ARTIGOS

 

O papel do supervisor de pesquisas com psicoterapia em clínica-escola

 

The supervisor's role in psychoterapy research in university centers

 

 

Edwiges Ferreira de Mattos Silvares ^I; Rodrigo Fernando Pereira ^II

^I Professora titular em Psicologia clínica da Universidade de São Paulo
^II Mestrando em Psicologia clínica pela Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O artigo tem por objetivo discutir questões relacionadas ao papel do supervisor em clínicas-escola de Psicologia, principalmente no que se refere ao continuum entre “pesquisa pura” e “tratamento puro”. A base da discussão é a longa experiência da primeira autora com o desenvolvimento de projetos de pesquisa voltados para terapia em grupos de crianças e adolescentes. O ponto de partida é o reconhecimento do quanto é importante, para a formação dos alunos, ter a experiência em projetos de pesquisa que aproximem teoria e prática. Seguindo a concepção de Barlow, Hayes e Nelson-Gray (1999), o principal ponto de discussão do texto é a distinção central entre algumas características delimitadoras da “avaliação de pesquisa” em contraposição às de “avaliação de tratamento”. Cada uma dessas estratégias tem suas limitações e abrange algumas questões, cujas respostas específicas permitem ao supervisor e supervisionandos delimitarem pesquisa e tratamento de modo a alcançar os objetivos de cada uma delas. À guisa de ilustração, algumas dessas questões são respondidas, tendo como referencial o projeto de pesquisa vigente que envolve ambos autores, através da descrição de alguns recursos de atendimento psicológico em clinicas-escola. Tais recursos evidenciam o múltiplo papel do supervisor que trabalha em tais locais.

Palavras-Chave: Supervisão clínica, Avaliação de pesquisa, Avaliação de tratamento.

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ABSTRACT

This paper aims to discuss several questions, which are related to supervisor's role at psychological university centers, focused especially at the continuum between “pure research” and “pure treatment”. The basis for the discussion is first author ' long experience on developing research projects involving group psychotherapy with children and adolescents. Its starting point is the recognition of how important is, for students' formation, to practicing in research projects that closes the gap between theory and practice. Following Barlow, Hayes and Nelson-Gray's (1999) vision, present text main point of discussion is making a core distinction between treatment “evaluation” and “treatment research”. Each one of these strategies is limited and involves questions that supervisors and trainees should ask to themselves in order to verifying their research or treatment objectives are reached. To illustrate, some of these questions are answered based on present research project on development that absorbs both authors. The article is ended with a brief description of some alternatives for psychological attention on psychological university center. These alternatives created by authors' research team, in order to overcome institutional and student's formation difficulties, evidence multiple role supervisor that works in such places.

Keywords: Clinical supervision, Research evaluation, Treatment evaluation.

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Por que a escolha desse tema?

O tipo de pesquisa que desenvolvemos há mais de dez anos na clínica-escola do IPUSP, envolvendo crianças e adolescentes com enurese noturna primária, acarretou uma série de questões teóricas e práticas relacionadas ao papel do supervisor. Esta reflexão merece ser trazida a público tanto para auxiliar outros supervisores que venham a se defrontar com dúvidas semelhantes, quanto para nos ajudar a melhor situar nossas ações teoricamente e podermos prontamente agir quando viermos a enfrentar questões de mesma natureza no futuro. Dúvidas como, o que fazer com as filas de espera, como agir com os clientes cadastrados por um serviço que não atende aos critérios de inclusão e exclusão predefinidos pelos projetos de pesquisa, entre outras, serão alvos de nossas considerações, por nos auxiliar no alcance do objetivo deste trabalho. É nosso propósito, com o presente trabalho, definir mais claramente o papel múltiplo do supervisor de pesquisas, especialmente quando ele atua em clínicas-escola de Psicologia.

 

Questões suscitadas pelo tema

De acordo com Houaiss (2001) supervisionar quer dizer “dirigir, inspecionando (um trabalho)” e segundo Aurélio Buarque de Holanda Ferreira (1995) é “dirigir, orientar ou inspecionar em plano superior”. Pensar sobre o papel do supervisor induz às questões: pode-se dizer que é função do supervisor simplesmente supervisionar o atendimento, discutindo o conteúdo das sessões? É o papel do supervisor apenas fazer essa orientação? Distingue-se essa função se feita em clínica-escola ou em outra instituição ou mesmo em consultório particular? Deverá o supervisor ter outras atribuições distintas das de orientar o estagiário iniciante em seu processo de atender os clientes, como as relacionadas às filas de espera e critérios de inclusão nos projetos?

O objetivo deste trabalho é discutir essas e outras questões enfrentadas por supervisores de clínicas-escola de Psicologia, notadamente as indagações acerca da relação entre atendimento clínico e pesquisa.

Antes de responder a essas questões, é necessário definir a atuação do supervisor; neste caso, o foco será em supervisores da abordagem comportamental.

Podemos, então, dizer que o supervisionar nessa abordagem implica cuidar para que todas as etapas da avaliação e intervenção clínica comportamental sejam devidamente cumpridas pelo supervisionando.

A partir dessa afirmação, dois dos principais pontos na relação avaliação x intervenção emergem: 1) a inter-relação entre as duas atividades, ou seja, não há intervenção sem avaliação e 2) a avaliação contínua é necessária para garantir a eficácia da intervenção. Em outras palavras, para aquilatar o quanto um tratamento esta sendo efetivo é preciso avaliar o tratamento continuamente, mesmo antes de inseri-lo e continuar avaliando após o término. É papel de um supervisor zelar para que esses dois pontos fiquem bem explícitos e sejam bem cuidados nos atendimentos clínicos de seus supervisionandos. Sabidamente, o clínico compor¬tamental avalia, antes de qualquer tratamento, as condições antecedentes e conseqüentes do compor¬tamento do cliente para definir o tipo de intervenção necessária. Da mesma forma, o clínico continua avaliando o comportamento do cliente durante o tratamento com dois objetivos: 1) verificar se sua análise funcional foi bem feita e 2) identificar o quanto da (s) estratégia (s) proposta (s) ao cliente (s) estão sendo levadas a efeito e se os resultados esperados são concretizados para que a alta seja possível. Falamos aqui da avaliação clínica que o aluno/estagiário, clínico iniciante, precisa aprender sob a orientação de um clínico experiente, seu supervisor.

Contudo, quando se realiza atendimento clínico como parte de um trabalho de pesquisa ou mesmo num ambiente acadêmico em que há necessidade de algum tipo de produção de conhecimento, outros fatores passam a complementar a atuação do supervisor. Dessa forma, o clínico pesquisador, quando supervisiona um projeto de pesquisa voltado para eficácia de um tratamento, irá se preocupar em avaliar sua pesquisa. O foco, de um lado, é verificar se o tratamento vem sendo cumprido e, de outro, se ele está de acordo com os planos delineados para responder às suas perguntas científicas. A questão que mais preocupa o supervisor, enquanto pesquisador, não é a avaliação clínica, mas sim a avaliação de pesquisa, isto é, a possibilidade de estabelecer uma relação entre o tratamento (sua variável independente) e as mudanças observadas no cliente (sua variável dependente).

 

Uma primeira distinção a ser estabelecida

Nosso primeiro movimento para definir o papel do supervisor que desenvolve projeto de pesquisa sobre tratamento em clínica-escola, então, nos permite distinguir avaliação clínica da avaliação de pesquisa.

Para Barlow et al.(1999), pelo menos sete características definem avaliação de pesquisa e avaliação clínica, sendo que muitas dessas características se sobrepõem, mas não todas. O Quadro 1, por eles elaborado, pode nos levar ao entendimento dos elementos que separam essas atividades e dos que as unem.

Pela inspeção do Quadro 1 pode-se afirmar que dentre as sete características da avaliação clínica e de pesquisa, quatro são comuns às duas e três - suas bases e objetivos e instrumentos de delineamento - são os principais pontos de separação. Ou seja, somente as características quatro, cinco e sete das constantes no Quadro 1 são discriminantes de uma e outra atividade (avaliação de pesquisa x avaliação clínica), o que, em última instância, pode ser reduzida à questão dos objetivos ou metas de uma e outra atividade.

Quadro 1:Algumas características definidas de avaliação de pesquisa e avaliação clínica (Barlow et al., 1999)

 

O continuum envolvendo tratamento e pesquisa

Aprofundando-se nesse ponto, os autores Barlow et al.(1999) definem um continuum de atividades para pesquisadores e clínicos envolvidos com tratamento e pesquisa. Em uma das extremidades situa-se o puro tratamento e na outra a pesquisa pura, sendo que no meio ficam a avaliação do tratamento e a pesquisa sobre tratamento. Os pontos em que a discriminação é mais fácil e que permitem clarificar melhor o papel do supervisor são os extremos.

O Quadro 2 mostra como a ênfase maior ou menor em cada uma de duas metas do supervisor permite a distinção entre os quatro tipos de atividades. Assim, o exame do quadro permite afirmar que no puro tratamento não há nenhum interesse pela busca de afirmações cientificas melhor organizadas, enquanto esse é o objetivo primário da pesquisa pura. As atividades do supervisor sem vínculo acadêmico e que orienta clínicos iniciantes com atuação em consultório se encaixa na primeira dessas categorias. Não há em sua atividade de orientação interesse outro, senão a busca de melhores resultados para o cliente. Embora o caso por ele supervisionado pudesse trazer interesse para a comunidade científica, sua orientação tem como ponto central o cliente e sua individualidade.

Quadro 2:A distinção entre quatro tipos de atividades envolvendo tratamento e pesquisa (Barlow et al., 1999)

 

O inverso ocorre quando a busca de afirmações científicas é a atividade primária e a de melhores resultados para o cliente não se constitui em meta da atividade, como na de pesquisa pura. Muitos trabalhos de pesquisa voltados para questões clínicas poderão ser tomados como exemplo de pesquisa pura. Há autores inclusive que consideram ser o desenvolvimento desse tipo de trabalho de pesquisa o que tem contribuído para a separação entre a pesquisa e a prática, ponto sobre o qual voltaremos mais tarde.

Quando, por outro lado, primariamente o supervisor se volta para busca de melhores resultados para o cliente e simultaneamente tem a busca de afirmações científicas como secundária, a avaliação clínica ou avaliação do tratamento é o tipo de atividade que está em questão. Se o inverso é o que ocorre, ou seja, quando se busca afirmações cientificas mais organizadas como atividade primária, sendo secundária os melhores resultados para o cliente, se está diante de avaliação de pesquisa.

A separação mais difícil nesse continuum de pesquisa e tratamento reside na discriminação dessas duas últimas atividades. A despeito dessa dificuldade e tendo como contrapartida a preocupação com o hiato entre a pesquisa e a prática com suas implicações para a formação dos alunos, a primeira autora tenta por todos os meios aproximar as duas atividades: avaliação de pesquisa e avaliação clínica. Nessa medida tem sido importante conhecer as oito questões apresentadas como facilitadoras do supervisor, levantadas por Barlow et al. (1999), as quais constam do Quadro 3. Através dele, o supervisor se certifica de fazer avaliação do tratamento e não de pesquisa, quando quer julgar a evolução do tratamento e vice-versa, quando quer julgar a evolução da pesquisa.

A título de ilustração, tomemos o nosso projeto de pesquisa atual para responder essas questões e ligar as respostas obtidas com o que foi afirmado anteriormente. A pesquisa sobre tratamento de enurese noturna na clínica-escola do IPUSP tem como objetivo primário, maior conhecimento sobre o tratamento para enurese, tendo como adjunto terapêutico o aparelho de alarme de urina. A cada momento buscamos respostas às diferentes perguntas que formulamos sobre tratamento da enurese na busca desse conhecimento. Para todas essas perguntas há implícito o tratamento por nós delineado e, nos diversos projetos mais recentes, a melhoria dos clientes, embora desejável, não é o prioritário do projeto.

As respostas dadas a seguir, a cada uma das perguntas colocadas no Quadro 3, demonstram claramente a distinção entre pesquisa de tratamento (avaliação de pesquisa) e avaliação de tratamento (avaliação clínica).

Quadro 3: Questões para o supervisor se perguntar em relação aos objetivos de sua avaliação (Barlow et al., 1999)

 

Os clientes enuréticos nos chegam, não pelos canais clínicos rotineiros, e sim são encontrados pelo projeto, que divulga, através dos canais de comunicação competentes, o tratamento que fazemos, tendo como adjunto terapêutico o aparelho de alarme, tratamento este feito com crianças e adolescentes enuréticos. O comportamento alvo (enurese noturna) foi selecionado pelos nossos interesses científicos, que também regulam o tratamento padronizado que desenvolvemos com os clientes. As medidas de comportamento que solicitamos destes têm como propósito a melhor apresentação dos resultados à comunidade e não apenas avaliar o progresso em terapia, feita pelo cliente. O delineamento experimental de grupo ou as condições controladoras a que submetemos a intervenção não têm o sentido de avaliar as necessidades do cliente, mas sim permitir que se possa estabelecer a validade dos efeitos obtidos com as perguntas que formulamos atadas a intervenção desenvolvida.

Todas as respostas ao Quadro 3 colocam o trabalho que realizamos como de avaliação de pesquisa e não de tratamento. Deve, então, ficar claro que o que fazemos no momento é distinto de pesquisa pura, atividade em que a busca de conhecimentos científicos é o foco primário da atividade de pesquisa e não há nenhum interesse na busca de melhores resultados para o cliente.

O que fazemos é também distinto de avaliação de tratamento, uma vez que a busca de melhores resultados para o cliente não supera o interesse de afirmações científicas melhor organizadas. Nesse processo, acompanhamos a evolução do tratamento para cada um dos clientes envolvidos no projeto, mas nossa atividade principal é avaliação de pesquisa. Em outras palavras, o supervisor que faz pesquisa sobre tratamento em clínica-escola tem duplo papel por supervisionar avaliação de pesquisa, atividade na qual a avaliação clínica está inserida. Para o supervisor, isso significa garantir que o aluno siga o tratamento proposto pelo projeto, mas esse tratamento não tem a rigidez de um protocolo fechado. Ele pode ser alterado de forma controlada de acordo com cada caso, mas dentro de limites que não comprometam a validade dos dados. Ou seja, a preocupação com o participante da pesquisa vai até o ponto em que ela não interfira nos dados. O supervisor precisa fazer com que o aluno compreenda esse processo, já que pode ser angustiante para o iniciante ficar restrito a uma determinada forma de intervenção.

Uma vez esclarecidos esses pontos, cabe aprofundá-los tendo como ponto de partida as duas perguntas que atualmente norteiam nossas pesquisas com os clientes enuréticos:

1) Que tipo de tratamento é mais eficaz para a enurese noturna: individual ou em grupo?
2) Quem responde melhor ao tratamento proposto, crianças ou adolescentes enuréticos?

A primeira questão é central para quem, como Silvares (1998), julga que se deve ter alternativas para melhor atender a população que busca as clínicas-escola. Atendê-la em grupo é uma dessas formas alternativas porque supõe menores filas de espera por atingir um número maior de clientes de cada vez. Já a segunda questão é mais interessante do ponto de vista teórico; é fundamental poder descrever os “mediadores” do tratamento para melhor definir programas de saúde à população. O termo mediador é utilizado de acordo com Holmbeck, Greenley e Franks (2003), para quem este conceito refere-se à variável que especifica o mecanismo pelo qual se pode explicar uma relação inesperada entre um determinado e esperado resultado (preditor) e os resultados reais de um tratamento.

Em função dessas duas questões a serem respon¬didas pela pesquisa, varias estratégias institucionais tiveram que ser implantadas pelo supervisor e sua equipe. Isso mostra que pode ser necessário que o supervisor arque com outras responsabilidades para poder dar cabo das questões que o norteiam cientificamente, que nesse caso específico seriam as que seguem:

1) Criação de grupos de espera para as crianças enuréticas que, quando em atendimento, depois de passarem por sessão de ludoterapia comportamental têm de aguardar os pais, enquanto estes recebem orientação sobre como lidar com a problemática do filho. Esse procedimento auxilia a família no sentido de virem somente uma vez por semana para o atendimento;
2) Criação de grupos de espera do atendimento para diminuir a evasão decorrente da espera, a partir do trabalho de Guerrelhas (2000). Nesse caso, crianças vêm à clínica-escola por algumas sessões a fim de melhor se vincularem com a instituição e permitirem melhor avaliação diagnóstica enquanto a equipe não dispõe de recursos humanos para atender a todos que se inscreveram para o tratamento;
3) Definição de uma melhor forma de triagem da clientela interessada em ser atendida pelo projeto de pesquisa por permitir sua maior vinculação ao projeto. De acordo com tal estratégia, é estabelecida uma contingência para inscrição dos interessados no projeto, que somente depois que nos retornam formulários que lhes são enviados pelo correio são chamados para o trabalho de pesquisa;
4) Alcance de novas formas de supervisionar os atendimentos de maneira a poder atender a demanda crescente por supervisão decorrente do elevado número de clientes atendidos simultaneamente, bem como pelas novas formas de atendimentos criados. Nessa forma de supervisão, atualizada pela equipe de pesquisa da primeira autora, os participantes da equipe mais graduados assumem o papel de supervisão dos casos de enurese mais simples em substituição ao supervisor coordenador, que só supervisiona os casos mais complexos.

Se o que foi exposto até agora ainda não pode evidenciar o caráter particular do papel do supervisor que pesquisa sobre tratamento em clínica-escola, a descrição sucinta do recurso institucional, encontrado para outras duas questões levantadas pelo projeto, deverá colocar em evidência o diferenciado papel do supervisor de clínica-escola, que além de fazer avaliação de pesquisa, busca a cada instante diversas formas de alcançar seus ideais acadêmicos. As duas questões são:

1) Que encaminhamento dar aos clientes triados para o projeto e que não alcançam os critérios de inclusão definidos pelo projeto, que têm como variante a questão da comorbidade etc?
2) Como proceder com a alta para clientes que não atingem o critério de sucesso antes do tempo definido para finalização do projeto?

A despeito dos problemas dos clientes abrangidos pelas duas questões não trazerem interesse para o projeto, os alunos são estimulados pelo supervisor a assumir casos que não se encaixem em suas pesquisas. O supervisor passa também a acompanhar esses atendimentos, que acabam funcionando como avaliação de tratamento; a preocupação maior é com a melhora do cliente, mas se tenta produzir conhecimento, como estudos de caso, a partir desse trabalho. Ao comparar esses atendimentos aos feitos regularmente dentro da sua pesquisa, o aluno tem mais condições de discriminar avaliação clínica de avaliação de pesquisa e com isso ganhar em termos de sua formação.

Evidencia-se, com essas questões postas, que o trabalho de um supervisor em clínica-escola passa pelo acompanhamento dos atendimentos, mas vai muito além. Cabe a ele criar condições dentro da instituição para que os trabalhos clínicos e de pesquisa possam ser realizados de forma adequada e permitir que os alunos desenvolvam habilidades tanto para a prática clínica como para a produção de conhecimento científico.

 

Referências Bibliográficas

Barlow, D. H.; Hayes, S. C. & Nelson-Gray, R. O. (1999). The scientist-practitioner: Research and accountability in the age of managed care. New York: Allyn & Bacon.         [ Links ]

Ferreira, A. B. de H. (1995). Novo Dicionário da Língua Portuguesa. Rio de Janeiro: Editora Nova Fronteira.        [ Links ]

Guerrelhas, F. F. (2000). Lista de espera x grupos de espera recreativos: uma experiência numa clínica-escola de São Paulo. Dissertação de Mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.        [ Links ]

Holmbeck, G. N; Greenley, R. N. & Franks, E. A. (2003). Developmental issues and Considerations in Research and Practice. Em: A. E. Kazdin & J. R. Weiz (Orgs.). Evidence-Based Psychotherapies for Children and Adolescents (pp. 21-42). New York: Guilford Press.        [ Links ]

Houaiss, A. (2001). Dicionário Houaiss da língua portuguesa. Rio de Janeiro: Editora Objetiva.        [ Links ]

Silvares, E. F. M. (1998). Clínicas-escola: Novas formas de atendimento psicológico. Tese de livre docência, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Rua José Esperidião Teixeira nº 602 - Jardim Previdência

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E-mail: efdmsil@usp.br

Recebido em: 02/06/2005
Aceito em: 18/10/2005