ARTIGO DE REVISÃO

 

Uma abordagem atual da utilização de antidepressivos no manejo da depressão pós-parto

 

Enfoque actual de la utilización de antidepresivos en el manejo de la depresión postparto

 

 

Thiago Guimarães Da-Silva; Pedro Fonseca de Vasconcelos; Ivan Gilson Silva Moura

Faculdade de Saúde Santo Agostinho, Campus Vitória da Conquista, Vitória da Conquista, BA, Brasil

Autor correpondente

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: caracterizar a utilização de antidepressivos no manejo da depressão pós-parto.
MÉTODO: empregou-se uma revisão integrativa de literatura, das bases de dados PubMed e Biblioteca Virtual em Saúde, com aplicação de descritores, visando responder a pergunta norteadora do trabalho, entre os dias 25 de fevereiro e 10 de março de 2019. Com base nos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 23 artigos que, posteriormente, foram submetidos à categorização.
RESULTADOS: a sertralina deve ser a droga de escolha para o tratamento farmacológico da depressão puerperal. Constatou-se também, que a utilização profilática de antidepressivos em mulheres susceptíveis é contestável e pouco se sabe sobre os possíveis efeitos colaterais. Ademais, foi encontrado que não há consenso sobre a superioridade da terapia farmacológica em detrimento às psicoterapias.
CONCLUSÃO: há evidencias que fundamentam o uso de sertralina, paroxetina, duloxetina, nortriptilina e imipramina para tratar mulheres com depressão pós-parto, sendo a amamentação sempre recomendada. Ressalta-se que emerge a necessidade de estudos com amostras representativas para validar ou restringir o uso de psicofármacos na profilaxia da depressão puerperal.

Descritores: Depressão Pós-Parto; Psicotrópicos; Agentes Antidepressivos; Sertralina.

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RESUMEN

OBJETIVO: el presente estudio tuvo como objetivo caracterizar la utilización de antidepresivos en el manejo de la depresión posparto.
MÉTODO: revisión integradora de literatura, de las bases de datos PubMed y Biblioteca Virtual de Salud, con aplicación de descriptores, para responder a la pregunta orientadora del trabajo, entre el 25 de febrero y el 10 de marzo de 2019. Con base en los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 23 artículos que posteriormente se sometieron a categorización.
RESULTADOS: la sertralina debe ser la droga elegida para el tratamiento farmacológico de la depresión puerperal. Además, se constató que la utilización profiláctica de antidepresivos en mujeres susceptibles es discutible y poco se sabe sobre los posibles efectos colaterales. Asimismo, se encontró que no hay consenso sobre la superioridad de la terapia farmacológica en detrimento de las psicoterapias.
CONCLUSIÓN: hay evidencias que fundamentan el uso de sertralina, paroxetina, duloxetina, nortriptilina e imipramina para tratar a mujeres con depresión posparto, siendo la lactancia siempre recomendada. Se destaca que surge la necesidad de realizar estudios con muestras representativas para validar o restringir el uso de psicofármacos en la profilaxis de la depresión puerperal.

Descriptores: Depresión Postparto; Psicotrópicos; Agentes Antidepresivos; Sertralina.

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Introdução

A depressão é a principal causa de incapacidade em todo o mundo⁽¹⁾. A desordem psiquiátrica em questão é mais frequente no período pós-parto do que em outras épocas da vida, afetando cerca de 10-15% das mães adultas e tem como principais consequências o maior risco de suicídio e infanticídio^(2-4).

Essa desordem mental está associada com entraves na interação mãe-criança que ocorrem, pelo menos em parte, devido ao impacto da depressão na percepção materna negativa da expressão facial de seu bebê⁽⁵⁾. Embora a abordagem dessa patologia inclua outras modalidades terapêuticas, os antidepressivos ainda são, em sua maioria, as drogas de escolha⁽¹⁾.

Os principais fatores de risco são de natureza social, geralmente decorrentes de vida estressante, estresse no cuidado da criança e ansiedade pré-natal. Os sintomas são iguais aos da depressão em outros momentos da vida, mas além de humor deprimido, irritabilidade, distúrbios do sono e mudança no apetite, as mães também se sentem culpadas por sua incapacidade de cuidar do novo bebê⁽²⁾. Uma hipótese plausível para gênese da depressão pós-parto é a de que, no período puerperal, o declínio do estradiol e o aumento das enzimas monoamina oxidase resultem em piora no humor materno⁽⁶⁾.

O tratamento farmacológico da depressão puerperal tem recebido muita atenção nos últimos anos, sendo que, na prática atual, cerca de 70% dos casos são tratados com antidepressivos^(1,4). Ademais, tem se mostrado relevante a discussão acerca desse tema, especialmente, devido aos possíveis efeitos teratogênicos e à toxicidade neonatal das drogas antidepressivas⁽⁴⁾.

Portanto, frente à importância da temática em questão, o presente trabalho tem a seguinte questão norteadora: Como os antidepressivos tem sido utilizados no manejo da depressão pós-parto? Assim sendo, o presente artigo tem o objetivo de caracterizar a utilização de antidepressivos no manejo da depressão pós-parto, permitindo abordar a visão de diferentes autores acerca das drogas de escolha e seus efeitos adversos, bem como a utilização de terapias alternativas, como a psicoterapia.

 

Método

O presente trabalho realizou uma revisão integrativa de literatura para caracterizar as perspectivas atuais da utilização de antidepressivos no manejo da depressão pós-parto, seguindo o percurso apresentado na Figura 1, baseado em Souza, Silva e Carvalho⁽⁷⁾.

A pesquisa recorreu às bases de dados PubMed e BVS (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde). Foram utilizados os seguintes Descritores em Ciências da Saúde e suas associações: Depressão Pós-Parto e Antidepressivos; com auxílio do operador booleano AND. A busca nas bases de dados ocorreu entre os dias 25 de fevereiro e 10 de março de 2019.

Executou-se a seleção dos artigos em duas etapas. Inicialmente fez-se a leitura dos resumos e, logo depois, procedeu-se a leitura completa dos artigos selecionados na primeira etapa, com base nos critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão utilizados foram: a) estudos que identificaram a droga de escolha para manejo da depressão pós-parto; b) trabalhos que avaliaram a utilização profilática de antidepressivos em mulheres susceptíveis à depressão puerperal; c) publicações que avaliaram a segurança e/ou efeitos adversos de antidepressivos na vigência do aleitamento materno; d) artigos que compararam a eficácia de psicofármacos e psicoterapias no manejo da depressão pós-parto; e) período de publicação de 2009 a 2018;f) publicações em inglês, espanhol e português.

Como critérios de exclusão foram utilizados: a) data de publicação anterior a 2009;b) estudos em outro idioma além do inglês, espanhol ou português; c) artigos que não respondiam à pergunta norteadora da presente pesquisa. Após a aplicação desses critérios, foram selecionados 23 artigos pertinentes ao tema.

O artigos selecionados foram agrupados, de acordo com seus resultados, nos seguintes temas: Benefícios na utilização da sertralina para tratamento de depressão pós-parto; Eventos adversos e/ou segurança na terapia antidepressiva no aleitamento materno; Psicoterapia e psicofarmacologia no manejo da depressão pós-parto. Posteriormente, foram categorizados e discutidos nos seguintes tópicos: Considerações para utilização de antidepressivos; Droga de escolha e introdução da terapia farmacológica com base na gravidade da doença; Utilização profilática de antidepressivos em mulheres susceptíveis; Antidepressivos, aleitamento materno e efeitos adversos no lactente; Tratamento farmacológico vs. Psicológico.

 

Resultados

Os resultados encontrados na pesquisa demonstram que mulheres na vida reprodutiva são susceptíveis a interferências no mecanismo de ação de vários antidepressivos por efeitos do estrogênio, individualidades genéticas, alterações no volume de distribuição, efeitos hormonais nas enzimas hepáticas e maior concentração de proteínas que se ligam aos fármacos^(3,8). Deve-se ressaltar que a utilização de antidepressivos como terapia inicial é recomendada apenas na depressão pós-parto grave, sendo os demais casos tratados com psicoterapias^(1,9-10).

Diversos autores concordam que, quando se opta por iniciar a terapia farmacológica, a sertralina deve ser a droga de escolha para o tratamento da depressão pós-parto. A Figura 2 expõe achados de estudos que apoiam a preferência por esta droga.

Quanto à utilização profilática de antidepressivos em mulheres susceptíveis, encontrou-se que a eficácia desses fármacos é contestável e pouco se sabe sobre os possíveis efeitos colaterais^(11-12). Contudo, se o médico decidir iniciar a terapia antidepressiva profilática, a sertralina é a droga indicada pela maioria das publicações^(6,13-14).

A amamentação fornece diversos benefícios à díade mãe-bebê e, por isso, deve ser recomendada, independente da medicação antidepressiva utilizada. Além de influenciar na aceitação da farmacoterapia, sua interrupção pode estar envolvida na gênese da depressão pós-parto^(1,15-16). A Figura 3 expõe achados de estudos que avaliaram eventos adversos e/ou segurança das terapias antidepressivas no aleitamento materno.

Por fim, ressalta-se que não há consenso sobre a superioridade da terapia farmacológica em detrimento às psicoterapias. A Figura 4 apresenta resultados de estudos que comparam essas duas modalidades terapêuticas no manejo da depressão pós-parto.

 

Discussão

Considerações para utilização de antidepressivos

Os níveis de estrogênio em mulheres na vida reprodutiva são especialmente associados a interferências no mecanismo de ação de vários antidepressivos⁽³⁾. Por isso, a psicofarmacoterapia para depressão pós-parto deve ser iniciada em monoterapia e na menor quantidade possível, com subsequente ajuste de doses^(8,17). Antes de iniciar essa terapia antidepressiva, deve-se considerar que as puérperas podem ser excessivamente sensíveis a medicamentos devido aos efeitos hormonais nas enzimas hepáticas, alterações no volume de distribuição e maior concentração de proteínas que se ligam aos fármacos⁽⁸⁾.

A resposta terapêutica com o uso de antidepressivos também é marcadas por variabilidades que podem ser explicadas por individualidades genéticas⁽³⁾. Assim sendo, a escolha do antidepressivo deveria, idealmente, considerar os genótipos da mãe e do bebê para melhores resultados. Após utilizar a farmacoterapia, as pacientes devem ser reavaliadas em até duas semanas e o tratamento deve se estender por um período mínimo de seis meses⁽⁸⁾.

Droga de escolha e introdução da terapia farmacológica com base na gravidade da doença

Diversos autores concordam que a sertralina deve ser a droga de escolha para o tratamento da depressão pós-parto^(1,6,9,18). Ademais, a preferência pela sertralina é justificada por sua baixa concentração no leite materno e no soro das crianças⁽¹⁾.

A sertralina associa-se a resposta terapêutica eficaz em até 67% das mulheres tratadas para depressão pós-parto⁽⁶⁾. Nesse estudo, a recorrência da doença foi de apenas 7% para aquelas que utilizaram sertralina e de 50% para as tratadas com placebo. Outros efeitos obtidos com o uso da sertralina na depressão pós-parto são: taxa de resposta significativamente maior que o placebo (53% vs. 21%) e melhora da gratificação do papel materno, sem efeitos na interação materno-infantil^(9,18).

Apesar de alguns autores⁽⁸⁾ defenderem a utilização de inibidores seletivos da recaptação de seratonina (ISRSs) no tratamento inicial da depressão puerperal leve a moderada pesquisadores⁽¹⁰⁾ encontraram que não há benefício significativo em adicionar sertralina à psicoterapia no tratamento da depressão pós-parto leve a moderada, posto que, as taxas de resposta terapêutica e remissão da doença não são significativamente alteradas.

Nessa perspectiva, a maioria das diretrizes recomenda a utilização de antidepressivos como terapia inicial apenas na depressão pós-parto grave. Portanto, na depressão leve a moderada, as psicoterapias são preconizadas como tratamento inicial⁽¹⁾.

Deve-se ressaltar que os antidepressivos tricíclicos podem ser considerados o tratamento de primeira escolha, caso haja história de tratamento prévio com sucesso e não existam contra-indicações para seu uso, como a probabilidade de suicídio⁽¹³⁾.

Utilização profilática de antidepressivos em mulheres susceptíveis

Uma questão bastante controversa no manejo da depressão pós-parto é a utilização profilática de antidepressivos em mulheres susceptíveis^(11-12). Apesar de muito utilizados na prevenção da depressão pós - parto, a eficácia desse medicamentos é contestável e pouco se sabe sobre os possíveis efeitos colaterais, particularmente no período da amamentação. Evidências que apoiam o uso desses fármacos são limitadas a estudos com amostras escassas devido à insuficiência de dados na literatura^(11-12).

Os impactos da patologia incentivam o tratamento farmacológico preventivo para mulheres com história de depressão pós-parto. Assim sendo, essas pacientes são candidatas a iniciar a sertralina para evitar que ocorram novos episódios da doença⁽¹³⁾.

A utilização desses fármacos para prevenir a depressão pós-parto deve considerar as preferências da mulher, a gravidade dos sintomas e a história de episódios anteriores de depressão⁽¹¹⁾. Ademais, deve-se considerar também, que a segurança dos antidepressivos durante a gravidez é controversa. O uso desses fármacos tem sido associado à adaptação neonatal deficiente, risco de malformações cardiovasculares, hipertensão pulmonar persistente do neonato, parto prematuro, baixo peso ao nascer e transtornos psiquiátricos⁽¹⁾.

Alguns autores⁽¹⁴⁾ encontraram benefícios em utilizar a sertralina para prevenir a depressão pós-parto. Contudo, essa terapia associou-se a maior risco de efeitos colaterais maternos. Considerando a nortriptilina, o autor não demostrou benefício na prevenção de episódios depressivos.

Portanto, se for indicado o uso profilático de antidepressivo, é recomendado optar por um ISRS, de preferência, a sertralina. Deve-se ressaltar que, se a paciente já foi tratada para depressão puerperal, é razoável escolher o antidepressivo para o qual ela obteve a melhor resposta⁽⁶⁾.

Antidepressivos, aleitamento materno e efeitos adversos no lactente

O leite humano é a fonte primária ideal de nutrientes e defesas imunológicas para o recém-nascido, fornecendo diversos benefícios à díade mãe-bebê⁽¹³⁾. A maioria das diretrizes recomenda o incentivo à amamentação, independente da medicação antidepressiva utilizada¹. Todavia, se a condição clínica da paciente suscitar a utilização de altas doses de antidepressivos ou forem prescritos múltiplos medicamentos, é provável que a amamentação tenha que ser interrompida⁽¹⁷⁾.

O aleitamento materno influencia na aceitação da farmacoterapia pela mulher, posto que, muitas mães evitam utilizar medicações devido a preocupações com os efeitos adversos nos lactentes⁽¹⁵⁾.

As experiências iniciais negativas com o aleitamento materno, estariam associadas à ocorrência de sintomas depressivos, inclusive com a depressão pós-parto⁽¹⁶⁾. Hormônios lactogênicos, ocitocina e prolactina têm efeitos antidepressivos e ansiolíticos, sendo assim, podem estar envolvidos neste processo.

A dose infantil relativa é um importante parâmetro que mensura a dose de fármaco oferecida ao lactente por meio do leite. Valores inferiores a 10% da dose ajustada ao peso materno são considerados seguros na amamentação⁽¹⁹⁾. A paroxetina e a sertralina produzem doses entre 0,5% e 3%, enquanto a fluoxetina, venlafaxina e citalopram produzem níveis mais próximos ou até acima do limite de 10%. Por isso, a sertralina e a paroxetina são as drogas recomendadas após o parto⁽¹⁹⁾.

Além da sertralina e paroxetina, nortriptilina e imipramina estão entre os quatro fármacos com mais evidências para uso durante a amamentação⁽¹⁵⁾. As drogas em questão associam-se a níveis séricos indetectáveis no lactente ​​e a nenhum relato de efeito adverso em curto prazo. Nesse cenário, a duloxetina é outra droga que pode ser administrada com segurança a uma mulher que está amamentando, posto que, a exposição do bebê à droga é inferior a 1% da dose ajustada ao peso materno⁽²⁰⁾.

É possível afirmar que todos os antidepressivos utilizados na depressão pós-parto são detectáveis no leite materno e podem culminar em distúrbios do sistema nervoso central, gastrointestinal e respiratório em lactentes amamentados por mulheres que utilizaram essas drogas⁽¹⁷⁾. Sintomas como irritabilidade, recusa alimentar e problemas de sono são eventos adversos relatados em bebês expostos a antidepressivos através do leite materno. Esses eventos são mais frequentes após exposição à fluoxetina e ao citalopram⁽¹⁹⁾.

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) são drogas cada vez mais utilizadas durante a gravidez e no período pós-parto. Apesar de excretados no leite materno, os efeitos colaterais costumam ser brandos e autolimitados, mas, ainda sim, demandam observação cuidadosa por pelo menos 48 horas⁽²¹⁾.

A sertralina, apesar de considerada um ISRSs segura durante a amamentação, associa-se a efeitos adversos para o recém-nascido que incluem irritabilidade e recusa alimentar. Deve-se ressaltar que, se a criança nasceu prematura ou com baixo peso, esses efeitos são mais evidentes^(21-22).

Em contrapartida, a doxepina é um exemplo de antidepressivo tricíclico contraindicado para tratamento da depressão pós-parto. A referida droga é associada à depressão respiratória, sedação, hipotonia e vômitos⁽¹³⁾.

Apesar de existirem poucas evidências sobre efeitos adversos graves em bebês expostos a antidepressivos através do leite materno, o efeito em longo prazo no desenvolvimento neurológico não foi adequadamente estudado⁽¹⁹⁾. Nessa perspectiva, ao avaliar os efeitos em longo prazo dessas drogas, parece não haver repercussão no desenvolvimento cognitivo, mas anormalidades comportamentais parecem ser mais comuns⁽²¹⁾.

Tratamento farmacológico vs. psicológico

Muito se discute sobre qual seria a estratégia terapêutica mais eficaz no manejo da depressão pós-parto. Assim sendo, a escolha entre psicoterapia, farmacoterapia ou a combinação de ambas não é consenso na literatura.

Um estudo, ao comparar a eficácia clínica da terapia antidepressiva com os cuidados gerais de suporte em mães com depressão pós-parto, constatou que os fármacos foram, significativamente, superiores⁽²³⁾. Em contrapartida, alguns autores⁽²⁴⁾ encontraram que a monoterapia com terapia cognitivo comportamental (TCC) é superior à sertralina e à terapia combinada após 12 semanas de tratamento da depressão pós-parto. Por sua vez, a fluoxetina e a paroxetina, em monoterapia, são igualmente eficazes à TCC, sendo que, nenhuma vantagem adicional é obtida ao combinar as terapias⁽¹³⁾.

Ainda sobre a combinação de terapias, outros autores⁽¹⁰⁾ encontraram que as taxas de resposta terapêutica e remissão da doença não são significativamente alteradas ao adicionar sertralina à psicoterapia no tratamento da depressão pós-parto. Em contrapartida, a combinação de psicoterapia e antidepressivos deve ser o tratamento de escolha para depressão moderada a grave⁽⁸⁾.

Quanto às preferências das mães, um autor constatou que mulheres com episódios prévios de depressão preferem os antidepressivos em detrimento à psicoterapia⁽⁶⁾. Por outro lado, as mulheres que amamentam tendem a escolher a psicoterapia.

Ademais, como já mencionado, a maioria das diretrizes recomenda a utilização de antidepressivos na depressão pós-parto grave, sendo as psicoterapias preconizadas para doença leve a moderada⁽¹⁾.

 

Conclusão

A depressão pós-parto grave deve ser tratada com antidepressivos e a sertralina deve ser a droga de escolha. Baixa concentração no leite materno, resposta terapêutica eficaz e baixa recorrência da doença são alguns dos fatores que justificam a preferência pela referida droga.

Ressalta-se que não há consenso sobre a superioridade da terapia farmacológica em detrimento às psicoterapias no manejo da depressão puerperal, bem como a associação entre essas terapias.

A amamentação deve ser recomendada independente da medicação antidepressiva utilizada. Há evidencias que fundamentam o uso de sertralina, paroxetina, duloxetina, nortriptilina e imipramina na vigência do aleitamento materno. Em contrapartida, alguns autores advogam contra o uso de fluoxetina, citalopram e doxepina devido aos potenciais efeitos colaterais destas medicações.

Quanto à utilização profilática de antidepressivos, tem-se escassez de dados na literatura. Assim sendo, não há consenso quanto à utilização universal de fármacos em mulheres susceptíveis à referida desordem psiquiátrica. Por fim, frente às controversas quanto ao uso profilático de antidepressivos, emerge a necessidade de novos estudos com amostras representativas que visem validar ou restringir essa aplicabilidade dos psicofármacos.

 

Agradecimentos

Agradecemos as Faculdades Santo Agostinho pelo suporte para desenvolvimento do trabalho.

 

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Autor correpondente:
Ivan Gilson Silva Moura
E-mail: ivangilson@gmail.com

Recebido: 07.07.2019
Aceito: 04.08.2020

 

 

Contribuição dos autores
Concepção e planejamento do estudo: Thiago Guimarães Da Silva, Ivan Gilson Silva Moura. Obtenção dos dados: Thiago Guimarães Da Silva, Ivan Gilson Silva Moura. Análise e interpretação dos dados: Thiago Guimarães Da Silva, Pedro Fonseca De Vasconcelos, Ivan Gilson Silva Moura. Redação do manuscrito: Thiago Guimarães Da Silva, Pedro Fonseca De Vasconcelos. Revisão crítica do manuscrito: Pedro Fonseca De Vasconcelos, Ivan Gilson Silva Moura. Formatação: Pedro Fonseca De Vasconcelos.
Todos os autores aprovaram a versão final do texto.
Conflito de interesse: os autores declararam que não há conflito de interesse.