ARTIGOS

 

Habilidades sociais em crianças com TDAH: uma revisão de literatura

 

Social skills in children with ADHD: a literature review

 

 

Anaísa Leal Barbosa Abrahão; Luciana Carla dos Santos Elias

Universidade de São Paulo

Correspondência

 

 

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RESUMO

O presente estudo teve por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre habilidades sociais (HS) em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), considerando o período de dez anos. Para tanto foram consultadas as bases de dados LILACS, PsycInfo, SciElo, Eric e Pepsic. A metodologia foi de revisão de literatura, baseada no Reporting Items for Systematics Review and Meta-Analysis (PRISMA), com análise temática e de nuvem de palavras com o auxílio do software Iramuteq. Foram consultados na íntegra 34 estudos, divididos em duas categorias: Avaliação das HS de crianças com TDAH e Caracterização HS após intervenção dirigidas às crianças, pais e professores. Os resultados indicaram ausência de regularidade nas publicações; poucos estudos nacionais; predomínio de estudos empíricos, apenas alguns randomizados; tendência do uso de multi-informantes; instrumento SSRS (Social Skills Rating System) utilizado frequentemente e; déficits nas HS de asserção, autocontrole, empatia, cooperação e responsabilidade. A análise de nuvem de palavras evidenciou presença de problemas de comportamento; dificuldades acadêmicas, domésticas e com pares; promoção de repertório comportamental após intervenção; e ausência de intervenções dirigidas à professores. Tendências e limitações foram exploradas, no entanto, indica-se a inserção de outras fontes de dados.

Palavras-chave: TDAH; criança; habilidades sociais.

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ABSTRACT

This study aimed to conduct a literature review on social skills (SH) in children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), considering a period of ten years. For that, the LILACS, PsycInfo, SciElo, Eric and Pepsic databases were consulted. The methodology was a systematic review based on the Reporting Items for Systematics Review and Meta-Analysis (PRISMA), with thematic and word cloud analysis using the Iramuteq software. Were consulted in full 34 studies, divided into two categories: Evaluation of HS of children with ADHD and HS Characterization after intervention aimed at children, parents and teachers. The results indicated lack of regularity in publications; few national studies; predominance of empirical studies, only some randomized; trend of using multi-informants; instrument SSRS (Social Skills Rating System) used frequently; deficits in the HS of assertion, self-control, empathy, cooperation and responsibility. The word cloud analysis evidenced the presence of behavior problems; academic, domestic and peer difficulties; promotion of behavioral repertoire after intervention; and absence of interventions aimed at teachers. Trends and limitations were explored, however, the insertion of other data sources is indicated.

Keywords: ADHD; child; social skills.

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Introdução

Pessoas com o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), por característica, exibem dificuldades com atenção, controle de impulsividade, e comportamento hiperativo em relação à maioria dos indivíduos da mesma idade e sexo (APA, 2014; Barkley, 2002; Smith, Barkley, & Shapiro, 2007). Estima-se que esteja presente em 6 a 9 % da população, sendo que em 40-80% das crianças, a desordem permanece na adolescência (Smith et al., 2007), já na idade adulta, é visto em 66% ou mais dos casos diagnosticados na infância (Pelham et al., 2016).

O TDAH na infância tem sido associado com mecanismos anormais na área cerebral parassimpática, envolvidos na regulação emocional (APA, 2014). A sintomatologia do transtorno na maior parte das crianças não se manifesta simultaneamente, e segundo o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM 5), essas diferenças na predominância dos sintomas são classificadas em três subtipos: 1. tipo predominantemente desatento, 2. tipo predominantemente hiperativo/impulsivo ou 3. tipo combinado (APA, 2014).

Para o diagnóstico do transtorno, estudos apontam a importância de equipe multidisciplinar e de diferentes informantes (Abrahão & Elias, no prelo (a); Barkley, 2002; Pelham et al., 2016). Em relação ao tratamento do TDAH, verificou-se que os farmacológicos e psicossociais são mais eficazes quando combinados, em comparação à administração individual. Entretanto, vê-se que o uso da medicação é utilizada preferencialmente (Pelham et al., 2016; Reeves, 2009), fazendo-se indispensável refletir os avanços da medicalização como intervenção predominante (Abrahão & Elias, no prelo (b); Azevedo, 2018; Cruz, Lemos, Piani, & Brigagão, 2016).

O TDAH causa prejuízo significativo em domínios importantes da vida, como educação, família e funcionamento com pares, e pode contribuir para problemas como segurança pessoal deficiente, comportamento criminal e abuso de substância (APA, 2014; Barkley, 2002; Pelham et al., 2016; Smith et al., 2007). Há evidências de que o baixo autocontrole está relacionado ou prevê problemas de externalização e internalização (Bradley & Corwyn, 2013; Franken et al., 2015; Rosen et al., 2014).

As relações sociais entre os pares estão prejudicadas em crianças com TDAH, uma vez que são frequentemente rejeitadas, quando comparadas com outras crianças sem o transtorno (Hoza et al., 2015). Estudos revelaram que o potencial de estigma para o TDAH parece natural e certo no contexto escolar, colocando as crianças em maior risco de exclusão (Gwerman et al., 2016). Ademais, vê-se pouca produção nacional no tocante à estudos em crianças com TDAH dentro de uma perspectiva inclusiva (Abrahão, Elias, Zerbini, & D'Àvila, 2020) e seus recursos em habilidades sociais.

As HS são definidas como um conjunto de comportamentos sociais valorizados pela cultura, quando presentes são importantes para o sucesso em configurações acadêmicas, de grupos e entre pares, sendo essenciais para a competência social (Del Prette & Del Prette, 2019; Gresham, Elliott, Vance, & Cook, 2011), funcionando como fator de proteção ao desenvolvimento humano (Elias & Amaral, 2016). As HS envolvem subclasses como comunicação, civilidade, fazer e manter amizade, empatia, assertividade, expressar solidariedade, manejar conflitos e resolver problemas interpessoais, expressar afeto e intimidade (namoro e sexo), coordenar grupo e falar em público (Caballo, 2003; Del Prette & Del Prette, 2019; Gresham et al., 2011). O repertório de HS possui um caráter situacional e multidimensional, que demanda uma avaliação sempre que possível por meio de diferentes informantes. Intervenções para o desenvolvimento/aprimoramento dessas habilidades, mostram-se importantes, como fatores de proteção ao desenvolvimento (Assis-Fernandes & Bolsoni-Silva, 2020).

Tem-se que crianças e jovens, que apresentam dificuldades em HS, apresentam risco aumentado para dificuldades nas áreas da educação, psicossocial e profissional (Gresham et al., 2011). Indivíduos com TDAH, como apresentado anteriormente, costumam apresentar déficits nas funções executivas, prejuízos na regulação emocional e nas HS, requerendo assim intervenções que visem sistematicamente a manutenção adequada desses fatores (Barkley, 2002; Hinshaw & Arnold, 2015; Pelham et al., 2016).

Diante do conteúdo exposto, o presente estudo teve por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre habilidades sociais (HS) em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), considerando o período de dez anos.

 

Método

Procedimento de busca

A metodologia utilizada para essa revisão de literatura, baseou-se no Preferred Reporting Items for Systematics Review and Meta-Analysis (PRISMA), que orienta uma revisão sistemática. Teve-se como pergunta norteadora: O que tem sido publicado na literatura científica nacional/internacional a respeito de TDAH e HS em crianças? Foram consultadas as bases de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), PsycInfo, SciElo, Eric (Educational Resources Information Center) e Pepsic. Utilizou-se descritores e sinônimos em português, inglês e espanhol (dependendo da base utilizada), consultados nos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS) da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), sendo estes: TDAH and Habilidades Sociais and Criança e; ADHD and Social Skills and Child. A busca foi realizada de dezembro de 2007 a janeiro de 2018.

Critérios de elegibilidade

Como critérios de inclusão estabeleceu-se: (a) estudos publicados em periódicos científicos, (b) apresentar TDAH no título do trabalho; (c) abordar as variáveis habilidades sociais, TDAH e crianças no resumo; (c) ser redigido em português, inglês ou espanhol. Os critérios de exclusão foram: (a) estudos cujo público-alvo não fosse criança com TDAH; (b) estudos de TDAH como comorbidade.

Seleção e análise de dados

Adotou-se o PRISMA, para organização, sistematização e apresentação dos dados da amostra selecionada (Welch et al., 2015). Primeiramente, leu-se o título de todos os estudos encontrados; na sequência foram excluídos os repetidos e que não tinham TDAH no título; realizou-se a leitura dos resumos, excluindo aqueles que não atendiam aos critérios de inclusão e; então lidos os eleitos na íntegra.

As variáveis examinadas na amostra foram: Autor, ano, tipo de estudo, participantes (público-alvo e avaliadores das habilidades sociais), instrumentos utilizados (para avaliação das habilidades sociais e do TDAH) e país de origem. Para a extração de dados foi desenvolvido um protocolo para facilitar a organização e análise dos estudos conforme variáveis de interesse. Foi realizada então análises considerando cada variável.

Na sequência, após a leitura na íntegra, os estudos foram divididos em duas categorias conforme análise temática, seguindo os pressupostos de Braun e Clarke (2006), método que permite relatar padrões (temas) presentes nos dados: Avaliação das HS de crianças com TDAH e Caracterização HS após intervenção dirigidas às crianças, pais e professores. Realizando então a análise das mesmas.

Finalmente foi realizada análise de nuvem de palavras, considerando o resumo dos estudos, por meio do software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires (Iramuteq), este que realiza análises lexicais de textos (Salviati, 2017), cujo objetivo foi verificar as palavras mais utilizadas pelos estudos. Para a realização desta análise, os resumos foram mantidos no idioma inglês, adequados às diretrizes do software e identificados por números, conforme sequência de apresentação no texto. Ainda, utilizou-se ferramentas do software que propiciam a interpretação do emprego das palavras mais destacadas nos textos.

 

Resultados e discussão

Foram recuperados 1516 estudos, sendo que 1426 foram excluídos após a leitura dos títulos que não indicavam as variáveis de interesse. Realizou-se então, a leitura dos resumos dos 90 estudos e desses 41 foram excluídos (10 o público-alvo não era criança, 29 trataram do TDAH e comorbidades, com interesse maior em outros transtornos e dois estavam duplicados). Foram então lidos na íntegra 49 estudos, desses 15 foram excluídos porque não evidenciaram as habilidades sociais; assim fizeram parte dessa análise 34 estudos (duas teses e 32 artigos).

A Figura 1 mostra o fluxograma adotado nesta revisão.

Quanto à indexação desses trabalhos na busca inicial, notou-se maior número na PsycInfo (n = 1193), seguidos pela Eric (Educational Resources Information Center) (n = 193), LILACS (n = 124), SciElo (n = 5) e, Pepsic (n = 1), mostrando uma maior concentração em bases de dados americanas. No que tange ao período de publicação, conforme a Tabela 1, entre os anos de 2007 a 2017, 26% das publicações se aglomeraram em 2014, seguido pelo ano de 2017 (22%) e 2017 (19%). Sobre a distribuição temporal, dois pontos são relevantes, o primeiro demonstra que houve um aumento do interesse desde 2007, porém desaceleração a partir de 2014, revelando a falta de regularidade das publicações, sobretudo no Brasil, visto que a última publicação ocorreu em 2014. Esses resultados indicam para a área, a necessidade de acompanhamento desta população, visto que novas pesquisas poderiam contribuir para melhor caracterização das habilidades sociais e consequentemente indicar possibilidades de intervenções alinhadas aos déficits apresentados.

Em relação a autoria, no âmbito internacional destacou-se um autor principal com três manuscritos publicados (Pfiffner et al. 2013; Pfiffner et al., 2014; Pfiffner et al., 2016), referentes a ensaios clínicos, e no Brasil, um autor (Freitas & Del Prette 2013; Freitas & Dell Prette, 2014), com dois artigos cujo desenho eram estudos descritivos. Na amostra nacional três dos quatro estudos tiveram Zilda Del Prette como coautoria, sendo esta uma importante autora da área, este dado ainda indica que há uma concentração de publicações no grupo de pesquisa no qual a autora está vinculada. Nota-se que não se destacam autores com muitas publicações, e, também percebe-se que faltam estudos nacionais que utilizem desenhos metodológicos com intervenções. Referente à origem dos estudos, apenas quatro (12%) foram nacionais, enquanto 27 (88%) compuseram a amostra internacional, indicando a baixa produção nacional no campo das HS junto a crianças com TDAH. A amostra de estudos nacionais contou com três estudos descritivos realizados por Freitas e Del Prette (2013), Freitas e Del Prette (2014) e Guidolim et al. (2013); e um estudo realizado por Rocha e Del Prette (2013) que interviu junto às mães de crianças com TDAH.

A Tabela 1 evidenciou que a maioria dos estudos possuíam delineamento experimental, totalizando 97%, (N=33) e um teórico (3%). Se por um lado nota-se o maior interesse por estudos experimentais, o que é válido para a área por possibilitar a verificação da efetividade de intervenções em HS para o público, bem como o levantamento das HS deficitárias, de outro modo, também revela a escassez de estudos teóricos como revisões de literatura que também poderiam indicar os resultados e técnicas favoráveis, limitações e recomendações para a área. Dentre os 33 estudos experimentais, somente seis (18%) utilizaram a randomização da amostra, sendo este um dos aspectos norteadores de pesquisa baseada em evidências (APA, 2006), assim, verifica-se a necessidade de estudos que incluam essa recomendação para maior robustez na apresentação dos resultados.

Ainda sobre o delineamento adotado, nota-se que em 64% o público-alvo eram crianças, seguidos de pais/criança (15%), professor/criança (6%), e, somente pais (6%), professores (6%), pares/criança (3%) e professor/pais/criança (3%). Esse dado revela uma tendência da área em avaliação/intervenção majoritariamente junto às crianças, bem como uma limitação, já que se vê a pouca produção científica com foco nos diferentes contextos nos quais a criança com TDAH está inserida (como casa e escola). A maior prevalência de avaliações e intervenções dirigidas às crianças com TDAH, pode fortalecer o discurso de responsabilização das dificuldades das crianças com o transtorno sobre elas mesmas, e não possibilitar a compreensão/alteração de outros determinantes contextuais que podem influenciar ou reforçar as dificuldades inerentes ao transtorno (Abrahão & Elias, no prelo (a); Abrahão & Elias, no prelo (b); Cruz et al., 2016).

Somado a essa constatação, verifica-se que o modo mais usado para avaliar as habilidades sociais de crianças com TDAH foi a avaliação de terceiros (70%), o que revela uma convergência dessas pesquisas, visto que importantes autores nacionais e internacionais indicam o trabalho no campo das habilidades sociais por meio de diferentes indicadores e informantes (Caballo, 2003; Del Prette & Del Prette, 2019; Gresham et al., 2011), , no entanto, há a escassez de trabalhos utilizando a própria criança como informante.

Identificou-se também que em 76% dos estudos o instrumento mais utilizado foi o SSRS, demonstrando a pertinência do mesmo para a área, ao passo que também indica a ausência de outros instrumentos para o mesmo fim. O SSRS (versão nacional Inventário de Habilidades Sociais, Problemas de Comportamento e Competência Acadêmica - SSRS-BR) possui três versões, para professores, pais e crianças (Del Prette, Freitas, Bandeira, & Del Prette, 2016). Originalmente desenvolvido por Frank M. Greshman e Stephen N. Elliot, nos Estados Unidos, é um instrumento que permite avaliar o repertório de HS e indicadores de problemas de comportamento e de competência acadêmica de crianças de 6 a 13 anos.

Um último apontamento a ser destacado, refere-se as formas de avaliação do TDAH, 50% dos instrumentos utilizados para rastreamento desse transtorno, o foco não era a avaliação do mesmo (ver Tabela 2), o interesse se voltava por exemplo, para a verificação dos níveis atencionais, riscos de depressão, outros transtornos (Transtorno opositor desafiante, relacionados com aprendizagem), expressões corporais e comportamento adaptativo. Destaca-se que existem diversos instrumentos validados tanto para a amostra internacional, quanto nacional, como por exemplo a Escala de Conners, SNAP IV (ambos específicos para o rastreio de TDAH), SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire) e CBCL (Child Behavior Checklist), estes que dentre outros sintomas, revelam indicadores de hiperatividade, sendo todos restritos aos psicológos e, o K-Sads para aplicação de psiquiatras. Há de se pensar na importância de rastreamento desses indicadores já que os mesmos poderão ser essenciais à avaliação médica, como recomendado pela literatura (Barkley, 2002; Pelham et al., 2016) e para o desenvolvimento de intervenção em habilidades sociais. Na sequência serão apresentados os estudos categorizados conforme temas levantados quanto a apresentação das HS em crianças com TDAH.

Estudos que avaliaram as Habilidades Sociais de crianças com TDAH

Diversos estudos encontraram em crianças com TDAH dificuldades nas habilidades sociais de asserção (Feldman, Tung, & Lee, 2017; Gewirtz, Stanton-Chapman, & Reeve, 2009; Russo, Arteaga, Rubiales, & Bakker, 2015), autocontrole (Cheung, Siu, & Brown, 2017; Dahan, Silverman, & Pettit, 2013; Feldman et al., 2017; Owens & Hinshaw, 2016; Rosen et al., 2014; Williams et al., 2013; Puentes et al., 2014), cooperação (Feldman et al., 2017; Williams et al., 2013; Gewirtz et al., 2009). No entanto, Cheung et al. (2017), encontraram bons resultados em asserção, utilizando o mesmo instrumento de avaliação (SSRS) que os autores Feldman et al. (2017) e Gewirtz et al. (2009), pode-se inferir que essas discrepâncias ocorrerem por diferentes fatores como influências contextuais (recebem reforçadores para essas habilidades que concorrem com problemas de comportamento) quanto por influências (tais habilidades não são tão valorizadas). Déficits em empatia e civilidade foram identificados em dois estudos (Cheung et al., 2017; Guidolim, Ferreira, & Ciasca, 2013).

Outros estudos evidenciaram habilidades sociais presentes na interação com os pais. Emeh e Mikami (2014), exploraram a relação entre o feedback dos pais e a precisão da autopercepção das crianças; como resultado, crianças com TDAH têm uma discrepância maior na autopercepção de habilidades sociais e indicadores de seu desempenho real, quando comparados com seus pares. Bhide, Sciberras, Anderson, Hazell e Nicholson (2017), identificaram que apoio dos pais estava positivamente relacionado à responsabilidade pró-social segundo avaliação dos pais. A raiva dos pais foi positivamente associada com problemas entre de pares e negativamente associados com comportamento pró-social, autocontrole e responsabilidade. Ray et al. (2017), examinaram os intensificadores para um funcionamento social saudável e fatores de risco para deficiência social, através da avaliação dos pais e autoavaliação. Os três fatores de risco associados à deficiência social foram a gravidade dos problemas de conduta, depressão e paternidade negativa; no que tange aos fatores de proteção, o apoio dos pais em atividades extracurriculares teve destaque tanto na avaliação de pais como na autoavaliação dos filhos. Miller, Johnston e Pasalich (2014), examinaram a empatia infantil, como um moderador de relações entre comportamentos de parentalidade (positiva e negativa) e problemas de conduta infantil; a crítica materna foi positivamente correlacionada com problemas de conduta infantil, mas apenas em níveis mais elevados de empatia infantil, assim, crianças com maior nível de empatia são mais sensíveis para os efeitos ambientais da parentalidade negativa, em relação a crianças com menor nível de empatia.

Owens e Hinshaw (2016), realizaram um estudo de follow-up, tendo como foco as habilidades sociais em meninas com TDAH. Participaram 228 mulheres com e sem TDAH, acompanhadas de forma prospectiva por 16 anos. Verificaram a vulnerabilidade através de problemas cognitivos e de aprendizado relatados pelo professor. Os resultados sugerem que é imperativo abordar problemas de autocontrole, especialmente em situações sociais em meninas com TDAH, a fim de minimizar riscos psicopatológicos devido a problemas neurocognitivos precoces.

Rosen et al. (2014), investigaram o papel do comportamento de externalização como mediador da relação entre o autocontrole social e o gosto pelos pares, em crianças com TDAH - tipo combinado, avaliado pelos professores, pais e pelos colegas. Os resultados indicaram que um autocontrole social mais pobre avaliado pelo professor, foi associado a maior comportamento de externalização, o que, por sua vez, foi vinculado ao menor gosto por pares. Ainda relativo a problemas de comportamento de externalização Williams, Dahan, Silverman e Pettit (2013), identificaram que pais de crianças com alta e média externalização, classificaram seus filhos com apresentando menores habilidades de cooperação e autocontrole, do que os pais de crianças com baixa externalização.

As diferenças entre os subtipos de TDAH e funcionamento social foram estudadas por Solanto, Pope-Boyd, Tryon e Stepak (2009), os autores compararam crianças com o subtipo combinado e subtipo predominantemente desatento. Quando avaliado pelo professor, a natureza dos déficits variou por subtipo, crianças com subtipo desatento foram avaliadas como apresentando assertividade deficitária, enquanto, crianças com subtipo combinado com déficits em autocontrole. Essas descobertas apontam que os subtipos do TDAH diferem na natureza de suas relações sociais, independente da comorbidade. Esse resultado destaca a importância da caracterização para posterior intervenção de forma a atingir as respectivas necessidades.

Alguns estudos avaliaram as comorbidades relacionadas ao TDAH. Booster, DuPaul, Eiraldi e Power (2012), identificaram que crianças com TDAH e transtorno de externalização comórbido apresentaram habilidades sociais mais pobres do que aquelas com TDAH somente. Crianças com TDAH e uma comorbidade externalizante e internalizante apresentaram maiores problemas na realização de lição de casa do que seus pares com TDAH somente. Smith e Wallace (2011), mostraram que os déficits de habilidades sociais em crianças com dificuldades de aprendizagem comórbidas e TDAH foram mais acentuados do que os de crianças com dificuldades de aprendizagem.

Dos estudos brasileiros, Freitas e Del Prette (2014), verificaram a força preditiva de 12 categorias de necessidades educacionais especiais sobre o repertório de habilidades sociais de crianças e encontraram que o TDAH contribui para maior prejuízo. Ainda, Freitas e Del Prette (2013), encontraram que as dificuldades das crianças com TDAH em regular a atenção e a impulsividade podem contribuir enormemente para os déficits em comportamentos sociais. Já O estudo de Guidolim et al. (2013), avaliaram 28 crianças, do ensino público fundamental que apresentavam queixas de hiperatividade e desatenção, as quais compuseram dois grupos GI (Queixas de desatenção) e GII (Queixa de desatenção e hiperatividade). A avaliação das habilidades sociais evidenciou alteração em relação às reações habilidosas e não-habilidosas.

O tema exclusão educacional esteve presente somente em Bowman-Perrott, Benz e Hsu (2013), que utilizaram dados de um estudo longitudinal em educação especial para examinar padrões e preditores de exclusão ao longo do tempo. Estudantes com distúrbios emocionais / comportamentais foram excluídos várias vezes, seguidos de alunos com TDAH e estudantes com dificuldades de aprendizagem. Estudantes com mais habilidades sociais, conforme avaliado pelos professores, apresentaram menor probabilidade de ser excluído ao longo do tempo. Implicações para práticas, políticas e pesquisas futuras foram indicadas.

Estudos que propuseram intervenções para crianças com TDAH e pais e que evidenciaram as Habilidades Sociais

Dois estudos desenvolveram intervenções diretas aos pais, como Hagen e Ogden (2017), que examinaram um conjunto de fatores preditivos de mudanças no comportamento infantil após o treinamento de pais. Os resultados sugeriram que as crianças com maior pontuação de sintomas e de habilidades sociais mais baixas no pré-tratamento foram mais prováveis de mostrar melhorias nessas áreas. As meninas tendiam a mostrar mais melhorias no comportamento de externalização e HS após o tratamento, aumento na habilidade dos pais de encorajamento e a satisfação dos terapeutas com o tratamento e o número de horas de terapia com as crianças foram preditores positivos de resultados infantis. Rocha, Del Prette e Del Prette (2013), aplicaram um Treino em Habilidades Sociais às mães repercutindo em melhores comportamentos sociais e acadêmicos de seus filhos, quando avaliados em casa e escola.

Intervenções em diferentes contextos foram investigadas por três estudos. Pfiffner, Villodas, Kaiser, Rooney e McBurnett (2013), avaliaram os resultados relevantes de uma intervenção escolar-doméstica e foi identificado melhorias nas habilidades organizacionais mediadas pela melhoria dos sintomas, habilidades acadêmicas e em classificações e medidas objetivas (testes de realização, boletins, observações em sala de aula). Pfiffner et al. (2016), demonstraram a entrega simultânea de três tratamentos apoiados: consulta de professores, uso de diário de rotina e boletim, treinamento social dos pais e treinamento de habilidades de vida para crianças. Os estudantes aprenderam independência e organização, habilidades sociais e emocionais (autocontrole), professores e pais adquiriram estratégias específicas para promover o engajamento, motivação, e regulação do comportamento.

Ainda nesta temática, Pfiffner et al. (2014), avaliaram a eficácia do programa integrando casa e escola, para jovens com déficit de atenção e hiperatividade - tipo desatento. As habilidades sociais emitidas em casa e escola apresentaram melhorias significativas imediatamente após tratamento, conforme relato dos pais. Villodas, Kaiser, Rooney e McBurnett (2013), avaliaram os resultados relevantes de uma intervenção escolar-doméstica e foi identificado melhorias nas habilidades organizacionais mediadas pela melhoria dos sintomas, habilidades acadêmicas e em classificações e medidas objetivas (boletins, observações em sala de aula).

Cinco estudos tiveram como foco intervenções junto às crianças com TDAH. Os resultados evidenciaram após intervenção diminuição dos sintomas de TDAH (Hannesdottir, Ingvarsdottir, & Bjornsson, 2017; Silverstein et al., 2015), habilidades sociais aprimoradas (Hannesdottir, et al., 2017; Silverstein et al., 2015; Guli, Semrud-Clikeman, Lerner, & Britton, 2013; Fisher & Haufe, 2009; Pelham et al., 2016), e melhor regulação emocional (Hannesdottir et al., 2017).

Em outros trabalhos, a intervenção junto às crianças foi conduzida pelos professores. Com Sherman, Rasmussen e Baydala (2008), os estudantes foram expostos a intervenções acadêmicas mediadas por seus professores, pais, colegas ou o próprio aluno. Os resultados sugeriram que as mudanças na competência acadêmica foram relacionadas a mudanças positivas nas habilidades sociais, assim, intervenções acadêmicas podem ser usadas como uma ferramenta inicial para abordar o desempenho acadêmico e problemas comportamentais. Cho e Blair (2017), demonstraram que intervenções baseadas na substituição e extinção do comportamento problemático, modificação de atividades com base na preferência do estudante e arranjo ambiental, além de construir parcerias colaborativas entre professores, estudantes e suas famílias, revelou crescente participação acadêmica.

O estudo de Schuck, Emmerson, Fine e Lakes (2015) foi o único a utilizar intervenção com auxílio de cães para mediação de habilidades sociais em crianças com TDAH. Os autores realizaram uma intervenção canina-assistida (CAI) que consistiu em interações regulares com cães treinados para estimular uma resposta emocional, ativar as redes atencionais durante as intervenções cognitivas-comportamentais e modificação de comportamento. Crianças que receberam o modelo (CAI) apresentaram maiores reduções na gravidade dos sintomas de TDAH do que as crianças que receberam a terapia cognitivo-comportamental sem (CAI).

Na amostra de estudos nacionais, vê-se pouca produção até o período investigado. Rocha et al. (2013), avaliaram os efeitos de um Programa de Habilidades Sociais Educativas sobre o repertório social e instrucional de 16 mães (randomizadas em grupo experimental e grupo espera) e sobre as habilidades sociais, problemas de comportamento e competência acadêmica de filhos TDAH. Os resultados apontaram impacto positivo do programa e manutenção dos ganhos na avaliação de seguimento sobre o repertório de habilidades sociais educativas das mães e de habilidades sociais dos filhos. Esses dados revelam a necessidade de outros estudos que enfoquem intervenções em habilidades sociais no país, haja vista, a pertinência destes na melhoria dos sintomas, no funcionamento social, favorecendo o desenvolvimento das crianças nos microssistemas escolares e familiares.

Análise qualitativa: Nuvem de Palavras

Esta análise foi realizada por meio do software Iramuteq, na modalidade: Análise por Nuvem de Palavras, com o objetivo de identificar as palavras utilizadas e com maior frequência pelos estudos que constituíram a amostra analisada.

Conforme a Figura 2, nota-se que as palavras mais citadas em ordem de destaque nos estudos foram: child, social, skill, parent, behavior, teacher, problem, study, treatment, school, student, group, intervention, disorder, improvement e peer. Através do rastreio manual para interpretação do emprego das palavras nos textos, notou-se que: a palavra child foi utilizada no sentido de melhoria em comportamentos e habilidades sociais após intervenções psicoeducativas; social esteve associada às habilidades sociais e dificuldades sociais apresentadas pelas crianças; skill relacionou-se à avaliação, habilidades sociais encontradas, habilidades acadêmicas e de funcionamento social em maioria problemáticas; parent foi empregada em termos de avaliação das habilidades sociais realizadas pelos pais, os quais relatam melhoria após intervenção e também no sentido de suporte familiar funcionando como fator protetivo no desenvolvimento de crianças com TDAH; behavior associou-se à comportamentos avaliados como problemáticos em contextos acadêmicos e domésticos; teacher foi empregado em contexto de avaliação das habilidades sociais; problem associou-se à comportamentos problemáticos identificados nas crianças; study representou características do estudo, em termos de delineamento; tretament associou-se à tratamento ofertados para pais em maioria, seguido de intervenções junto à crianças e utilizando medicação; school com sentido de melhoria em comportamentos após intervenção no contexto escolar; student com emprego relacionado à composição da amostra do estudo; group relacionu-se à amostra do estudo; intervetion no sentido dos tipos de intervenções entregue e resultados obtidos, em maioria significativos; disorder referiu-se à descrição do TDAH; improvement associou-se à melhoria dos sintomas do TDAH, funcionamento global, habilidades sociais e organizacionais, em comportamentos externalizantes segundo avaliação de pais e professores após intervenções psicoeducativas; e por fim, a palavra peer foi empregada no sentido de delineamento, quanto comparação com os pares, e também em relação às dificuldades de relacionamento que crianças com TDAH possuem.

 

 

Considerações finais

O presente estudo teve por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre habilidades sociais (HS) em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), considerando o período de dez anos. A metodologia empregada nesta revisão de literatura, utilizando o PRISMA, análise temática e de nuvem de palavras possibilitou a caracterização da amostra selecionada, destacando as tendências e limitações.

Algumas questões são relevantes para esta discussão final. A primeira é que esta revisão evidenciou no Brasil, pouca produção científica no campo das habilidades sociais em crianças com TDAH. Outro ponto importante refere-se a um aumento progressivo do interesse nesta área, entretanto, notou-se uma falta de regularidade de publicações, com predomínio de estudos empíricos. Observou-o preponderância do uso do SRSS para avaliação, esta que em maioria foi realizada por terceiros, indicando uma fragilidade metodológica, visto que o trabalho no campo das habilidades sociais articula-se com diferentes indicadores e multi-informantes, incluindo a autoavaliação infantil. Em suma, as habilidades sociais deficitárias mais frequentes foram empatia, civilidade, cooperação, autocontrole e problemas de externalização.

Ressalta-se a influência do estilo parental na condução e manutenção de resultados positivos e/ou negativos em crianças com TDAH, e na maioria dos estudos, foram recomendados apoio psicossocial aos pais. No que tange à análise complementar via nuvem de palavras, nota-se que há prevalência de problemas de comportamento, dificuldades em diferentes domínios, como acadêmicos, domésticos e de relacionamento com pares. Em contrapartida, as intervenções psicoeducativas com foco em habilidades sociais evidenciaram melhorias nessas dificuldades.

Quanto aos professores, vê-se que esta palavra se associou à avaliação frente aos desempenhos das crianças, portanto, revelou a escassez de estudos que ofertaram treinamentos a estes profissionais, identificado na presença de somente quatro estudos internacionais e nenhum brasileiro. Este resultado se apoia frente ao uso da palavra tratamento, que foi relacionado às intervenções realizadas junto à crianças, pais e uso de fármacos, indicando assim, uma lacuna teórica e empírica para a área. A importância do desenvolvimento e manutenção das habilidades sociais em crianças com TDAH foram reforçadas e indicadas pela maioria destes estudos. Diversas intervenções foram relatadas e evidenciaram resultados positivos.

Como limitações, o presente estudo não incluiu livros e anais, o que pode minimizar a amplitude da discussão. Ademais, o método aqui adotado possui fragilidades quando comparado aos trabalhos experimentais e longitudinais. Esta revisão poderá colaborar para o conhecimento acerca da produção, lacunas e tendências da área, contribuindo para o planejamento de pesquisas futuras, com implicações diretas no cuidado à saúde mental de crianças com TDAH.

 

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Correspondência para:
Anaísa Leal Barbosa Abrahão
Av. Bandeirantes, 3900 - Vila Monte Alegre
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E-mail: anaisaleal@usp.br

Submetido em: 29.05.2020
Aceito em: 02.06.2021