ARTIGOS

 

Aspectos culturais e a aplicação da terapia cognitivo-comportamental: estudo de caso

 

Cultural aspects and the application of cognitive behavioral therapy: a case study

 

 

Taís Michele Minatogawa ^I; Francisco Lotufo Neto ^II

^I Médica Psiquiatra, colaboradora no Grupo de Atendimento Clínico e Reabilitação do Paciente com Esquizofrenia IPq do Instituto e Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde conduz um Grupo de pacientes com Esquizofrenia
^II Médico Psiquiatra, Coordenador do Curso de Aprimoramento em Terapia Comportamental Cognitiva em Saúde Mental do Ambulatório de Ansiedade (AMBAN) IPq HCFMUSP, Professor Associado do Departamento de Psiquiatria da FMUSP

Endereçopara correspondência

 

 

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RESUMO

A condução da Terapia Cognitivo-Comportamental para cliente de origem asiática mostrou a necessidade de se considerar fatores socioculturais, além de aspectos individuais no processo terapêutico. Os autores descrevem sessões de terapia de uma cliente de origem chinesa com dificuldades no relacionamento familiar e profissional relacionadas à hostilidade. Procurou-se adaptar o treinamento em auto-afirmação às características da cliente de herança cultural chinesa inserida em meio ocidental. As particularidades culturais e a aplicabilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental foram consideradas e constituíram motivos de discussão.

Palavras-chave: Cultura, Terapia tognitivo-tomportamental, Auto-afirmação.

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ABSTRACT

Cognitive Behavioral Therapy for an Asian client showed the need to consider sociocultural factors and individual aspects in the therapeutic process. The authors describe therapy sessions of a client of Chinese origin who showed difficulties in family and professional relationships related to hostility. It was tended to fit in the self-affirmation training with some characteristics of a client from Chinese background living in a Western-style society. Cultural particularities and the applicability of Cognitive Behavioral Therapy were considered and discussed.

Keywords: Culture, Cognitive behavioral therapy, Self-affirmation.

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Introdução

Atualmente, existe crescente preocupação relacionada à otimização e adequação de serviços de aconselhamento e psicoterapia. Nesse contexto, emergem discussões acerca da aplicabilidade dos diversos modelos psicoterápicos para indivíduos provenientes de culturas distintas.

As relações terapêuticas devem ser analisadas em um contexto cultural específico e, a seguir, comparadas entre as culturas (Kleinman, 1980). Isso permite o reconhecimento de semelhanças e diferenças trans¬culturais que suscitam adaptações e colaboram para a ampliação do uso de uma modalidade terapêutica.

Lin (2001) salienta que incompatibilidades surgem quando se suprime a etapa de comparação transcultural, ou seja, quando técnicas e teorias elaboradas em contexto sociocultural particular são imediatamente aplicadas a indivíduos de origens étnicas e heranças culturais distintas.

Um exemplo é o que se observou a partir do contato da cultura chinesa com o Ocidente após o fim da Revolução Cultural. Análises transculturais resultaram na observação da existência de compatibilidade entre a Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC) e a cultura oriental.

Clientes de origem asiática preferem terapias estruturadas, com orientações práticas. Além disso, abordagens diretivas parecem ser mais eficazes para essa população que abordagens não-diretivas e orientadas ao “insight” (Lin, 2001).

Em concordância com tal afirmação e a partir do trabalho com indivíduos de origem chinesa, Lin (2001) observou que a TCC mostrou-se efetiva e salienta que sua aplicação não se restringe aos habitantes da República Popular da China, mas também aos imigrantes que levaram consigo a herança cultural.

Ao considerar aspectos culturais, preconiza-se a valorização da origem étnica e seu significado para o indivíduo, enquanto se evitam estereótipos (Sue, 1988).

Diante disso, o presente estudo de caso ressalta a necessidade de se considerar fatores socioculturais no processo terapêutico sem negligenciar aspectos individuais do cliente.

 

Apresentação do caso

Sra. A. tem 40 anos de idade, superior completo, natural de Hong Kong, no Brasil desde os 11 anos. Seu pai imigrou para o Brasil quando A. tinha cinco anos de idade devido a dificuldades financeiras no país de origem. Sua mãe, sempre muito severa, saiu de Hong Kong rumo a São Paulo um ano depois, deixando A. aos seis anos com a avó e dois irmãos mais jovens, com quatro e três anos de idade. Aos onze anos de idade, A. mudou-se para o Brasil com os irmãos e a avó.

Durante a infância, no Brasil, refere que freqüentemente comportava-se de maneira agressiva. Brigava com os irmãos, “batia neles com uma cadeira até sangrar”. “Sentia muita raiva. Eles não gostavam de mim, por isso estragavam meus brinquedos e faziam bagunça para eu ter que limpar”.

Na adolescência, era agredida fisicamente pelo pai, alcoolista crônico. “Sentia muita raiva e tristeza”.

Cursou faculdade no interior de São Paulo por decisão própria. Nega interferência familiar. Morou com colegas e teve dificuldades para se relacionar. Recorda-se que em uma discussão ouviu: “Se você continuar chata desse jeito, nunca vai ter alguém”. A. diz: “Eu só reclamava e falava de forma hostil. Este comportamento persiste até hoje”.

Concluiu o curso superior e voltou a morar com a família. Começou a trabalhar e, aos trinta e cinco anos, decidiu morar sozinha.

Após ler reportagem no jornal, procurou auxílio psiquiátrico por Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC). Apresentava rituais de checagem (interruptor, gás, fechadura), contaminação, ordem e simetria. Recebeu tratamento medicamentoso e realizou TCC durante um ano (2000-2001) em outro serviço. Nesse período, obteve remissão de sintomas obsessivo-compulsivos, além de ter assimilado alguns conceitos: “... o objetivo da terapia é você ser o próprio terapeuta...”, “eu fazia a lista de hierarquias, exercícios de exposição e prevenção de resposta”.

Freqüentemente é demitida de empregos por se envolver em discussões com colegas. A. considera que as demissões apontam para seu fracasso profissional e diz “Não sou capaz”.

Além disso, faz comentários auto-depreciativos ao se comparar com o irmão mais novo, que A. considera como bem sucedido: “Meu irmão é privilegiado em tudo e eu sou uma pobre coitada que tem TOC”.

Há aproximadamente dezoito meses, voltou a morar com a mãe. Desde então, apresenta recaída de sintomas ansiosos. A principal queixa é “... vivo anos de repressão, não consigo ser feliz. Durante a vida inteira, sinto-me rejeitada”. Enumera várias situações em que é rejeitada e humilhada pela família, colegas, namorados e chefes.

 

Objetivos da intervenção

Diante do relato, cliente e terapeuta elaboraram o objetivo: abordar sentimentos de raiva e humilhação e intervir no comportamento hostil e agressivo.

Procedimentos

Foram realizadas doze sessões estruturadas, semanais, com cinqüenta a sessenta minutos de duração, sob o consentimento livre e esclarecido da cliente, cujo foco era voltado ao objetivo estabelecido.

Inicialmente, abordamos o modelo cognitivo e introduzimos a prática da tarefa solicitando a elaboração das três colunas: situação-pensamento-sentimento.

Na sessão seguinte, A. mostrou-se colaborativa e trouxe a seguinte situação:

QUESTIONAMENTO DO PENSAMENTO AUTOMÁTICO “ELA SEMPRE ME CRITICA”

Considerando a força da crença “Ninguém gosta de mim” (90%) procedemos à sua avaliação.

QUESTIONAMENTO DA CRENÇA “NINGUÉM GOSTA DE MIM”

Porém, A. interrompia várias vezes para perguntar o significado do que acabara de ser dito. Abordamos então tal comportamento:

SITUAÇÃO OCORRIDA EM SESSÃO

Perguntei o quanto a regra era verdadeira. A. respondeu: “Não sou obrigada a saber tudo. Agora não estou tão ansiosa”.

A. relatou que, como estratégia de compensação, telefonava para colegas, perguntava o significado de frases e procurava sinônimos em dicionários para evitar sentir-se humilhada. Dizia que precisava saber o significado real das palavras, pois quando se mudou para o Brasil aprendeu tudo sem saber o significado.

Ao indagá-la sobre a frase “Terei menos valor”, A. disse que era diferente das pessoas que conhecia. Relatou sua experiência: como mulher, “não sou casada”; como profissional, “não sou respeitada”; como filha, “não correspondo às expectativas da minha mãe”.

Diante disso, contou que buscava relacionamentos com o sexo oposto pela internet, envolvendo-se com vários homens ao mesmo tempo para se sentir valorizada. “Gosto de provocar os homens, coloco uma descrição bem picante”. Diariamente, recebia apro¬ximadamente trinta mensagens e se sentia ansiosa para ler todas. Após ler os elogios, sentia-se bem.

RELACIONAMENTO COM O SEXO OPOSTO

Introduzi o conceito de reforço positivo e apontei a repetição do comportamento: A. expunha-se através de sua descrição física, recebia cumprimentos e se sentia querida, perpetuando seu comportamento e a impedindo de se auto-afirmar.

A. relacionou seu comportamento às atitudes da mãe “opressora”. “Ela me impede de fazer o que quero: curso de estética, passear com minha sobrinha e sair com homens que eu gosto, tem que ser chinês”. Prosseguiu trazendo outra situação:

Abordamos então a conceituação: A. apresentava comportamentos arriscados e pouco afirmativos relacionados à crença central “Não sou amada”, permeados por pensamentos automáticos depreciativos e crenças intermediárias que corroboravam para uma resposta agressiva, adotada como estratégia de compensação.

A. imediatamente associou a conceituação com uma situação ocorrida há poucos dias. Durante o final de semana, o namorado sugeriu práticas sexuais que A. não aprovava. Apesar disso, submeteu-se às solicitações do namorado.

Cliente: Se eu fizer o que ele quer, vai gostar mais de mim.
Terapeuta: O que aconteceria se você não fizesse?
C: Provavelmente nada.
T: E como você se sentiria?
C: Provavelmente melhor, eu me auto-afirmaria.

SITUAÇÃO ESPECÍFICA COM O SEXO OPOSTO

AVALIAÇÃO DA REGRA "SE EU FIZER O QUE ELE QUER, VAI GOSTAR MAIS DE MIM"

A. propôs como tarefa escrever evidências a favor e contra a regra: “Se eu fizer o que ele quer, vai gostar mais de mim”. Na sessão seguinte, trouxe as colunas:

A. conseguiu se auto-afirmar com o namorado, mas não no trabalho. Realizamos então dramatização com uma situação do trabalho.

A cliente apresentava dificuldades para se auto-afirmar, sentia-se com raiva e humilhada, reagia com agressividade e hostilidade, provocando reprovação por parte de sua família e colegas. Recebia críticas que reforçavam a crença central “Não sou amada”, desmoralizando-a ainda mais principalmente em contexto familiar.

A abordagem da auto-afirmação ocupou papel central, pois A. trazia situações em que não era bem sucedida e que causavam sofrimento em relacionamentos familiares, individuais e profissionais.

Exploramos a crença: “Não sou amada”.

QUESTIONAMENTO DA CRENÇA "NÃO SOU AMADA"

T: Qual a diferença entre o relacionamento com sua sobrinha e com outras pessoas?
C: Ela não me critica, não me avalia e ela se preocupa comigo.
T: E o seu comportamento com ela?
C: Sou mais tolerante, carinhosa, cuido dela, me preocupo e não provoco.

O relacionamento entre A. e sua sobrinha foi utilizado como modelo. Procurou-se não infringir o código familiar baseado no respeito à hierarquia social através da proposta para A. ser mais tolerante e menos implicante, especialmente no relacionamento com a mãe, que constituía o principal foco de tensão. Além disso, buscou-se não provocar inadequação em ambiente profissional através do aprendizado da afirmação sem hostilidade.

A. então concluiu que nem sempre era deixada para trás e que seu comportamento hostil contribuía em grande parcela para afastar as pessoas. Finalizamos com o resumo da terapia, evidenciando o papel de A., assimilações conceituais e modificações comporta¬mentais obtidas.

 

Resultados

Durante todo o processo, A. mostrou-se colaborativa e se empenhou nas atividades. A relação cliente-terapeuta estabeleceu-se através da colaboração mútua e também se percebia a necessidade por delimitação de papéis. Por exemplo, ao discutirmos a exposição pessoal através da Internet e a falta de auto-afirmação em relacionamentos sexuais, houve intervenção diretiva por parte do terapeuta para clarificar os potenciais riscos de seu comportamento e A. mostrou-se disposta a considerar as argumentações e a agir adequadamente.

A abordagem da crença “Não sou amada” através de questionamento e análise de evidências melhorou gradativamente a auto-estima e enfraqueceu os pensamentos que estavam intimamente relacionados a reações agressivas.

Com isso, a cliente obteve um parâmetro de com¬portamento funcional. A. percebeu que era necessário generalizar e, desse modo, atingiu o objetivo terapêutico.

 

Discussão

A condução do caso suscitou a consideração de dois aspectos principais: a aplicabilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para indivíduos de origem chinesa e as adaptações culturais necessárias ao emprego dessa modalidade terapêutica.

A utilização da TCC tem mostrado resultados positivos para populações de origem chinesa (Lin, 2001; Luk et al., 1991; Molassiotis et al., 2002).

Lin (2001) destaca que a TCC pode trazer benefícios para clientes chineses através do estabe¬lecimento de planejamento e objetivos claros, além do aconselhamento estruturado. Considerando tal obser¬vação, foram definidas metas precisas. Cliente e terapeuta definiram o objetivo, permitindo a construção de sessões estruturadas.

Outro aspecto que favorece a aplicação da TCC para populações de origem chinesa é o estabelecimento de clara definição de papéis entre o terapeuta e o cliente (Lin, 2001). A preocupação durante a condução do caso foi não tomar essas particularidades como justificativas para uma terapia totalmente diretiva.

Ainda em relação à herança cultural, relata-se que comunidades chinesas são regidas por códigos patriarcais antes mesmo do ano 500 a.C., a condição feminina era renegada aos níveis sociais inferiores (Li, 1997).

Em famílias orientais tradicionais é freqüente submeter decisões e escolhas à influência de membros que ocupem posição hierárquica superior. O comportamento ativo ou afirmativo geralmente não é estimulado. Por tal motivo, utilizou-se um relacionamento intrafamiliar bem sucedido, ou seja, o contato satisfatório estabelecido com a sobrinha, como modelo de interação social.

A intervenção terapêutica tornou-se executável através da análise de contingências relacionadas ao contexto cultural. As duas correntes filosóficas que norteiam as relações familiares e sociais chinesas, o Confucionismo e o Taoísmo, foram levadas em consideração.

O Confucionismo exalta a hierarquia, desenvolvimento moral e responsabilidade social (Zhang et al., 2002), podendo gerar rigidez e opressão, conforme A. ilustrou em “... vivo anos de repressão, não consigo ser feliz”. A obediência à hierarquia é um dos principais fatores que inibem a auto-afirmação (Kleinman, 1980). No caso em questão, a hierarquia envolve principalmente o sexo e a posição dentro do núcleo familiar, daí entende-se em que contexto A. foi educada e não estimulada a se afirmar.

O Taoísmo enfatiza o fluxo das leis naturais (Zhang et al., 2002). Segundo esta corrente filosófica, as ações individuais têm impactos ínfimos em comparação com a dinâmica das leis naturais, por isso, recomenda-se que o indivíduo permaneça em estado quiescente, isto é, não ativo (Yip, 2004). O equilíbrio e o autocontrole são valorizados em detrimento de confrontações e argumentações (Yip, 2004), constituindo outro fator limitante à prática da auto-afirmação.

Considerando a influência dos princípios confucionistas e taoístas na vida da cliente, inferiu-se que qualquer intervenção terapêutica que promovesse confrontação a essas correntes filosóficas com o objetivo de promover a auto-afirmação seria ineficaz. Porém, também era evidente que não abordar mudanças comportamentais manteria dificuldades e insatisfações em relacionamentos interpessoais. Por isso, a estratégia adotada para alcançar a auto-afirmação respeitou a herança filosófica de A. e as necessidades emergentes de sua inserção em sociedade ocidental.

 

Conclusão

A partir da apresentação do caso, apreende-se que a compreensão da herança cultural auxilia o terapeuta a se orientar diante da individualidade de cada cliente. O terapeuta não precisa pertencer à mesma comunidade para estabelecer relação empática, mas é primordial que esteja atento a fatores socioculturais, não elabore julgamentos ou estereótipos, reconheça a comunicação não-verbal e a expressão universal de emoções (Kinzie, 1978; Sue, 1988).

Além disso, o terapeuta deve ter conhecimentos básicos sobre a cultura do indivíduo e se aprofundar através da leitura, de relatos de familiares e principalmente através do próprio cliente (Tseng & Streltzer, 2001). Assim, a apresentação do caso relatado ilustra as influências da herança cultural chinesa em padrões de comportamentos e as adaptações necessárias ao se considerar modificações desses comportamentos.

 

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Endereço para correspondência
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Recebido em: 01/5/2005
Aceito em: 26/11/2005