Estilo terapêutico e orientação teórica: estudo comparativo com o Therapeutic Identity Questionnaire¹

 

Therapeutic style and theoretical orientation: Comparative study using the Therapeutic Identity Questionnaire

 

Estilo terapéutico y orientación teórica: estudio comparativo con el Therapeutic Identity Questionnaire

 

 

Margarida Couto^2,I; Carlos Farate^I; Nuno Torres^II; Susana Ramos^III; Manuela Fleming^I

^IUniversidade do Porto
^IIInstituto Superior de Psicologia Aplicada
^IIIUniversidade Coimbra

 

 

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RESUMO

O estudo das variáveis relativas ao terapeuta é um tema de relevância empírica no âmbito da investigação sobre o processo e resultados terapêuticos. O objetivo deste estudo é verificar se há diferenças nas respostas dadas às três subescalas em avaliação na versão em língua portuguesa do Therapeutic Identity Questionnaire (ThId) (fatores curativos, estilo terapêutico e pressupostos de base) em função da orientação teórica, dos anos de experiência e da realização de terapia pessoal dos 34 terapeutas em estudo, e avaliar as características psicométricas do instrumento. Em conclusão, a versão em língua portuguesa do ThId apresenta boas qualidades psicométricas e revelase útil para detectar diferenças de estilo e atitude terapêutica entre clínicos de diferentes orientações teóricas, mesmo em amostras de reduzida dimensão.

Palavras-chave: terapeutas cognitivo-comportamentais; psicanalistas; variáveis relativas ao terapeuta; ThId.

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ABSTRACT

The study of therapist variables is a matter of empirical relevance in the realm of the research on therapeutic process and outcome. The goal of this study is to ascertain the differences regarding the responses given to the 3 subscales of the Portuguese version of the Therapeutic Identity Questionnaire (ThId) in evaluation (curative factors, therapeutic style and basic assumptions) in relation to theoretical orientation, years of experience and previous personal therapy among the 34 therapists enrolled in the study, alongside the psychometric evaluation of the instrument. In conclusion, the Portuguese version of ThId displays good preliminary psychometric qualities and empirical usefulness to capture differences in style and attitude between clinicians of different theoretical models, even in reduced samples.

Keywords: cognitive-behavioral therapists; psychoanalysts; therapist variables; ThId.

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RESUMEN

El estudio de las variables relacionadas con el terapeuta es tema de prominencia empírica en la investigación sobre proceso y resultados terapéuticos. El objetivo de este estudio es verificar si hay diferencias en las respuestas a las tres subescalas en evaluación en la versión en lengua portuguesa del Therapeutic Identity Questionnaire (ThId) (factores curativos, estilo terapéutico y supuestos de base) atendiendo a la orientación teórica, años de experiencia y realización de terapia personal de los 34 terapeutas participantes, y evaluar las características psicométricas del instrumento. En conclusión, la versión en lengua portuguesa del ThId tiene buenas propiedades psicométricas y es útil para detectar diferencias de estilo y actitud terapéutica entre clínicos de diferentes orientaciones teóricas, incluso en muestras de dimensión reducida.

Palabras-clave: terapeutas cognitivo-conductuales; psicoanalistas; variables relacionadas con el terapeuta; ThId.

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É crescente a importância atribuída às variáveis ligadas ao psicoterapeuta (estilo pessoal, pressupostos teóricos, personalidade, experiência profissional, sexo, idade e valores culturais) no contexto dos estudos de avaliação sobre o processo psicoterapêutico (Beutler, Machado, & Neufeldt, 1994; Beutler e cols., 2004; Okiishi, Lambert, Nielsen, & Ogles, 2003; Peuker, Habigzang, Koller, & Araújo, 2009). Apesar do caráter subjetivo de algumas das variáveis mais significativas (por exemplo, relação terapêutica, modelo terapêutico, estilo pessoal e pressupostos teóricos), a revisão das meta-análises realizadas dá enfase ao seu contributo para os resultados terapêuticos; contudo, os estudos publicados são, de um modo geral, inconclusivos quanto ao seu real impacto terapêutico (Beutler e cols., 2004).

Tomando uma das variáveis subjetivas mais estudadas, o estilo terapêutico, é possível concluir, pela análise da literatura especializada (por exemplo, Barber, 2009; Beutler, Clarkin & Bongar, 2000; Hill & Knox, 2009; Oliveira, Nunes, Fernández-Álvarez, Garcia, 2006; Sandell e cols., 2004) que a influência terapêutica seja da diretividade, associada aos terapeutas cognitivo-comportamentais, seja da não-diretividade, de tradição psicodinâmica, é mediada pela receptividade do paciente ao modo de condução do processo terapêutico, variando, ainda, em função da patologia em tratamento. Assim, por exemplo, Borkovek e Costello (1993), por meio de um estudo aleatório controlado, concluíram pela superioridade do estilo diretivo em pacientes com ansiedade generalizada, enquanto Beutler e cols. (2000), num estudo multicêntrico conduzido em toxicodependentes e doentes depressivos, verificaram que os doentes mais resistentes ao tratamento se beneficiaram de estilos não-diretivos e os menos resistentes de um estilo psicoterapêutico diretivo. Ainda no que diz respeito ao estilo do psicoterapeuta, o impacto da promoção do insight (típico da psicoterapia psicodinâmica) e da focalização na resolução dos sintomas (caraterístico da terapia cognitivo-comportamental) variam em função do caráter introspetivo e autorreflexivo, ou, pelo contrário, agressivo e impulsivo do funcionamento mental do paciente em tratamento (por exemplo, Beutler e cols., 1994; Beutler e cols., 2000).

No entanto, a experiência profissional do psicoterapeuta pode ser diretamente correlacionada com a qualidade dos resultados terapêuticos, embora a variação do valor das correlações encontradas nos diferentes estudos (entre 0,09 e 0,48) dificulte a elaboração de conclusões, uma vez que não se encontrou um padrão consistente de resultados (Beutler e cols., 2004). Os resultados do estudo de Sandell e cols. (2002), efetuado sobre a base de dados do Stockholm Outcome of Psychoanalysis and Psychotherapy Project (STOPP), e incluindo maioritariamente terapeutas psicodinâmicos, indicam uma correlação estatisticamente significativa entre a experiência profissional, sobretudo o tempo de experiência posterior à formação psicoterapêutica específica, e os resultados terapêuticos [t (755) > 2,30, p <0,05, para a comparação entre o grupo de terapeutas mais experientes e o grupo de terapeutas menos experiente]. Também foi verificada a influência da experiência profissional na eficácia terapêutica com pacientes sofrendo de diferentes patologias (Luborsky, McLellan, Diguer, Woody, & Seligman, 1997).

Outros aspetos subjetivos relacionados com o terapeuta são os pressupostos teóricos e os valores culturais, sempre associados ao modelo teórico de referência e aos procedimentos técnicos que dele decorrem. Assim, no estudo de Sandell e cols. (2007), as atitudes e os ideais dos terapeutas mostraram uma correlação estatisticamente significativa (r = 0,51; p = 0,001) com a qualidade dos resultados terapêuticos na avaliação após tratamento. Todavia, é a qualidade da relação terapêutica que sintetiza o contributo de muitas das variáveis acima referidas para os resultados do tratamento, o que está em linha com o caráter determinante da dinâmica interpessoal, seja qual for o modelo terapêutico e a finalidade – expressiva ou de suporte - da terapia em causa (Bachelor & Salame, 2000; Crits-Christoph, Gibbons, Hamilton, Ring-Kurtz, & Gallop, 2011; Fenton, Cecero, Nich, Frankforter, & Carroll, 2001; Muran e cols., 2009; Orlinsky, Ronnestad, & Willutzki, 2004).

Relativamente à aliança terapêutica, vários investigadores (Barber e cols., 2001; Crits-Christoph e cols., 2011) confirmam o seu poder preditivo específico, enquanto Beutler e cols. (2004), ao reverem a literatura sobre o impacto da relação terapêutica nos resultados do tratamento, estimaram que esta variável explica 17% da variância quanto à melhoria sintomática em pacientes com diferentes patologias e em diferentes modalidades de tratamento. Contudo, numa recente revisão crítica sobre os pressupostos da investigação empírica em psicoterapia, Barber (2009) relativiza o contributo específico dessa variável, valorizando, antes, o caráter complexo da influência exercida conjuntamente pela aliança e pelas técnicas utilizadas pelo terapeuta (interpretação, suporte, insight e diretividade) em função da patologia do paciente, do tipo de tratamento e da adesão deste último ao tratamento em causa.

A esse propósito, importa referir que o Therapeuthic Identity Questionnaire – ThId (Sandell e cols., 2004), pela sua estrutura fatorial, permite estabelecer correlações entre variáveis objetivas (por exemplo, formação psicoterapêutica, experiência profissional e atitudes terapêuticas) e subjetivas (estilo terapêutico, modelo terapêutico e pressupostos teóricos) para um mesmo terapeuta, o que alarga o campo de análise comparativa entre fatores cujo contributo para os resultados terapêuticos é, as mais das vezes, investigada separadamente. Assim, no estudo de 2004, os autores referidos puderam identificar diferenças entre terapeutas cognitivo-comportamentais e psicodinâmicos relativamente à valorização da atitude de suporte e de ajustamento, entre os primeiros, e a valorização do insight para os segundos, e, fato ainda mais curioso, encontraram um cluster de terapeutas ecléticos mainstream, de influência psicanalítica, que se distinguiam dos psicanalistas pelo recurso ao aqui-e-agora e que, em muitos fatores correlacionados com os resultados terapêuticos, se aproximavam dos terapeutas cognitivos-comportamentais.

Tendo em consideração o que acaba de ser referido relativamente à estrutura psicométrica e à utilidade empírica do ThId (versão 3), são objetivos deste estudo:1) estudar as caraterísticas psicométricas da versão experimental em língua portuguesa deste instrumento; 2) verificar semelhanças e diferenças nas respostas às subescalas deste instrumento por parte de terapeutas cognitivo- comportamentais e de terapeutas psicodinâmicos, em função da formação pessoal, do grau de experiência e do estilo terapêutico de cada um.

 

Método

O presente estudo faz parte de um projeto mais vasto de construção e validação de um instrumento psicométrico original para a avaliação do setting terapêutico em psicoterapia, aprovado pelo Conselho Científico do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto (e respectivo Comitê de Ética). Esse projeto foi também aprovado e financiado pelo comitê de investigação da International Psychoanalytical Association – Evaluation of Research Proposals and Results Subcommittee (IPA - CERP).

Participantes

A versão experimental em língua portuguesa do ThId foi distribuída em suporte papel a uma amostra de conveniência de 34 psicoterapeutas, tendo todos correspondido ao solicitado. Os participantes tinham idades compreendidas entre os 27 e os 62 anos (M = 40,35; DP = 8,66), sendo 25 do gênero feminino. A formação disciplinar de base reparte-se pela psicologia (24 = 70,6%) e pela medicina (10 = 29,4%). Quanto à orientação teórica, 20 respondentes (58,8%) têm formação em terapia cognitivo-comportamental (TCC) e 14 (41,2%) em psicanálise (formações credenciadas, respectivamente, pela Associação Portuguesa de Terapias Comportamental e Cognitiva e pela Sociedade Portuguesa de Psicanálise).

Em média, os respondentes desenvolvem o seu trabalho como psicoterapeutas há 12,8 anos (DP = 8,24), sendo que a maioria (47,1%) é psicoterapeuta no intervalo compreendido entre 8 e 15 anos. Os terapeutas cognitivo- comportamentais (TCC) apresentaram uma média de 12,7 anos de experiência (DP = 7,1), enquanto os psicanalistas têm uma média de 12,2 anos de experiência (DP = 9,8). Os respondentes dedicam, em média, 22 horas (DP = 13,0) por semana à psicoterapia, durante as quais atendem uma média de 18,29 clientes/pacientes (DP = 12,61). Em termos da formação pessoal, 21 sujeitos (61,6%) realizaram uma terapia pessoal, referindo diversa orientação teórica (psicanálise/psicodinâmica, psicodrama, terapia cognitivo-narrativa, rogeriana e psicologia transpessoal). Relativamente ao contexto em que exercem a sua prática psicoterapêutica, 18 sujeitos (52,9%) exercem-na em consultório privado, 6 (17,6%) em serviços públicos e 10 (29,4%) em ambos os contextos. Cabe referir ainda que 52,9% dos participantes não têm necessidade de mudar de consultório, mantendo o mesmo setting nas diferentes sessões. Relativamente à afiliação a sociedades/escolas psicoterapêuticas, 30 participantes (88,2%) estão inscritos numa sociedade/associação/colégio/ordem.

Descrição do instrumento

O ThId (Therapeutic Identity Questionnaire) desenvolvido por Sandell e cols. (2004, 2007, 2010) contém, na versão utilizada neste estudo (versão 3, aperfeiçoada, do instrumento fornecida pelo autor em 2010, em conjunto com o respectivo manual e valores psicométricos para cada uma das subescalas), 150 questões repartidas por 6 seções (A a F). As quatro primeiras seções reportam-se a: 1. características sociodemográficas, formação acadêmica e profissional (seção A); 2. experiência profissional (por exemplo, experiência profissional, duração e extensão da prática psicoterapêutica) (seção B); 3. dados relativos à realização anterior de terapia pessoal por iniciativa própria ou no quadro da formação profissional (seção C); 4. identificação das orientações teóricas em que é baseado o respectivo trabalho psicoterapêutico (por exemplo, psicanálise/ psicodinâmica, cognitiva, cognitivo-comportamental, psicoterapias humanistas e experienciais, terapia familiar) (seção D), sendo esta seção avaliada por meio de uma escala do tipo Likert de 5 pontos de acordo com o uso que faz das diferentes orientações teóricas (0 = nada a 4 = muito).

A 5ª seção (E) é constituída por duas subescalas que exploram a percepção do psicoterapeuta sobre as atitudes terapêuticas (Sandell e cols., 2004; Sandell e cols., 2007). A primeira subescala, Fatores curativos (E1), contém 33 itens, cotados numa escala do tipo Likert de 5 pontos (0 = nada a 4 = muito) que avaliam as crenças do terapeuta relativamente ao valor curativo de vários aspectos da psicoterapia (por exemplo, ajudar o paciente a controlar as emoções; trabalhar com as recordações de infância do paciente). A segunda subescala, Estilo terapêutico (E2), é composta por 35 itens que descrevem a forma habitual de condução da psicoterapia (por exemplo, não respondo a perguntas de caráter pessoal vindas do paciente, as minhas intervenções verbais são breves e concisas), também cotada numa escala do tipo Likert de forma idêntica à anterior.

A 6ª seção, Pressupostos de base (F) é constituída por 16 itens que abordam as teorias privadas e/ou pressupostos do psicoterapeuta acerca da natureza do trabalho psicoterapêutico e da mente humana. Essa última subescala é cotada numa escala bipolar contínua com uma afirmação em cada polo, devendo o respondente marcar nessa linha a posição que entende corresponder ao seu grau de concordância relativamente a diferentes pressupostos (por exemplo, a psicoterapia pode ser descrita como …uma forma de arte / uma ciência, o comportamento humano é governado essencialmente…. por fatores externos objetivos / por fatores internos subjetivos, a personalidade é determinada por…hereditariedade / ambiente). O ThId apresenta ainda uma seção final (G) com um conjunto de quatro questões abertas baseadas no Psychotherapists Common Core Questionnaire (Orlinsky e cols., 1999), a qual foi também traduzida e adaptada mas não incluída neste estudo, uma vez que não está diretamente relacionada com os objetivos estabelecidos neste trabalho.

O estudo de construção do instrumento original foi feito a partir de uma análise fatorial exploratória e validação cruzada da amostra, até se atingirem fatores estáveis e interpretáveis (Sandell, 2010; Sandell e cols., 2004). Os itens das subescalas E1, E2 e F foram agrupados em nove fatores: E1 – Fatores curativos (ajustamento, insight e simpatia), E2 – Estilo terapêutico (neutralidade, apoio e dúvida em relação a si), F – Pressupostos de base (irracionalidade, arte e pessimismo). No que se refere à consistência interna, algumas subescalas (ajustamento, insight, simpatia, neutralidade e apoio/suporte) revelaram boas qualidades psicométricas (valores de Alfa de Cronbach entre 0,75 e 0,87); no entanto, as restantes escalas (dúvida em relação a si, irracionalidade, arte e pessimismo) revelaram baixa consistência interna, com valores de Alfa de Cronbach entre 0,48 e 0,67 (Sandell, 2010).

Procedimento de adaptação para a língua portuguesa

Quanto aos procedimentos de adaptação para a língua portuguesa, o primeiro passo consistiu na aquisição dos instrumentos e autorização por parte do autor; tendo- se passado, em seguida, aos procedimentos de tradução e de adaptação para a língua portuguesa de uma primeira versão experimental. Os procedimentos tiveram por base as diretrizes da International Test Comission (ITC; 2003, 2010), as recomendações de Gregoire e Hambleton (2009) e Hambleton, Merenda e Spielberger (2005), e ainda as sugestões para adaptação de instrumentos de autores experientes nestes procedimentos metodológicos (Hill & Hill, 2005). De acordo com as referidas diretrizes, a tradução deverá ser realizada por dois ou mais tradutores independentes bilingues, ou tradutores oficiais cuja língua mãe é a da versão a adaptar (van de Vijver & Hambleton, 1996; van de Vijver & Tanzer, 1997). Assim, para efetuar uma tradução com garantias de rigor metodológico, numa primeira fase, foram contratados dois tradutores bilingues independentes (tradutores oficiais licenciados). Num segundo momento fez parte do painel de tradutores um especialista em metodologia bilingue (português-inglês) com formação em psicologia e participação em vários trabalhos de construção e validação de instrumentos psicológicos.

A fim de cumprir com as guidelines para adaptação de testes da ITC (2010) foi garantido que os especialistas que participaram na tradução tinham diferentes currículos acadêmicos e origens culturais, de forma a assegurar que o resultado final do texto entra em consideração, simultaneamente, com os aspetos linguísticos e culturais da língua de origem e da língua da versão adaptada. A versão retrovertida foi revista e aprovada por Rolf Sandell, isto é, pelo primeiro autor do instrumento original.

Procedimentos de análise estatística

Os dados foram analisados por meio do software SPSS versão 19, tendo-se realizado uma análise da consistência interna (por meio do cálculo do valor de Alfa de Cronbach) das subescalas com os itens da versão original do instrumento, intitulada "versão em língua portuguesa inicial". Como se pode verificar na Tabela 1, os valores do Alfa de Cronbach das subescalas da seção Fatores curativos (ajustamento, insight e simpatia) estão muito próximos dos que foram obtidos no estudo de validação do instrumento (Sandell, 2010; Sandell e cols., 2004). O valor do fator dúvida em relação a si, pertencente à seção Estilo terapêutico, apresenta até um Alfa de Cronbach superior à versão original.

 

 

Já os fatores neutralidade e apoio/suporte, pertencentes à seção Estilo terapêutico e os fatores irracionalidade, arte e pessimismo, pertencentes à seção Pressupostos de base, apresentaram na versão em língua portuguesa inicial índices de consistência interna mais baixos do que os da versão original (Sandell e cols., 2004, 2007). De forma a averiguar e melhorar esse aspecto, foi realizada uma análise detalhada de correlação item-total para cada um desses fatores, item por item, que é apresentada nas Tabelas 2 e 3.

 

 

 

Por meio da análise da correlação item-total, e do incremento de Alfa de Cronbach retirando os itens com baixa correlação item-total, foram selecionados os itens que maximizavam a consistência interna dos fatores (apresentados em itálico nas Tabelas 2 e 3). Obteve-se, assim, uma versão que intitulámos "versão em língua portuguesa melhorada" (Tabela 1), e na qual os Alfas de Cronbach se aproximaram mais da versão original (Sandell, 2010; Sandell e cols., 2004).

Foram realizados testes de Kolmogorov-Smirnoff para verificar se as distribuições das subescalas diferiam da distribuição normal. Para um nível de significância p= 0,05 e intervalo de confiança de 95%, nenhuma das escalas revelou uma distribuição significativamente diferente da distribuição normal. Foi, em seguida, testada a relação entre as subescalas do ThId e variáveis do psicoterapeuta: Realização de terapia pessoal, Orientação teórica (por meio de análises de variância – ANOVA) e Anos de experiência (por meio de análises de correlação). Para verificar se os itens permitem discriminar significativamente os dois tipos de orientações teóricas foi realizada uma análise discriminante, incluindo como variáveis independentes todos os itens individuais do questionário e, como variável dependente dicotômica, a orientação teórica. Finalmente foram realizadas análises de variância para verificar quais os itens que apresentavam diferenças significativas entre as duas orientações teóricas.

 

Resultados

Apresentam-se seguidamente, os resultados que nos indicam a existência ou não de diferenças estatisticamente significativas nas respostas dadas a cada uma das seções e respetivos fatores do ThId em função de variáveis relativas ao terapeuta: realização de terapia pessoal, anos de experiência e orientação teórica (cognitivo-comportamental versus psicodinâmica), adotando como nível de significância 5%.

Realização de terapia pessoal

Foram realizadas ANOVAS no sentido de verificar se existiam diferenças estatisticamente significativas nos resultados para cada fator entre os terapeutas que fizeram terapia pessoal (N = 21) e os terapeutas que não fizeram terapia pessoal (N = 13). Verificamos que existem diferenças assinaláveis (estatisticamente significativas e marginalmente significativas) entre os terapeutas que afirmam ter feito uma psicoterapia pessoal e os que referem não ter feito psicoterapia pessoal quanto aos fatores ajustamento da seção Fatores curativos (F [1,33] = 3,75, d = 0,47), apoio/suporte da seção Estilo terapêutico (F [1,33] = 10,29, d = 1,10) e psicoterapia como uma arte da seção Pressupostos de base (F [1,33] = 3,08, d = 0,62). Verificase ainda, que os sujeitos que não fizeram terapia pessoal recorrem mais a um estilo terapêutico de apoio/suporte (M = 3,46) do que os sujeitos que fizeram terapia pessoal (M = 3,03), sendo que essa diferença é estatisticamente significativa (p <0,05). Na mesma linha do resultado anterior, a valorização do ajustamento como fator terapêutico é maior entre os psicoterapeutas que não realizaram terapia pessoal prévia (M = 3,45) do que entre aqueles que se submeteram à terapia pessoal (M = 3,10), sendo que esta diferença é marginalmente significativa (p = 0,06). Finalmente, os psicoterapeutas que fizeram terapia pessoal acreditam mais no pressuposto de base Psicoterapia como uma arte (M = 5,49) do que aqueles que não fizeram terapia pessoal (M = 4,73), sendo esta diferença marginalmente significativa (para p = 0,10).

Anos de experiência

Por meio de uma análise de variância verificou-se que não existem diferenças significativas entre a média da variável anos de experiência dos terapeutas cognitivocomportamentais (TCC) e dos psicanalistas. Também não foram encontradas correlações estatisticamente significativas entre os anos de experiência e qualquer um dos fatores do questionário, usando a amostra total do presente estudo. No entanto, dividindo a amostra entre os sujeitos que fizeram e não fizeram terapia pessoal, foram encontradas correlações (não-paramétricas de Spearman) assinaláveis: os sujeitos que não fizeram terapia pessoal demonstram uma correlação negativa estatisticamente significativa (r_s = -0,48; p <0,05) entre o número de anos de experiência profissional e o uso de um estilo terapêutico baseado no insight. A mesma correlação negativa também é identificável com os fatores simpatia (r_s = -0,46; p = 0,05) e neutralidade (r_s = -0,46; p = 0,05), embora para estas duas variáveis seja marginalmente significativa. Em suma, os terapeutas que não fizeram terapia pessoal tendem a usar menos técnicas de insight, a sentir menor simpatia pelos pacientes e a ser menos neutrais nas suas técnicas, à medida que os anos de experiência aumentam.

Orientação teórica: Cognitivo-comportamental versus psicodinâmica

Nessa análise foram apenas incluídos os psicoterapeutas que responderam sim à questão Está inscrito/a em alguma sociedade/ associação/colégio/ordem (N = 29), de forma a controlar o possível efeito atípico de psicoterapeutas que não regem a sua prática por linhas claramente definidas pelas respectivas sociedades científicas. Foram realizadas ANOVAS no sentido de verificar se existiam diferenças estatisticamente significativas nos resultados para cada fator entre os TCC (N = 19) e os psicanalistas (N = 10). Apesar de não terem sido identificadas diferenças estatisticamente significativas (para p <0,05) em nenhuma das subescalas, existe um efeito marginalmente significativo para o fator curativo ajustamento (F[1,28] = 3,89; p = 0,059, d = 0,74), sendo que os participantes de orientação cognitivo-comportamental acreditam mais no ajustamento como fator curativo (M = 3,35) do que os participantes de orientação psicodinâmica (M = 2,95).

Para verificar se os itens permitem discriminar significativamente os dois tipos de orientação teórica foi realizada uma análise discriminante, incluindo como variáveis independentes todos os itens individuais do questionário. Foi, então, extraída uma função discriminante com um valor significativo (Chi-quadrado = 40,33; p <0,05). Foram também calculadas as previsões de pertença aos dois grupos baseadas no modelo estatístico incluindo todos os itens. Conclui-se que a função discriminante permite prever o grupo de pertença em todos os psicoterapeutas de orientação psicodinâmica e em 18 dos 19 terapeutas cognitivo-comportamentais.

As ANOVAS permitiram detectar diferenças estatisticamente significativas univariadas, apresentadas na Tabela 4, em 9 itens repartidos pelas subescalas E1 – Fatores curativos (os primeiros quatro itens apresentados na tabela) e E2 – Estilo terapêutico (os restantes cinco itens).

 

 

 

Discussão

Tal como aconteceu relativamente à apresentação dos resultados, são discutidas em primeiro lugar as caraterísticas psicométricas da versão experimental em língua portuguesa do ThId. Assim, no que respeita à consistência interna por fator, em particular da subescala E1 – Fatores curativos, os valores obtidos são muito próximos dos que foram obtidos no estudo de validação do instrumento original, o que não acontece para as subescalas E2 – Estilo terapêutico (com exceção do fator dúvida em relação a si que apresenta um Alfa de Cronbach superior à versão original) e F – Pressupostos de base que apresentam valores mais baixos. Esses resultados poderão estar relacionados com as limitações inerentes à adaptação internacional de instrumentos (Harkness, Pennell, & Schoua-Glusberg, 2004), nomeadamente às dificuldades de interpretação de alguns itens por parte dos participantes no estudo.

Ainda assim, os procedimentos de incremento do Alfa de Cronbach permitiram obter valores mais elevados e chegar a uma versão melhorada do instrumento (Tabela 1). Apesar da amostra do estudo ser reduzida, em relação ao número de sujeitos tradicionalmente considerados necessários para uma estimação correta do índice Alfa de Cronbach, estudos psicométricos usando simulações de Monte Carlo (MacCallum, Widaman, Zhang, & Hong, 1999; Yurdugul, 2008) têm demonstrado o contrário. Um estudo recente mostrou que quando o 1º eingenvalue de um conjunto de itens extraído por Análise de Componentes Principais (PCA) for próximo ou maior do que 6,0, uma amostra de n = 30 pode ser suficiente para uma estimação correta (Yurdugul, 2008). No que se refere ao presente estudo, o 1º eigenvalue obtido por PCA para o conjunto de itens da seção Fatores curativos foi de 7,85, para o conjunto de itens da seção Estilo terapêutico foi de 5,45, e, para o conjunto de itens da seção Pressupostos de base, foi de 4,04.

Embora se trate de um dado de valorização relativa, quer em função do n da amostra, quer, sobretudo, em função da influência previsível da orientação teórica dos terapeutas em estudo (não avaliado nas análises realizadas) é de realçar que os participantes que não efetuaram terapia pessoal recorrem mais a um estilo de apoio/suporte e valorizam mais o fator curativo Ajustamento do que aqueles que fizeram terapia pessoal. Esse dado pode estar relacionado com a crença na necessidade da aliança terapêutica a fim de favorecer a retenção do paciente em tratamento, menos sentida pelos terapeutas que passaram por uma terapia pessoal. Em concordância com esses resultados podem ser referidos quer a correlação positiva entre a terapia pessoal prévia do psicoterapeuta e a retenção do paciente em tratamento identificada por Greenspan e Kulish (1985), quer a maior confiança pessoal e melhor qualidade da aliança terapêutica identificadas por Gold e Hilsenroth (2009) entre os clínicos em formação psicoterapêutica do seu estudo que se beneficiaram de psicoterapia prévia.

Contudo, a menor tendência a recorrer ao insight e a manter uma atitude de neutralidade na relação terapêutica com os anos de experiência profissional entre os psicoterapeutas que não realizaram terapia pessoal poderá estar relacionada com o fato, realçado na literatura, de que são os psicanalistas (isto é, aqueles que mais recorrem a um estilo terapêutico baseado nestas duas variáveis) que incluem a terapia pessoal como exigência formativa de base (Beutler e cols., 2004; Sandell e cols., 2007). Assim, poder-se-á supor que serão os terapeutas cognitivo-comportamentais que, neste estudo, mais contribuem para a correlação negativa identificada entre experiência profissional, recurso ao insight e neutralidade na relação com o paciente.

No que diz respeito à ausência de diferenças estatisticamente significativas para as variáveis que compõem as subescalas E1 e E2 do ThId nas análises de variância realizadas entre psicanalistas e TCC, importa referir que estes resultados estão em linha com os dados de vários estudos e meta-análises da literatura especializada que indicam que a correspondência entre os procedimentos técnicos e o modelo teórico específico é relativamente modesta (Beutler e cols., 2004).

Quanto ao estilo terapêutico, que neste estudo é definido, a partir de Sandell e cols. (2004), como o modo habitual de conduzir a psicoterapia, em linha com a definição de Oliveira e cols. (2006), que valoriza as funções integradas que definem as disposições e atitudes habituais do terapeuta, interessa salientar que os resultados da análise discriminante efetuada indicam que os TCC recorrem mais à educação do paciente sobre os problemas psíquicos, ao trabalho sobre os sintomas, ao contato com familiares, a pedido deles, e ao reforço ativo da empatia do que os psicanalistas. Esses resultados estão em concordância com os resultados do estudo de Oliveira e cols. (2006), apesar de o estilo terapêutico, neste último estudo, ser avaliado a partir da versão brasileira de outro instrumento (O Estilo Pessoal do Terapeuta EPT-Q).

Finalmente, importa referir, como limitações deste estudo, o tamanho reduzido da amostra (que apesar de permitir a avaliação psicométrica preliminar do ThId, limita a sua exploração empírica), bem como o fato de não ter sido avaliado o contributo específico das variáveis em estudo para a eficácia terapêutica (alívio sintomático, mudança psíquica). Essa limitação, que decorre da não utilização de uma amostra de pacientes neste estudo, deverá ser resolvida pela sua inclusão em futuros estudos.

 

Referências

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Barber, J. P. (2009). Toward a working through of some core conflicts in psychotherapy research. Psychotherapy Research, 19(1), 1-12. doi: 908627667 [pii]10.1080/10503300802609680        [ Links ]

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Recebido em março de 2012
Reformulado em setembro de 2012
Aceito em novembro de 2012

 

 

Sobre os autores

Margarida Couto: é Psicóloga, mestre em Toxicodependências e Patologias Psicossociais e doutoranda em Ciências Biomédicas – Universidade do Porto. Assistente no Instituto Superior Miguel Torga, Departamento de Psicologia e investigadora do Centro de Estudos da População Economia e Sociedade (CEPESE). Didata da Sociedade Portuguesa de Psicodrama.
Carlos Farate: é Médico Psiquiatra e Psiquiatra da infância e adolescência, Doutor em Ciências Médicas, Professor e Investigador Afiliado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar (Universidade do Porto), Professor Associado de Psicopatologia e Coordenador de Psicologia Clínica no Instituto Superior Miguel Torga, Psicanalista Titular e Supervisor da SPP e API.
Nuno Torres: é Instituto Superior de Psicologia Aplicada (ISPA-IU), Lisboa, Portugal. Psicólogo Clínico, Ph.D em Estudos Psicanaliticos pelo Centro de Estudos Psicanalíticos da Universidade de Essex. Investigador de Pós-Doutoramento no ISPA-IU. Docente auxiliar no Mestrado e Doutoramento em Psicologia Clínica e Psicanálise do ISPA. Membro Efectivo da Ordem dos Psicólogos Portugueses.
Susana Ramos: é Licenciada e Mestre em Psicologia Clínica do Desenvolvimento, Doutorada em Ciências da Educação Física, Professora na Faculdade de Ciências do Desporto e Educação física da Universidade de Coimbra (FCDEF-UC) e membro do Centro de Investigação do Desporto e da Actividade Física (CIDAF).
Manuela Fleming: é Psicóloga e psicanalista titular com funções didáticas da SPP e da IPA. Professora Catedrática de Psicologia do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto. Autora de vários livros e artigos científicos sobre os processos de autonomia na adolescência e o tratamento psicanalítico de adolescentes.

¹Agradecemos à International Psychoanalytical Association (IPA) – Evaluation of Research Proposals and Results Subcommittee (CERP), o fi nanciamento atribuído ao projeto em que o estudo que serve de base ao presente artigo se inclui

²Endereço para correspondência:
Margarida Couto, CEP: 6817. E-mail: mmaria09@gmail.com