ARTIGOS

 

Déficits cognitivos em pacientes usuários de crack

 

Cognitive deficits in crack users

 

 

Viviane Samoel Rodrigues ^I; Renato Maiato Caminha ^II; Rogério Lessa Horta ^III

^I Psicóloga do PROATIVA (Programa de Atendimento e Desenvolvimento Técnico em Transtornos por Uso de Substâncias Psicoativas) da Prontamente Clínica da Família. Aluna do Curso de Especialização em Psicoterapias Cognitivo-Comportamental – UNISINOS
^II Psicólogo, Mestre em Psicologia, membro fundador e atual presidente da Sociedade Brasileira de Terapias Cognitivas – SBTC, professor pesquisador da Unisinos – Universidade do Vale dos Sinos, São Leopoldo/(RS)
^III Médico Psiquiatra e Terapeuta de Famílias, Professor da Unisinos e do Programa de Formação em Terapia Sistêmica da Prontamente Clínica da Família, Coordenador do PROATIVA (Programa de Atendimento e Desenvolvimento Técnico em Transtornos por Uso de Substâncias Psicoativas) da Prontamente Clínica da Família.

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Este trabalho teve como objetivo pesquisar déficits cognitivos em pacientes usuários de crack. O uso de cocaína fumada (crack) tem aumentado no Brasil. Disso decorrem comprometimentos nas funções cognitivas. Déficits na atenção, na memória, nas funções executivas e nas soluções de problemas são destacados freqüentemente. Este foi um estudo transversal do tipo caso-controle. A amostra foi constituída pela estratégia “bola-de-neve”, com sujeitos usuários de crack e usuários de álcool e/ou tabaco (não-usuários de cocaína), todos em tratamento hospitalar ou ambulatorial. Aplicou-se a cada sujeito uma bateria neuropsicológica, assim composta: Raven Geral, WAIS- R (Vocabulário, Compreensão, Cubos e Símbolos Numéricos) e Figura Complexa de Rey, e seus desempenhos foram comparados com o grupo-controle de não-usuários. Os usuários estavam em abstinência de, no mínimo, sete dias. Os resultados evidenciam prejuízo significativo do grupo usuário em relação ao grupo controle no que tange a memória não-verbal e as funções visuo-construtivas.

Palavras-chave: Déficits cognitivos, Cocaína, Crack.

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ABSTRACT

This paper has the objective of researching cognitive deficits in patients who are crack cocaine users. The use of smoked crack cocaine has been increasing in Brazil. Cognitive functions compromises come as a result. Attention, memory, executive function and problem solving deficits are frequently stressed problems. This was a transversal study of case-control type. The sample was constituted by the snowball effect strategy with crack cocaine users and alcohol and/or tobacco (non cocaine) users, all under hospital or ambulatory treatment. A neuropsychological battery, composed of: Raven General, Wais-R (Vocabulary, Comprehension, Cubes and Numerical Symbols) and Rey Complex Figure was applied to each subject and his or her performance was compared to that of the non user control group. The users were under abstinence for no less than seven days. The results evidence significant prejudice of the group of users in relation to the control group in terms of non-visual memory and visual-constructive functions.

Keywords: Cognitive deficits, Cocaine, Crack.

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Introdução

O uso de crack vem crescendo nos últimos anos, bem como a procura pelo tratamento. No início da década de 90, principalmente em São Paulo, o uso do crack se popularizou. O surgimento da AIDS e a identificação dos usuários de drogas injetáveis como sendo um dos maiores grupos de risco levou ao declínio do emprego desta via de consumo. Pelo medo de contaminação, houve aumento do consumo do crack, que é cocaína fumada. A busca por menor pureza da cocaína com maior potência de ação, visando a redução dos custos e o aumento do lucro, foi outro fator que potencializou o consumo de cocaína.

Carlini, Galduróz e Nappo (1993) afirmaram que o aumento progressivo do consumo de cocaína em alguns segmentos da população brasileira começava a ser preocupante, ainda que não fosse a droga que mais causasse danos. Outro estudo afirmou que o uso de cocaína costumava ser predominante entre os membros das classes média e média alta, mas que estava atingindo cada vez mais as classes média–baixa e baixa através do uso intravenoso e do crack (Carlini, Galduróz, Noto, Nappo, Lima & Adiala, 1995). Recentemente, o I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil - 2001 (Carlini, Galduróz, Noto & Nappo, 2002) apontou a Região Sul, dentre todas as regiões brasileiras, apresentando a maior prevalência de “uso na vida” de cocaína aspirada e de crack.

O crack não é uma nova droga, mas um novo meio de administração da cocaína e o aumento do seu uso tem sido assustador em todas as regiões do Brasil. O acesso a ele é facilitado já que o valor é muito inferior ao da cocaína aspirada e injetada. Seus efeitos imediatos são mais intensos e os danos são potencialmente maiores. O crack é fumado em pequenos cachimbos, tem grande potencial indutor de prazer imediato e de reforço positivo, que incrementam a dependência com a continuação do uso. Devido às especificidades de seu uso (como efeitos mais intensos e mais rápido desenvolvimento da dependência) houve um aumento da procura por tratamento (Leite, 1999; Matos & Biscaia, 1998; Jaffe, 1992).

O uso de crack afeta diversos órgãos e sistemas do corpo humano. Ocorre vaso-constrição, podendo haver isquemias, infarto do miocárdio ou arritmias cardíacas. Pode haver lesão neuronal, com atrofia cortical e perturbações comportamentais como comportamento violento, agressividade, tremores, alucinações, delírios, comportamento bizarro em função da hipervigilância e até a morte. Pode ocorrer, também, prejuízo para as funções cognitivas do indivíduo, especialmente déficits de atenção, concentração, memória, aprendizagem, formação de conceitos, habilidades viso-espaciais e funções executivas. Os déficits parecem perdurar por longo prazo, podendo ser irreversíveis. (Stocker, 1998; p. 175).

Este trabalho tem como objetivo estudar o impacto do uso de crack sobre funções cognitivas, comparando o desempenho de sujeitos usuários de crack com o de sujeitos não usuários da mesma droga.

 

Método

Este foi um estudo transversal, comparativo e do tipo caso-controle. O grupo de casos foi constituído por 30 pacientes usuários de crack em atendimento na instituição e que concordaram em ser entrevistados. Os sujeitos foram contatados a partir de informações disponíveis em seus prontuários, por contato direto em atividades de grupo ou por indicação dos profissionais que os estavam atendendo. A autora era membro da equipe técnica da instituição Aà época em que o estudo foi desenvolvido.

O grupo controle foi selecionado aleatoriamente entre pacientes da instituição sem histórico de uso de crack ou por processo “bola-de-neve”, onde um sujeito indicava outro com características sócio-demográficas próximas das que se buscava. O grupo foi constituído por 15 sujeitos que não utilizavam nenhum tipo de substância, exceto o álcool e o tabaco.

Foram critérios de exclusão: pacientes com idade inferior a 18 anos, com menos de uma semana em abstinência, que fizeram apenas experimentação da substância e que fizeram uso de crack pela última vez seis meses, ou mais, antes da entrevista.

Os sujeitos preenchiam um inventário de dados sócio-demográficos e submetiam-se à aplicação da bateria neuropsicológica. Para elaboração da bateria, procurou-se conciliar condições de avaliar um amplo espectro de capacidades cognitivas num curto período de tempo de aplicação. Foram empregados:

• Raven Geral (Raven, Court & Raven, 2001), da bateria Cepa, que avalia inteligência e formação de conceitos.

• WAIS- R - Escala de Inteligência Weschsler-Revisada (Wechsler, 1981). Foram aplicados os testes Vocabulário, Compreensão, Símbolos Numéricos e Cubos, que avaliam, respectivamente: o conhecimento de palavras, incluindo capacidade de aprendizagem, acúmulo de informações de conceitos e desenvolvimento da linguagem; o enfrentamento de situações problemas, envolvendo conhecimento corporal, relações interpessoais e sociais; atenção, organização perceptual e visualização espacial, sofrendo interferência da atividade motora e visual.

• Figuras Complexas de Rey (Rey, 1999), que avalia a memória não-verbal e as funções visuo-construtivas.

A autora aplicou a bateria neuropsicológica, após treinamento específico durante um mês em um centro de pesquisas em psicologia, localizado em Porto Alegre, habilitado para o emprego dos testes citados.

Na análise estatística para comparar os grupos de acordo com os escores foi utilizado o Teste t-student para amostras independentes e para examinar as características dos indivíduos em relação aos escores e ao grupo, o Qui-Quadrado e o Teste Exato de Fisher. Já para verificar a associação entre idade e tempo de uso da substância em relação aos escores, empregou-se o Coeficiente de Correlação de Pearson e Coeficiente de Correlação de Spearman.

O tratamento estatístico foi realizado no programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 8.0 e a margem de erro assumida foi de 5%.

Todos os sujeitos que participaram da pesquisa foram voluntários e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, indicando a autorização e o entendimento de todos os aspectos de investigação da pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética da instituição onde foram colhidos os dados.

Após o preenchimento do consentimento informado, aplicou-se o questionário com dados sócio-demográficos e em seguida a bateria de testes neuropsicológicos, com a duração de uma hora e meia, aproximadamente. A coleta de dados foi feita na instituição, em consultório fechado e individualmente.

Para evitar perda amostral, administrou-se a bateria de testes em uma única vez. Sete pessoas agendadas para entrevistas não compareceram, tendo sido anotadas como recusas de participar. Estas recusas não descaracterizaram os grupos, uma vez que a busca de sujeitos prosseguiu até que se obtivesse as 15 entrevistas com usuários e as 15 do grupo-controle.

 

Resultados

No grupo de sujeitos usuários, 19 pessoas tiveram de 4 a 18 meses de uso e outros 11 pacientes, de 18 meses a três anos. Destes 30 sujeitos, 20 deles estavam internados e os 10 restantes realizavam atendimento ambulatorial no mesmo local. O tempo médio de abstinência do crack foi de 26 dias.

A idade média dos sujeitos foi de 30,8 anos (DP=10,0) para o grupo clínico e de 26,2 anos (DP=5,4), para o grupo controle.

Dos usuários de crack, 90% eram do sexo masculino e 10%, do sexo feminino. Do grupo-controle 86,6% eram do sexo masculino e 13,3%, do sexo feminino.

Em relação ao tabagismo, houve maior ocorrência entre pacientes usuários de crack (87%) do que entre não usuários (13%) (p=0,008).

No que se refere à escolaridade, 50% dos sujeitos classificados no grupo de usuários tinham mais de oito anos de estudo na vida. Já o grupo controle apresentou 80% dos sujeitos com escolaridade maior que oito anos. Os sujeitos eram, predominantemente, solteiros (usuários= 63,3%; controle= 60%) e residentes no município de Porto Alegre (usuários= 80%; controle= 86,7%). No grupo de usuários, predominaram registros de ocorrência de tabagismo, enquanto, no grupo controle, a maioria dos sujeitos negou uso do tabaco.

Conforme a Tabela 1, dentre os testes neuropsicológicos, os usuários de crack apresentaram média inferior ao serem comparados com os não-usuários nos seguintes testes: Raven (42,0 - 50,7), Cubos (27,2 - 28,3) e Símbolos Numéricos (30,7 - 33,2), embora não tenham apresentado diferença estatisticamente significativa.

Quanto à linguagem e ao nível intelectual, os usuários de crack mostraram preservação do vocabulário, bem como os sujeitos do grupo-controle, que também foram aferidos no nível médio.

Em relação à situação de problemas, verificado no teste de Compreensão, o desempenho dos usuários de crack não esteve abaixo do esperado, conforme as tabelas normativas, e o mesmo ocorreu para o grupo-controle.

O teste utilizado para avaliar a memória foi o Figura Complexa de Rey (Rey, 1999). O grupo de usuários de crack teve comprometimento da memória não-verbal e das funções visuo-construtivas na comparação com o grupo-controle de não-usuários. O grupo de usuários apresentou um escore de 30,2% em relação à memória; já o grupo controle, de 56,3%, evidenciando, desta forma, um déficit cognitivo referente à memória em pacientes usuários de crack (p=0,021).

A cópia verificada, também, nas figuras complexas de Rey, não demonstrou diferença significativa entre os dois grupos. O que sugere, segundo Rey (1999), que se os sujeitos organizam os dados numa estrutura definida através da cópia e depois de uma certa percepção, ele seja incapaz de evocar ou de produzir o percepto. Pode-se, neste caso responsabilizar a memória.

 

Tabela 1: Comparação do tipo de substância utilizada pelos pacientes em relação aos escores dos testes

 

Discussão

Informações sobre os déficits cognitivos, efetivamente, decorrentes do uso de crack ou a ele associados podem ser importantes para a elaboração de programas efetivos de tratamento aos pacientes. Esta informação pode ser útil, também, para a elaboração de estratégias de prevenção.

A evidência de danos ligados ao desempenho de funções cognitivas indica maior risco para usuários de crack, que, por esta via, podem comprometer relações sociais, familiares e profissionais.

Inseridos em uma cultura de consumo, despendendo parte do seu tempo em busca da substância (ou recuperando-se dos seus efeitos), os usuários divergem da cultura predominante com relação aos interesses, padrões de comportamento e vocabulário. Desse modo, segundo Harrison et al. (2003), mais do que a ação da própria substância, a perda de oportunidades e o isolamento cultural podem desenvolver déficits irreversíveis. Os sujeitos deste estudo estão em processo de tratamento, o que pressupõe um mínimo de vinculação e inclusão social. Isso pode ter contribuído para uma menor percepção de diferenças entre os grupos.

Segundo Allen, Forrest, Frantom e Strauss (1998), estudos realizados em 1992 e 1993 afirmam que usuários de cocaína de uso moderado a pesado, em abstinência no momento do estudo, apresentavam atrasos nas seguintes áreas: flexibilidade mental e capacidade de controle, habilidades visuo-motoras, memória e aprendizagem.

No presente estudo, algumas destas características foram avaliadas e comparadas ao grupo controle, porém, somente a memória apresentou prejuízos significativos para os usuários de crack.

Conforme os resultados conhecidos dos testes empregados, quanto maior o grau de escolaridade, melhor o desempenho nos testes. Tal dado impõe um questionamento sobre uma eventual interferência devido ao predomínio de maior progresso escolar no grupo-controle. A literatura sugere que os resultados tendem a ser melhores entre indivíduos com maior escolarização e entre não-usuários, o que faria com que a diferença se enfatizasse ainda mais numa população que reúne as duas características, como o grupo controle deste estudo.

No teste Figuras Complexas de Rey, por exemplo, a escolaridade é um fator considerável, embora não seja avaliada como variável na correção destes testes. Segundo Rey (1999), a elaboração perceptiva pode ser insuficiente por falta de conhecimentos ou método, seja porque o indivíduo não os adquiriu, ou porque não foi capaz de formá-los ao longo de seu desenvolvimento. O emprego da estratégia amostral “bola-de-neve” restringiu a abrangência do pareamento e implicou na limitação aqui explicitada. A escolaridade, porém, poderia mascarar diferenças, se o grupo de usuários tivesse maior grau de instrução. Num delineamento como o deste estudo, a diferença de escolarização que encontramos poderia implicar em dissimilitudes mais amplas entre os dois grupos do que aquelas devidas, exclusivamente, ao uso da cocaína. Como não se chegou a estes desfechos, optou-se por não fazer ponderação segundo a escolaridade para as demais análises.

Outra limitação encontra-se no fato de não se ter a possibilidade de investigar o efeito das quantidades de cocaína fumadas, uma vez que não houve controle, neste estudo, para as quantidades consumidas, apenas para o tempo de uso. É plausível considerar, a partir da comparação dos achados deste estudo com os dados da literatura, a possibilidade dos déficits demandarem um tempo maior de uso do crack, ou uso mais pesado, para que se estabeleçam e sejam claramente detectados. Essa hipótese poderá ser mais bem investigada em estudos futuros.

Pode-se supor, também, que os danos já verificados em outros estudos se instalem, inicialmente, a partir das funções de memória, o que poderia ser melhor investigado em estudos de delineamento longitudinal.

Cabe ressaltar, ainda, que um maior número de sujeitos poderia contribuir para realçar algumas diferenças para uma melhor comparação, podendo incrementar a análise estatística.

Outra consideração importante diz respeito ao gênero. Este estudo examinou um grupo de usuários majoritariamente do sexo masculino. Noto et al. (2002) e Borini, Guimarães e Borini (2003) já enfatizavam em seus estudos a maior ocorrência de internações por transtornos devido ao uso de substâncias psicoativas entre homens, do que entre mulheres. Considerando-se que o uso de crack não parece ter incidência significativamente maior entre homens do que entre mulheres (Carlini et al., 2002), seria útil que estudos como estes fossem replicados com grupos de usuários e usuárias na comunidade, fora dos serviços de saúde.

 

Conclusão

A partir do presente estudo, foram detectados déficits cognitivos no que se refere à memória nos usuários de crack, dado que é corroborado pela literatura específica. Não foram evidenciadas diferenças entre os grupos de sujeitos usuários e não-usuários para as demais tarefas estudadas.

Parece recomendável que outros estudos abordem a temática, com delineamentos semelhantes a este, controlando variáveis como escolarização, tempo de uso e quantidades consumidas; ou com delineamento longitudinal, caracterizando mais detidamente o processo de estabelecimento de perdas cognitivas ao longo do tempo.

 

Referências Bibliográficas

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Endereço para correspondência
Rua João Paetzel, 741, Chácara das Pedras - Porto Alegre - RS.
E-mail: vivirodrigues24@gmail.com.

Recebido em: 10/04/2006
Aceito em: 30/05/2006