de ese tipo de acciones, porque las cualidades relacionales del lenguaje llegan a aglutinar estados de ánimo y contenidos literales de eventos puramente verbales. Por ejemplo, la persona que piensa "no debo ser gorda", probablemente maneja un marco completo de relaciones entre eventos como la evaluación de la gordura, de los juicios sociales deser gorda en su contexto social, de la ansiedad relacionada con ser gorda y con comer, entre otras, igualmente habrá construido un conjunto de "buenas razones" para sus conductas de alimentación y tendrá sus propias explicaciones para justificarlas. Esto se relaciona con un punto central en la TMR que indica que las explicaciones del propio comportamiento cumplen una función al hacer más predecibles y controlables los eventos; como lo afirman los autores, cuando se trata de eventos externos al comportamiento, la estrategia puede ser útil, pero cuando se aplican al dolor psicológico personal, esas formulaciones verbales (las razones) frecuentemente son contraproducentes (véase Luciano et al., este número).

Una aproximación analítica conductual comprende el caso clínico específico siempre dentro del contexto cultural de la persona. Es un hecho que la cultura puede establecer una serie de ideales imposibles o difíciles de lograr, de manera que cuando alguien los asume como propios y juzga como algo "malo" no poderlos lograr, es probable que surjan relaciones verbales derivadas en las cuales se vea afectada la salud psicológica. Es importante tener en cuenta que una vez construidas las relaciones verbales, éstas se independizan del apoyo ambiental; de ahí se habla que la conducta gobernada por reglas es insensible a las contingencias aparentes en el ambiente y se mantiene aún cuando parezca y resulte inefectiva. La función de la terapia sería en estos casos limitar la conducta gobernada por reglas a los contextos que se beneficiarían de la misma.

Wilson, Hayes, Gregg y Zettle (2001) también describen algunas formas de aplicar la TMR al trabajo clínico y, es necesario aclarar que la propuesta de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) se basa en la TMR (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999; Wilson & Luciano, 2002); no obstante, llama la atención que en los escritos sobre la aplicación de ACT a un caso de anorexia no se hace explícita la relación entre ACT y TMR, sino más bien se habla de la perspectiva ACT o enfoque ACT (Orsillo & Batten, 2002). Hayes y Pankey (2002) mencionan que ACT provee una teoría relativamente detallada, pero referencian el texto Relational Frame Theory, con base en el cual se realizó el trabajo presentado en este artículo.

De acuerdo con Wilson, Hayes, Gregg y Zettle (2001) es importante entender la utilidad de la TMR en formas de terapia tradicionales, como la terapia cognoscitiva conductual. Algunos puntos relevantes son: 1) La TMR explica qué es la cognición, en vez de confiar en los términos del sentido común, lo cual implica centrarse en la relación que la persona deriva entre los eventos, de forma que se aproxima de manera más precisa a clases particulares de cogniciones. 2) La TMR ayuda a entender por qué sucede la abstracción selectiva y otros errores cognoscitivos descritos por los modelos cognoscitivos, al describir contingencias naturales en la actividad verbal humana de "dar sentido" y "estar en lo correcto". 3) La TMR ofrece una forma de entender la relación entre cognición y acción a través de la trasformación de funciones del estímulo en redes relacionales. Una formulación verbal puede llegar a ser una "creencia" debido a características contextuales que apoyan la acción relacionada con ésta, de manera que la sugerencia es reducir la credibilidad cambiando el contexto en el cual ocurren dichas "creencias" o formulaciones verbales, no necesariamente cambiando su forma, como lo sugieren las terapias cognoscitivo conductuales (TCC). 4) La TMR sugiere formas de cambiar pensamientos contraintuitivos, al considerar que es más fácil construir que reducir, retar o cuestionar (como es lo usual en TCC) redes relacionales. 5) La TMR tiene en cuenta procesos que podrían explicar el impacto de métodos en las TCC tradicionales, los cuales hacen bastante énfasis en la forma y la frecuencia de pensamientos negativos. Los procesos son especialmente los de control contextual de la trasformación de funciones de estímulo, los cuales no han sido considerados en dichos métodos.

Acerca de las intervenciones clínicas en casos de trastornos alimenticios, Saldaña (2002), sin hacer referencias a las aplicaciones de ACT,afirma que un número importante de estos pacientes se beneficia poco o nada de los tratamientos existentes y otros muchos recaen durante el período de seguimiento. Hayes y Pankey (2002), Heffner, Sperry, Eifert y Detweiler (2002), Orsillo y Batten (2002), y Wilson y Roberts (2002), en sus artículos sobre casos de anorexia describen la intervención ACT y los logros obtenidos. No obstante, es importante aclarar que el presente trabajo se llevó a cabo con base en el texto de la Teoría de los Marcos Relacionales y las técnicas se basaron específicamente en el capítulo de Stewart, Barnes-Holmes, Hayes y Lipkens (2001), principalmente por la naturaleza misma del trabajo.

El objetivo general de este trabajo fue analizar los efectos del cambio de contexto socialverbal desde la teoría de marcos relacionales (TMR) en mujeres adolescentes en riesgo de desarrollar anorexia nerviosa o bulimia nerviosa. Los objetivos específicos fueron analizar el contexto social en el cual se derivan reglas que gobiernan conductas alimenticias desordenadas en los casos de alto riesgo de desarrollar anorexia nerviosa o bulimia nerviosa y analizar la relación entre la modificación del contexto social- verbal mediante técnicas específicas y los patrones de alimentación en dichos casos.

 

MÉTODO

Diseño

Se utilizó un diseño de caso único con tres réplicas, con mediciones antes, durante y después de la intervención, en tres momentos: inmediatamente después, a los quince días y al mes de finalizada la intervención. Se decidió este diseño teniendo en cuenta las fortalezas mencionadas por autores como Barlow y Hersen (1988) y Kazdin (2001).

Participantes

Participaron tres mujeres jóvenes en riesgo de presentar desorden alimenticio: la participante 1 de 20 años de edad, estudiante de diseño de modas, de clase social media-alta, la participante 2 de 19 años de edad, estudiante de diseño de modas y modelo de una importante agencia de Bogotá, de clase social media-alta, la participante 3 de 17 años, estudiante de último año de educación media (grado once), de clase social media-baja. Las participantes se contactaron a través de personas que conocían adolescentes en riesgo de desarrollar trastornos de la conducta alimenticia (psicólogas escolares, psicoorientadores en centros de educación técnica y personas vinculadas a agencias de modelaje), quienes en algunos grupos de sus respectivas instituciones informaron sobre el estudio. Las tres mujeres estuvieron dispuestas a participar y aceptaron voluntariamente mediante la firma de un consentimiento informado después de haberles explicado los objetivos del trabajo y el compromiso ético, garantizando un manejo adecuado de la información. No se ofreció compensación económica por su participación, aunque es importante aclarar que comprendieron los beneficios del programa.

Instrumentos

Se diseñó una entrevista conductual para describir las conductas de interés y las condiciones situacionales e históricas con el fin de facilitar el análisis funcional. Se diseñaron formatos de autoregistro de las conductas de alimentación y variables contextuales. Los formatos facilitaron el análisis funcional pues incluyeron los eventos antecedentes y consecuentes de la conducta operante generalizada y permitieron identificar la conducta gobernada por reglas en cuanto a la ingesta de alimentos y realización de ejercicio. Además se aplicó la Encuesta del Comportamiento Alimentario (ECA) diseñada por Ángel, Vázquez, Chavarro, Martínez y García (2000) que fue diligenciada por cada participante. Consta de 32 preguntas, 28 de selección múltiple, con cuatro posibles respuestas, las opciones de respuestas en su mayoría son excluyentes, pero se deja la posibilidad de responder a más de una si se considera necesario. Las respuestas probables tienen un orden que va desde la normalidad o pauta de comportamiento más común en la población general, hasta posiciones que suelen apartarse del esquema de comportamiento de la población, el orden es variable y aleatorio en las diferentes preguntas, es decir, que en algunas la primera opción es la más frecuente y en otras la menos frecuente o probablemente anormal. La máxima puntuación posible es de 91 puntos y la mínima de 0. Las puntuaciones menores que 23 se encuentran en el rango de normalidad, mientras que los puntajes entre 23 y 50, se encuentran en riesgo de desarrollar trastornos de la conducta alimentaria; los superiores a 50 indican trastorno. La validez de la encuesta fue establecida mediante entrevista semiestructurada para el diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria; se llevó a cabo en 215 personas, incluyendo los 159 del test-retest y otras 56 entrevistadas luego de la primera encuesta.

Procedimiento

Se definieron tres fases. En la primera se realizó la evaluación inicial, individual y la formulación del problema para cada caso, con base en los instrumentos utilizados y la metodología del análisis funcional. Con base en la formulación individual se definieron los objetivos de la intervención (Anexo 1).

La segunda fase fue la intervención, en formato de sesiones individuales y grupales. Se definieron algunas técnicas basadas en las aplicaciones de la TMR al campo clínico y educativo. Para cada caso se incluyeron analogías, metáforas e historietas. Con base en las comunalidades encontradas en la formulación de caso, la intervención incluyó dos sesiones finales en las cuales participaron las tres consultantes. En total se realizaron cinco sesiones para cada participante. Cada sesión individual duró una hora, mientras que las grupales fueron de dos horas.

Las sesiones individuales tuvieron un protocolo, en el cual estaban consignados los objetivos y el respectivo procedimiento, con los ejercicios programados para la sesión y los ejercicios dejados para ser realizados hasta la sesión siguiente.

Las sesiones se llevaron a cabo en una de las instalaciones del laboratorio de la Facultad de Psicología, contando con las comodidades necesarias. Al finalizar cada sesión se formularon preguntas y se diligenciaron formatos con el fin de registrar sus resultados inmediatos. Las preguntas fueron ¿cuál considera usted que era el objetivo de esta sesión?, ¿de lo trabajado durante esta sesión, qué considera que fue lo más importante?, ¿cuáles considera que han sido los logros de esta sesión?, ¿para usted qué aspecto de lo trabajado pudo no ser relevante durante esta sesión?

Durante todo el tiempo de la intervención y posterior a ésta las participantes realizaron registros diarios de sus conductas alimenticias. Ejemplos de algunos ejercicios para la participante 1 fueron completar frases como: Estar liviana lo relaciono con...; para mi familia una mujer exitosa es... Para mi familia una mujer bonita es... Los problemas familiares llevan a... Lo que valoro de las demás personas es... Lo que los demás valoran de mi es... Me gustaría que valoraran de mi...

Para cada participante se diseñaron las analogías y metáforas de acuerdo con las características particulares y después del ejercicio con la metáfora, a cada participante se le solicitó construir una metáfora de acuerdo con sus necesidades especiales.

De igual manera, las historietas se eligieron de acuerdo con la formulación de caso. La de "El patito feo" se utilizó para las tres participantes teniendo en cuenta los aspectos comunes. Para la participante 1 se usó además la de "El nuevo traje del emperador", con preguntas posteriores referidas a la presión ejercida por otras personas y a la importancia de confiar en uno mismo.

La sesión grupal sobre nutrición, se realizó con una especialista en nutrición, acompañada de las dos primeras autoras. Ambas sesiones grupales se realizaron en uno de los espaciosdisponibles en las instalaciones del laboratorio de psicología.

La tercera fase consistió de la evaluación post y se realizó en tres momentos: inmediatamente después de la intervención, a los 15 días y al mes de finalizada la intervención. Estas evaluaciones también fueron realizadas por las dos primeras autoras en las instalaciones del laboratorio de psicología. En estas sesiones se revisaban los registros y se aplicaba un formato de entrevista sobre el mantenimiento de los logros de cada una de las sesiones trabajadas.

 

RESULTADOS

En primer lugar se presentan los resultados de la encuesta ECA, lo que permitió establecer las condiciones de riesgo de presentar trastornos de la conducta alimenticia. La participante 1 puntuó 41, la participante 2 puntuó 17, y la participante 3 puntuó 36. Las participantes 1 y 3 estaban en el rango de riesgo para la presentación de desórdenes alimenticios, en contraste con la participante 2, sin embargo, por el análisis funcional se decidió considerarla en riesgo.

En segundo lugar, respecto de las conductas alimentarias, se presentan gráficas sobre resultados de la calificación generada de 1 a 4, con base en los siguientes criterios: 4 &– cantidad de comidas al día y calidad del consumo acorde con lo recomendado por la nutricionista. 3 &– sólo 3 comidas con la calidad recomendada. 2 &– solamente dos comidas con calidad y otras comidas no saludables. 1 &– al menos 1 comida con calidad recomendada.

Se presentan los resultados para cada participante, con énfasis en la información resumida sobre las conductas alimentarias, los marcos relacionales y otros datos relevantes.

En la Figura 1 se observa el pobre mantenimiento de conductas alimentarias saludables de la participante 1 y en el Anexo 2 el resumen de la información pertinente en cada fase de las evaluaciones pre y post.

Respecto a los marcos relacionales y las reglas, se encontraron cuatro reglas básicas (control de peso, disminución de peso, dieta y percibirse gorda). En la figura 2 se graficaron los marcos relacionados con estas reglas.

 

 

 

En cuanto a la influencia familiar se evidenciaron tres grandes reglas, la primera de ellas hacía referencia a realización de dietas, las 3 comidas principales diarias (desayuno, almuerzo, cena), sin embargo, no siguió las recomendaciones de comer entre comidas (véanse Figura 4 y Anexo 3). la segunda a disminución de peso y la tercera a preocupación corporal (véanse Figura 3 y Anexo 2).

 

 

En cuanto a la participante 2 las conductas alimenticias fueron modificadas satisfactoriamente en cuanto dejó de comer comida "chatarra" (nombre dado a la comida rápida, poco saludable) y mantuvo calidad recomendada en las 3 comidas principales diarias (desayuno, almuerzo, cena), sin embargo, no siguió las recomendaciones de comer entre comidas (véanse Figura 4 y Anexo 3).

 

 

Las reglas analizadas de la participante 2 se relacionan en forma importante con las exigencias en el contexto laboral, con tres reglas básicas: la primera, aumento de talla y peso; la segunda, disminución de talla y peso y la tercera, control de talla y peso. Como se observa en la Figura 5, se lograron cambios importantes en los marcos relacionales implicados en este caso.

 

 

En cuanto a la aprobación social, se encontraron dos grandes reglas, referidas a preocupación por el peso y la figura corporal, y el control de peso. Como se observa en la Figura 6, en esta participante la intervención mostró logros en las conductas relacionadas con control de peso.

 

 

Los resultados de la participante 3 en cuanto a conductas alimenticias se muestran en la Figura 7 y se complementan en el Anexo 4. Tanto a los 15 días de la intervención como a los 30 se mantenían en el nivel óptimo las conductas alimenticias en cuanto a cantidad y calidad.

 

 

Respecto de las reglas sobre aprobación social, en la Figura 8 se pueden ver los marcos relacionados, tanto en la evaluación inicial como en el último seguimiento, mientras en la Figura 9 se presentan los relacionados con la influencia del contexto familiar. En cuanto a la aprobación social, se describen las relaciones entre control de peso, percibirse gorda, disminución de peso, aumento de peso y cómo la perciben los demás.

 

 

En cuanto a la influencia del contexto familiar, en la Figura 9 y el Anexo 4 pueden observarse los resultados principales que muestran la efectividad de la intervención. Los problemas familiares generaban estados disposicionales descritos como malhumor y conductas de no comer. Al trabajar directamente esta problemática la participante aprendió a solucionar los problemas mediante el diálogo y abandonó su estrategia de no comer como control.

 

DISCUSIÓN

En primer lugar vale la pena destacar que la formulación de cada caso permitió comprender las variables relacionadas funcionalmente con las unidades de análisis en cada uno. Los objetivos de intervención propuestos fueron logrados especialmente en las participantes 2 y 3, mientras para la participante 1 los resultados indicaron la necesidad de un trabajo clínico más exhaustivo.

El concepto de marcos relacionales resultó útil para cumplir los objetivos del presente trabajo. Se asumió el marco relacional como la unidad de análisis, ya que describe los diferentes tipos de respuestas relacionales arbitrarias. Al ser de naturaleza operante, se puede conocer su origen y su mantenimiento, así como la forma de ser modificado o eliminado, como se muestra en los resultados.

En las tres participantes se encontraron comunalidades en los contextos socio-verbales que coinciden con las variables mencionadas en la literatura especializada tanto desde las perspectivas conductuales como no conductuales (ej., Hayes & Pankey, 2002). La dependencia de la aprobación social, así como la influencia de los medios y la publicidad, más las presiones del medio laboral en el caso de las participantes 2 y 3 se encontraban relacionadas con el conjunto de reglas y marcos de autoevaluación en función de los cuales se explicaban las conductas de disminución y control de peso, y la preocupación por la figura corporal. En general, el análisis del control contextual en cada caso y de las reglas existentes permitió comprender la función de conductas para estar delgadas y poder cumplir con las exigencias sociales y culturales. En este sentido, la sesión sobre los medios y la publicidad evidenció estas exigencias de una figura ideal, que actúa como presión psicosocial, como lo reporta Gómez Pérez-Mitré (2001), entre otros autores ya citados en el tema.

La influencia del contexto familiar se evidencia especialmente en el caso de la participante 1, de forma que los resultados son consistentes con los postulados de Vásquez, Ángel, Moreno y Calvo (1999), para quienes en este contexto se potencian acciones y pensamientos de carácter rígido con un alto perfeccionismo y extrema importancia a la valoración externa.

En el caso de la participante 2, el análisis de la influencia de la exigencia laboral y los resultados coinciden con lo reportado por Gómez Pérez- Mitré (2001) sobre la influencia del marketing industrial, mientras en la participante 3, el análisis es consistente con el trabajo de Ávila, Ávila, Cala, Hernández, Laguna, Morales, Osorio y Ospina (1993).

Con el trabajo grupal se logró retroalimentar a cada una de las participantes sobre sus juicios de lo "correcto" e "incorrecto" de sus opiniones, creencias y acciones relacionadas con el problema del control del peso, de manera que se trabajó directamente el contexto del control y de la evaluación y se generaron nuevas valoraciones de las propias conductas a la luz del entorno social (Barnes-Holmes, O'Hara, Roche, Hayes, Bisset & Lyddy, 2001).

En la participante 1, por ejemplo, se pudo lograr establecer marcos de oposición entre eventos relacionados con hábitos alimenticios saludables y conductas relacionadas con dieta, sin embargo, al querer generar acciones concretas, la participante no estuvo dispuesta a asumir los costos conductuales necesarios, implicados en la preparación de su propia comida, de forma que continúa aceptando consumir los alimentos preparados por su madre. Además, hay que tener en cuenta que muchas de la respuestas relacionales se deben a una historia, en la cual las claves contextuales involucradas son relevantes y no se deben únicamente a un entrenamiento directo, lo que lleva a un control contextual, siendo éste el que refuerza las conductas (Hayes, Fox, Gifford, Wilson, Barnes-Holmes & Healy, 2001). En este caso, el mantenimiento de patrones conductuales en las comidas se ve influenciado por la realización de dietas por parte de la mamá, ya que los alimentos preparados por ésta son aquellos que hacen parte de su dieta, lo cual está en la línea dealgunos estudios citados por Guzmán y Martín (1994), quienes encontraron que el 16% de las madres y el 23% de los padres de sus pacientes contaban con antecedentes de hábitos dietéticos y valoración del peso bajo.

Respecto a los logros en autocontrol, los resultados muestran que la intervención fue efectiva en las participantes 2 y 3, lo cual es importante si se tiene en cuenta el énfasis de cualquier intervención desde la perspectiva analítica conductual en los procesos de autorregulación, pues se trata de fortalecer la autonomía y la responsabilidad entendida como capacidad de responder de acuerdo con las metas personales. Como conductas precurrentes al autocontrol, se lograron en las tres participantes los repertorios necesarios de reconocimiento de las variables contextuales en función de las cuales estaban sus conductas.

Las sesiones diseñadas con el objetivo de generar actitudes críticas frente a las presiones del medio social y potencializar la importancia de los valores sobre las características físicas iban en concordancia con este aspecto anterior, así como los objetivos relacionados con los hábitos alimenticios saludables. Esto requirió construir un marco de coordinación entre alimentación saludable, control de peso y discriminación de la aprobación social.

La decisión de haber incluido en este trabajo a dos adolescentes pertenecientes al estrato socioeconómico medio alto (participante 1 y participante 2) y a una perteneciente al estrato socioeconómico medio bajo (participante 3), se basa en los resultados arrojados por estudios donde se hace explícito que la anorexia nerviosa se presenta con mayor frecuencia en estratos socio económicos altos y medio altos, mientras otros afirman que la bulimia nerviosa tiene incidencia en mujeres de cualquier estrato socioeconómico (Turón, 1997). En Colombia, el trabajo de Ávila, Ávila, Cala, Hernández, Laguna, Morales, Osorio y Ospina (1993), con una población de 200 adolescentes de secundaria de dos colegios de Bogotá, uno de estrato socio económico medio-alto y el otro de estrato mediobajo, encontró que el 33.5% de la población (67 niñas) presentaban trastornos de la conducta alimentaria, con mayor porcentaje en el estrato socioeconómico medio-bajo. Los logros con las tres participantes permiten concluir que la pertenencia a estratos socioeconómicos diferentes no influyó en los resultados finales, sino que éstos se vieron afectados por factores como la influencia familiar.

Los resultados también permiten concluir la efectividad del componente de educación nutricional, consistente con la revisión bibliográfica sobre la eficacia del mismo en la terapia cognoscitivo-comportamental para el tratamiento de los trastornos alimenticios (Fairburn, 1993, citado por Hayes & Pankey, 2002).

Como se mencionó anteriormente, la intervención se realizó con base en el texto de la teoría de marcos relacionales, sin embargo, la discusión de los resultados puede hacerse también a la luz de las aplicaciones de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) a los problemas de alimentación, como la anorexia, pues finalmente las técnicas aplicadas hacen parte de las herramientas terapéuticas de ACT. Los resultados son consistentes con Heffner, Sperry, Eifert y Detweiler (2002), Wilson y Roberts (2002), Hayes y Pankey (2002) y Orsillo y Batten (2002), en cuanto el uso de analogías, metáforas e historias facilitan el cambio conductual y la modificación de reglas y emociones relacionadas con la valoración personal que las participantes realizaban sobre su peso y su figura.

Para Wilson, Hayes, Gregg y Zettle (2001), la terapia desde la TMR pretende establecer estilos efectivos de afrontamiento. En nuestros casos, aunque no se trata de una terapia propiamente dicha, como se ha mencionado, se generaron reflexiones en cuanto a la solución adecuada de problemas, a partir de la historia individual y la metáfora grupal; con la participante 3 este objetivo se logró de forma importante en el contexto familiar, dado el peso de los problemas familiares en la problemática particular.

De acuerdo con Wilson y Roberts (2002), la eficacia de ACT en mujeres jóvenes está dada por su capacidad de evaluar y reflexionar sobre sus comportamientos y pensamientos, generalizando esto a su vida en general. Como se observa en los objetivos formulados para cada participante de este estudio, se requerían reflexiones referidas a la vida cotidiana en los entornos particulares, las cuales puede decirse fueron facilitadas también por las técnicas incluidas. Algunas respuestas a las preguntas realizadas al final de cada sesión y comentarios en las sesiones de seguimiento permiten apoyar esta sugerencia.

Los protocolos de intervención respondieron a las necesidades individuales y los resultados muestran el logro de objetivos en cada sesión, incluidas las dos que se realizaron en grupo. Estos protocolos están disponibles para las personas interesadas y constituyen un aporte a nuestro medio colombiano, en el cual la teoría de marcos relacionales es bastante desconocida y en el área de la psicología clínica han primado las intervenciones desde las perspectivas tradicionales (psicodinámicas, humanistas, cognoscitivoconductuales).

 

CONCLUSIONES

En las tres participantes se observó la necesidad de comprender la diferencia entre los conceptos de dieta y alimentación saludable, sin embargo, una de ellas no logró realizar acciones concretas congruentes. Las tres participantes evaluaron la sesión de educación nutricional como importante al facilitar reflexiones que les permitieron tomar decisiones adecuadas respecto de su alimentación, lo que permite concluir la pertinencia de incluirla en los programas de prevención.

De igual forma, los resultados de la sesión sobre la influencia de la publicidad y los medios de comunicación permitieron recomendar la inclusión de este tema en programas de prevención, lo cual ya se ha reportado en la literatura disponible.

La metodología utilizada para la evaluación inicial permitió hacer una formulación de cada caso y a su vez ésta llevó a establecer las reglas que gobernaban las conductas que daban cuenta de la posibilidad de desarrollar desórdenes alimenticios. Desde la perspectiva analítico conductual, la formulación de caso lleva a la definición de objetivos concretos y facilita la elección de las estrategias y técnicas que mejor garanticen el logro de objetivos.

La presente investigación presentó algunas limitaciones que pueden ser estudiadas posteriormente. Por ejemplo las sesiones grupales sirvieron de contexto social-verbal facilitador de cambios importantes en las participantes. Sin embargo, los mismos logros se obtuvieron a pesar de no haber participado en todas las sesiones, como se observó en los resultados de la participante 3. Por otra parte fue difícil lograr cambiar algunas relaciones cuando existieron factores contextuales muy determinantes de los hábitos de alimentación en la familia. En estos casos, se sugiere que la intervención sea más prolongada e implique a miembros de la familia, pues se trata de cambios en patrones conductuales arraigados. Asimismo puesto que esta investigación se llevó a cabo con personas del género femenino, se considera pertinente incluir personas del género masculino, ya que en la actualidad este tipo de desórdenes no son exclusivos de las mujeres, sino que se ha registrado un incremento de esta problemática en hombres. Asimismo esto permitiría una mejor comprensión de este tipo de desórdenes en esta población, mejorando la intervención o prevención hacia la misma.

Finalmente, se sugiere utilizar en las campañas preventivas en las instituciones escolares, desde edades tempranas, analogías, metáforas y cuentos como herramientas para generar posiciones críticas frente a las demandas de consumo y de mercadeo de la figura corporal que lleven a identificar las reglas que comienzan a gobernar conductas con altos costos para la salud a largo plazo. Se ve la importancia de incluir políticas de prevención más claras, con mecanismos de control de su aplicación en el sector de la educación en salud (Villegas & Castillo, 2002).

 

REFERENCIAS

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Recepción: 21 de enero, 2004
Aceptación final: 7 de septiembre, 2004

 

 

^*Correspondencia: BLANCA PATRICIA BALLESTEROS, Facultad de Psicología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. E-mail: blanca.ballesteros@javeriana.edu.co
CLAUDIA LÓPEZ SÁENZ es psicóloga de la Pontificia Universidad Javeriana (2004). Realizó estudios de profundización en el área de psicología clínica cognoscitiva-comportamental y sus pasantías con énfasis en estrés postraumático derivado de combate. Se ha desempeñado profesionalmente en las áreas clínica y organizacional.
ÁNGELA ROCÍO MUÑOZ es psicóloga de la Pontificia Universidad Javeriana, con énfasis en el modelo cognoscitivo-comportamental. Realizó sus pasantías en el área organizacional y en el proyecto de Salud Sexual y Reproductiva con énfasis en perspectiva de género. Ha sido voluntaria en trabajo con niños diagnosticados con autismo leve y trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Actualmente se desempeña profesionalmente en el área organizacional.
BLANCA PATRICIA BALLESTEROS DE VALDERRAMA obtuvo su grado de psicóloga en la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, luego el título de Magíster en Educación en la Universidad Pedagógica Nacional (Colombia) y el Magíster en Psicología Clínica en la Fundación Universitaria Konrad Lorenz (Colombia). Su experiencia profesional ha sido en investigación y en atención psicológica, tanto en el medio educativo como clínico. Ha sido directora de varios proyectos de investigación sobre prácticas de azar en niños y calidad de vida en niños con malformaciones genéticas. Ha publicado varios artículos en revistas científicas, además es coautora de un libro sobre relación de pareja. Actualmente se encuentra vinculada a la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá donde hace parte de dos grupos de investigación: Psicología y Salud, y Lazos Sociales y Culturas de Paz. Es coordinadora académica de la Especialización en Psicología Clínica Comportamental-Cognoscitiva.