ARTIGOS

 

Transtorno de pânico: da teoria à prática

 

Panic disorder: from theory to practice

 

 

Helene Shinohara

Mestre em Psicologia Clínica; Especialista em Psicologia Clínica PUC-Rio

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O Transtorno de Pânico é um dos transtornos de ansiedade que atinge aproximadamente 3% da população, provoca grande sofrimento pessoal e impacto na vida diária dos pacientes. Uma súbita sensação de intensa apreensão, medo ou terror, em geral associada com sentimentos de desastre iminente, caracteriza um ataque de pânico. A presença recorrente destes ataques e a preocupação sobre ataques futuros e suas conseqüências descrevem essencialmente o Transtorno de Pânico. A Terapia Cognitivo-Comportamental tem elaborado uma compreensão do Transtorno de Pânico que auxilia o terapeuta tanto na formulação do caso quanto no planejamento da intervenção terapêutica. Resultados de tratamentos psicológicos com sucesso têm sido relatados por vários centros de pesquisa. Além de uma sistematização didática sobre o transtorno, este artigo pretende também mostrar os resultados obtidos no atendimento de um caso de um homem de 40 anos, casado, com nível médio de escolaridade, que vinha apresentando ataques freqüentes de pânico e grande restrição na vida pessoal e profissional. A compreensão de fatores de desenvolvimento (informações errôneas sobre funcionamento corporal, preocupações com saúde, irritabilidade), precipitadores (conflitos conjugais e stress profissional) e mantenedores do transtorno (atenção vigilante e evitações das sensações) foram essenciais para uma adequada formulação do caso e tratamento.

Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental, Transtorno de pânico, Caso clínico.

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ABSTRACT

Panic Disorder is one of the anxiety disorders that strikes about 3% of the population, provokes great personal suffering and impacts the daily life of patients. A panic attack is a sudden sensation of intense apprehension, fear or terror, often associated with feelings of imminent disaster. The presence of recurrent attacks and the preoccupation about future ones and their consequences characterize the panic disorder. Cognitive-behavioral therapy has developed an accurate comprehension of the disorder that helps the professional with both the assessment of the case and the planning of the treatment. Results of successful psychological treatments have been reported by several research centers. Besides the purpose of a didactic review about the disorder, the present article also describes the case of a male, 40 years old, married, with a high school degree, who sought treatment for recurrent panic attacks and increasing restrictions in his personal and professional life. The comprehension of the developmental factors (wrong information about body functioning, exaggerated concern about health and irritability), the precipitating factors (problems with marriage and stress at work) and the maintenance ones (attention on sensations and avoidance of them) helped the case formulation and the treatment.

Keyword: Cognitive-behavioral therapy, Panic disorder, Case study.

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O modelo

O Transtorno de Pânico é um dos transtornos de ansiedade que atinge aproximadamente 3% da população, provoca grande sofrimento pessoal e impacto na vida diária dos pacientes. Além disto, acaba por acarretar uma demanda significativa nos sistemas de saúde e previdenciário.

Segundo o DSM IV (1994), uma súbita sensação de intensa apreensão, medo ou terror, em geral associada com sentimentos de desastre iminente, caracteriza um ataque de pânico. A presença recorrente destes ataques e a preocupação sobre ataques futuros e suas conseqüências descrevem essencialmente o Transtorno de Pânico. Os sintomas apresentados durante estes episódios são: palpitações 98%, tontura 95%, sudorese 93%, dispnéia 90%, medo de ficar louco ou perder o controle 90%, e outros de menor incidência, como dor no peito, sensação de irrealidade, parestesias, arrepios, sensação de desmaio e tremor. São necessários pelo menos quatro destes sintomas para corresponder ao critério diagnóstico.

O Pânico tem sido categorizado de diversas formas por diferentes autores. Barlow (1988) sugere uma qualificação em termos de “esperado” e “sinalizado”, em quatro combinações possíveis:

Sinalizado e Esperado - 68.1% - neste caso, a pessoa relata que em determinado local ela sabe com certeza que vai ter um ataque;

Sinalizado e Não esperado - 18.1% - aqui, a pessoa relata que em determinado local ela não poderia saber com certeza se teria ou não um ataque;

Não sinalizado e Não esperado - 12.5% - neste caso, as pessoas relatam que os ataques “surgiram do nada”;

Não sinalizado e Esperado - 1.4% - os relatos das pessoas com este tipo são de que elas não sabem quando vão ter um ataque, mas sabem que vão tê-lo.

A Terapia Cognitivo-Comportamental tem elaborado uma compreensão do Transtorno de Pânico que auxilia o terapeuta tanto na formulação do caso quanto no planejamento da intervenção terapêutica. Resultados de tratamentos psicológicos com sucesso têm sido relatados por vários centros de pesquisa (Blackburn & Twaddle, 1996) e seus efeitos, duradouros.

Um dos principais modelos cognitivos usados como explicação para este transtorno parte de observações sobre os padrões de pensamentos catastróficos característicos dos clientes com pânico (Clark, 1986). A maioria deles acredita que algo muito ruim está acontecendo com eles e que realmente morrerão em conseqüência dos ataques. Indivíduos experienciam ataques de pânico porque eles têm uma tendência persistente em interpretar uma variedade de sensações corporais corriqueiras como catastróficas, e em reagir excessivamente a elas. A hipervigilância e certas formas de evitação tendem a contribuir para a manutenção do quadro.

A ênfase deste modelo está na interpretação catastrófica das sensações corporais e nos compor¬tamentos de esquiva e de segurança desenvolvidos para prevenir ou lidar com os ataques. Por exemplo, para essas pessoas uma leve sensação de falta de ar, que não seria valorizada pela maioria das pessoas, é facilmente interpretada com indício de parada respiratória. Evitar determinados lugares ou estar sempre acompanhado podem ser estratégias para diminuir os riscos. Uma série de procedimentos pode ser usada para que o cliente aprenda a identificar e modificar as interpretações inadequadas das sensações.

Figura 1 – Representação esquemática da interação entre os mecanismos fisiológicos e cognitivos, segundo Clark (1989)

O modelo de Barlow (1988) sugere que o ataque inicial é um alarme falso decorrente de estressores circunstanciais. Pessoas que apresentem vulnerabilidade biológica à ansiedade e que tenham aprendido um conjunto de crenças disfuncionais podem, em situações de vida adversas, disparar uma resposta autonômica inesperada. Estas sensações corporais passam, então, por um condicionamento interoceptivo e acabam associadas a qualquer mudança percebida no funcionamento geral do organismo. A interpretação destas sensações como perigosas e ameaçadoras facilita a apreensão crônica e a hipervigilância. Sem muitos recursos para lidar com experiência tão avassaladora, o indivíduo se engaja em evitações. Uma variedade de técnicas comportamentais e cognitivas, tais como relaxamento, exposição interoceptiva, habilidades de enfrentamento e reestruturação cognitiva são compro¬vadamente eficazes.

Figura 2 – Representação do modelo de Barlow (1988)

 

Como pode-se ver na Figura 2, os fatores biológicos de base genética parecem influenciar na predisposição à emocionalidade de forma geral. Estudos citados em Rangé e Bernik (2001) apontam uma alta taxa de concordância de transtorno de pânico entre gêmeos monozigóticos, maior do que entre dizigóticos ou irmãos. Barlow e Cerny (1999) concluem que algum aspecto de ansiedade ocorre em contextos familiares e é provavelmente hereditário. Parece que o que se pode afirmar como herdada é uma vulne¬rabilidade a desenvolver um dos transtornos de ansiedade, mas não especificamente um ou outro.

Existem evidências clínicas que relacionam circunstâncias estressoras com o primeiro ataque de pânico. Eventos de vida negativos como perda ou doença séria de pessoa significativa, doença ou grande perigo para a própria pessoa, separações ou conflitos domésticos intensos e flutuações endócrinas aparecem em relatos de pacientes quando indagados sobre as condições precipitadoras do pânico.

A ocorrência de um primeiro alarme falso poderia estabelecer ocasião para que estímulos internos ficassem associados à sensação de ansiedade. Passariam estes a sinalizarem a possibilidade de um outro alarme e a dispararem a resposta condicionada de medo. Este condicionamento interoceptivo explica as reações fóbicas a qualquer ativação autonômica.

Como nem todas as pessoas que passam por estes acontecimentos desenvolvem o transtorno, é importante procurar identificar variáveis de vulnerabilidade psicológica que também seriam predisponentes. Portanto, fatores de personalidade (passividade, dependência, ansiedade de separação, dificuldade em lidar com sentimentos) e formas características de interpretar as sensações corporais facilitam a catastrofização das conseqüências dos ataques e interferem na apreensão crônica por novos ataques. A avaliação negativa que fazem de seus recursos pessoais para lidar com esta experiência, bem como as crenças que têm a respeito do perigo que as sensações representam, os colocam vulneráveis.

A hipervigilância sobre as sensações corporais colabora para a detecção de mudanças que não são percebidas pela maioria das pessoas e que são totalmente naturais ao funcionamento do organismo. Ao percebê-las e hipervalorizá-las tornam-se propensas a novos ataques.

Na tentativa de evitarem estes ataques, desenvolvem respostas de fuga-esquiva que as limitam e que, gradualmente, se revelam ineficazes.

 

A avaliação do transtorno

Através de entrevistas, o terapeuta coleta os dados necessários para uma análise de como o transtorno se apresenta naquele indivíduo em particular. Tanto os sintomas, quanto o número de ataques ou os padrões de comportamentos evitativos, por exemplo, podem ser bastante diferenciados entre os pacientes. É importante monitorar as sensações fisiológicas disparadoras, acessar as interpretações catastróficas e conseqüências temidas, e as estratégias desenvolvidas para lidar com os ataques.

As perguntas iniciais podem ser mais gerais a respeito das várias áreas da vida do cliente, mas ao longo da entrevista é essencial que respostas mais específicas e detalhadas sobre as dificuldades apresentadas possam ser conseguidas.

O terapeuta presta especial atenção ao grau de confiabilidade atribuído aos sinais de segurança. Determinadas pessoas, locais ou objetos podem ser capazes de transmitir considerável grau de conforto e são identificados como sinais de que o ataque não ocorrerá. É claro que estar acompanhado ou próximo de um hospital podem ser formas de obter socorro mais rápido, mas às vezes mesmo bulas ou objetos servem ao propósito de representar segurança. Ao longo do tratamento estes apoios ritualísticos devem ser monitorados.

Instrumentos específicos auxiliam a avaliação do caso como entrevistas estruturadas, questionários e medidas de automonitoramento (para maiores esclarecimentos ver Barlow & Cerny, 1999).

Os mais usados são o Registro Diário de Pensamentos (Beck, 1997), o Registro de Ataques de Pânico (Barlow & Cerny, 1999), o Inventário Beck de Ansiedade (Beck & Steer, 1990), e o Inventário Beck de Depressão (Beck & cols.,1961).

 

Tratamento psicológico

Logo nas primeiras sessões, o terapeuta deve dedicar tempo suficiente para esclarecer dúvidas do cliente e fornecer informações sobre a ansiedade e o transtorno de pânico. Muitas vezes estas discussões se tornam uma poderosa fonte de mudanças de crenças disfuncionais sobre o funcionamento corporal e as conseqüências das sensações. Também familiarizar o cliente com o modelo cognitivo facilita o envolvimento dele com o processo terapêutico.

Barlow (1988) sugere um tratamento baseado em três componentes principais que envolvem um trabalho tanto com as reações autonômicas, quanto com as reestruturações cognitivas e as exposições graduais. Nesta linha de raciocínio, detalha-se a seguir alguns destes procedimentos:

Durante as primeiras sessões, o cliente é instruído a realizar os passos propostos por Jacobson em seu Relaxamento Muscular Progressivo (Sandor, 1974) para obter progressivamente uma discriminação muscular entre contração e relaxamento. Os grupos musculares são trabalhados na seguinte ordem: braços, pernas, abdômen, tórax, ombros, pescoço, testa, olhos e boca. É importante que se associe as palavras “relaxado” e “descontraído” com a expiração do cliente para que, no futuro, ele possa usa-las para um relaxamento rápido.

 

Relaxamento Muscular Progressivo (Sandor, 1974)

“Sente-se numa posição confortável. Respire calmamente, calmamente, calmamente.
Agora, preste atenção somente nos músculos de seus braços. Contraia, contraia, contraia.
Solte, solte completamente os músculos de seus braços.
Perceba a diferença de quando eles estavam contraídos para agora que eles estão relaxados, relaxados, relaxados.
Os músculos de seus braços estão descontraídos, descontraídos, descontraídos”.
(repete-se esta seqüência novamente para o mesmo grupo muscular, antes de passar para o próximo).
Ao final do exercício com todos os grupos:
“Agora que você está totalmente relaxado, você sente uma agradável sensação de peso e de calor no seu corpo. Respire calmamente, tranqüilamente”.
(depois de alguns momentos, pede-se para o cliente abrir os olhos e lentamente se espreguiçar, aos poucos retomando seus movimentos, sem se levantar bruscamente).

É combinado com o cliente que este relaxamento deverá ser treinado duas vezes ao dia, e que ele irá registrar o nível de tensão inicial e final a cada exercício. Somente com a prática, ele desenvolverá a capacidade de perceber tensão muscular em seu corpo e relaxar-se sempre que necessário. Na maioria dos casos atendidos, opta-se por ensinar o relaxamento com dois grupos musculares a cada sessão, acrescentando gradativamente até completar todos. Fica mais fácil para o cliente aprender aos poucos, já que se evita dar fitas gravadas. Se o cliente se acostumar a se relaxar só em condições ideais e com a voz do terapeuta, mais complicado será planejar a retirada desta ajuda. Para que ele se sinta competente e independente, desde o início deve-se apostar que ele conseguirá aprender só com a experiência no consultório e os treinos em casa. Às vezes, permite-se terem as instruções por escrito.

A técnica de respiração diafragmática que trabalha mais especificamente com a respiração visa obter uma mudança na freqüência respiratória para normalização dos níveis de gases no organismo (Barros Neto, 2000).

A identificação dos pensamentos automáticos catastróficos e o desafio verbal de tais pensamentos propiciam não só um teste de realidade como estabelecem acesso a crenças sobre o perigo destas sensações e a capacidade do cliente para lidar com ele. Neste momento, questões como: “Que evidência existe para que isso aconteça?; Como outra pessoa pensaria nessa situação?; Será que estou esquecendo fatos relevantes e focalizando excessivamente fatos irrelevantes?; Será que estou superestimando a probabilidade de um evento e subestimando o que posso fazer para lidar com o problema?”; ajudam a questionar a validade dos pensamentos automáticos e promovem uma reestruturação cognitiva.

Auto-instruções também podem favorecer uma mudança do enfoque no momento de um ataque. Em geral, frases usadas pela própria pessoa, ou cartões que contenham estas instruções, colaboram para novas atitudes diante da situação geradora de ansiedade. Exemplo: “Você pode continuar o que está fazendo, mesmo ansiosa”. Ao descobrir que a ansiedade não é necessariamente incapacitante, novos comportamentos poderão ocorrer nestes momentos, e não somente os evitativos aos quais estava acostumada.

A técnica de distração no momento de ocorrência de um ataque de pânico também auxilia tanto na diminuição dos sintomas, como na confirmação do modelo cognitivo para o cliente. Se na ocasião em que se perceber ansioso, dirigir sua atenção para uma atividade específica, como descrição detalhada do local, ou anotações no seu registro diário, poderá perceber que as sensações diminuirão de intensidade. Incluir outros pensamentos que não somente os relativos à ansiedade quebra o círculo vicioso do pânico.

Após ter desenvolvido a habilidade de auto¬relaxamento e ter modificado suas principais distorções de interpretação, o cliente estará pronto para gradualmente expor-se a estímulos internos ou externos que evocam medo. Esta exposição é, inicialmente, às sensações corporais identificadas como disparadoras dos ataques. Uma série de situações artificiais provocadas no consultório (por exemplo, subir uma escada correndo para uma aceleração dos batimentos cardíacos ou girar numa cadeira para provocar tontura) será planejada. Na medida em que o cliente aprende a lidar com estas sensações num ambiente seguro e com acompanhamento do terapeuta é possível ir desfazendo a espiral da ansiedade. Enfrentamentos deste tipo são combinados como experiências entre as sessões. Caso o cliente tenha desenvolvido agorafobia, situações da vida real também são hierarquizadas para que exposições prolongadas e repetidas de cada um dos passos ocorram, até que a ansiedade e medo sejam eliminados.

 

A prática

João tem pouco mais de 40 anos e foi enca¬minhado para terapia por estar apresentando ataques de pânico recorrentes, ansiedade sobre a possibilidade de ocorrerem novamente em situações em que não tenha a quem pedir ajuda, e preocupação com as possíveis conseqüências deles para a sua saúde e vida em geral. Vinha se submetendo a outra psicoterapia sem resultados, tomava remédios homeopáticos e começou a praticar yoga.

No início da avaliação de seu caso, apresentava 1 ou 2 ataques diários com intensidade variando de 4 a 8, numa escala de avaliação subjetiva. Os sintomas mais freqüentes relatados eram sudorese, sufocamento, tonteira, desconforto no peito, dificuldade de respirar, ondas de frio ou calor, medo de morrer ou perder controle. No Inventário Beck de Ansiedade, assinalou todos os itens com muito forte ou moderado, num total de 40 pontos.

Sua história de vida começou com uma infância “sem grandes problemas”, sendo uma criança levada, que brigava na rua ou na escola quando via injustiças, que tinha muitos amigos e diversão. Descreve a mãe como “complicada”, já que sentia que não podia contar com ela devido às suas instabilidades. Relata conflitos freqüentes e graves com a autoridade do pai. Os pais se separaram durante a sua adolescência, ele ficou morando com o pai que logo o “convidou” para ir morar sozinho.

Ia se “virando”, dando conta como podia, arranjando trabalhos como artista. Tinha uma vida agitada com muitos amigos e festas, e não se preocupava com o futuro, como se tudo sempre tivesse jeito.

Seu talento e as oportunidades lhe garantiram sucesso e reconhecimento profissional. Sempre se viu como alguém que conseguiu as coisas por mérito próprio, e curtiu intensamente ser conhecido a nível nacional.

Dedicava-se também ao esporte e jogava vôlei de praia quase que diariamente. Casou-se depois dos 30 anos e falava de uma relação relativamente satisfatória com a mulher e dois filhos.

A história de seus problemas atuais começou quando com a idade e com o sucesso diminuindo, seu ritmo de vida mudou. Passou a se sentir mais dependente e inseguro, sua mulher começou a exigir que recuperasse as atividades, que pelo menos dividisse as despesas ou ajudasse em casa. As brigas aumentaram a pressão e detonaram insatisfação com o casamento, chegando a pensar se não acabariam se separando.

O primeiro ataque aconteceu durante uma corrida na praia com os amigos, sob sol forte e quando ele estava gripado. Foi parar no pronto-socorro e, a partir daí, fez todos os exames médicos que atestaram uma saúde perfeita. A ocorrência de outros ataques o levou a limitações progressivas.

Suas crenças eram de que algo muito grave estava acontecendo com ele e que ele não sabia o que fazer para sair dessa situação e voltar a viver. Portanto, para ele era como se estivesse acabado e fadado a passar seus dias vigilante e restrito.

Para não passar mal tinha que evitar uma série de atividades que provocavam sensações corporais. Não podia brincar com os filhos, se movimentar muito, se cansar, discutir, ter relações sexuais, sentir nem muito calor nem muito frio, entrar em lugares cheios ou com filas, ter pressa, nem comer muito, principalmente comidas pesadas. Ficava, nos últimos meses, a maior parte do dia em casa, de preferência no quarto.

As crenças identificadas em seus registros foram “Tomar banho após as refeições ou comer muito determinadas comidas pode dar derrame ou matar”; “Praticar esportes vai acabar com a minha energia”; “Estar com pessoas provoca taquicardia”; “Entrar em água gelada causa paralisia”; “Resfriados ou gripe vão acabar comigo”; “Ejacular consome toda a energia do meu organismo”; “Tirar sangue pode me matar” e “Suar é mau sinal pois me leva a perder o controle”. Pensando desta forma fica compreensível seu nível de ansiedade, sua vigilância e evitações.

Começamos por explicar a ele sobre o que é a ansiedade, o quanto pode ser desagradável, mas não perigosa, o que é transtorno de pânico, como a terapia cognitiva trabalha e porque funciona. Conforme ele ia encontrando sentido para o que acontecia com ele, suas expectativas positivas aumentaram, seu humor melhorou e a adesão colaborativa foi significativa.

Usamos algum tempo das primeiras sessões para que ele aprendesse o relaxamento e a respiração diafragmática. Não foi difícil para ele, já que tinha experiência com a yoga, e também foi dedicado nos exercícios em casa.

A avaliação e questionamento de seus pensa¬mentos automáticos e de suas crenças sobre o perigo das sensações, sua incapacidade em lidar com elas e sua impotência diante da vida onde coisas inesperadas acontecem, foi essencial para que ele pudesse se sentir pronto para aceitar as exposições que planejamos juntos.

No consultório, provocamos sensações corporais como taquicardia (correndo sem sair do lugar), tontura (hiperventilando), suor (desligando o ar condicionado). As outras sensações vinham como num pacote a medida que estas eram provocadas. Ele as avalia como extre¬mamente desagradáveis, porem permanecia na situação e aproveitava para treinar formas para lidar com os pensamentos ansiogênicos e catastróficos. Gradativamente se dispôs a realizar as exposições em casa.

Conforme ganhava confiança, combinamos as situações que poderiam voltar a ser experimentadas no seu dia a dia. A primeira vez que ele almoçou um cozido, sua comida predileta, foi impactante! Ir à praia, correr com os filhos, sair com os amigos, rir, subir escadas, andar de bicicleta, foram voltando a fazer parte da sua rotina.

Depois de quatro semanas, os ataques tinham reduzido para a metade e nos próximos meses, progressivamente, até zerar no final do terceiro mês. Seu Inventário Beck de Ansiedade reduziu para 11 pontos. Após o quarto mês, aceitou novo trabalho que exigia esforço físico em cena, exposição pública, viagens freqüentes, altas expectativas e exigências dos outros.

As próximas sessões foram dedicadas à manu¬tenção destes ganhos e à discussão sobre outras áreas de sua vida. João quis falar sobre seu relacio¬namento conjugal, que vinha melhorando, mas que precisava ser revisto. Trabalhamos sua assertividade, principalmente com os amigos, já que acabava não sabendo lidar com eles e com os pedidos que não sabia negar. Discutimos alternativas para o stress inevitável no seu tipo de atividade profissional, e para sua raiva diante de injustiças.

Foi interessante acompanhá-lo nos planos futuros que estavam sendo refeitos e em suas discussões filosóficas sobre a vida. Afinal, ninguém passa pelos quarenta anos sem alguma reflexão!

 

Conclusão

Este artigo pretendeu didaticamente fornecer informações sobre o transtorno de pânico e mostrar os resultados obtidos no atendimento de um caso de um homem de 40 anos, casado, com nível médio de escolaridade, que vinha apresentando ataques freqüentes de pânico e grande restrição na vida pessoal e profis¬sional. A compreensão de fatores de desenvol¬vimento (vida familiar instável, informações errôneas sobre funcionamento corporal, preocupações com saúde, irritabilidade), precipitadores (conflitos conjugais e stress profissional) e mantenedores do transtorno (atenção vigilante sobre o funcionamento corporal e evitações das sensações, principalmente de falta de ar e tontura) foram essenciais para uma adequada formulação do caso.

Os procedimentos visaram reduzir a ansiedade ensinando ao cliente como identificar, avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados com o perigo de passar mal, e desenvolver habilidades de enfrentamento das sensações corporais. A colabo¬ração do cliente com os registros de automonitoria, com o treinamento do relaxamento muscular, e com as exposições foram essenciais para o sucesso terapêutico. As melhoras foram observadas na comparação das avaliações anteriores e posteriores ao atendimento, no Inventário Beck de Ansiedade, no Inventário de Crenças sobre Pânico e no Registro de Freqüência e Severidade dos Sintomas. O registro das atividades evitadas também revelou diminuição das respostas de fuga-esquiva e retorno aos hábitos de esportes, interações sociais e viagens. A avaliação subjetiva do cliente foi positiva.

 

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Endereço para correspondência
Rua Alberto de Campos, 89 / 302 - Rio de Janeiro – RJ

Recebido em: 1/7/2005
Aprovado em: 3/10/2005