INTRODUÇÃO

O transtorno bipolar (TB) é uma condição clínica caracterizada por oscilações de humor recorrentes de mania/hipomania e depressão (^{McIntyre et al., 2020}), acometendo entre 1 e 2,4% da população adulta (^{Merikangas et al., 2011}). Pessoas com TB experimentam enorme impacto em sua qualidade de vida e funcionamento (^{Brissos et al., 2008}; ^{Mann-Wrobel et al., 2011}), mesmo sem estar vivenciando esses episódios. Isso pode ocorrer, em parte, por esses pacientes continuarem a apresentar sintomas residuais da doença, mesmo quando tratados (^{Bonnin et al., 2019}), ao mesmo tempo em que o TB parece guardar possível associação com prejuízos cognitivos (^{Samamé et al., 2022}). Tais prejuízos afetam predominantemente as funções executivas, a atenção sustentada e a memória verbal (^{Bora et al., 2016}) - dados recentes apontam, no entanto, que eles não afetam toda a população com TB de forma igualitária (^{Ehrminger et al., 2021}).

Mesmo considerando o efeito profilático de tratamento medicamentoso adequado, grande parte dos pacientes recorre, ou seja, apresenta novos episódios e sintomas (^{Bauer et al., 2023}), o que compromete ou mesmo impede sua plena recuperação, afetando muitas áreas interpessoais importantes, como relacionamentos e vida profissional. A adesão ao tratamento farmacológico também se torna um desafio, seja por sua longa duração, seu custo por vezes elevado ou crenças e comportamentos do indivíduo quanto a tomar medicamentos (^{Loots et al., 2021}). Assim, é possível que o paciente com TB entre em um ciclo vicioso de maior vulnerabilidade a novos episódios, conforme pode ser observado na Figura 1.

Figura 1 Ciclo de mau prognóstico no transtorno bipolar. 

Conforme pode ser observado na Figura 1, indivíduos com TB podem apresentar uma sequência de eventos que comprometem seu prognóstico. De modo quase cíclico, boa parcela dessas pessoas enfrentam problemas com administração de seus medicamentos, seja por discordância do que lhes foi prescrito, seja por perda de doses ocasionada por esquecimento ou mesmo problemas de disponibilidade ou custo. Tal fato pode ocasionar um crescente problema cognitivo, uma vez que novos regimes medicamentosos podem ser propostos, o que por si só pode comprometer aspectos cognitivos nas mais diferentes esferas. Como consequência, há maior relato de prejuízo funcional acarretando carga maior de estresse e, por conseguinte, maior vulnerabilidade ao início de sintomas de humor. Por tudo isso, tem se mostrado cada vez mais recomendável o uso de psicoterapia como elemento fundamental no tratamento do TB, sempre em condição adjunta ao tratamento farmacológico (^{Miklowitz et al., 2021}). Quando associada ao uso de medicamento apropriado, algumas formas de psicoterapia estruturada para o TB, em especial a terapia cognitivo-comportamental (TCC) (^{Scott et al., 2006}) e a psicoeducação em grupos (^{Colom et al., 2009}), têm se mostrado eficazes na profilaxia de novos episódios, aumentando o período de remissão da doença. Além disso, a psicoterapia estruturada parece favorecer objetivos específicos altamente desejáveis para esse quadro clínico, como redução da probabilidade de comportamento suicida (^{Khoso et al., 2023}) e melhora na comunicação familiar (^{Miklowitz et al., 2021}). Nesse sentido, o número de ensaios clínicos sobre psicoterapia para TB cresceu exponencialmente nos últimos 20 anos em diferentes países e populações (^{Miklowitz et al., 2021}). Embora apresentem diferentes elementos entre si, essas abordagens em geral envolvem em maior ou menor grau: reconhecimento de sinais prodrômicos da doença, psicoeducação e treino de manejo de recaídas (^{Miklowitz et al., 2021}).

Observando o cenário de pesquisa de psicoterapia para TB, parece haver algumas direções importantes. Em primeiro lugar, a psicoterapia estruturada para TB parece fazer parte dos mais atuais protocolos de tratamento para esses pacientes (^{Yatham et al., 2018}), sempre em condição add-on, ou seja, com manutenção do tratamento farmacológico. Em segundo lugar, a psicoterapia de grupo têm se tornado uma tendência, possivelmente como forma de resposta ao aumento de demanda, seja clínica ou de pesquisa e, provavelmente, pela constatação de que esse formato tem vantagens únicas, como a troca de informações entre diferentes membros do grupo (^{Gomes & Lafer, 2007}). Destacam-se também os estudos com familiares e cuidadores, que buscam reduzir a sobrecarga envolvida ao lidar com a doença e que pode, de forma indireta, ajudar aos pacientes, principalmente em fases de exaltação do humor e de risco de suicídio. Os desenhos dos ensaios controlados têm se tornado variados, com a adoção, por exemplo, de comparação entre duas abordagens psicossociais, embora o modelo mais comum seja a adoção de tratamento farmacológico isolado como forma de comparação (^{Cardoso et al., 2015}).

Em contrapartida, muitos ensaios clínicos incluíram pacientes com diversos critérios de seleção, bem como aplicaram escalas e medidas muito diferentes, o que dificulta sua comparação direta, bem como a generalização de seus achados. Apesar disso, é possível encontrar um número significativo de estudos que apontam para a eficácia da psicoterapia no TB e, entre as variadas formas, destacam-se a psicoeducação em grupo e as diferentes práticas de TCC (^{Miklowitz et al., 2021}). Ao mesmo tempo, o acúmulo de evidências mais recentes apontou para algumas limitações importantes quanto à eficácia e à efetividade dessas abordagens, principalmente quando da inclusão de indivíduos com histórico de múltiplos episódios e comorbidades psiquiátricas (^{Gold et al., 2018}; ^{Scott et al., 2006}). Dessa forma, uma última direção importante parece ser o desenvolvimento de novas abordagens psicoterápicas mais específicas para o tratamento do TB, com destaque para a reabilitação cognitiva (^{Gomes et al., 2017}).

As diferentes formas de reabilitação cognitiva desenvolvidas para o TB derivam de consistentes achados de prejuízo cognitivo nessa população (^{Little et al., 2023}). Alguns autores chegaram a propor um modelo de estadiamento no TB, considerando o efeito progressivo de numerosos episódios de humor e suas consequências clínicas, cognitivas e funcionais, embora ainda careçam de validação empírica (^{Fuente-Tomas et al., 2019}). Contudo, dentro dessa lógica de estadiamento, a reabilitação cognitiva seria indicada para indivíduos em fases mais avançadas do quadro (^{Veeh et al., 2017}). Ainda que do ponto de vista clínico essa perspectiva faça muito sentido, na prática, os achados de diferentes estudos ainda não são muito animadores (^{Samamé et al., 2023}).

A psicologia baseada em evidências tem se tornado tema de diversos debates no Brasil, em uma tentativa de nortear a boa prática clínica ao longo dos últimos anos (^{Resnick et al., 2020}). A terapia cognitiva, bem como outras abordagens psicoterápicas, encontra-se no centro dessa discussão, o que engloba a necessidade de pesquisas com adequado referencial metodológico, a fim de promover novas hipóteses em um cenário de demandas cada vez mais específicas (^{Pedro et al., 2021}). Em sentido oposto, infelizmente, o investimento em pesquisa no Brasil vem sofrendo declínio ao longo dos anos, o que se soma a um currículo que não privilegia a pesquisa empírica na área da saúde como um todo. O que se vê, muitas vezes, é o conhecimento que deveria pertencer à graduação sendo ofertado em programas de pós-graduação, o que contribui para um maior tempo de formação de pesquisadores no Brasil. Diante desse cenário, este artigo visa contribuir e estimular a formação de novos pesquisadores e grupos de pesquisa, descrevendo um pouco da experiência acumulada ao longo dos anos com pesquisa de psicoterapia para pessoas com TB. O intuito principal não é apenas fomentar o debate em torno desse tema, mas, principalmente, tornar o caminho menos árduo para futuros pesquisadores na área.

Como mencionado anteriormente, houve uma mudança paradigmática importante nos últimos 20 anos em relação ao TB, com a inclusão de novas abordagens psicoterápicas e estratégias psicossociais que vêm sendo pesquisadas em diversos ensaios clínicos randomizados. Hoje, é possível encontrar na literatura do TB abordagens psicoterápicas individuais e em grupo em formatos presencial, on-line ou híbrido (^{Miklowitz et al., 2021}), abordagens que focam em reabilitação cognitiva (^{Samamé et al., 2023}), diversas formas de estimulação (^{Konstantinou et al., 2022}), bem como propostas de exercícios físicos e modificação alimentar e de estilo de vida (^{Bauer et al., 2016}). Se, por um lado, tantas abordagens dão aos pacientes e aos clínicos maior número de opções de tratamentos complementares ao tratamento farmacológico padrão, por outro, elas também apontam para o fato de que a equação de bom prognóstico no TB se tornou mais complexa, incluindo qualidade de vida e mais funcionalidade e independência. Dessa forma, o objetivo deste artigo é revisar, por meio de uma revisão narrativa, os achados de psicoterapia em grupo para pessoas com TB produzidos no Brasil e discutir os diferentes aspectos metodológicos envolvidos na sua produção, destacando os principais elementos que devem fazer parte de ensaios clínicos desse tipo.

MÉTODO

O foco deste artigo é construir uma reflexão sobre metodologia de pesquisa de psicoterapia por meio de uma revisão narrativa tomando por referência a produção de ensaios clínicos conduzidos no Brasil. Para este fim, foi realizado levantamento bibliográfico nas bases Medline, Lilacs, PubMed e ISI de artigos publicados em língua inglesa, além de busca manual com base na bibliografia dos artigos selecionados. Os descritores utilizados para a busca foram: Psychoterapy, Bipolar Disorder, Psychoeducation, Cognitive Therapy e Cognitive Behavioural Therapy, em diferentes combinações. Foram incluídos apenas estudos randomizados, produzidos com dados de pacientes brasileiros e que utilizaram grupo-controle. Na seção Resultados, a seguir, serão descritos, resumidamente, os achados dos estudos ponderando certos aspectos metodológicos importantes que devem ser considerados na condução de qualquer estudo desse tipo. Por fim, buscou-se apontar aspectos ainda pouco explorados na literatura e que demandam esforços de novos ensaios clínicos.

RESULTADOS

Como apresentado na Tabela 1, foram identificados, foram identificados, ao todo, seis ensaios clínicos sobre pessoas com TB, sendo três deles conduzidos em São Paulo, um no Rio de Janeiro e dois no Rio Grande do Sul. Todos foram conduzidos em programas de pós-graduação associados a hospitais terciários e quaternários do Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, os seis guardam entre si desenhos similares e a utilização de grupo-controle, ou seja, foram ensaios clínicos controlados. Entre as abordagens pesquisadas, foram selecionadas, na sua maioria, a TCC e a psicoeducação, ambas com maior número de estudos na literatura internacional.

Os dois primeiros estudos controlados com psicoterapia em grupo para TB ocorreram praticamente ao mesmo tempo e foram parte de mestrados nas cidades de São Paulo e Rio de Janeiro, ambos com TCC, ainda que utilizando adaptações de protocolos individuais diferentes. O desenho de ambos foi similar, mas as medidas de desfecho clínico diferiram. De forma resumida, o primeiro estudo buscou investigar se a adição de 18 sessões de TCC ao tratamento medicamentoso padrão (uso de estabilizadores de humor, entre outros fármacos) aumentaria o período de remissão ou livraria o paciente de novos episódios de humor. Após um ano de seguimento, os autores não encontraram diferenças significativas entre os grupos para esse desfecho principal. Contudo, uma análise secundária - incluindo apenas os indivíduos que apresentaram episódios no seguimento - observou maior tempo de remissão entre aqueles que participaram das sessões de TCC (^{Gomes et al., 2011}). O segundo estudo partiu da mesma hipótese, ou seja, que a adição de sessões de TCC em grupo melhoraria importantes desfechos clínicos do TB, nesse caso, a redução de sintomas de humor, ansiedade e número de episódios e o aumento da qualidade de vida. Após 14 semanas, os autores observaram redução significativa nos sintomas de mania, depressão, ansiedade e desesperança entre aqueles que participaram das sessões de TCC em grupo. Contudo, não houve diferença entre os grupos experimental e controle após o fim das 14 semanas (^{Costa et al., 2011}).

Os dois estudos posteriores publicados com a população brasileira utilizaram a psicoeducação como abordagem. O primeiro deles aplicou uma versão abreviada da proposta do grupo de Barcelona com 16 sessões e foi comparada com o mesmo número de sessões de relaxamento em grupo (condição controle), ambos mantidos em tratamento medicamentoso padrão. Foram avaliados os sintomas de mania e depressão, qualidade de vida, funcionalidade, ajustamento social e impressão clínica global do paciente em cinco momentos distintos: entrada no estudo, oito e 16 semanas (tratamento), e seis e 12 meses. Em resumo, ao fim do seguimento de um ano não foi observada diferença entre os grupos experimental e controle para nenhum dos desfechos adotados, com exceção da impressão clínica global medida subjetivamente pelos pacientes, mas não por seus médicos. Por fim, os autores relatam não ter havido diferença entre os grupos para internação psiquiátrica nem para episódios de mania ou depressão (^{Pellegrinelli, et al., 2013}).

O segundo estudo de psicoeducação publicado com pacientes brasileiros com TB foi conduzido por um grupo de Pelotas, no Rio Grande do Sul. Por 12 meses o estudo acompanhou 61 pacientes jovens com TB (18 a 34 anos) divididos em dois grupos: um de tratamento medicamentoso padrão e outro que, além de receber tratamento medicamentoso padrão, participou de seis sessões de psicoeducação, adaptado também do grupo de Barcelona (^{Cardoso et al., 2014}). No artigo inicial, observou-se efeito dessas sessões na qualidade de vida dos indivíduos, havendo melhora em cinco dos oito domínios da Escala de Qualidade de Vida da Organização Mundial da Saúde (OMS) no período logo após o tratamento e no domínio saúde física no seguimento de seis meses. É importante destacar que no grupo-controle também houve melhora em três domínios da mesma escala no período pós-tratamento e nos domínios saúde física e saúde geral no seguimento. Um segundo artigo do mesmo estudo buscou avaliar a qualidade do sono dos pacientes, bem como sintomas de mania, depressão e ansiedade, não encontrando diferenças significativas entre os grupos para nenhuma das medidas de desfecho nos intervalos pós-tratamento, seis meses e 12 meses (^{Cardoso et al., 2015}).

O último estudo publicado com psicoeducação para o TB no Brasil também foi produzido pelo grupo de Pelotas, mas, dessa vez, buscando-se avaliar o efeito dessa intervenção nos cuidadores de pessoas com TB (^{Souza, 2016}). Em desenho muito similar ao estudo anterior, 53 cuidadores foram inicialmente randomizados para participarem de seis sessões de psicoeducação ou mantidos em grupo-controle sem nenhuma intervenção. Todos os participantes moravam e ajudavam nos cuidados dos indivíduos do primeiro estudo. Após seis meses do fim da intervenção, entre várias medidas empregadas, os cuidadores do grupo de psicoeducação apresentaram menores escores de sobrecargas objetiva e subjetiva quando comparados ao grupo-controle.

O grupo de pesquisa do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP) publicou o último ensaio clínico randomizado com pessoas com TB no Brasil identificado nesta revisão. Sua proposta inicial foi associar elementos de TCC com reabilitação cognitiva para ajudar esses indivíduos no manejo de sintomas, prevenção de recaídas e manejo do prejuízo cognitivo comumente observado. Dessa associação surgiu o nome de reabilitação cognitivo comportamental (RCC) (^{Gomes et al., 2017}). Em seu estudo inicial, 39 pacientes com TB tipos I e II, em tratamento medicamentoso, foram randomizados para receber 12 sessões semanais de RCC em grupo (n = 20) ou permanecem apenas em acompanhamento clínico (n = 19). Ao fim das 12 semanas observou-se que aqueles que participaram da RCC apresentaram melhora em tempo de reação, memória visual e reconhecimento de emoções. Contudo, não houve diferença entre os grupos para qualidade de vida e funcionalidade (^{Gomes et al., 2019}).

Em termos de metodologia de pesquisa, todos os estudos identificados nesta revisão narrativa sobre psicoterapia para TB no Brasil seguiram alguns elementos importantes. Em todos eles houve a presença de grupo-controle, alocação randomizada de seus participantes e uso de medidas padronizadas para avaliação de desfechos previamente estabelecidos. Além disso, houve o cuidado de garantir a confirmação diagnóstica prévia e avaliação cega por parte dos avaliadores, salvo quando da adoção de escalas de autoavaliação (^{Costa et al., 2011}). Dessa forma, os estudos conseguem garantir a reprodutibilidade de seus achados e possibilitar que a diferença observada no desfecho seja devida à intervenção testada.

O formato de abordagem testado no Brasil tem sido o de psicoterapias em grupo. É provável que isso tenha relação direta com a grande demanda por atendimento junto aos ambulatórios onde os estudos foram conduzidos, todos ligados ao SUS. Em uma projeção livre e direta, pode-se imaginar que exista um total de cerca de dois milhões de brasileiros com TB, tomando como base os dados do último Censo Nacional (^{Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2022}) e as estimativas mais comumente aplicadas para a população adulta com TB dos tipos I e II (^{Merikangas et al., 2011}). Dessa forma, é compreensível os esforços desses grupos para ofertar atendimento gratuito e baseado em evidências em nossa realidade.

Contudo, em sua maioria, os achados encontrados na população brasileira com TB não alcançaram suas hipóteses iniciais, ou seja, de forma geral não comprovaram que tanto a TCC como a psicoeducação ajudaram no prognóstico dessas pessoas, seja para os desfechos clínicos (sintomas de humor e aumento de remissão entre episódios), seja para funcionalidade e qualidade de vida. Em parte, os achados reproduzem o que tem sido encontrado na literatura internacional e diferentes explicações podem ser pensadas para esse fato. Inicialmente, os estudos de psicoterapia para pessoas com TB utilizavam critérios muito restritivos para a inclusão de participantes, como remissão de sintomas por um período de seis meses (^{Colom et al., 2003}). Esse escrutínio é típico de estudos de eficácia que procuram avaliar se um novo tratamento é superior àquele normalmente oferecido e, para isso, procura admitir uma amostra de sujeitos o mais homogênea possível. Porém, ao mesmo tempo, esses indivíduos acabam muitas vezes não representando a população total a ser investigada, o que requer estudos de efetividade, ou seja, que admitam pacientes mais heterogêneos, o que, no caso do TB, significa incluir pessoas com maior número de episódios prévios e com diferentes comorbidades clínicas (^{Scott et al., 2006}). E é nesse hiato entre eficácia e efetividade que se encontra grande parte da literatura de psicoterapia para o TB.

Outro aspecto importante a se considerar é o papel que o prejuízo cognitivo tem no resultado da psicoterapia. Como visto, um corpo de evidências vem sendo construído ao longo dos últimos anos sobre esse prejuízo, com achados mais replicados em torno das funções executivas, memória verbal e, mais recentemente, cognição social (^{Gillissie et al., 2022}). Todos esses achados não foram considerados na ampla maioria dos estudos conduzidos até o momento, ainda que ajudassem na melhor compreensão de seus resultados. É possível supor, por exemplo, que um paciente com TB que tenha dificuldade em reconhecer emoções obtenha menos benefícios de um treino de assertividade, habilidade comumente incluída em TCC para esses indivíduos. A fim de tratar o prejuízo cognitivo no TB, novas propostas de intervenção vêm sendo apresentadas, frequentemente chamadas de reabilitação cognitiva.

DISCUSSÃO

Desde o primeiro artigo publicado no Brasil sobre psicoterapia em grupo para pessoas com TB, muitos aspectos sobre essas pesquisas puderam ser apreendidos (^{Gomes & Lafer, 2007}). A seguir, alguns desses elementos serão brevemente descritos, a fim de incentivar novos pesquisadores e ajudar aqueles que quiserem fazer pesquisas desse tipo, tanto sobre o TB quanto sobre outros quadros clínicos. Para todo pesquisador é fundamental ter uma excelente base de literatura e, para tanto, recomendamos a leitura de ^{Friedman et al. (2015)}.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Muitos aspectos cercam a pesquisa sobre psicoterapia para TB, em especial com o incremento dos estudos produzidos no decorrer dos últimos anos. A intenção do presente trabalho não foi esgotá-los, mas resumir seus achados no Brasil e apontar uma direção para os pesquisadores que se interessam por essa área. Assim, muitos elementos ainda precisam ser explorados e os autores deste estudo se disponibilizam a dialogar com aqueles que precisarem esclarecer esses pontos.

De modo geral, pode-se assumir que a maior parte dos estudos conduzidos no Brasil para TB, aqui identificados, não comprova sua hipótese principal, ou seja, não ajudou as pessoas com o transtorno a permanecer mais tempo livres de episódios, reduzir seus sintomas de humor e melhorar sua funcionalidade e qualidade de vida. Conforme mencionado, isso não é diferente do que tem sido observado em estudos de outros países (^{Tan et al., 2022}). Diante desse cenário, muitas questões podem ser levantadas.

Assim como em outros quadros clínicos, os estudos de psicoterapia para TB buscaram desenvolver protocolos de tratamento, ou seja, um conjunto de sessões bem definido e descrito a ser seguido com vistas a identificar os efeitos de técnicas específicas para ajudar essas pessoas. Nesse sentido, muitas estratégias de tratamentos bem sucedidos de outros quadros foram incorporadas nesses protocolos, como o uso de registro de pensamentos e reestruturação cognitiva e a ativação comportamental, ainda que seja inegável reconhecer que a essas técnicas foram acrescidas outras específicas para TB, como o uso de gráficos do humor. Contudo, esses protocolos assumem que a população com TB deve apresentar demandas muito próximas entre si, por exemplo, conhecer melhor o TB a fim de identificar sinais prodrômicos de recaídas de humor. Por isso, invariavelmente todos esses protocolos se dedicam a promover a educação sobre o transtorno. É possível, no entanto, que esses aspectos do tratamento tenham diferentes efeitos terapêuticos entre uma pessoa que acabou de receber o diagnóstico e outra que convive com o TB há muitos anos. Mais do que isso, dados oriundos de estudos em neuropsicologia cada vez mais afirmam que os pacientes não são iguais e, portanto, não é razoável admitir que tenham as mesmas demandas de psicoterapia (^{Ehrminger et al., 2021}; Little et al.; 2023; ^{Reddy et al., 2023}). Nesse sentido, pode-se hipotetizar que quanto maior o comprometimento cognitivo, mais indicado será oferecer componentes de reabilitação cognitiva para essas pessoas, como proposto pelos modelos de estadiamento citados anteriormente. É curioso observar, no entanto, que os estudos de reabilitação ou remediação cognitiva também não apresentam resultados promissores, possivelmente porque padecem da mesma limitação observada naqueles de psicoterapia, quais seja, indicar o mesmo tratamento independentemente da demanda clínica (^{Samamé et al., 2023}). Os melhores resultados observados em estudos nesse campo são aqueles que apenas admitem pacientes com algum prejuízo cognitivo, utilizando desfechos mais específicos (^{Douglas et al., 2022}).

Futuros estudos sobre psicoterapia no TB, tanto no Brasil quanto em outros países, deverão ponderar sobre esses e outros diversos aspectos importantes na identificação da população a ser admitida, o que vem sendo chamado de medicina personalizada (^{Erikainen & Chan, 2019}). Isso se traduz em observar a melhor evidência disponível, de modo a caracterizar a população-alvo, propondo um modelo teórico que explique aquela dificuldade para, por fim, imaginar estratégias e técnicas que atendam a essa demanda. Na literatura de psicoterapia para TB um exemplo que pode ser citado é o trabalho de David Miklowitz no desenvolvimento da terapia focada na família. O autor observou que a presença de emoções expressas negativas (comentários críticos, agressões verbais e ironias) estava associada com maior risco de recaída no TB (demanda clínica), assim como ocorre nos quadros de esquizofrenia (^{Miklowitz et al., 1988}). Tal observação norteou a criação de um modelo de abordagem que visa, entre outros objetivos, reduzir a presença de emoções expressas negativas no ambiente familiar (alvo terapêutico) por meio dos módulos de comunicação assertiva e resolução de problemas (^{Miklowitz et al., 2003}). Seguindo essa direção, o desenvolvimento de novos paradigmas parece ser necessário para nortear as abordagens psicoterápicas para pessoas com TB.

Ao mesmo tempo, parece ser um desafio reunir todas as demandas clínicas do TB em uma única abordagem de psicoterapia. Por isso, diferentes modelos de tratamento baseados em evidências continuarão sendo necessários para atender às demandas. É possível imaginar, por exemplo, que uma abordagem de psicoeducação em grupo seja efetiva para um paciente que acaba de receber o diagnóstico ou para aquele que ainda tem dúvidas sobre o que é o transtorno. Ao mesmo tempo, uma abordagem como a TCC pode se mostrar efetiva em pacientes com número acentuado de sintomas depressivos, já que estes, muitas vezes, são acompanhados de pensamentos automáticos, mesmo no TB (^{Miklowitz et al., 2021}). Como a maior parte dos estudos conduzidos no Brasil incluiu um número relativamente pequeno de indivíduos (média aproximada de 50), podemos supor a presença do chamado erro do tipo 1, ou seja, quando uma hipótese verdadeira é rejeitada; nesse caso, que as abordagens de psicoterapia testadas não foram afetivas quando elas poderiam ter sido. Para evitar isso, é fundamental que os estudos futuros incluam adequado cálculo do tamanho amostral, uma forma estatística que, a partir de estudos anteriores, estima o número de participantes a serem incluídos (^{Friedman et al., 2015}).