ARTIGOS

 

Apneia do Sono na Infância e a Contribuição da Psicologia do Sono na Adesão ao Tratamento

 

Sleep Apnea in Childhood and Contribution of Sleep Psychology to Adherence to Treatment

 

 

Renatha El Rafihi-Ferreira^I; Mônica Rocha Muller^II; Maria Laura Nogueira Pires^III

^IInstituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (IPq-HCFMUSP). - São Paulo, SP. - rerafihi@usp.br
^IIMM Psicologia Clínica. - Brasília, DF. - mullerpsicologia@gmail.com
^IIILAPSS Laura Pires Sono & Saúde. - Botucatu, SP. - laurapires@lapss.com.br

 

 

---

RESUMO

A apneia do sono é um distúrbio respiratório do sono que atinge 1% a 4% das crianças e está associada a prejuízos na saúde e qualidade de vida. Entre os tratamentos, recomenda-se a pressão positiva nas vias aéreas (PAP). Embora eficaz, a adesão ao tratamento com PAP é baixa em crianças. Considerando os prejuízos causados pela apneia do sono e a dificuldade na adesão ao tratamento via PAP, o presente estudo apresenta os achados da literatura especializada sobre as repercussões comportamentais da apneia do sono na infância e ilustra a contribuição da Psicologia do Sono nas práticas de saúde relacionadas à adesão ao tratamento com equipamentos de PAP.

Palavras-chave: criança; apneia do sono; adesão; pressão aérea positiva; psicologia do sono.

---

ABSTRACT

Sleep apnea is a respiratory sleep disorder that affects 1% to 4% of children and is associated with impairments in health and quality of life. Among treatments, positive airway pressure (PAP) is recommended. Although effective, adherence to PAP treatment is low in children. Considering the damage caused by sleep apnea and the difficulty in adhering to treatment via PAP, the present study presents the findings of the specialized literature on the behavioral repercussions of sleep apnea in childhood and illustrates the contribution of sleep psychology in related health practices adherence to treatment with PAP equipment.

Keywords: child; sleep apnea; adherence; positive air pressure; sleep psychology.

---

 

 

Os distúrbios respiratórios do sono (DRS) são caracterizados por anormalidades respiratórias durante o sono, sendo que em alguns transtornos a respiração é anormal também durante a vigília (American Academy of Sleep Medicine, 2014). A apneia do sono é um dos subtipos de distúrbios relacionados ao sono, podendo ter origem obstrutiva (caracterizada pela obstrução recorrente do fluxo aéreo em associação com esforço respiratório), central (diminuição do controle central respiratório, com ausência de fluxo aéreo sem esforço respiratório), mista ou hipoapneias (redução parcial do fluxo aéreo), e atinge cerca de 1% a 4% das crianças (American Academy of Sleep Medicine, 2014).

A apneia do sono nas crianças repercute além das consequências cardiovasculares, endócrinas e metabólicas, que duplicam a utilização de serviços de saúde em comparação com crianças sem Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) (Tarasiuk, Greenberg-Dotan, Simon-Tuval, et al., 2007), abrangendo também neurocomportamentais, agravamento da ansiedade e depressão, e comprometimento da qualidade de vida (Bruni, 2008; Narang, McCrindle, Manlhiot, et al., 2018; Parmar, Baker, & Narang, et al., 2019; Patinkin, Feinn, & Santos, 2017; Yilmaz, Sedky, & Bennett, 2013).

Visando ampliar a compreensão sobre o tema, os objetivos deste estudo são de apresentar os avanços da literatura especializada sobre as repercussões comportamentais da apneia do sono na infância e apresentar a contribuição da Psicologia do Sono na adesão ao tratamento com equipamentos de pressão positiva. A Psicologia do Sono, área em expansão no Brasil, consiste na aplicação da ciência psicológica às práticas de saúde no âmbito da prevenção e tratamento dos transtornos do sono ao longo do desenvolvimento e condições relacionadas (Society of Behavioral Sleep Medicine Update - Fall, 2013).

Para tanto, o presente trabalho inclui pesquisas empíricas, revisões, artigos teóricos e livros técnicos publicados entre os anos de 1977 e 2019. A busca da literatura foi realizada nos bancos de dados Scopus e Pubmed, utilizando as palavras-chave em diferentes combinações: Sleep related breathing disorders, obstructive sleep apnea, children, pediatrics, positive airway pressure, behavior, intervention, treatment, psychology, sleep.

Repercussões comportamentais e emocionais da apneia do sono na infância

Há ampla literatura acerca dos desfechos comportamentais de crianças com DRS. Estudos transversais mostraram que crianças em idade escolar com DRS, independentemente da gravidade da doença, apresentam risco aumentado para déficits acadêmicos e neurocognitivos (Blunden, Lushington, Kennedy, Martin, & Dawson, 2000; Halbower, Degaonkar, Barker, et al., 2006; Kohler, Lushington, van den Heuvel, Martin, Pamula, & Kennedy, 2009). e problemas comportamentais (Giordani, et al., 2008; O'Brien, et al., 2004; Zhao, et al., 2008) comparado aos controles.

Neste contexto, Beebe (2006) realizou uma revisão a partir de 61 estudos que investigaram a associação entre DRS na infância e o funcionamento neurocomportamental. Os resultados demonstraram que a apneia do sono na infância, está fortemente associada a déficits de comportamento e regulação emocional, desempenho escolar, atenção sustentada, atenção seletiva e alerta.

O impacto dos tratamentos para os DRS no sono e comportamento das crianças, também vem sendo reportado. Estudos pediátricos examinaram os efeitos da adenotonsilectomia nos resultados neurocognitivos e acadêmicos até um ano após a cirurgia (Chervin, et al., 2006; Giordani, et al., 2012; Kohler, et al., 2009). Nesses estudos, a atenção sustentada e a memória de trabalho mostraram progressos após o tratamento, exceto no conhecimento verbal, desenvolvimento da linguagem, habilidade visoespacial e inteligência generalizada. Os desfechos comportamentais mostram resultados positivos mais consistentes após o tratamento, com melhora na hiperatividade, no comportamento opositor, e nos comportamentos internalizantes e externalizantes (Chervin, et al., 2006; Dillon, et al., 2007; Giordani, et al., 2012).

O estudo de Biggs, et al. (2014) avaliou o efeito a longo prazo do tratamento (Adenotonsilectomia, Amigdalectomia, Esteróides Nasais) dos DRS na neurocognição, capacidade acadêmica e comportamento em uma coorte de crianças em idade escolar. Os resultados mostraram que, após quatro anos, o tratamento dos DRS está associado a melhorias em alguns aspectos neurocognitivos, mas não à capacidade ou comportamento acadêmico. Especificamente, as crianças que foram tratadas para DRS mostraram uma melhora nas tarefas associadas à visualização espacial, coordenação visual-motora, pensamento abstrato e raciocínio não-verbal de fluidos (coletivamente categorizados como QI de desempenho), enquanto crianças com DRS não tratadas não apresentaram mudanças em pontuações.

Embora procedimentos cirúrgicos, como a adenotonsilectomia seja recomendada como tratamento de primeira linha para SAOS pediátrica (Marcus, et al., 2012a), algumas crianças ainda apresentam apneia persistente após a cirurgia, especialmente em crianças com comorbidades associadas, como obesidade, síndrome de down e doença neuromuscular (Koontz, et al., 2003; Mitchell & Kelly, 2007; Smith, Benke, Yaster, Boss, & Ishman, 2013; Suen, Arnold, & Brooks, 1995). Para esses casos, o tratamento com aparelhos de pressão positiva em via aérea superior é o mais eficaz (Bhattacharjee, et al., 2010).

Em linhas gerais, o aparelho de aplicação de pressão positiva possui uma ventoinha que gera o fluxo aéreo o qual é direcionado através de uma mangueira flexível a uma máscara nasal, ou nasobucal, ajustada à face do paciente por meio de tiras fixadoras elásticas. Quando a pressão positiva passa pela via aérea superior, cria-se um coxim pneumático que desloca o palato mole em direção à base da língua, desobstruindo-a e permitindo uma respiração adequada (Bittencourt, Fabbro, & Haddad, 2014). Existem dois tipos principais de dispositivos PAP: PAP contínuo (CPAP) e PAP de dois níveis. O CPAP é uma pressão contínua de ar durante inspiração e expiração. No PAP em dois níveis, a pressão durante a expiração pode ser menor que a pressão durante a inspiração, exigindo menos esforço durante a expiração. Tanto o CPAP quanto o PAP de dois níveis são tratamentos eficazes para a SAOS (Parmar, et al., 2019).

O PAP é usado na SAOS pediátrica há mais de 30 anos e sua prevalência mundial varia de 2,1 a 13,7 / 100.000 crianças (Amin, Sayal, Syed, Chaves, Moraes, & MacLusky, 2014), com um aumento de 3 vezes no uso doméstico de PAP na última década (Castro-Codesal, et al, 2018).

Em associação com as melhorias no risco cardiovascular e metabólico, a terapia com PAP resulta em melhorias significativas nos sintomas / índices de SAOS e sonolência diurna (Marcus, et al., 2013), qualidade de vida e desempenho acadêmico (Drager & Lee, 2018; Katz, et al., 2017; Marcus, et al., 2013).

PAP e adesão ao tratamento

Embora a PAP seja cada vez mais prescrita para SAOS pediátrica, os níveis de adesão se mantêm baixos durante décadas (Rotenberg, Murariu, & Panget, 2016). Estudos (Alebraheen, Toulany, Baker, Christian, & Narang, 2018; Marcus, et al., 2012b) demonstram que nos últimos 10 anos, a adesão ao PAP em crianças foi baixa, contabilizando seu uso entre 3 e 4 horas por noite. Em contrapartida, o estudo de Machaalani, Evans e Waters (2016), reportou boa adesão, indicando uma média de 7h/noite para usuários de CPAP e 9h/noite para usuários de BPAP. Os autores pontuaram que as taxas de adesão mais altas foram relacionadas a apoio multidisciplinar no início da PAP com acompanhamento próximo e precoce dos pacientes; perfil diagnóstico dos pacientes pediátricos em BPAP (doença neuromuscular); ou (3) coexistência condição que requer maior atenção médica e apoio do cuidador (por exemplo, síndrome cromossômica).

Até o momento, o maior estudo que avaliou a adesão à terapia PAP em crianças foi o de Bhattacharjee, et al. (2020), num estudo transversal com uma amostra representativa, de 20.553 crianças (entre 4 e 18 anos), desenvolvido nos Estados Unidos entre outubro de 2014 e agosto de 2018. Os resultados mostraram que pouco mais da metade, ao redor de 62% dos pacientes, usaram o equipamento de PAP de maneira contínua durante o período de 90 dias de seguimento. Também foi avaliado a proporção de pacientes que preencheram os critérios do Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) para adesão, que compreende o uso de PAP por 4 h ou mais por noite em pelo menos 70% das noites dos primeiros 30 dias consecutivos de tratamento. De acordo com este critério, aproximadamente 46% das crianças aderiram ao tratamento. O conjunto dos resultados mostrou que a taxa de adesão não foi satisfatória nos diferentes grupos etários, sendo pior nos adolescentes. Os resultados ainda sugerem que a adesão à terapia PAP é menor do que o relatado em adultos. O engajamento e envolvimento do paciente e família foi associado a um efeito benéfico substancial no uso de PAP em pacientes pediátricos. Os autores pontuam que crianças menores de 4 a 6 anos e adolescentes de 15 a 18 anos podem precisar de mais atenção e apoio do que outros grupos etários, o que significa que podem ser necessárias intervenções comportamentais específicas da idade.

Para que o tratamento com PAP seja eficaz, o paciente deve respirar através de uma máscara bem ajustada durante as horas de sono. Isso pode ser particularmente difícil para crianças atípicas e para aquelas com ansiedade ou problemas comportamentais (Koontz, Slifer, Cataldo & Marcus, 2003). Essas crianças geralmente resistem verbal e fisicamente às tentativas de colocar a máscara (por exemplo, virar a cabeça e usar as mãos para cobrir o rosto ou afastar a máscara). Elas também podem desenvolver ansiedade condicionada porque a visão, o som e a sensação da PAP estão associados ao desconforto da máscara, ou à excitação fisiológica da luta, ou a ambos (Koontz et al., 2003).

A Análise do Comportamento e as técnicas de terapia comportamental têm auxiliado no manejo clínico de diferentes condições médicas, a partir da modelagem de comportamentos que facilitem seu manejo e adesão, como neuroimagem (Slifer, Koontz e Cataldo, 2002), terapia de radiação (Slifer, 1996), sucção e cuidados com traqueostomia (DeRowe, Fishman, Leor & Kornecki, 2003) e autocateterismo (McComas, Lalli & Benavides, 1999). Infelizmente, há uma escassez de estudos de intervenção para melhora da adesão ao PAP na população pediátrica. No entanto, dois estudos (Koontz, et al., 2003; Slifer, et al., 2007) demonstram aumento da adesão ao PAP após intervenção comportamental.

No estudo de Koontz, et al. (2003) 20 crianças de 1 a 17 anos com SAOS, com dificuldades de adesão ao PAP, realizaram um treinamento comportamental para facilitar a adesão ao tratamento. Os pacientes foram auto-selecionados em 1 de 3 grupos: (1) grupo que recebeu uma consulta de 1,5 horas e sessão de orientação , (2) grupo que recebeu consultas e orientações, além de um curso de terapia comportamental , e (3) grupo em que a terapia comportamental foi recomendada após o tratamento, mas a família não realizou o acompanhamento. A terapia comportamental utilizou técnicas de exposição gradual (dessensibilização) e reforçamento positivo. Durante as sessões, os estímulos relacionados ao PAP foram apresentados com proximidade e duração gradualmente crescentes, mas também foram associados a eventos positivos. Os resultados demonstraram que, antes da intervenção comportamental, nenhuma das crianças usava o PAP de forma consistente. Já após a intervenção, 75% das crianças que receberam intervenção comportamental apresentaram melhor adesão ao uso do PAP, avaliado pelo aumento de horas de uso (de menos de uma hora por noite, para mais de 5 horas por noite). Isso contrastava com as crianças cujas famílias recusaram a terapia comportamental recomendada, das quais 0% aumentaram o uso de PAP. Além disso, observou-se um alto índice de satisfação com médicos e cuidadores de crianças que participaram da intervenção comportamental.

Com resultados similares, na pesquisa de Slifer, et al. (2007), o treinamento comportamental foi implementado para aumentar a adesão ao PAP em quatro crianças em idade pré-escolar. O treinamento empregou distração, contra-condicionamento, exposição gradual, reforço diferencial e extinção da recusa do uso de PAP. Inicialmente, as crianças demonstraram angústia e comportamento de fuga e evasão na tentativa do uso de PAP. Com o treinamento, todas as quatro crianças toleraram PAP enquanto dormiam por períodos apropriados à idade.

O trabalho multidisciplinar na SAOS se destaca principalmente nas estratégias de adesão. Neste contexto, o profissional de psicologia, sobretudo os que atuam na Psicologia do Sono, são de extrema importância, uma vez que a terapia comportamental auxilia na adesão ao PAP, através do emprego de suas técnicas. A seguir são apresentados alguns recursos terapêuticos que auxiliam na adesão ao PAP na população infantil. Para tanto, apresentamos o protocolo de adesão desenvolvido por Slifer (2011).

Intervenção Comportamental na adesão ao PAP (Protocolo de Silfer, 2011)

O protocolo para adesão ao PAP é implementado utilizando a combinação de técnicas da terapia comportamentais. Essas incluem: 1) Conduzir uma análise de tarefas do regime; 2) Oferecer distração das sensações desconfortáveis usando atividades preferidas pela criança; 3) Contra-condicionar a excitação emocional, fornecendo atividades preferidas para induzir um estado relaxado e positivo; 4) Manter o estado positivo da criança enquanto a expõe gradualmente às etapas da análise da tarefa e às sensações associadas; 5) Reorientação diferencial da adesão parcial, fornecendo elogios contingentes e eventos positivos (incluindo a remoção da máscara pelo terapeuta após um determinado intervalo de adesão infantil); 6) Colocar o comportamento de fuga /esquiva em extinção (interrompendo, bloqueando ou redirecionando esses comportamentos).

Análise de tarefas

A adesão à terapia com PAP pode ser avaliada e registrada usando um formato de análise de tarefas, que divide o comportamento infantil necessário para a adesão em etapas observáveis sequenciais. A análise de tarefas desenvolvida por Koontz et al. (2003) pode ser usada para registrar a adesão infantil para cada etapa que a criança completa ou tolera. A Tabela 1 a seguir apresenta a Análise de Tarefas do PAP (Koontz, et al., 2003).

É importante ressaltar que as tarefas e o tempo sugeridos na tabela não necessariamente devem ser seguidos de forma rígida, devendo ser adaptados de acordo com a adesão e as particularidades de cada criança.

A análise de tarefas pode ser usada no decorrer da intervenção comportamental para documentar o sucesso e o progresso da criança. Porém, antes de iniciar a intervenção a criança deve ser observada durante uma ou mais tentativas do uso do PAP no início da noite e durante os cochilos. Tais informações referentes a adesão prévia da criança ao uso da máscara devem ser registradas.

Avaliar as atividades preferidas da criança

Antes de implementar o protocolo de intervenção, faz se necessário levantar informações sobre as atividades preferidas da criança (exemplo: filmes, músicas, jogos, videogame, prêmios etc.) que podem ser usadas visando o relaxamento, a distração e a motivação. Para isso, uma entrevista com os pais é necessária para obter informações de potenciais reforçadores.

Protocolo de intervenção

De acordo com Slifer (2011) o protocolo de treinamento para adesão ao PAP é implementado a partir da realização de uma análise de tarefas do regime, proporcionando distração de sensações desconfortáveis, contra-condicionando a excitação emocional usando atividades preferidas, expondo gradualmente a criança às etapas da análise de tarefas e sensações associadas, fornecendo reforço diferencial para cooperação e tolerância da máscara por meio de elogios contigentes, eventos positivos e remoção da máscara pelo terapeuta após um determinado intervalo de adesão da criança. A maior dificuldade é a de interromper, bloquear e redirecionar os comportamentos da criança.

Orientação aos pais e procedimentos para promoção de adesão

É essencial que os cuidadores se envolvam na intervenção. A princípio este engajamento pode envolver as atividades preferidas da criança com o objetivo de distraí-la, enquanto o terapeuta conduz a exposição as máscaras e oferece as recompensas / elogios após o comportamento de cooperação da criança.

Posteriormente, quando o terapeuta julga que a criança está pronta para colocar a máscara, os cuidadores acompanham este processo, ajudando a criança na remoção dos componentes do PAP (mangueira, tubo etc.), quando devidamente sinalizados pelo terapeuta. O terapeuta também realiza o treinamento dos pais para cada etapa da intervenção, a partir de instruções, role-play etc. No início, o terapeuta pode fazer junto aos pais, até que se sintam confortáveis para intervir.

Após o treinamento parental, referentes as etapas do PAP, os pais são instruídos a realizar uma rotina pré-sono de 20 a 30 minutos incluindo atividades relaxantes como, ler uma história ou cantar uma cantiga de ninar, e quando a criança estiver sentada ou deitada na cama, vestir a máscara para dormir. O comportamento de adesão e cooperação da criança deve ser seguido de reforços. Desta forma, o tempo de uso da máscara vai aumentando gradualmente, sempre respeitando o fluxo de ar prescrito pelo médico do sono. Um importante cuidado deve ser levado em consideração:

"A criança nunca deve usar a máscara com o tubo conectado, a menos que o tubo esteja conectado à máquina PAP com o fluxo de ar ligado, conforme prescrito pelo médico da criança. Respirar através do tubo sem o fluxo de ar ligado pode aumentar potencialmente a saturação de dióxido de carbono no sangue da criança para um nível perigoso" (Silfer, 2011, p. 361).

 

Conclusão

Na literatura, são poucas as pesquisas que abordam a adesão ao tratamento com pressão positiva em crianças, sendo que a maioria delas utiliza amostras pequenas, que não favorecem a generalização dos resultados. A escassez de estudos que avaliem a eficácia de programas para adesão ao PAP chama a atenção para necessidade de pesquisas com amostras representativas que permitam maior generalização dos resultados. Destaca-se que não há estudos no Brasil sobre adesão ao PAP em crianças, indicando a importância de estudos nacionais.

As intervenções comportamentais utilizadas em estudos antigos praticamente são as mesmas apontadas em estudos atuais, com o destaque para a exposição gradual (dessensibilização) e reforçamento positivo. A adesão em crianças parece ser melhor do que em adolescentes, provavelmente pelo fato de os pais participarem de forma ativa na condução do tratamento e engajados no controle do comportamento da criança - o que se torna mais difícil com os adolescentes. Por isso, é de extrema importância considerar a faixa etária no desenvolvimento de estratégias que favoreçam a adesão. Portanto, para estimular a adesão ao tratamento com PAP, é importante desenvolver materiais e que sejam adequados à cada faixa etária.

Para crianças em idade pré-escolar e escolar a orientação parental é necessária, e o engajamento familiar pode contribuir positivamente nos resultados. Junto a orientação parental, recursos lúdicos podem motivar a criança na utilização do PAP. Entre os programas lúdicos, a biblioterapia é uma técnica que utiliza livros como intervenção para problemas de comportamento e psicopatologias em crianças e adolescentes (Rickwood & Bradford, 2011). O método postula que é possível, a partir do conto de histórias, acessar estratégias comuns na redução da ansiedade, tais como a exposição a situações que eliciam respostas de ansiedade, estratégias de enfrentamento, modelação, modelagem e reforço de comportamentos desejados (Rapee, Spence, Cobham & Wignall, 2000). Além de livros em que a criança se identifique com o personagem, o próprio PAP em modelo infantil, muitas vezes em formato de animais ou personagens pode motivar a criança na utilização do dispositivo.

Em adolescentes, o uso da tecnologia pode ser um recurso para avaliar o próprio desempenho em sites ou aplicativos sobre o uso do aparelho, sensibilizando-os para o próprio comportamento de adesão (horas utilizadas, número de vezes que colocou/ retirou a máscara etc.). Os recursos eletrônicos (sites e apps), e até mesmo o desenvolvimento de jogos com recompensas pode levar à maior adesão dos adolescentes.

Concluindo, este estudo demonstrou que a apneia do sono na infância além de prejuízos na saúde leva a prejuízos comportamentais, emocionais e acadêmicos e que seu tratamento traz benefícios não somente no sono, mas também nos comportamentos diurnos. A adesão ao tratamento via PAP é um dos desafios que os profissionais e pacientes enfrentam e a Psicologia do Sono, como área de fusão de conhecimentos e práticas de saúde da ciência psicológica e da ciência do sono, tem o potencial de oferecer contribuições valiosas nesse sentido. Assim, espera-se que esse estudo possa também estimular a participação de psicólogos com repertório especializado na área do sono no planejamento e implementação de ações voltadas à adesão ao PAP na infância, assim como o desenvolvimento de estudos nacionais acerca da aplicação de intervenções comportamentais voltadas a esse objetivo.

 

Referências

Alebraheem, Z., Toulany, A., Baker, A., Christian, J., Narang, I. (2018). Facilitators and barriers to positive airway pressure adherence for adolescents. A qualitative study. Ann Am Thorac Soc, 15(1), 83-88. doi: https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.201706-472OC        [ Links ]

American Academy of Sleep Medicine. (2014). International classification of sleep disorders, 3^rd ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine.         [ Links ]

Amin, R., Sayal, P., Syed, F., Chaves, A., Moraes, T.J., & MacLusky, I. (2014). Pediatric long-term home mechanical ventilation: twenty years of follow-up from one Canadian center. Pediatr Pulmonol, 49(8), 816-24.doi: https://doi.org/10.1002/ppul.22868        [ Links ]

Beebe, D.W. (2006). Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: a comprehensive review. Sleep, 29(9), 1115-34. doi: https://doi.org/10.1093/sleep/29.9.1115        [ Links ]

Bhattacharjee, R., Kheirandish-Gozal, L., Spruyt, K., et al. (2010). Adenotonsillectomy outcomes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a multicenter retrospective study. Am J Respir Crit Care Med, 182(5), 676-683. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.200912-1930OC        [ Links ]

Bhattacharjee, R., Benjafield, A.V., Armitstead, J., Cistulli, P.A., Nunez, C.M., Pepin, J.L.D., Woehrle, H., Yan, Y., & Malhotra, A. (2020). Adherence in children using positive airway pressure therapy: a big-data analysis. The Lancet Digital Health, 2 (2), e94-e101. doi: https://doi.org/10.1016/S2589-7500(19)30214-6        [ Links ]

Biggs, S.N., Vlahandonis, A., Anderson, V., et al. (2014). Long-Term Changes in Neurocognition and Behavior Following Treatment of Sleep Disordered Breathing in School-Aged Children. Sleep, 37(1), 77-84. doi: https://doi.org/10.5665/sleep.3312        [ Links ]

Bittencourt, L.R.A., Fabbro, C.D. & Haddad, F.L.M . (2014) Recomendações na síndrome da apneia obstrtutiva do sono. In: T. Paiva, M.L. Andersen, & S. Tufik (Orgs). O sono e a medicina do sono. (pp. 310-319). São Paulo: Editora Manoele.         [ Links ]

Blunden, S., Lushington, k., Kennedy, D., Martin, J., & Dawson D. (2000). Behavior and neurocognitive performance in children aged 5-10 years who snore compared to controls. J Clin Exp Neuropsychol, 22, 554-68. doi: https://doi.org/10.1076/1380-3395(200010)22:5;1-9;FT554        [ Links ]

Bruni, O. (2008). Distúrbios respiratórios do sono em crianças: precisamos acordar para esse problema! Jornal de Pediatria, 84(2). doi : http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1778        [ Links ]

Castro-Codesal, M.L., Dehaan, K., Bedi, P.K., et al. (2018). Longitudinal changes in clinical characteristics and outcomes for children using long-term non-invasive ventilation. PLoS One , 13(1), e0192111. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0192111        [ Links ]

Chervin, R. D., Ruzicka, D. L., Giordani, B. J., Weatherly, R. A., Dillon, J. E., Hodges, E. K., … Guire, K. E. (2006). Sleep-disordered breathing, behavior, and cognition in children before and after adenotonsillectomy. Pediatrics, 117(4), e769-e778. doi: https://doi.org/10.1542/peds.2005-1837        [ Links ]

DeRowe, A., Fishman, G., Leor, A., & Kornecki, A. (2003). Improving children's cooperation with tracheostomy care by performing and caring for a tracheostomy in the child's doll: A case analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 67, 807-809. doi: https://doi.org/10.1016/S0165-5876(03)00065-X        [ Links ]

Dillon, J.E., Blunden, S., Ruzicka, D.L., et al. (2007). DSM-IV diagnoses and obstructive sleep apnea in children before and 1 year after adenotonsillectomy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46, 1425-36. doi: https://doi.org/10.1097/chi.0b013e31814b8eb2        [ Links ]

Drager, L.F. & Lee, C.H. (2018). Treatment of obstructive sleep apnoea as primary or secondary prevention of cardiovascular disease: where do we stand now? Curr Opin Pulm Med, 24(6), 537-42. doi: 10.1097/MCP.0000000000000523        [ Links ]

Giordani, B. ,Hodges, E.K., Guire, K.E. et al. (2008). Neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea referred for tonsillectomy. J Int Neuropsychol Soc, 4:571-81. doi : 10.1017/S1355617708080776        [ Links ]

Giordani, B., Hodges, E.K., Guire, K.E., et al. (2012). Changes in neuropsychological and behavioral functioning in children with and without obstructive sleep apnea following tonsillectomy. J Int Neuropsychol Soc, 18, 212-22. doi: 10.1017/S1355617711001743        [ Links ]

Halbower, A.C., Degaonkar, M., Barker,P.B. et al. (2006) Childhood obstructive sleep apnea associates with neuropsychological deficits and neuronal brain injury. PLoS Med, 3:e301. doi: 10.1371/journal.pmed.0030301        [ Links ]

Katz, S.L., MacLean, J.E., Hoey, L., et al. (2017). Insulin resistance and hypertension in obese youth with sleep-disordered breathing treated with positive airway pressure: a prospective multicenter study. J Clin Sleep Med , 13(9): 1039-47. doi: 10.5664/jcsm.6718        [ Links ]

Kohler, M.J., Lushington, K., van den Heuvel, C.J., Martin, J., Pamula, Y., Kennedy. D (2009). Adenotonsillectomy and neurocognitive deficits in children with sleep disordered breathing. PLoS One, 4:e7343. doi: 10.1371/journal.pone.0007343        [ Links ]

Koontz, K.L., Slifer, K.J., Cataldo, M.D., & Marcus, C.L. (2003). Improving Pediatric Compliance with Positive Airway Pressure Therapy: the Impact of Behavioral Intervention. Sleep, 26(8), 1010-1015. doi: 10.1093/sleep/26.8.1010        [ Links ]

Machaalani, R., Evans, C.A., & Waters, K.A. (2016). Objective adherence to positive airway pressure therapy in an Australian paediatric cohort. Sleep Breath, 20 (4), 1327-36. doi: 10.1007/s11325-016-1400-6        [ Links ]

Marcus, C.L., Brooks, L.J., Draper, K.A., et al. (2012a). Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics, 130(3), e714-55. doi: 10.1542/peds.2012-1672        [ Links ]

Marcus, C.L., Moore, R.H., Rosen, C.L., et al. (2013). A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med. doi: 10.1056/NEJMoa1215881        [ Links ]

Marcus, C.L., Radcliffe, J., Konstantinopoulou, S., et al. (2012b). Effects of positive airway pressure therapy on neurobehavioral outcomes in children with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med, 185(9), 998-1003. doi: https://doi.org/10.1164/rccm.201112-2167OC        [ Links ]

McComas, J. J., Lalli, J. S., & Benavides, C. (1999). Increasing accuracy and decreasing latency during clean intermittent self-catheterization procedures with young children. Journal of Applied Behavior Analysis, 32, 217-220. doi: 10.1901/jaba.1999.32-217        [ Links ]

Mitchell, R., & Kelly, J. (2007), Outcome of adenotonsillectomy for obstructive sleep apneai n obese and normal-weight children. Otolaryngol Head Neck Surg, 137 (1), 43-8. Doi: https://doi.org/10.1016/j.otohns.2007.03.028        [ Links ]

Narang, I., McCrindle, B.W., Manlhiot, C., et al. (2018), Intermittent nocturnal hypoxia and metabolic risk in obese adolescents with obstructive sleep apnea. Sleep Breath, 22(4), 1037-44. doi: 10.1007/s11325-018-1631-9        [ Links ]

O'Brien, L.M., Mervis, C.B., Holbrook, C.R. et al. (2004). Neurobehavioral implications of habitual snoring in children. Pediatrics, 114, 44-9. doi: 10.1542/peds.114.1.44        [ Links ]

Parmar, A., Baker, A., & Narang, I. (2019). Positive airway pressure in pediatric obstructive sleep apnea. Paediatric Respiratory Reviews, 31, 43-51. doi: 10.1016/j.prrv.2019.04.006        [ Links ]

Patinkin, Z.W., Feinn, R., Santos, M. (2017). Metabolic consequences of obstructive sleep apnea in adolescents with obesity: a systematic literature review and meta- analysis. Child Obes, 13(2), 102-10. doi: https://doi.org/10.1089/chi.2016.0248        [ Links ]

Rapee, R. M., Spence, S., Cobham, C. & Wignall, A. (2000). Helping your anxious child. A step-by-step guide for parents. Oakland, CA: New Harbinger.         [ Links ]

Rickwood, D. & Bradford, S. (2011). The role of self-help in the treatment of mild anxiety disorders in young people: an evidence-based review. Psychology Research and Behavior Management, 5: 25-36. doi: 10.2147/PRBM.S23357        [ Links ]

Rotenberg, B.W., Murariu, D., & Pang, K.P. (2016). Trends in CPAP adherence over twenty years of data collection: a flattened curve. J Otolaryngol Head Neck Surgery Le Journal d'oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale. 45(1), 4343. doi: 10.1186/s40463-016-0156-0        [ Links ]

Slifer, K. J. (1996). A video system to help children cooperate with motion control for radiation treatment without sedation. Journal of Pediatric Oncology Nursing, 13, 91-97. doi: 10.1177/104345429601300208        [ Links ]

Slifer, K. J. (2011). Promoting Positive Airway Pressure Adherence in Children Using Escape Extinction within a Multi-Component Behavior Therapy Approach. In: M. Perlis, M Aloia, & B. Kuhn (Orgs). Behavioral Treatments for Sleep Disorders: A Comprehensive Primer of Behavioral Sleep Medicine Interventions (pp. 351-366). London: Elsevier.         [ Links ]

Slifer, K. J., Koontz, K. L., & Cataldo, M. F. (2002). Operant contingency based preparation of children for functional magnetic resonance imaging . Journal of Applied Behavior Analysis, 35, 191-194. doi: 10.1901/jaba.2002.35-191        [ Links ]

Slifer, K.J., Kruglak, D., Benore, E., et al. (2007). Behavioral training for increasing preschool children's adherence with positive airway pressure: a preliminary study. Behav Sleep Med, 5(2), 147-75. Doi: 10.1080/15402000701190671        [ Links ]

Smith, D.F., Benke, J.R., Yaster, S., Boss, E.F., & Ishman S.L. (2013). A pilot staging system to predict persistent obstructive sleep apnea in children following adenotonsillectomy. Laryngoscope, 123(7), 1817-22. doi: 10.1002/lary.23925        [ Links ]

Society of Behavioral Sleep Medicine Update-Fall 2013 (2013). Behavioral Sleep Medicine, 11(5), 311-312.         [ Links ]

Suen, J.S., Arnold, J.E., & Brooks, L.J. (1995). Adenotonsillectomy for treatment of obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 121, 525-30. doi: 10.1001/archotol.1995.01890050023005        [ Links ]

Tarasiuk, A., Greenberg-Dotan, S., Simon-Tuval, T., et al. (2007). Elevated morbidity and health care use in children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 175(1), 55-61. doi: 10.1164/rccm.200604-577OC        [ Links ]

Yilmaz, E., Sedky, K., Bennett, D.S. (2013). The relationship between depressive symptoms and obstructive sleep apnea in pediatric populations: a meta-analysis. J Clin Sleep Med, 9(11), 1213-20. doi: 10.5664/jcsm.3178        [ Links ]

Zhao, Q., Sherrill, D.L., Goodwin, J.L., Quan, S.F. (2008). Association between sleep disordered breathing and behavior in school-aged children: The Tucson Children's Assessment of Sleep Apnea Study. Open Epidemiol J, 1, 1-9. doi: 10.2174/1874297100801010001        [ Links ]

 

 

Renatha El Rafihi-Ferreira - Doutora e Pós-Doutora pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IP-USP), Certificação em Psicologia do Sono pela Associação Brasileira do Sono e Sociedade Brasileira de Psicologia (ABS/SBP), Pesquisadora colaboradora no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (IPq-HCFMUSP), Pesquisadora do Programa Jovem Pesquisador da Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Membro do Conselho de Psicologia do Sono da Associação Brasileira do Sono (ABS).
Mônica Rocha Muller - Psicóloga e Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília (UnB), Analista do Comportamento pelo Instituto Brasiliense de Análise do Comportamento, Certificação em Psicologia do Sono pela Associação Brasileira do Sono e Sociedade Brasileira de Psicologia (ABS/SBP), Membro do Conselho de Psicologia do Sono da Associação Brasileira do Sono (ABS).
Maria Laura Nogueira Pires - Doutorado pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Pós-Doutorado no Laboratório dos Transtornos do Sono e do Humor da Oregon Health Science University (OHSU), Certificação em Psicologia do Sono pela Associação Brasileira do Sono e Sociedade Brasileira de Psicologia (ABS/SBP), Professora universitária aposentada da Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" (UNESP), Membro do Conselho de Psicologia do Sono da Associação Brasileira do Sono (ABS), Consultoria em avaliação do sono e actigrafia (LAPSS Laura Pires Sono & Saúde).