ARTIGOS DE PESQUISA

 

Atuação de psicólogos no Programa de Saúde da Família: o cotidiano de trabalho oportunizando repensar a formação e as práticas profissionais

 

Psychologists performance in Family Health Programme: the work routine motivating the rethinking of professional practices and training

 

 

Juliana M. Fermino; Zuleica M. Patrício^I,II; Edite Krawulski^II; Maristela C. Sisson^I,II

^I Universidade do Sul de Santa Catarina
^II Universidade Federal de Santa Catarina

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Pesquisa de abordagem qualitativa desenvolvida com psicólogos que atuam em serviços de saúde mental dos municípios pertencentes à região abrangida pela Associação dos Municípios do Médio Vale do Itajaí (AMMVI), em Santa Catarina. O objetivo foi conhecer suas percepções sobre as práticas que desenvolvem articuladas ao Programa de Saúde da Família (PSF). Os participantes do estudo consideram a importância do seu papel nesse trabalho; não terem pleno conhecimento das atribuições e nem competência suficiente para atender a demanda dos serviços de saúde coletiva. As limitações decorrem pela formação acadêmica, que ainda não os capacita a transcender o foco de atuação individual, no contexto clínico, para uma abordagem voltada à saúde coletiva, e pela inserção incipiente do profissional psicólogo na equipe de saúde básica, o que dificulta sua capacitação continuada e a legitimidade de seu trabalho nesse contexto.

Palavras-chave: Trabalho do psicólogo, Saúde coletiva, Programa de Saúde da Família.

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ABSTRACT

This is a qualitative research done with psychologists working in Mental Health Services of municipalities in the area assisted by the Associação dos Municípios do Médio Vale do Itajaí (AMMVI) [Association of Municipalities of Itajaí Central Valley], in Santa Catarina state, Brazil. The purpose of this research was to identify the psychologists' perception of their practices which are part of the Programa de Saúde da Família (PSF) [Family Health Programme]. The study participants consider the work they carry out as being important, but they also believe that they are not completely aware of the duties required for the task nor are they qualified to meet the demand of the collective health services. These flaws are due to poor academic training, which does not qualify them to transcend individual performance in clinical context to a collective health approach, and to poor insertion of the psychologists in basic health group interfering with their continued qualification and the legitimacy of their work in this context.

Keywords: Psychologist work, Collective health, Family Health Programme.

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Introdução

A atuação profissional das diversas áreas do campo da saúde, no contexto brasileiro, é questão complexa a ser debatida, haja vista a diversidade de variáveis envolvidas, dentre as quais se destacam as mudanças nas políticas públicas de assistência à saúde e a atual caracterização dos serviços de atenção básica oferecidos à população.

Atenção Básica, denominação utilizada no Brasil para a operacionalização da atenção primária de saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), é compreendida como um conjunto de ações prestadas às pessoas e à comunidade, com vistas à promoção da saúde e à prevenção de doenças, bem como ao tratamento e reabilitação no primeiro nível de atenção dos sistemas locais de saúde (Brasil, 1998).

A Organização Mundial da Saúde conceitua a Atenção Primária de Saúde como

baseada em tecnologias e métodos práticos, cientificamente  comprovados e socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na comunidade, por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o país possa arcar em cada estágio de seu desenvolvimento, um espírito de autoconfiança e autodeterminação. É parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. É o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de atenção continuada à saúde (Brasil, 2001, p.30).

Segundo essa publicação, a Atenção Básica, ao representar o primeiro nível de atenção à saúde do indivíduo e da comunidade, direciona o trabalho de todos os demais níveis do sistema de saúde. Para que este nível de atenção atinja verdadeiramente seus propósitos, porém, deve estar articulado a variáveis do meio físico e social no qual as pessoas vivem e trabalham, e não somente focar o objeto imediato de ausência de doença. A busca por esta articulação rompe com a compreensão predominante por muito tempo, segundo a qual saúde era sinônimo de ausência de doenças físicas e mentais, determinando aos serviços de saúde privilegiar na sua organização a atenção médica curativa.

Contrariamente a essa compreensão restrita de saúde, a Organização Mundial de Saúde a define como o completo bem-estar físico, mental e social, e não a simples ausência de doença (Brasil, 2001). Essa definição aponta para a complexidade do tema, que demanda considerar a necessidade de ações intersetoriais e interdisciplinares no sentido de criar condições de vida saudáveis. A garantia à saúde transcende, portanto, a esfera das atividades clínico-assistenciais, trazendo a necessidade de construção de novos conceitos que possam abranger amplamente o processo saúde-doença. Trata-se de um conceito de saúde ampliado, o qual busca responder à complexidade emergente dos problemas de saúde na atualidade, relacionando-a com condições e modos de vida, e considerando dimensões que permitem viver no meio, como trabalho, educação, cultura, moradia, saneamento, lazer, convívio social, ecossistema saudável (Alves, 2003). A aplicação deste conceito ampliado de saúde, no entanto, enseja o desenvolvimento de políticas públicas no campo da saúde. Nesse sentido, o SUS, como política de Estado pela melhoria da qualidade de vida e pela afirmação do direito à vida e à saúde, dialoga com as reflexões e os movimentos no âmbito da promoção da saúde (Brasil, 2006).

A Promoção à Saúde como perspectiva de mudança na atenção às populações aglutina o consenso político em todo o mundo e em diferentes sociedades, como paradigma válido e alternativo à complexidade dos problemas de saúde e do sistema de saúde dos países. Como uma das estratégias de produção de saúde, ou seja, como um modo de pensar e de operar articulado às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no sistema de saúde, a Promoção da Saúde contribui na construção de ações que possibilitam responder às necessidades sociais em saúde, tendo como foco aumentar a participação dos indivíduos e populações na compreensão e modificação dos determinantes do processo saúde-doença, o que envolve trabalhar interdisciplinar e intersetorialmente questões que envolvem as diversas dimensões da qualidade de vida (Brasil, 2006).

No SUS, a estratégia de promoção à saúde é retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo saúde-adoecimento no contexto brasileiro e, também, visando potencializar formas mais amplas de intervir em saúde (Brasil, 2006). Essas formas de intervenção devem envolver ações e serviços que operem sobre os efeitos do adoecer, alcançando o espaço para além dos muros das unidades de saúde e do sistema de saúde, e incidindo sobre as condições de vida dos sujeitos e coletividades, no território onde vivem e trabalham. Essa perspectiva exige que a atenção à saúde tenha um caráter multiprofissional e interdisciplinar.

É no contexto do Programa de Saúde da Família (PSF) que o conceito de Promoção à Saúde no âmbito da Atenção Básica vem sendo especialmente operacionalizado no Brasil, como uma iniciativa capaz de concretizar seus princípios e práticas. Oficializado em 1994 e tendo sua expansão efetiva em âmbito nacional em 1995, a formulação desse Programa apoiou-se em experiências internacionais desenvolvidas anteriormente,

como as da Inglaterra, Canadá, Suécia e, em especial, a do Médico de Família de Cuba, e em experiências nacionais, como as práticas de saúde e de ensino desenvolvidas em Porto Alegre (Projetos de Saúde Comunitária de São José do Murialdo e do Centro Hospitalar Conceição), dos Agentes Comunitários de Saúde do Ceará, da Pastoral da Saúde (Igreja Católica), do Médico da Família em Niterói (Sisson, 2002, p.13).

A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde, as quais são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção da saúde desta comunidade. A responsabilidade pelo acompanhamento das famílias coloca para as equipes de saúde da família a necessidade de ultrapassar os limites classicamente definidos para a atenção básica no Brasil, especialmente no contexto do SUS. Segundo o Ministério da saúde, o PSF foi implantado para promover mudanças no modelo de assistência à saúde do país, historicamente mais centrado na atenção à cura do que na prevenção das doenças (Brasil, 2008a). A ênfase na prevenção orienta para o atendimento integral do ser humano e busca romper com o modelo tradicional de práticas de saúde apenas focadas em diagnóstico e tratamento da doença, a maioria por intervenção medicamentosa (Grisotti & Patrício, 2006).

Nesse modelo de atenção, os profissionais de saúde são orientados a estar em maior contato com a comunidade e a trabalhar junto às famílias, incluindo ações que possam ajudar a construir ambientes saudáveis. Assim desenvolvida, espera-se que essa prática promova a humanização do atendimento às necessidades do cidadão, além de aproximar, em uma relação de confiança, a equipe de saúde e a população (Brasil, 1994).

A rede de unidades básicas de saúde, reorganizadas de acordo com os princípios do PSF, passam a ser responsáveis pelo acompanhamento permanente da saúde de um número determinado de indivíduos e famílias que moram ou trabalham num espaço territorial próximo, possibilitando o estabelecimento de vínculos de compromisso e de co-responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população.

As ações propostas pelo PSF estão sendo desenvolvidas no cotidiano dos serviços de atenção à saúde, em um esforço para alcançar a consolidação e o aprimoramento do SUS, articuladas com os princípios de descentralização, regionalização, integralidade e equidade de cuidados e fundadas em estratégias que reorientem o modelo de atenção à saúde de forma adequada às realidades locais e municipais.

Para operacionalizar essa proposta, o PSF conta com equipes de saúde compostas, no mínimo, por médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde, os quais são orientados a desenvolver suas práticas de maneira multi e interdisciplinar. A perspectiva de trabalho nesta abordagem, no entanto, não dispensa as especificidades da atuação de cada um dos profissionais, requeridas para atender à complexidade e diversidade de demandas apresentadas pela população.

Embora a atenção à saúde mental seja parte importante das necessidades de saúde, e se configure como demanda cada vez mais frequente, a equipe do PSF não integra o profissional psicólogo em sua composição, ficando as demandas que requerem atuação específica deste campo sob tutela de profissionais de outras áreas da saúde.

O profissional psicólogo é responsável por uma gama bastante ampla de atividades, as quais incluem o estudo e avaliação do desenvolvimento emocional e dos processos mentais e sociais dos indivíduos, grupos e instituições, o diagnóstico e avaliação de distúrbios emocionais e mentais e de adaptação social e, ainda, a coordenação de equipes e atividades da área (CBO, 2002).

A tradicional intervenção da psicologia no campo da saúde mental tornou-se mais complexa e desafiadora com o advento da reforma psiquiátrica, ocorrida nos anos 90 do século passado. Tal reforma priorizou a desconstrução do dispositivo e do paradigma da psiquiatria manicomial, por meio da humanização dos serviços e desinstitucionalização dos usuários, tanto agudos quanto crônicos, o que implica em maior participação da família e mesmo da sociedade no tratamento, procurando inclusive evitar casos de abandono de portadores de transtornos mentais nas unidades de saúde. Possibilita, também, o trabalho com questões relacionadas à prevenção e à promoção da saúde mental da população e a reabilitação daqueles que sofreram déficits e sequelas ou que se encontram sem tratamento específico. Este aspecto possibilita alterar a condição de louco ou alienado, para a de atores do próprio processo de saúde-doença, favorecendo a construção da sua cidadania (França & Viana, 2006).

Segundo Spink (1992), o campo de atuação da psicologia até recentemente, se resumia a duas principais dimensões: atividades exercidas em consultórios particulares, restritas a uma clientela derivada das classes mais abastadas e fora do contexto dos serviços de saúde e atividades realizadas em hospitais e ambulatórios de saúde mental. Entretanto, a intervenção dessa área nas unidades de saúde ainda se apresenta limitada, carecendo de referenciais norteadores da atuação, bem como de estudos que a caracterizem.

No Estado de Santa Catarina, psicólogos que atuam em programas públicos de saúde mental, no nível da atenção básica, o fazem por meio de sua vinculação aos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Estes Centros, instituídos em 1992, por iniciativa do Ministério da Saúde, possuem como foco a reintegração social de portadores de transtornos mentais (Correia, 2007). Funcionam como unidades de saúde locais ou regionais, prestando atendimento intermediário entre a assistência ambulatorial e a internação hospitalar, segundo os princípios da descentralização e da municipalização da saúde, por meio de equipe multiprofissional, da qual faz parte o psicólogo.

Na maioria das vezes, é através dos CAPS que se desenvolve a articulação entre a atenção à saúde mental da população e as equipes do PSF, através de ações ainda pouco sistematizadas e sem avaliação de impacto.

No contexto brasileiro, pesquisas que tratam da atuação do profissional psicólogo junto ao PSF são, em sua grande maioria, baseadas em propostas de atuação ad hoc, desenvolvidas pelo município-base onde é realizado o estudo (Bittencourt & Mateus, 2006; Cardoso, 2002; Mejias, 1995; Souza & Carvalho, 2003).

Na perspectiva de conhecer a atuação destes profissionais através da visão dos próprios protagonistas do processo, desenvolveu-se a pesquisa aqui relatada, cujo objetivo foi conhecer suas percepções sobre as práticas em saúde mental que desenvolvem articuladas ao Programa de Saúde da Família (PSF), com fins de contribuir ao desenvolvimento e inserção adequada destes profissionais de saúde mental no modelo assistencial brasileiro, particularmente em cenários de prática de atenção básica.

 

Método

A pesquisa foi desenvolvida através de abordagem qualitativa. Esta abordagem possibilita responder a questões muito particulares, focalizadas, segundo Minayo (1994, p.22), "no universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores, atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis".

Os métodos qualitativos têm contribuído para ampliar conhecimentos sobre a realidade social e, por seu potencial indutivo, têm fortalecido a construção de referenciais teóricos nessa área a partir dos dados da realidade identificada, os quais, posteriormente, orientam outros estudos. A abordagem qualitativa é a mais adequada para pesquisas que envolvem concepções de "processo" - de "movimento" - e a criação de métodos para a intervenção social, avaliação de processos e de aplicação de produtos ou de atividades que envolvam a participação humana (Patrício, 1999).

Foram sujeitos participantes os quinze profissionais que atuavam como psicólogos nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) que atendiam a população abrangida pela Associação dos Municípios do Médio Vale do Itajaí (AMMVI), em Santa Catarina, e cujas ações estão integradas a serviços de atenção básica ligados ao PSF. O único critério de inclusão adotado, além do aceite voluntário em participar da pesquisa, foi o de exercer esta atividade há, no mínimo, cinco anos.

Do total dos quinze psicólogos participantes, treze eram do sexo feminino e dois do sexo masculino, com idades entre 25 e 50 anos; dois se formaram entre 1970 a 1980, onze entre 1990 a 2000 e dois após o ano de 2001.

Quanto a formação complementar, apenas um não fez pós-graduação lato sensu. Destaca-se que, das especializações cursadas, somente duas relacionam-se especificamente à demanda do PSF. Dois psicólogos tinham formação stricto sensu, fora da área específica da saúde coletiva.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Universidade do Sul de Santa Catarina. Os preceitos éticos que a nortearam foram discutidos com os sujeitos nos momentos de entrega da carta de apresentação aos Secretários de Saúde dos Municípios da AMMVI e de assinatura do Consentimento Livre e Esclarecido pelos participantes, conforme preceitua a Resolução n. 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 2008b).

Os dados foram levantados por meio de entrevistas individuais, gravadas e posteriormente transcritas, realizadas no próprio local de trabalho. Em um primeiro momento, as entrevistas seguiram um roteiro composto por duas questões básicas: "Quais suas atividades no Programa de Saúde da Família?" e "Como você percebe a atuação do psicólogo nas atividades desse Programa?". Em um segundo momento, os dados coletados foram apresentados e discutidos com cada sujeito, após estes terem ouvido a gravação de seu próprio depoimento, com a intenção de que o validasse ou aperfeiçoasse.

Os dados foram analisados com base no modelo de análise de conteúdo, segundo Bardin (1991) e Minayo (1994), centrado na identificação de categorias. Em seguida, pelo processo de análise-reflexão, realizou-se a análise das categorias identificadas para definição de temas emergentes (Strauss & Corbin, 1990).

Na perspectiva de atender princípios éticos que valorizam a devolução dos dados aos sujeitos da pesquisa, os resultados foram apresentados aos participantes, no âmbito da AMMVI, com vistas a promover a discussão e reflexão do que foi encontrado, de forma a contribuir para o aperfeiçoamento de suas práticas.

 

Resultados

Práticas dos psicólogos no PSF e papel destes profissionais nas ações de saúde

As atividades dos psicólogos participantes do estudo são desenvolvidas nas unidades básicas de saúde, ou unidades do PSF, e nos serviços de saúde mental dos respectivos municípios. Os profissionais descrevem suas atividades cotidianas diferenciando entre aquelas relativas diretamente aos atendimentos prestados à população no PSF, e aquelas que se desenvolvem para além do espaço da comunidade, como as reuniões que realizam com a equipe de saúde.

O trabalho cotidiano do psicólogo, segundo relatado, é desenvolvido, tipicamente, em cooperação com os outros profissionais da equipe: participa da equipe multiprofissional, realizando atividades específicas relativas à saúde mental do paciente e de sua família, como, por exemplo, visitas domiciliares e atendimento clínico individual e coletivo (grupos terapêuticos). Também presta assessoria na definição de planos terapêuticos e desenvolve atividades de cunho educativo, na perspectiva da promoção da saúde da população:

Tenho grupo de co-terapia com assistente social para jovens de pouca idade e primeiro surto. Além disso, participo de reuniões interdisciplinares em equipes do PSF e faço pronto atendimento e grupo operativo semanal com a equipe de auxiliares de enfermagem (...)

Como rotina dos postos que têm o PSF, nós participamos de visita domiciliar. Também, prestamos atendimentos de emergência, realizamos palestras com o grupo de gestantes, agentes comunitários de saúde e com pessoas hipertensas e idosas, e tentamos abranger um número variado de pacientes com diversas queixas. (...)

Os dados também mostraram que a maioria dos participantes do estudo não tem pleno conhecimento das atribuições e da competência necessária para atender às expectativas da demanda dos serviços de saúde coletiva que seguem o modelo de estratégia de Saúde da Família.

Na visão dos psicólogos, existe uma grande valorização, por parte dos outros profissionais, sobre a sua contribuição como membro da equipe do PSF, ainda que percebam diferenças entre práticas esperadas por estes profissionais e aquelas que realmente são desenvolvidas no cotidiano do trabalho, como psicólogo e como membro de uma equipe de saúde.

Esta importância é atribuída especialmente ao desempenho na construção do trabalho interdisciplinar, sendo apontada como fundamental sua participação na compreensão do processo psicodinâmico do paciente e da família.

Por outro lado, consideram que não há valorização correspondente acerca de seu trabalho pelos órgãos oficiais:

Infelizmente o Ministério da Saúde não contempla a nossa categoria. Eu acho que esse profissional é essencial. O psicólogo no PSF poderia se aproximar mais desta realidade, fazendo um trabalho junto à comunidade, um trabalho especialmente preventivo. (...)

Em outros estudos realizados no país, como no de Bittencourt e Mateus (2006), foi igualmente percebida como positiva, por profissionais e usuários, a presença cotidiana do psicólogo na equipe de saúde, embora nem todos destacassem a necessidade da inclusão deste profissional psicólogo na equipe básica.

Embora os relatos tenham mostrado diversidade significativa de atividades desenvolvidas, bem como reconhecimento e legitimação por parte dos demais profissionais do campo da saúde, os psicólogos entrevistados percebem que suas práticas profissionais cotidianas no PSF, como também o papel a ser desempenhado por eles, principalmente no interior das equipes de saúde, são de construção ambígua, indefinidos ou mesmo contraditórios. Questionamentos acerca de "como deveria ser", "como participar", "o quê e como fazer" e "como estar como psicólogo e como membro de uma equipe de saúde" foram expressos pela maioria, como ilustram os depoimentos a seguir:

Há um preconceito de que vamos fazer clínica no PSF, e não é esse o papel do psicólogo nesse Programa. (...)

Nossa função não é de atendimento individual, acredito que isso seja trabalho de saúde mental pública e que deveríamos estar oferecendo, mas estamos sempre buscando esta questão preventiva. Nas reuniões buscamos alguma inovação, para chegar nesse preventivo, o que ainda não conseguimos fazer, temos uma lista de espera muito grande. (...)

Alguns profissionais, inclusive, demonstram pretender outras funções, no âmbito da definição de práticas a serem desenvolvidas pelo conjunto dos profissionais e não se envolver apenas com a saúde mental do indivíduo; outros querem ampliar a visão para o âmbito social e há os que expressam mais diretamente suas dúvidas em relação ao papel do psicólogo na atenção á saúde.

A psicologia deveria trabalhar com a terapia comunitária e com atendimento de casos mais leves, em grupos como os diabéticos, gestantes, embora eu não tenha muito contato com isso. (...)

Teríamos que trabalhar muito com a prevenção, apesar de nunca poder descartar o modelo curativo... Seríamos um mediador para realizarmos a solução dos problemas. Creio que o psicólogo deva estar integrado com os outros profissionais para conhecer melhor a comunidade, fazendo visitas domiciliares, tendo contato com outros profissionais, nas escolas, associações de bairro, levantando qual é a maior demanda da localidade, de cada bairro... (...)

Estas dúvidas apontam para a ocupação tímida de um espaço de trabalho, não legitimado pelo poder público, no qual as demandas para a intervenção da psicologia são abundantes, porém falta clareza aos profissionais acerca do que pode e deve ser feito no campo psicológico, em termos de assistência à saúde da população.

O Cotidiano de trabalho no PSF: limitações e possibilidades de transformação da formação e das práticas

A análise das falas demonstrou que os profissionais psicólogos têm percepção da existência de limitações nas suas práticas, tanto provenientes da estruturação do próprio sistema de saúde, como da sua formação, diminuindo expectativas quanto à participação de seu trabalho no PSF. Por outro lado, também foi relatada a percepção da existência de potencialidades a explorar, e de possibilidades para o desenvolvimento do trabalho que entendem como apropriado.

Esta última questão tem suscitado o desenvolvimento de uma melhor qualidade de participação nas ações de equipe do PSF e, em especial, de um processo de capacitação continuada no cotidiano das práticas, originada das próprias demandas, no decorrer das atividades com a equipe e com a população.

Dentre as limitações, foram apontadas aquelas próprias dos serviços de saúde pública que sustentam o trabalho das equipes do PSF: psicólogos atuando nesse serviço com vínculo empregatício precário, grande sobrecarga de tarefas e baixos salários. Sobre este aspecto, por conta de planos de cargos e salários vigentes, é comum que o trabalho do psicólogo, tal como o de outros profissionais da equipe de saúde nos serviços públicos, tenha carga horária maior e salário menor, comparados ao profissional médico, por exemplo.

Ainda como fator limitante, sobressaiu-se o pouco conhecimento, por parte dos psicólogos daqueles serviços, sobre a população de sua abrangência, em razão de não terem uma unidade de saúde específica para atuar, como mostra o depoimento a seguir: o que deveria ser e não está acontecendo é que o psicólogo tinha que estar concentrado em um ou dois postos no máximo, assim ele poderia conhecer a realidade das comunidades (...)

Entretanto, a realidade encontrada também mostrou existir um leque de possibilidades de trabalho para o profissional psicólogo no cuidado à saúde mental da população, seja atuando especificamente em casos de indivíduos encaminhados pela equipe do PSF, seja trabalhando com a equipe junto a grupos e famílias, ou, ainda, atuando em demandas oriundas dos processos de trabalho da própria equipe.

Nessa dinâmica de trabalho, os profissionais identificaram que as demandas do campo da atenção básica, requerem dos profissionais da Psicologia um preparo que a maioria não apresenta. No campo estudado, mesmo aqueles com alguma formação específica para saúde pública, relataram dificuldades com a atuação no PSF, pois o trabalho em equipe multiprofissional, voltado à comunidade, exige um modelo de referencial teórico e metodológico que a maioria não recebeu em sua formação acadêmica.

Isso vale dizer que a demanda dos serviços básicos de saúde exige dos profissionais psicólogos uma revisão de conceitos e de procedimentos, que vão além da simples atualização de conhecimentos técnicos e programas oficiais.

A importância de uma perspectiva teórica para o profissional psicólogo inserido no PSF foi ressaltada por Ronzani e Rodrigues (2006), como possibilidade de transcender o espaço definido por algumas práticas da psicologia clínica e da saúde tradicionais, e de contribuir para sua inserção na promoção, não somente da saúde mental, mas também de outros setores da saúde.

Outros estudos mostram possibilidades de o profissional psicólogo transcender concepções teóricas e metodológicas que orientam para práticas que se limitam à prestação de serviços ao indivíduo com problemas mentais já instalados (Correia, 2007).

Esse é um dos desafios à prática do psicólogo nesse modelo de assistência: superar algumas limitações de sua formação que inibem a ampliação do saber-fazer da Psicologia, tal como ocorre com outros profissionais da área da saúde que atuam no PSF e que desenvolvem suas práticas seguindo o modelo médico predominante, o qual focaliza as ações no tratamento da doença (Grisotti & Patrício, 2006).

O psicólogo, segundo Souza (2000), não pode mais ter uma visão estreita de sua intervenção, pensando-a como um trabalho voltado para um indivíduo, como se este vivesse isolado, como se não tivesse vínculos com a realidade social, construindo-a e sendo construído por ela. A realidade atual mostra que o contexto social influencia diretamente tanto na intervenção terapêutica quanto no desencadeamento do sofrimento psíquico. Se considerarmos a Saúde Mental um campo eminentemente complexo e uma práxis, é preciso repensar as práticas deste campo, principalmente do psicólogo, na perspectiva da prevenção, de modo que sua intervenção não se dê somente sobre algo já instalado, mas sobre os fatores que propiciam os transtornos mentais.

Bittencourt e Mateus (2006, p.341), estudando as práticas de psicólogos em contextos de saúde pública, identificam esse profissional como um facilitador das práticas geradoras de saúde mental, de melhoria de qualidade de vida; percebido como alguém "a quem se pode recorrer na busca de acolhimento, em situações consideradas difíceis. Além disso, para o usuário sua presença na equipe satisfaz o desejo de acesso e humanização dos serviços".

Esta diversidade de possibilidades de intervenção coaduna-se com o foco do trabalho do psicólogo voltado a questões subjetivas e complexas presentes nas interações humanas. O trabalho deste profissional, segundo Krawulski (2004, p.35),

é caracterizado cotidianamente por tarefas que podem ser consideradas complexas em sua natureza, uma vez que implicam envolvimento em uma relação profissional que tem por objeto o ser humano. Essa intervenção apresenta especificidades, uma vez que não se trata apenas de uma relação em que um ser humano intervém junto a outro: crenças, valores, conflitos, emoções, sentimentos e toda uma gama de elementos próprios da subjetividade humana, constituintes do contexto da Psicologia por excelência, fazem-se presentes nas interações do cotidiano de trabalho desse profissional.

Embora seja no transcurso dessa formação que a orientação geral da profissão é transmitida ao futuro profissional,

sabe-s e que os cursos de graduação, por via de regra, desenvolvem um currículo formal, cujos conteúdos e até mesmo atividades de estágios se desenvolvem em níveis abstratos, ficando distantes da realidade ocupacional complexa com a qual os futuros profissionais se defrontarão mais tarde. Em virtude dessa ênfase no exame de questões teóricas, a maioria das atividades acadêmicas acaba não instrumentalizando o suficiente para a prática profissional subsequente (Krawulski, 2004, p.137).

A expectativa de trabalho da maioria dos entrevistados converge para uma concepção segundo a qual a presença do profissional de saúde mental dentro do PSF possa contribuir para maior valorização das ações de saúde e melhoria das relações nas equipes, resultando em um trabalho orientado para a meta de promover a saúde e o bem estar da população atendida.

De fato, trabalhar em equipe, para o psicólogo, dividindo seu saber e suas ações com outros profissionais, parece ser um de seus grandes desafios. É este fator que o "obrigará" a rever suas concepções e ampliar para atitudes interdisciplinares. Conforme Amarante (2005, p.78), "o trabalho em equipe multiprofissional numa perspectiva transdisciplinar foi considerado como um dos pilares na construção de novas práticas e uma das possibilidades de superação dos limites circunscritos da doença mental, tal como definido a partir do advento da medicina mental".

Nesse contexto, uma das exigências específicas para a atuação do psicólogo no PSF, diz respeito à necessidade de fortalecer modelos de atenção à saúde mental que compreendam o sujeito em sua inserção social e que considerem sua família também como cliente e cuidadora.

As estratégias de atenção à saúde da família requerem referenciais teórico-metodológicos voltados à promoção da saúde e à prevenção de agravos ou riscos, que considerem os diversos fatores envolvidos no processo saúde-doença e a participação da população e dos demais setores afins, exigindo muito mais do que teorias psicológicas utilizadas para explicar os problemas emocionais do indivíduo.

Evidenciou-se que as ações do psicólogo na saúde mental, baseadas na saúde da família-comunidade, precisam abranger a atenção ao indivíduo em suas múltiplas dimensões, tal como prescrito na prática dos demais profissionais da equipe. Esse aspecto exige ações integradas e planejadas e estruturadas nas estratégias de trabalho de grupo, coordenadas entre si, na equipe de saúde com a comunidade e outros serviços afins, contribuindo com o princípio de integralidade do SUS.

A mudança do modelo de fazer psicologia passa a entender o indivíduo dentro de sua realidade e da saúde. Nesse sentido, é preciso inovar a capacidade de re-criar a Psicologia, adaptando os novos saberes e políticas públicas à demanda de saúde mental da população. Segundo Souza (2000), o psicólogo deve pensar sua intervenção de maneira mais ampla, para além do foco "doença", no sentido da promoção da saúde da comunidade. Isto significa compreender o sujeito como alguém que, ampliando o seu conhecimento e sua compreensão sobre a realidade que o cerca, se torna capaz de intervir, transformar, atuar, modificar a realidade.

Resgatando o sentido de "atenção integral à saúde", percebe-se que a maioria dos profissionais desse estudo não possui o entendimento da abrangência dessa atenção; outros têm conhecimento sobre atividades que promovem a saúde integral, mas se limitam ao papel da psicologia clínica. Nesta categoria, há aqueles que justificam a não participação em ações mais abrangentes, como visitas domiciliares e reuniões comunitárias, por "falta de tempo".

O movimento para a melhoria da participação do psicólogo no PSF ainda é muito sutil, limitada a alguns profissionais já sensibilizados, os quais estão construindo sua formação em saúde coletiva no decorrer do seu exercício profissional.

Para alguns psicólogos, a participação em espaços de debates é parte do conjunto de suas atividades profissionais. Consideram que fóruns e conferências municipais de saúde, nos quais há discussão sobre a saúde como um todo, são eventos que possibilitam examinar questões de atenção básica em equipe e focalizar a construção conjunta de um modelo de atendimento em saúde mental eficiente no contexto do SUS: eu acho que o psicólogo em geral está começando a procurar seu espaço político, mas essa participação é ainda muito pequena.

Por conta desses princípios e da demanda do trabalho cotidiano, aqueles profissionais estão desenvolvendo em conjunto com os demais profissionais da equipe, a práxis da Psicologia Social. Isso porque, mesmo sem compor oficialmente a equipe do PSF, alguns profissionais, por conta própria, vão "entrando", participando, criando, realizando e assim se aperfeiçoando e contribuindo com a Psicologia como ciência aplicada também no âmbito do coletivo.

Como a gente trabalha nos bairros em situações particulares,  acabamos conhecendo a realidade daquela comunidade, assim estamos nos inserindo dentro do Programa de Saúde da Família.

Eu acho que a psicologia está inserida nas políticas públicas de saúde, só que timidamente, mas depende de nós abrirmos este espaço, mostrando a importância do papel do psicólogo nas ações de saúde do município.

Nessa perspectiva, o psicólogo poderia garantir a concretização de suas competências, incluindo a possibilidade de atuação profissional nas ações de equipes que têm como foco a promoção da saúde. Para tanto, a psicologia precisa se desenvolver também como prática socialmente articulada dentro das instituições e com capacidade para compreender os contextos, superando a assistência individual e direcionando-a para outras áreas afins, percebendo a doença em sua dimensão social. Sendo assim, no processo de trabalho coletivo, necessitaria integrar seus conhecimentos àqueles dos demais membros da equipe, na possibilidade de um trabalho social articulado (Campos, 1992). Conforme o estudo mostrou, embora a atuação do psicólogo esteja pautada em diversas possibilidades de atendimento, esse profissional ainda necessita se capacitar para o trabalho no contexto da política pública de saúde brasileira, na direção de práticas interdisciplinares de atenção básica em saúde coletiva.

Acredito que os psicólogos que participam nas ações do PSF, estejam construindo suas práticas profissionais em conjunto com a própria demanda, como que em processo de "alfabetização" frente às propostas das políticas públicas mais focadas na promoção da saúde.

 

Considerações finais

À luz das Políticas Públicas de atenção à saúde, que buscam concretizar as estratégias de Promoção da Saúde no país, e também das percepções dos psicólogos sobre seu cotidiano de trabalho nas comunidades atendidas pela AMMVI, confirma-se a importância desse profissional nas ações do Programa de Saúde da família.

Para realizar este trabalho, porém, o psicólogo ainda precisa desenvolver competências específicas, em especial para dar conta da complexidade da demanda das situações do processo saúde-doença e das condições da assistência a ser prestada, em suas dimensões individuais, coletivas e intersetoriais.

O ponto de vista voltado ao contexto social amplia o significado do processo saúde- doença na saúde coletiva, representando um grande desafio aos profissionais envolvidos, e apontando a necessidade da formulação e reformulação de práticas voltadas ao coletivo. Neste contexto, a necessidade de revisão de paradigma por parte de profissionais da saúde parece não ser exclusiva da psicologia, visto que outros profissionais da equipe de saúde têm igualmente apresentado dificuldades de aplicar as diretrizes preconizadas nas políticas públicas, especialmente no PSF.

Percebeu-se que a inserção do psicólogo no PSF, modelo assistencial de saúde do SUS, se dá de modo bastante tímido, e sem a especificidade de participante da equipe básica de saúde. Neste aspecto, a recente criação dos Núcleos de Atenção à Saúde Familiar (NASF), pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2008c), nos quais está prevista a participação do psicólogo, certamente contribuirá para ampliar esta inserção e para legitimar as atividades deste profissional no campo da saúde pública.

No campo da formação, as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de Psicologia (Brasil, 2008d) estabelecem a atenção à saúde como uma das habilidades a ser focalizada durante a formação acadêmica, visando que os psicólogos estejam aptos a atuar com prevenção, promoção, proteção e reabilitação da saúde psicológica, nos níveis individual e coletivo. Este mesmo dispositivo legal refere-se às interfaces da psicologia com campos afins do conhecimento, ressaltando a importância de que os profissionais egressos dos cursos de graduação em Psicologia percebam as interações entre as diferentes áreas, guardadas suas especificidades. A partir dessa orientação, os currículos dos cursos, em todo o país, passam a contemplar na formação acadêmica elementos teórico-metodológicos voltados à preparação para a intervenção no campo da saúde, em consonância com as políticas públicas que têm absorvido, ainda que de forma lenta, o trabalho deste profissional.

Como apontam Feuerwerker e Sena (1999), a construção de um novo modelo pedagógico deve ter como perspectiva o equilíbrio entre excelência técnica e relevância social, como princípio norteador do movimento de mudança, sustentado na integração curricular e na adoção de metodologias mais adequadas ao processo de ensino e aprendizagem, integrando teoria e prática já durante a formação.

O papel do psicólogo no PSF, como um profissional mediador na promoção da saúde mental da população, para além do "consultório" e de sua "clínica", precisaria estar inserido no contexto do cotidiano de trabalho dos demais colegas da equipe, ativando ações de promoção e trabalhando com a participação da comunidade.

O estudo mostra que aqueles psicólogos têm o desafio de aprender a trabalhar em equipe e nas práticas de saúde coletiva. Nesse contexto, tais profissionais ainda precisam definir melhor sua identidade no conjunto das ações de saúde desenvolvidas na equipe, seja por conta de sua formação, de suas expectativas ou por concepções particulares que acabam por dificultar sua inserção. E, ainda, precisam aprender a administrar os problemas cotidianos que são comuns aos profissionais da equipe de saúde e que, na maioria, dizem respeito à organização do sistema de saúde e seus desmembramentos locais.

As limitações identificadas na prática dos psicólogos, em especial aqueles ligados à aplicação das diretrizes preconizadas para as ações de saúde no PSF, são acompanhadas, porém, de uma dinâmica individual e coletiva desses profissionais, que apontam possibilidades de participação mais efetiva naquelas ações junto à população. Além disso, junto à equipe de saúde, podem desenvolver uma mediação fundamental na direção de um relacionamento saudável do grupo de trabalho.

Esse aspecto é evidente em suas percepções. Quando sinalizam expectativas em relação ao papel e às práticas do psicólogo na equipe do PSF, expressam no discurso "como deveria ser", "como poderia participar", "como fazer e estar presente no conjunto das ações... como psicólogo e como membro de uma equipe de saúde". Também fica evidente quando seus discursos remetem ao próprio profissional a responsabilidade de abrir mais campo de trabalho no PSF e de se fazer reconhecido e necessário pelos demais colegas da equipe e pela sociedade.

A formação acadêmica do psicólogo ainda não deu conta suficientemente de preparar os profissionais para este modelo de atenção à saúde, e a capacitação que pontualmente possa ocorrer no próprio processo ou contexto de trabalho é insuficiente para viabilizar este preparo, perante a complexidade das situações enfrentadas na atuação em saúde coletiva, especialmente no que se refere à postura requerida para atuação interdisciplinar junto à equipe de saúde e junto à população.

Os resultados desse estudo mostram que a psicologia, de maneira particular, na perspectiva de uma prática voltada ao social, necessita discutir e refletir criticamente sobre seus programas de atenção à saúde mental e suas atividades específicas, como nos CAPS, para atender as diretrizes do Programa de Saúde da Família e demais elos de ligação junto às políticas de saúde, em especial aquelas voltadas à estratégia de Promoção à Saúde.

A reflexão sobre os resultados da pesquisa evidenciou outras questões relacionadas, em especial, ao processo de trabalho do psicólogo em atenção à saúde no âmbito da saúde pública. Há necessidade de estudos em outros contextos, que focalizem o caráter dinâmico do cotidiano de suas ações inseridas na complexidade da relação íntima entre os contextos saúde-doença e os espaços sócio-políticos de atuação, em conjunto com outros profissionais. Estas questões suscitam, também, temas que envolvem mobilização profissional na conquista de uma formação técnica e política, que favoreça a inserção efetiva do psicólogo na Estratégia de Saúde da Família.

 

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Endereço para correspondência
E-mail: edite@cfh.ufsc.br

Recebido em agosto de 2008
Aceito em março de 2009

 

 

Juliana Martins Fermino - Psicóloga clínica, especialista em Psicodrama, Mestre em Saúde Coletiva (UNISUL).
Zuleica Maria Patrício - Enfermeira, Mestre em Assistência de Enfermagem (UFSC), Doutora em Filosofia da Enfermagem (UFSC), professora e pesquisadora (UNISUL), professora colaboradora (UFSC).
Edite Krawulski - Psicóloga, Mestre em Administração e Doutora em Engenharia de Produção - área de Ergonomia (UFSC). Professora do Curso de Graduação e do Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Coordenadora do Curso de Graduação em Psicologia (UFSC).
Maristela Chittó Sisson - Médica, Mestre em Saúde Pública e Administração Sanitária (Escuela Andaluza de Salud Publica), Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina Preventiva (USP), docente do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde (UNISUL) e pesquisadora (UFSC).