ARTIGOS

 

Um estudo investigando as habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas

 

A study of the social skills of the fibromyalgic patients

 

 

Maria Amélia Penido ^I; Sandra Fortes ^II; Bernard Rangé ^III

^I Doutoranda do Programa de Pós Graduação em Psicologia da UFRJ
^II Médica Psiquiatra, professora assistente da Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ
^IIIProfessor Adjunto do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da UFRJ

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica, que acomete principalmente mulheres. Essas pacientes referem dores por todo o corpo, fadiga e alteração do sono e, freqüentemente, apresentam comorbidade com depressão e ansiedade. O objetivo desse trabalho foi investigar o repertório de habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas. Foram selecionados 107 sujeitos divididos em três grupos: 36 mulheres diagnosticadas com fibromialgia; 35 mulheres diagnosticadas com artrite reumatóide e 36 mulheres sem patologia crônica. Os dados foram coletados no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto através dos seguintes instrumentos: ficha de identificação; Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; Questionário da Avaliação da Saúde; Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais e Inventário de Habilidades Sociais (IHS). Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS, que incluiu testes-t de Student, ANOVA e . Esse trabalho pode indicar que, de maneira geral o repertório de habilidades sociais do grupo com fibromialgia não difere do grupo com artrite reumatóide. Considerando-se as habilidades específicas, as pacientes com fibromialgia apresentam mais dificuldades nas habilidades assertivas dizer não e pedir mudança de comportamento. A fibromialgia aparece associada à depressão e à ansiedade.

Palavras-chave: Dor crônica, Habilidades sociais, Fibromialgia.

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ABSTRACT

Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by chronic widespread pain, hypersensitivity to pain upon palpation, sleep problems and fatigue. Anxiety and Depression are prevalent co-occurring problems. It is more prevalent in women. This study aims to investigate the social skills of patients with fibromyalgia, defining which social skills are specifically difficult for this population and if these can be related to having fibromyalgia. This research was conducted with 107 subjects: 36 patients with fibromyalgia; 35 patients with rheumatoid arthritis and 3 healthy control subjects. The study was performed at the Rheumatology Clinic of the University Hospital Pedro Ernesto. Evaluation included: a general questionnaire; the Health Assessement Questionnaire; the Hospital Anxiety and Depression Scale and two Social Skills Inventories. The Statistical analysis used the Student´s t-test, the split-plot ANOVA and the chi-square. The results indicated that there are significant differences between the averages of the tree groups. Fibromyalgia and rheumatoid arthritis groups have lower performance in social skills. The fibromyalgia group had specifically lower performance in two social skills: saying no and asking for behavior change. Fibromyalgia group correlated positively with depression and anxiety. Generally the fibromyalgia and rheumatoid arthritis groups did not differ in respect to social skills but the fibromyalgia group had lower performance in two specific social skills: saying no and asking for behavior change.

Keywords: Chronic pain, Fibromyalgia, Social skills.

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A dor é um problema de saúde pública muito grave que afeta milhões de indivíduos, e implica um gasto financeiro enorme para a sociedade, além do incalculável sofrimento humano (Turk & Gathcel, 1996). A dor está relacionada com uma das funções principais do sistema nervoso, que é proteger o organismo, pois funciona como um alerta para a ocorrência de lesões nos tecidos. Muitas vezes, a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer a qualidade de vida, tornando-se um problema crônico. A fibromialgia é uma doença reumatológica crônica que tem como característica principal a presença de dor crônica. Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia (Haun, Ferraz & Pollack, 1999) propôs os seguintes critérios para definir a fibromialgia: dor musculoesquelética difusa, presente por, ao menos, 3 meses, atingindo várias áreas do corpo; presença de, ao menos, 11 de 18 pontos dolorosos sensíveis à apalpação digital. Esses pontos são chamados “tender points” ou “pontos sensíveis” à apalpação digital. (Wolfe, 1994).

O diagnóstico é basicamente de exclusão, uma vez que não se conhece o mecanismo fisiopatológico da doença. Apesar de ter recebido nomenclatura variada, como fibrosite, fibromiosite e dor miofacial, atualmente o termo mais empregado é fibromialgia, que é um nome derivado do grego em que “algia” significa dor, “mio” significa músculo e fibro significa o tecido conectivo de tendões e ligamentos (Goopman, 2000). Outras características relevantes associadas são o sono não restaurador, a fadiga, a cefaléia crônica, problemas de memória de curto prazo, visão borrada e cólon irritável (Grace, Nielson, Hopkings & Berg, 1999).

De acordo com Kirmayer e Robbins (1991), a fibromialgia é a terceira doença reumatológica mais presente em consultórios, seguindo a osteoartrite e artrite reumatóide. Menezes (1999) ressalta que a fibromialgia custa cerca de US$ 9 milhões anuais à economia norte-americana e afeta mais as mulheres, com uma prevalência de 75% a 95%.

Características como dor, depressão e prejuízo funcional contribuem na gravidade atribuída pelos pacientes ao quadro. Turk, Okifuji, Sinclair e Starz (1996) realizaram um estudo investigando a relação existente entre a gravidade da dor, a percepção de prejuízo funcional e o funcionamento físico observado (medido pela mobilidade cervical). Foram avaliados 117 pacientes com fibromialgia, dos quais 87% apresentaram falta de habilidades para lidar com a dor, depressão e ausência das características necessárias para um funcionamento físico adequado.Os resultados mostraram uma relação significativa entre o nível de dor e a percepção de prejuízo funcional, além de um nível baixo de correlação entre a percepção de prejuízo funcional e funcionamento físico. Essa diferença entre o prejuízo físico real e a percepção de prejuízo indica que pacientes com fibromialgia tendem a fazer uma atribuição de gravidade maior do que o dano físico real justificaria.

Diversos estudos indicam que pacientes com fibromialgia apresentam mais co-morbidades com transtornos psiquiátricos, principalmente depressão, ansiedade e somatização (Kurtze, Gundersen & Svebak, 1998; Celiker, Borman, Oktem, Gokçe-Kutsal & Basgoze, 1997, Walker, Katon, Keegan, Gardner & Sullivan, 1997; Fassbender, Samborsky, Kellner, Muller & Lautenbacher, 1997 e Okifuji, Turk & Sherman,1999; Angelotti, 1999).

 

Fibromialgia e Ansiedade

Na literatura, diversos estudos apontam uma prevalência da ansiedade em pacientes com fibromialgia, em comparação com as demais doenças de dor crônica (Kurtze et al., 1998; Celiker et al., 1997; Walker et al., 1997; Bradley & Alberts, 1999; Yunes, Ahles, Aldag & Masi, 1991; Angelotti, 1999).

A reação de ansiedade está normalmente presente quando uma dor aguda é desencadeada, uma vez que a esta funciona como um sinal de alerta, relacionada a reações de luta e fuga. De acordo com Fortes (2002a), a ansiedade natural será aumentada se for acompanhada de sensação de desconhecimento e insegurança. De acordo com Figueiró (1999), a dor crônica aumenta o risco de comorbidade com transtornos de ansiedade, havendo também uma maior freqüência de sintomas ansiosos nessa população. Nos transtornos de ansiedade, ocorre um alto nível de preocupação e focalização somática, havendo um aumento na probabilidade de perceber a dor. A reação ansiosa também causa aumento da tensão muscular podendo aumentar a sensação dolorosa.

 

Fibromialgia e Depressão

De acordo com um estudo realizado por Okifuji et al. (1999), a prevalência de depressão em pacientes com fibromialgia é alta e, na revisão da literatura para este estudo, os autores apontam uma variação de 14% a 71% .

De acordo com Fortes (2002a), existe uma relação intensa e freqüente entre dor e depressão, na qual dor gera depressão e depressão gera dor. Esta associação pode ser devida ao prejuízo que um quadro de dor crônica ocasiona. Nesses casos, a depressão se instalaria após o quadro de dor crônica. Para Gatchel e Turk (1996), o sofrimento inicial da dor aguda associado ao medo e à ansiedade, evolui com a não resolução do quadro de dor para um sentimento progressivo de desesperança, impotência e desespero. Esse processo leva à depressão e pode chegar a uma aceitação do papel de doente.

 

Fibromialgia e Somatização

Alguns estudos têm apontado a existência de uma relação entre fibromialgia e somatização, principalmente em função de características comuns, como a apresentação de queixas físicas difusas para as quais não se encontram alterações anatomopatológicas, além de uma associação grande com transtornos mentais, principalmente depressão e ansiedade (Winfield, 2001; Barsky & Borus, 1999; Fortes & Baptista, 2004).

De acordo com Fortes (2004), o termo somatização atualmente é utilizado como referência a dois conceitos: somatização enquanto fenômeno e somatização enquanto entidade nosológica. Como entidade nosológica, a somatização aparece classificada no DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais-4ª edição, APA, 1994) e na Classificação dos Transtornos Mentais e do Comportamento-CID-X (Organização Mundial da Saúde-OMS, 1993), na categoria dos Transtornos Somatoformes, mais especificamente como o subtipo Transtorno de Somatização.

Enquanto fenômeno, a somatização é entendida como uma forma de manifestação de qualquer sofrimento mental que se dê através de queixas somáticas. Pode ser entendida mais claramente se dividida em subtipos, como os propostos por Kirmayer e Robbins (1991): somatizadores de apresentação, somatizadores funcionais e os hipocondríacos. No primeiro grupo, estão incluídos pacientes que apresentam seu sofrimento mental através de queixas físicas; porém, se questionados, conseguem facilmente fazer a ligação entre o sofrimento emocional e os sintomas físicos. O segundo grupo, somatizadores funcionais ou crônicos, tem como característica apresentar resistência à abordagem de conteúdo emocional. Apresentam graves comprometimentos pessoais, sociais e funcionais com um padrão de atribuição somatizador que favorece a adesão a um papel anormal de doente. O terceiro grupo apresenta uma preocupação excessiva com sensações somáticas normais que são interpretadas como indicativos de uma patologia grave, geralmente única, bem definida e letal.

 

Fibromialgia e Síndromes Funcionais

De acordo com Fortes (2004), no grupo dos somatizadores crônicos estão incluídas as chamadas síndromes funcionais, doenças que não apresentam alterações anatomopatológicas conhecidas, em que os pacientes apresentam queixas inespecíficas e adesão ao papel de doente. São pacientes crônicos com alto grau de comprometimento do funcionamento social. Para muitos autores, a fibromialgia é uma síndrome funcional (Barsky & Borus, 1999; Wesseley, Nimnuan & Sharp, 1999; Fortes & Baptista, 2004; Fortes, 2004). De acordo com Fortes (2004), as síndromes funcionais, como a fibromialgia, a síndrome do colón irritável e a cefaléia de tensão, representam um grupo de pacientes que frequentemente apresentam somatização, mas cujos limites entre o sofrimento mental e alterações orgânicas estão ainda bem pouco compreendidas. De acordo com Baptista, Ebel e Fortes (2005), esses pacientes podem apresentar alterações na estruturação da personalidade, reconhecendo-se como doentes. Ocorre uma adesão à identidade de doente, com dificuldades para lidar com conflitos e responsabilidades, gerando sentimentos de fraqueza e impotência que aparecem expressos em queixas de dor e cansaço. Os pacientes se reconhecem como doentes, adotando essa forma de identidade perante seu grupo social e familiar (Baptista et al., 2005). Muitas vezes, no processo de estruturação dessa identidade, os pacientes são liberados de assumir responsabilidades e obrigações, podendo esses ganhos se tornarem reforçadores para a adesão à identidade de doente.

 

Fibromialgia e habilidades sociais

De acordo com Mello Filho (1992), quando uma pessoa sente dor, essa experiência é seguida de um comportamento: reclamar, gemer, executar determinados gestos ou assumir determinadas posições que visam melhorar a dor. Essa conduta comum tem como objetivo: comunicar o que está se passando e solicitar ajuda. Para Fordyce et al. (1973), o comportamento de dor ocorre devido a um processo de reforçamento. Este reforçamento pode se dar diretamente pela atenção da família e pela atenção médica, ou indiretamente, pela esquiva de situações desagradáveis ou obrigações penosas. O fato de estar com dor pode funcionar para evitar determinadas tarefas desagradáveis, como arrumar a casa ou dizer não. Nesse caso, a falta de algumas habilidades sociais de enfrentamento, como assertividade, poderia funcionar como um fator que reforça a adesão à doença.

Na revisão da literatura realizada para esta pesquisa, não foi encontrado nenhum estudo investigando déficits de habilidades sociais em pacientes com dor crônica. O que foi encontrado relacionado ao assunto foram estudos que incluem, no tratamento de pacientes com dor crônica, treino assertivo e de habilidades de comunicação (Cowan & Lovasike, 1991; Corbin, Hanson, Hopp & Whitley, 1988; Philips, 1998; Caudill, 1998; Winterowd, Beck & Gruener, 2003). Nesses estudos, a assertividade é entendida como um importante tópico do tratamento.

 

Habilidades Sociais

O campo de estudo das habilidades sociais é um campo recente que vem recebendo cada vez mais atenção, principalmente pela relação existente entre o repertório de habilidades sociais e a saúde, a satisfação pessoal, a realização profissional e a qualidade de vida (Del Prette & Del Prette, 2001).

Para melhor entender o conceito de habilidade social, é importante definir o conceito de desempenho social, que se refere a qualquer desempenho ou seqüência de comportamentos que ocorrem em uma situação social, que podem ser caracterizados como socialmente competentes ou não, dependendo do contexto cultural e da situação específica. A competência social é um atributo avaliativo desse desempenho, que depende de sua funcionalidade e da coerência com os pensamentos e sentimentos do indivíduo. As habilidades sociais são aquelas classes de comportamentos existentes no repertório do indivíduo que compõem um desempenho socialmente competente. Uma pessoa pode ter as habilidades sociais em seu repertório e não usá-las em diversas situações por diferentes razões como ansiedade, crenças errôneas e dificuldades na leitura dos sinais do ambiente (Del Prette & Del Prette, 2001).

De acordo com Del Prette e Del Prette (2001), a assertividade é uma das subclasses de desempenho socialmente competente e pode ser definida como o exercício dos próprios direitos e da expressão de qualquer sentimento, com manejo da ansiedade e sem ferir o direito do outro. Os comportamentos assertivos constituem uma classe de habilidades sociais em situações que envolvem risco de conseqüências aversivas e costumam eliciar alta ansiedade, podendo ser caracterizadas como uma classe de comportamentos de enfrentamento. Em Falcone (1999, 2000, 2001), a assertividade é entendida como um componente das habilidades sociais que muitas vezes não é suficiente para produzir um comportamento socialmente habilidoso, ela ressalta a importância da habilidade empática e da habilidade para solucionar problemas interpessoais.

As habilidades sociais são aprendidas, mais comumente de forma não sistemática, nas relações interpessoais com as outras pessoas, com os pais, o círculo de amigos, o cônjuge, os colegas de trabalho e a mídia em geral, que são importantes agentes de promoção ou de restrição do repertório de habilidades sociais; mas também de forma sistemática através de programas de treinamento em habilidades sociais tanto, terapêuticos como preventivos (Del Prette & Del Prette, 1999). Dessa forma, ao identificarmos as deficiências no repertório de habilidades sociais de uma população, é possível criar formas de desenvolvimento dessas habilidades, que têm como objetivo a melhora da qualidade de vida.

 

Metodologia

Objetivo Geral: Avaliar a presença de déficits em habilidades sociais em pacientes diagnosticadas com fibromialgia.

Objetivos específicos: Avaliar se as habilidades sociais em pacientes com fibromialgia diferenciam-se daquela presente em pacientes portadores de outras patologias com presença de dor crônica. Estudar a prevalência de ansiedade e depressão.

Critérios de inclusão: ser paciente do Ambu¬latório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto; ser do sexo feminino; receber diagnóstico de fibromialgia para o grupo I e diagnóstico de artrite reumatóide para o grupo II; ter entre 18 e 65 anos.

Critério de exclusão: apresentar déficit cognitivo.

 

Instrumentos

Ficha de identificação: construída pela autora para coletar dados pessoais como idade, estado civil, grau de instrução, condição de trabalho, história de tratamento psicológico, tempo de início da doença e tempo de diagnóstico.

Inventário de Habilidades Sociais, de Zilda P. Del Prette e Almir Del Prette (2001): é um instrumento de auto-relato que confere o repertório de habilidades sociais requerido usualmente numa amostra de situações interpessoais cotidianas. Foi validado inicialmente junto à população universitária (grupo amostral de 472 respondentes, idade entre 17 e 25 anos). Esse método, porém, já tem sido utilizado na avaliação do desempenho social de adultos com formação no ensino médio (Del Prette & Del Prette, 2001).

Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais (I.G.D.S.S), de Falcone (2001), instrumento ainda não validado. Este instrumento foi construído a partir de uma revisão da literatura que coletou e sistematizou os componentes compor¬tamentais e cognitivos das habilidades sociais. Para este estudo, foram selecionadas algumas habilidades do I.G.D.S.S , com o objetivo de complementar o uso do Inventário de Habilidades Sociais e investigar habilidades específicas. Foi utilizada a comparação do escore bruto da resposta em cada item. As habilidades investigadas foram: 1) fazer pedido sem conflito de interesses; 2) fazer pedido com conflito de interesses; 3) pedir a alguém para mudar o comportamento; 4) recusar pedidos; 5) conversar com uma pessoa que está revelando um problema; 6) fazer perguntas a alguém; 7) terminar um relacionamento amoroso; 8) Expressar sentimentos negativos.

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão, de Zigmond e Snaith (1983, traduzido por Botega, 2002) (Hospital Anxiety and Depression Scale- HAD): esta escala foi construída para avaliar ansiedade e depressão em pacientes com doenças. É uma escala de auto-preenchimento com sete itens para ansiedade e sete itens para depressão A versão em português foi validada entre pacientes internados em uma enfermaria de clínica médica, em pacientes ambulatoriais e sujeitos normais (Botega, 2002).

Questionário da Avaliação da Saúde (Health Assessement Questionnaire - HAQ): foi utilizada a versão do HAQ adaptada por Ferraz, Oliveira e Araújo (1990). Este instrumento avalia a capacidade física na realização de tarefas diárias.

 

Desenvolvimento da pesquisa

A pesquisa foi realizada nos meses de junho e julho de 2004, no Hospital Universitário Pedro Ernesto, no Ambulatório de Reumatologia. O ambulatório de reumatologia funciona oferecendo atendimento médico especializado para cada patologia. Dessa forma, ele é subdividido, existindo um ambulatório de fibromialgia e outro de artrite reumatóide, com dias de funcionamento e equipes diferentes. No dia da consulta, as pacientes eram convidadas a participar da pesquisa. Esta consistia em uma entrevista com a pesquisadora, que poderia ocorrer antes ou depois do atendimento médico. Essa entrevista durava em média 50 minutos. Em cada dia de atendimento, eram convidadas a participar da pesquisa as pacientes que se encaixavam nos critérios de inclusão, verificados no prontuário e com o médico.

A entrevista era conduzida da seguinte maneira: a psicóloga se apresentava, explicando a pesquisa, em seguida era confirmada ou não a disponibilidade da paciente em participar. No caso da paciente aceitar, era lido para ela o termo de consentimento livre e esclarecido e quaisquer dúvidas quanto ao estudo eram esclarecidas nesse momento. Em seguida, a paciente e a pesquisadora assinavam o termo, ficando uma via para cada. O passo seguinte era a aplicação dos instrumentos da pesquisa. Devido à baixa escolaridade da população, todos os instrumentos foram aplicados pela pesquisadora, que os lia para as pacientes e marcava suas respostas. Os instrumentos foram aplicados, na mesma ordem, em todos os grupos. Foi respeitada a seguinte ordem: Ficha de Identificação, Inventário de Habilidades Sociais; Inventário de Dificuldade em Situações Sociais, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e Questionário da Avaliação da Saúde (HAQ). Ao se completarem todos os instrumentos, a entrevista era encerrada com um agradecimento.

O grupo controle foi entrevistado após o recolhimento dos dados dos grupos hospitalares. Dessa forma, foi possível identificar as características de escolaridade do grupo de fibromialgia e artrite reumatóide, critério que definia a inclusão no grupo controle. Os grupos foram igualados por escolaridade e sexo, uma vez que não poderia ser utilizada a norma do Inventário de Habilidades Sociais, que está apenas validado para população universitária. Essa medida possibilitou a análise dos resultados pelo escore bruto obtido. As entrevistas do grupo controle foram conduzidas da mesma maneira que nos outros dois grupos.

Foram entrevistadas 107 pessoas, sendo 35 com Artrite Reumatóide; 36 com Fibromialgia e 36 pessoas formando grupo controle.

Com o objetivo de avaliar características específicas da fibromialgia, foi necessário criar um grupo de comparação com doença crônica. Na literatura existem diversos estudos utilizando a Artrite Reumatóide (AR) para esse fim, uma vez que essa doença tem características semelhantes à fibromialgia (Bradley & Alberts, 1999; Kurtze et al., 1998; Celiker et al., 1997). A Artrite Reumatóide é uma doença inflamatória crônica, sistêmica, que afeta as articulações e outros órgãos. Os pacientes com Artrite Reumatóide, frequentemente, sentem-se como se estivessem adoecidos com gripe, com dores musculares e fadiga. É uma doença comum, que afeta até 1% da população. A prevalência é maior no sexo feminino, numa proporção de 3 pacientes do sexo feminino para cada homem. Cerca de 80% dos pacientes estão entre os 20 e 50 anos de idade, embora a doença possa começar em qualquer idade. De acordo com Walker et al. (1997), a Artrite Reumatóide pode funcionar como um bom grupo de comparação, uma vez que as duas doenças apresentam um quadro crônico e doloroso que gera prejuízo funcional e emocional.

 

Análise dos dados

Foram realizadas duplas digitações dos dados de todos os instrumentos utilizados na pesquisa e posterior checagem das mesmas, com correções dos itens discordantes. Para a análise dos dados, foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 8.0.

Para comparação dos três grupos sob investigação neste estudo, ou seja, grupo com artrite reumatóide (G.A.R.), grupo com fibromialgia (G.F.M.) e grupo controle (G.C.), a análise estatística incluiu testes-t de Student (quando comparando-se grupos dois a dois) e ANOVA (quando comparando as médias dos três grupos), para as variáveis contínuas, e testes , para as categóricas (Ter/Não ter Ansiedade ou Depressão) ao nível de significância de 5% (Arango, 2001). Especificamente, para as variáveis binárias (Ter/Não ter Ansiedade ou Depressão nos grupos fibromialgia e artrite reumatóide), calculou-se também a razão dos produtos cruzados (“Odds Ratio” - OR) e respectivos intervalos de confiança, ao nível de significância de 5%.

 

Resultados

 

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)

Comparando os grupos dois a dois em relação à ansiedade, foi encontrada uma diferença estatis¬ticamente significativa entre o GAR e o GFM (p = 0,000) e entre o GFM e o GC (p = 0,000). Comparando o GC com o GAR, não foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p = 0,108). Ter ansiedade aparece associado a fibromialgia. Pacientes com fibromialgia apresentaram cerca de 5 vezes mais chance de vir a desenvolver ansiedade que o grupo com artrite reumatóide (OR=5; IC=(1,8;18)).

Comparando os grupos dois a dois em relação à depressão, foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o GFM e o GC (p = 0,035). Não foi encontrada diferença estatis¬ticamente significativa comparando o GAR com o GFM (p = 0,287) e também não foi encontrada diferença estatisticamente significativa comparando o GC com o GAR (p = 0,238). A depressão aparece associada a fibromialgia e a artrite reumatóide. O resultado indica que diferença estatística entre o grupo controle e o grupo com artrite reumatóide é limítrofe (p= 0,005), apontando a necessidade de uma amostra maior.

 

Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais (I.G.D.S.S)

Os resultados comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo fibromialgia indicaram diferenças significativas nas variáveis dizer não (p= 0,000) e pedir mudança de comportamento (p= 0,039). Nessas variáveis, o grupo com fibromialgia apresentou médias mais baixas do que o grupo com artrite reumatóide, indicando um grau maior de dificuldade no grupo com fibromialgia.

Nos resultados comparando o grupo fibromialgia com o grupo controle, o grupo com fibromialgia apresentou maior grau de dificuldade na variável dizer não (p= 0,000) e pedir mudança de comportamento (p= 0,0046).

Nos resultados comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo controle, o grupo com artrite reumatóide apresenta uma média mais baixa na variável fazer pedido a outro sem incômodo, indicando um nível de dificuldade maior do que o grupo controle.

 

Inventário de Habilidades Sociais (IHS)

O escore total bruto, das médias de cada grupo, apresentou diferenças significativas. O grupo controle apresentou a média mais alta (95,97), com diferenças estatisticamente significativas em comparação com o grupo da fibromialgia (p= 0,030) e com o grupo da artrite reumatóide (p= 0,005). Os grupos com fibromialgia e com artrite reumatóide apresentaram médias próximas, respectivamente, 86,80 e 83,22, não sendo estatisticamente diferentes (p= 0,347).

 

Discussão

Inicialmente, serão abordados os resultados que caracterizaram a amostra deste estudo. Em seguida, os resultados encontrados quanto às habilidades sociais. Adicionalmente, a discussão inclui a análise de dados qualitativos observados no decorrer dessa pesquisa.

Comparando as médias das idades entre os três grupos, foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. O grupo com artrite reumatóide (média de idade de 43 anos) não difere significativamente do grupo controle (média de idade de 41 anos); e que o grupo com fibromialgia (média de idade de 50 anos) difere estatisticamente do grupo controle e do grupo com artrite reumatóide, apresentando uma média de idade mais alta. O fato da média de idade do grupo com fibromialgia ser mais alta vai de encontro aos dados das pesquisas de Angelloti (1999), que encontrou uma faixa etária entre 51 e 60 anos, com toda a amostra do sexo feminino; de McCain (1994), que encontrou uma média de idade de 52 anos, com 90% da amostra do sexo feminino; de Turk e Gacthel (1996), que encontraram uma média de idade de 47 anos, com 97% da amostra do sexo feminino; de Fassbender et al. (1997), que encontraram uma média de idade de 50 anos, com 98% da amostra do sexo feminino e de Okifuji et al. (1999), que encontraram uma média de idade de 48 anos, com 96% da amostra do sexo feminino.

Não existe, na literatura, nenhum consenso sobre o fato da prevalência em mulheres ser maior. De acordo com D'Ávila, Baptista e Fortes (2003), uma hipótese para a maior prevalência em mulheres seria o fato de o adoecimento ser socialmente aceito para as mulheres, e o papel de doente se ajustar melhor aos outros papéis e responsabilidades femininas; enquanto que, para os homens, esse papel seria mais estigmatizante. Alguns autores apontam a necessidade de mais estudos investigando essa questão (Angelotti, 1999; D'Ávila et al., 2003; McCain, 1994). Apesar do fato desse estudo utilizar como critério de inclusão ser do sexo feminino, em todo o período de trabalho de campo no ambulatório de fibromialgia, não se observou a presença de nenhum homem com esse diagnóstico. Esse critério foi útil para garantir homogeneidade entre os três grupos.

Conforme os dados obtidos na amostra, 72,2% das mulheres com fibromialgia são casadas. Esse dado é semelhante aos dados encontrados na pesquisa de Turk e Gatchel (1996), em que o grupo de mulheres casadas corresponde a 65% da amostra e na de Okifuji et al. (1999), em que estas correspondem a 55% da amostra.

No tocante à condição de trabalho da amostra, o grupo com fibromialgia e o grupo com artrite reumatóide aparecem distribuídos de forma semelhante entre as categorias, com uma concentração maior na categoria do lar. Já o grupo controle apresenta uma concentração maior na categoria ativo.

Quanto ao grau de escolaridade, os três grupos aparecem distribuídos de forma semelhante, com uma concentração maior nas categorias 1º grau incompleto e 1º grau completo.

Em relação ao histórico de tratamento psicológico, o grupo com fibromialgia, comparado aos grupos com artrite reumatóide e controle, apresenta um número maior de sujeitos nas categorias tratamento psicológico atual e anterior. Esses dados podem estar relacionados aos dados encontrados por Kirmayer e Robbins (1991), em que os pacientes fibromiálgicos, em comparação com outros pacientes reumatológicos, relatam níveis mais altos de dor e prejuízo social.

Um resultado interessante encontrado foi em relação à diferença de tempo de início dos sintomas e tempo de diagnóstico entre o grupo com fibromialgia e o grupo com artrite reumatóide. Os dois grupos não apresentaram diferenças quanto ao tempo de inicio dos sintomas, com uma média em torno de 9 anos. Em relação ao tempo de diagnóstico, as médias apresentaram uma diferença significativa, tendo o grupo com artrite reumatóide uma média em torno de 7 anos e o grupo com fibromialgia uma média em torno de 2 anos. Isso indica que o grupo com fibromialgia espera, em média, 7 anos para receber um diagnóstico, enquanto o grupo com artrite reumatóide espera em torno de 2 anos. Essa demora em receber um diagnóstico provavelmente gera muito sofrimento para o paciente que tem um quadro de dor crônica, para o qual não encontra uma explicação.

A depressão aparece relacionada à fibromialgia e à artrite reumatóide, estando associada a doenças com dor crônica. Esse é um fator importante a ser avaliado nas pacientes para o tratamento, uma vez que o sentimento de tristeza e desesperança que acompanha a depressão e o modo cognitivo de interpretação negativo e pessimista que se ativa, pode atrapalhar a adesão ao tratamento.

Os resultados desse estudo em relação à ansiedade indicam que a presença de ansiedade está associada a fibromialgia e não a artrite reumatóide, uma vez que foram encontradas diferenças significativas na comparação dessa variável nesses dois grupos. Os pacientes com fibromialgia apresentaram cinco vezes mais chance de vir a desenvolver ansiedade em comparação ao grupo com artrite reumatóide, sendo uma característica particular do grupo com fibromialgia que pode estar relacionada ao mecanismo da doença e que também constitui um fator relevante para nortear o tratamento.

Essa característica ansiosa presente nos pacientes com fibromialgia pode estar associada à gravidade do quadro, uma vez que a reação ansiosa causa aumento da tensão muscular, podendo aumentar a sensação dolorosa (Figueiró, 1999; Fortes, 2002a). Além disso, no caso da ansiedade, ocorre a ativação de um esquema cognitivo de vulnerabilidade quanto à saúde do indivíduo, fazendo com que sintomas sejam interpretados como mais perigosos e alarmantes. Pessoas ansiosas tendem a fazer avaliações exageradas e catastróficas das sensações corporais, percebendo estímulos vagos e inócuos como sinais de doença. Um estado de ansiedade também aumenta a autoconsciência, amplificando sintomas pré-existentes (Barsky, 1992).

Alguns estudos indicam que pacientes com fibromialgia, em comparação com pacientes com artrite reumatóide, tendem a fazer uma avaliação exagerada de seu prejuízo funcional, avaliando um prejuízo maior do que o prejuízo físico realmente presente (Turk & Gatchel, 1996; Walker et al., 1997). Os resultados dessa pesquisa em relação ao prejuízo funcional medido pelo Questionário da Avaliação da Saúde indicaram níveis altos e equivalentes de prejuízo funcional nos grupos de artrite reumatóide e fibromialgia.

Chamou a atenção da autora, durante a aplicação desse questionário, o fato das pacientes com fibromialgia relatarem uma dificuldade maior do que a apresentada em alguns dos itens investigados. Por exemplo: algumas questões do questionário como levantar de uma cadeira, subir 5 degraus e andar em lugares planos eram situações que ocorriam durante a aplicação, as pacientes estavam sentadas em uma cadeira sem apoio para os braços, tinham de subir 5 degraus para entrar na sala e tinham de caminhar por um chão plano. A autora começou a perceber que algumas pacientes marcavam o item muita dificuldade nessas situações e em seguida a entrevista se desempenhavam bem, não apresentando comportamento de dor, nem expressando dificuldade para levantar da cadeira ou subir os degraus. Isso não foi observado no grupo com artrite reumatóide, que realmente apresentava dificuldade nessas situações, chegando a precisar de ajuda para levantar, sentar e subir degraus. Apesar desses dados coincidirem com os dados da literatura, eles devem ser considerados como resultados de observação subjetiva. Uma das limitações desse estudo foi não ter usado nenhuma medida que avaliasse o prejuízo físico independente da avaliação das pacientes, como utilizado na pesquisa de Turk e Gatchel (1996), em que o prejuízo físico foi avaliado pela mobilidade cervical.

Alguns autores têm discutido a associação da fibromialgia com somatização, incluindo a fibromialgia entre as síndromes funcionais (Baptista, Ebel & Fortes, 2005; Ford, 1997; Kirmayer & Robbins,1991). Nesses pacientes ocorre, muitas vezes, a adesão a uma identidade de doente, em que os pacientes se reconhecem como tal, adotando essa forma de identidade perante seu grupo social e familiar (Baptista et al., 2005). A observação subjetiva da autora, nessa pesquisa, quanto a diferença entre a dor e prejuízo percebidos pelas pacientes com fibromialgia e o comportamento real apresentado, vai ao encontro da idéia de uma adesão ao papel de doente. Para Batista et al. (2005), transformar essa identidade, essa postura perante a família e grupo social é fundamental.

A dificuldade encontrada em habilidades sociais, nos dois grupos com dor crônica, indica a existência de uma associação com um quadro de dor crônica, não especificamente com a fibromialgia. Essa dificuldade encontrada nos dois grupos em comparação com o grupo controle pode ocorrer como conseqüência dos prejuízos que uma doença com dor crônica apresenta, como por exemplo, a diminuição do convívio social pelo problema da dor, a dificuldade de adaptação à vida com dor crônica ou conflitos familiares gerados pela doença. De acordo com Winterowd et al. (2003), os pacientes com dor crônica precisam aprender a se comunicar diretamente com muitas pessoas (cônjuges, filhos, médicos) sobre a sua dor, emoções, sentimentos, vontades e necessidades.

Especificamente em relação a fibromialgia, foi encontrada uma dificuldade maior nas habilidades sociais dizer não e pedir mudança de comportamento, consideradas habilidades assertivas de enfrentamento que envolvem o manejo de ansiedade. Para Falcone (2001), a habilidade dizer não é uma habilidade relacionada à assertividade e à empatia e a habilidade de pedir mudança de comportamentos é uma habilidade relacionada à solução de problemas. Para Del Prette e Del Prette (2001), dizer não e pedir mudança de comportamento são habilidades assertivas. Para Wolpe (1976), um comportamento assertivo envolve manejo da ansiedade, uma vez que esse autor define a assertividade como a expressão adequada de qualquer emoção, que não ansiedade, em relação a uma outra pessoa. Esses dados são interessantes na medida em que a fibromialgia está associada à ansiedade e apresenta dificuldades em duas habilidades sociais relacionadas à habilidade assertiva, que envolve o manejo de ansiedade. Uma questão interessante que surge a partir desse resultado é a relação entre ansiedade e asser¬tividade: será que as fibromiálgicas sendo mais assertivas ficariam menos ansiosas e sentiriam menos dor?

O resultado encontrado não nos permite concluir que a dificuldade assertiva em habilidades que envolvem manejo de ansiedade explique o nível mais elevado de ansiedade na fibromialgia, uma vez que ao longo do trabalho identificamos outras variáveis envolvidas com ansiedade, como: supervalorização de sensações corporais, catastrofização dos sintomas de dor, redução da qualidade de vida em relação à dor, baixa capacidade de solucionar problemas, baixo nível de auto-eficácia diante dos problemas da vida e nível elevado de dependência.

Foi visto, ao longo do trabalho, que os ganhos secundários funcionam como um fator de manutenção da doença, em que estar doente pode funcionar evitando algumas responsabilidades e atividades que envolvem situações de enfrentamento. Dessa forma, incluir o treino assertivo no tratamento da fibromialgia parece ser importante. O que não foi possível concluir é se essas dificuldades assertivas influenciam o quadro clínico ou são decorrentes do quadro clínico.

Os resultados encontrados nessa pesquisa indicam que um programa de tratamento psicológico para fibromialgia poderia incluir informações sobre a doença e os mecanismos da dor crônica; estratégias de manejo de ansiedade e depressão; transformação da identidade de doente e treino assertivo.

Os resultados dessa pesquisa trazem dados importantes para o entendimento de características de pacientes fibromiálgicas e seu tratamento, além de levantar questões relevantes para estudos futuros. Os dados encontrados precisam ser confirmados através de estudos com uma população maior.

 

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Endereço para correspondência
Av. Rio Branco 277 sala 1603 Centro
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Recebido em: 10/04/2005
Aceito em: 18/08/2005