INTRODUÇÃO

Inicialmente, os protocolos utilizados pela terapia cognitivo-comportamental (TCC) se destinavam a tratar especificamente cada transtorno de ansiedade e de humor, por exemplo: TCC para transtorno de pânico; TCC para depressão; entre outros. Hoje, a TCC tem se transformado para acompanhar uma nova geração contextual, mantendo um lugar importante no que se refere ao apoio à pesquisa e também à clínica. Alguns autores apontam que os protocolos transdiagnósticos surgem com os tratamentos de padrão ouro para os quais estudos conduzidos em pesquisas independentes devem convergir para apoiar a eficácia de um tratamento que pode ser efetuado para além do diagnóstico (^{Dalgleish et al., 2020}; ^{Sandin et al., 2020}; ^{Sauer-Zavala et al., 2017}; ^{Osma et al., 2022}). A ciência, por sua vez, numa atualização constante, ultrapassa as fronteiras diagnósticas tradicionais e se reúne a uma abordagem transdiagnóstica, trazendo novas possibilidades na compreensão da saúde mental (^{McTeague et al., 2016}). Em consequência disso, pesquisas vêm sendo realizadas sobre os novos conceitos e processos intermediários que perpassam a visão da doença mental, fornecendo novas formas de pensar sobre o início, a manutenção e o tratamento clínico (^{Caiado et al., 2022}; ^{Dalgleish et al., 2020}; ^{Mohajerin et al., 2023}; ^{Sakiris & Berle, 2019}; ^{Sandin et al., 2020}; ^{Wilamowska, et al. 2010};).

Ao definir o conceito de transdiagnóstico, encontramos a compreensão de que se refere a algumas dimensões do comportamento disfuncional e a fatores biológicos que estão fora do padrão do critério de diagnóstico tradicional na psiquiatria, como, por exemplo, os critérios de sobreposição de sintomas e comorbidades, ou mesmo a dimensão das emoções, quanto a frequência, durabilidade e intensidade. Consequentemente, tem-se a relevância da realização de novas pesquisas nos últimos anos, com o objetivo de identificar deficiências neurais, fisiológicas e/ou psicológicas que estão presentes em diferentes categorias diagnósticas encontradas, contrariando perguntas que poderiam ser específicas para apenas uma categoria diagnóstica (^{McTeague et al., 2016}; ^{Sauer-Zavala et al., 2017}; ^{Sauer-Zavala et al. 2021}; ^{Schweizer et al., 2020}).

As abordagens transdiagnósticas tornaram-se mais ativas a partir do século XXI na continuidade da integração de uma atuação clínica baseada em evidências na proposta de uma intervenção mais individualizada e singular, objetivando a aprendizagem sobre a identificação e o manejo emocional do cliente diante de diversas situações (^{Barlow et al., 2011a};b; ^{Boisseau et al. 2010}; ^{Boswell et al. 2013}; ^{Sauer-Zavala et al., 2017}; ^{Sauer-Zavala et al., 2021}; ^{Schweizer et al., 2020}). Como uma dessas propostas, o Protocolo Unificado (PU) surge em 2011, criado por David Barlow e sua equipe no Center for Anxiety and Related Disorders na Universidade de Boston (CARD). O PU é um dos procedimentos terapêuticos que possibilitam aos pacientes com transtornos ansiosos, depressivos, com ou sem comorbidades, a reconhecerem e regularem suas emoções através de técnicas científicas reforçadoras de um novo conhecimento, propondo a flexibilidade cognitiva na construção de um novo padrão de funcionamento (^{Barlow et al., 2011a;b}; ^{Boswell et al. 2013}; ^{Carlucci et al., 2021}; ^{Cassiello-Robbins et al., 2020}; ^{Sakiris & Berle, 2019}; ^{Sauer-Zavala et al., 2017}; ^{Sauer-Zavala et al. 2021}). A Tabela 1 descreve os oito módulos do PU especificando o tratamento dos transtornos emocionais e o número de sessões. A modalidade pode ser individual ou em grupo (^{Carvalho et al., 2020}).

^{Neufeld e Rangé (2017)} citam em seus estudos que, historicamente, a terapia em grupo difere um pouco da individual, principalmente sobre o acesso de um número maior de pessoas ao tratamento, com menores custos comparados à terapia individual. Os mesmos autores acrescentam que, além disso, a modalidade em grupo permite interações imediatas entre os participantes, que atuam como um pequeno modelo social uns aos outros, que reflete na correção dos erros cognitivos e no treino de habilidades sociais importantes para o dia a dia. O PU, quando aplicado no formato em grupo, promove aos participantes uma experiência de exposição a o enfrentamento social e, por ser uma intervenção transdiagnóstica, permite aos participantes do grupo aprenderem a identificar, experienciar e manejar as emoções, independentemente do seu diagnóstico. O PU é um tratamento ativo que ensina aos pacientes habilidades e estratégias para gerenciar as emoções fortes, de forma que possam se adaptar melhor às dificuldades situacionais da vida (^{Bullis et al., 2015}; ^{DeOrnelas Maia et al., 2013}; ^{DeOrnelas Maia et al., 2017}; ^{Laposa et al., 2017}; ^{Osma et al., 2018}; ^{Reinholt et al., 2017}; ^{Wilner Tirpak et al., 2019}). É importante ressaltar que as pesquisas indicam que os indivíduos com critérios de diagnósticos para transtornos de ansiedade social e depressão unipolar se beneficiariam mais do uso deste protocolo, quando comparados àqueles com critérios diagnósticos mais peculiares, mais graves e específicos, como transtornos de ansiedade específicos ou depressão bipolar (^{DeOrnelas Maia et al., 2015}; ^{Ito et al., 2023}; ^{Steele et al. 2018}).

Neste sentido, os objetivos do presente artigo são 1) Descrever os passos do PU que atendem à intervenção clínica individual e em grupo; e 2) Revisar e apresentar os resultados dos artigos publicados sobre a aplicação do PU em grupo.

MÉTODO

Para o presente manuscrito foi realizada uma revisão da literatura do tipo integrativa, a qual tem como objetivo sintetizar, avaliar e interpretar as descobertas de estudos existentes em uma área específica (^{Souza et al., 2010}). Dessa forma, o tema desta revisão “O protocolo unificado da terapia cognitivo-comportamental no formato em grupo: uma revisão integrativa” foi desenvolvido e elaborado através de uma síntese apurada nas buscas das bases de dados, de acordo com a relevância dos estudos publicados. Conforme já mencionado, o PU é uma intervenção transdiagnóstica da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) que pode ser aplicado em formato grupal e individual, tem como objetivo principal identificar e tratar padrões comuns de processos emocionais subjacentes de transtornos psicológicos, independentemente do diagnóstico específico, trazendo uma visão mais ampla, sobretudo baseada em evidências.

Para tal apuração, as bases de dados desta presente revisão foram a Web of Science, Pubmed e Scielo, sendo utilizados os termos “unified” AND “protocol” AND “group” AND “CBT” AND “transdiagnostic”. Para atender aos critérios de inclusão e seleção dos artigos, realizou-se uma triagem de avaliação, identificando o tema principal e a relevância dada à literatura publicada nos anos de 2011 a 2023. Foram incluídos nos resultados finais os artigos com o idioma em Inglês, publicados nos últimos 12 anos, na área do PU na modalidade em grupo para transtornos emocionais. Um importante critério de inclusão foi a faixa etária da amostra, prevalecendo os artigos com sujeitos adolescentes e adultos. Alguns artigos com outros protocolos da TCC, como protocolos específicos e tratamento como de costume, foram incluídos nesta revisão por fazerem parte de estudos associados à intervenção em grupo do PU. Foram excluídas resenhas, capítulos de livros, teses, os artigos de revisões de literatura e meta-análises, os que estavam repetidos, os que estavam incompletos e inacessíveis, os de outros idiomas, os que continham as intervenções com crianças, conteúdos diferentes do contexto e tema da pesquisa sobre o PU no tratamento de transtornos emocionais em grupo.

RESULTADOS

No levantamento realizado foram encontrados 168 artigos no Pubmed, 51 no Web of Science e 33 no Scielo, somando 252 artigos sobre o tema. Dentre eles, 78 eram duplicados, oito eram artigos de revisão, 132 foram excluídos por não estarem completos ou por serem estudos da TCC com objetivos diferentes dos desta pesquisa. Os 34 artigos restantes foram avaliados por meio da leitura do texto completo para verificar se estavam relacionados ao tema da revisão e se eram realmente relevantes para a pesquisa. Foram excluídos 20 artigos nos quais, após a leitura completa, o contexto e as temáticas descritas não abordavam os mesmos objetivos do presente trabalho; por exemplo, quando eram protocolos de atendimentos individuais, alguns diferentes do PU, outros com população de pacientes infantis e, finalmente, com diagnósticos de doenças físicas. Assim, restaram 14 artigos na seleção do tema: “O protocolo unificado da terapia cognitivo-comportamental no formato em grupo: uma revisão integrativa”. A Figura 1 mostra as buscas no Pubmed, Scielo e Web of Science.

Figura 1 Estratégia de seleção dos artigos segundo PRISMA (^{Tricco et al., 2018}; ^{Page et al., 2021}) das pesquisas dos artigos que compõem esta revisão integrativa. 

Dos 14 artigos, 2 eram estudos longitudinais, em que os participantes foram avaliados antes e depois do tratamento, e os outros 12 artigos trataram-se de ensaios clínicos randomizados. O número de sessões em grupo das intervenções abordadas nos artigos variou entre 8 a 16 sessões semanais, sendo que 50% dos 14 estudos apresentaram um total de 12 sessões. O tempo de duração de cada sessão em grupo variou em média de 1 a 2 horas. Foram encontrados em todas as publicações participantes com transtornos de ansiedade generalizada, pânico, fobia social, fobias específicas, obsessivo-compulsivo, estresse pós-traumático, agorafobia e de humor. Dos 14 artigos, apenas 2 tiveram amostras compostas por participantes adolescentes, com idades entre 13 e 17 anos, 11 artigos tiveram amostras de adultos com idades de 18 a 65 anos, e 1 teve amostra de adultos com idades de 18 a 35 anos.

Dentre as pesquisas, 3 artigos utilizaram, além da intervenção com PU, o tratamento como de costume para intervenção da ideação suicida, e a amostra desses 3 estudos era composta por adultos com depressão moderada a grave e transtornos ansiosos. Nesses estudos, foi observada um grande número de evasões no tratamento em pacientes com casos mais graves. Mas, quando os terapeutas fizeram uma adaptação do protocolo com um suporte mais individualizado aos participantes do grupo, por exemplo com relação aos aspectos culturais ou às especificidades do tema a ser trabalhado, como a regulação emocional através das hierarquias emocionais de exposições, obtiveram uma melhoria significativa quanto ao bem-estar em todos os participantes.

Houve 2 artigos que compararam o PU com a intervenção do protocolo simplificado da TCC no formato em grupo. A população desses estudos era composta por adultos com transtornos ansiosos e de humor, e encontraram nos resultados uma melhoria significativa com a intervenção do PU para a regulação emocional e o aumento do bem-estar, comparado ao protocolo simplificado da TCC. Dentre os restantes, 9 artigos utilizaram apenas a intervenção do PU em grupo, os quais 2 tinham amostras de adolescentes e 7 tinham a amostra composta por adultos. Dos resultados apresentados após as sessões com PU, os participantes tiveram uma melhora significativa nos transtornos ansiosos (ansiedade social, generalizada, pânico, agorafobia e fobias específicas, sintomas obsessivo-compulsivos e estresse pós-traumático) e depressivos. Observou-se também que os participantes melhoraram a qualidade de vida, diminuíram a ruminação dos afetos negativos e aumentaram os afetos positivos, além de terem apresentado um aprimoramento significativo na regulação das emoções quando comparados aos grupos de controle dos mesmos estudos. Esses achados encontram-se mais detalhados na Tabela 2.

DISCUSSÃO

Este artigo apresenta resultados muito satisfatórios sobre as pesquisas com o PU para transtornos emocionais na modalidade em grupo. A fundamentação do PU traz ênfase na natureza adaptativa e funcional das emoções. Ou seja, a partir das experiências emocionais, as pessoas identificam a intensidade, a frequência e a durabilidade das mesmas, administrando melhor, assim, os comportamentos motivados pelas emoções. Os resultados dos 14 estudos desta revisão integrativa sobre o PU em grupo mostraram que o objetivo principal do tratamento é que o paciente aprenda a regular suas emoções (^{Arnfred et al., 2017}; ^{Bullis et al., 2015}; ^{DeOrnelas Maia et al., 2013}; ^{DeOrnelas Maia et al., 2015}; ^{DeOrnelas Maia et al., 2017}; ^{Laposa et al., 2017}; ^{Powel et al., 2021}; ^{Timulak et al., 2022}; Tirpak et al., 2019; Wilner ^{Osma et al., 2018}; ^{Yan et al., 2022}). Para tanto, com base na literatura, as técnicas utilizadas no PU são oriundas da TCC e proporcionam a vivência plena das emoções de forma gradual, focando no momento presente, tendo consciência da situação em questão para que possibilite ao cliente tentar lidar com as emoções à medida em que elas surgem, sem evitá-las, escapar delas, nem lutar contra elas ou congelar diante delas, tendo a consciência de que as emoções podem ser boas ou más e sempre podem ser detectadas por meio dos pensamentos automáticos. (^{Barlow et al., 2011a},b; Boisseaul et al., 2010; ^{Boswell et al., 2013}, ^{Cassidy et al., 2017}; ^{Dalgleish et al., 2020}; ^{Southward et al., 2023}).

Os estudos de ^{Bullis et al. (2015)}, ^{DeOrnelas Maia et al. (2015)}, ^{DeOrnelas Maia et al. (2017)}, ^{Laposa et al. (2017)}, ^{Wilner Tirpak et al. (2019)} e ^{Yan et al. (2022)} apresentaram uma mudança significativa nos resultados dos transtornos de ansiedade e depressão, aumento do bem-estar e afeto positivo e, consequentemente, melhora na qualidade de vida com o tratamento do PU. As estratégias baseadas no PU que foram mais utilizadas e trouxeram resultados bastante promissores nos participantes foram: psicoeducação, técnicas de motivação, avaliação e reavaliação da flexibilidade cognitiva, mindfulness, identificação e autorregulação emocional para lidar com os sintomas físicos de ansiedade, e finalmente, a exposição gradual. Todos esses passos fazem parte dos módulos do PU de acordo com os estudos publicados por Boisseaul et al. (2010), ^{Barlow et al. (2011a,b}), ^{Boswell et al. (2013)}, ^{Cassidy et al. (2017)}, ^{Carvalho et al. (2020)}, ^{Dalgleish et al. (2020)}, ^{Caiado et al. (2022)}, ^{Ito et al. (2023)} e ^{Zemestani et al. (2023)}.

Conforme publicado em ^{Neufeld e Rangé (2017)}, a TCC em grupo facilita a interação do grupo desde o início do tratamento. O PU no formato em grupo refere-se a uma abordagem transdiagnóstica que integra diferentes técnicas terapêuticas em um único protocolo para tratar os transtornos de ansiedade e humor. No contexto grupal, os variados participantes se submetem a uma vivência social em um pequeno grupo de pessoas, o que vai fornecer respostas dinâmicas e expositivas, com direito a reformulações, aprendizagens novas, além de experiências emocionais da vida desses participantes como um todo. Dessa forma, em função do PU ter sido aplicado em grupo, os participantes também aprimoraram as habilidades sociais enquanto desfrutavam do processo terapêutico (De Ornelas Maia et al., 2013; De Ornelas Maia et al., 2015; ^{Laposa et al., 2017}; ^{Reinholt et al., 2017}; ^{Zemestani et al., 2023}).

No trabalho de Pelaez et al. (²⁰²²) sobre a intervenção do PU em grupo em pacientes jovens suscetíveis ao risco de desenvolver psicoses, os participantes, além das estratégias do PU, submeteram-se ao tratamento como de costume para ideação suicida. Os achados apontaram que os participantes aprenderam a se autorregular através do uso de hierarquias de exposições emocionais intensas, confirmando o que outros estudos encontraram nas pesquisas sobre a abordagem do tratamento transdiagnóstico, de que esta abordagem pode ser aplicada com flexibilidade a uma variedade de problemas mantidos por reações aversivas e evitativas a emoções intensas, como por exemplo, os transtornos depressivos moderados e graves, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático e outros transtornos relacionados à dificuldade de autorregulação (^{Bentley, 2017}; ^{Bonichini & Tremolada, 2021}; ^{Lau et al., 2023}; ^{Varkovitzky et al., 2018}).

Já o estudo de ^{Mohammadi et al. (2020)} com um grupo de adolescentes não encontrou diferença significativa nos transtornos de ansiedade e depressão, pois além de uma amostra pequena, as medidas utilizadas não pareceram ter tido uma aplicação adequada de acordo com os pesquisadores. Por último, a pesquisa de ^{Zemestani et al. (2023)} após a aplicação do PU em um grupo de adolescentes, mostrou-se bastante significativa na redução dos transtornos ansiosos e uma ótima ferramenta para a regulação emocional. Esses resultados confirmam os achados encontrados nos estudos de ^{Bonichini e Tremolada (2021)}, ^{Mohajerin et al. (2023)}, ^{Southward et al. (2023)} e ^{Wilamowska et al. (2010)}, os quais observaram que as intervenções com o PU e o manejo da regulação emocional, quando introduzidos durante os módulos, ajudam os pacientes a identificarem e administrarem melhor os transtornos emocionais. Independentemente de ter um diagnóstico, quaisquer pessoas podem experimentar emoções intensas e responder de forma inadaptada emocionalmente.

Outro aspecto importante é que existem evidências de que os fatores de personalidades como extroversão, socialização e neuroticismo predizem o bem-estar individual, sendo que o fator extroversão está fortemente correlacionado com o afeto positivo, e o neuroticismo tem sido associado com baixa satisfação de vida e afeto negativo (^{Sandin et al., 2020}; Sauer-Savalla et al., 2021). Os trabalhos realizados com o PU em grupo nesta revisão por ^{Mohajerin et al. (2023)}, ^{Osma et al. (2018)}, ^{Powel et al. (2021)}, ^{Reinholt et al. (2017)}, ^{Wilner Tirpak et al. (2019)} e ^{Zemestani et al. (2023)} demonstraram uma melhora significativa nos índices relacionados ao neuroticismo e fatores de personalidade, bem como um aumento dos afetos positivos e o bem-estar experienciados pelos indivíduos que participaram do PU em grupo. As experiências emocionais incluídas no espectro neurótico incluem uma série de efeitos negativos na afetividade como, por exemplo, as sensações relacionadas ao medo, irritabilidade, raiva e tristeza, com maior ênfase aos estados de humor ansiosos e depressivos (Sauer-Savalla et al., 2021). De acordo com a mesma autora, há amplas evidências que sugerem que o neuroticismo está fortemente relacionado ao aparecimento de uma série de problemas associados aos fatores da saúde física e mental. Além disso, o neuroticismo está associado a outros resultados problemáticos como crises nos relacionamentos ou divórcio, perda de produtividade, aumento da procura de tratamento para alguma doença crônica ou grave, problemas financeiros, luto e outros aspectos que ocasionam mudanças ou estresse (^{Sandin et al., 2020}; Sauer-Savalla et al., 2021).

CONCLUSÃO

O protocolo unificado para tratamento dos transtornos emocionais tem mostrado excelentes resultados na modalidade da intervenção em grupo. Esse modelo “em grupo” simplifica o processo terapêutico, tornando-o mais eficiente e econômico. Dentro desse mesmo contexto, os participantes de uma terapia em grupo numa intervenção transdiagnóstica podem experimentar uma vivência prévia do enfrentamento no dia a dia, o que possibilita a uma aprendizagem das habilidades de regulação das emoções, quando se encontram em tratamento.

Apesar do PU não ser o protocolo mais apropriado para intervir nos traumas, existem recursos e habilidades que os pacientes com transtornos emocionais traumáticos podem aprender a manejar, como o componente da exposição que se aplica a estímulos relacionados ao trauma, além de ser útil no tratamento de uma variedade de condições, muitas vezes comórbidas nesses casos, por exemplo, ansiedade e depressão.

Os resultados dessa revisão mostraram que o PU em grupo proporcionou uma melhora significativa nos transtornos de ansiedade e depressão, bem como um aprimoramento no bem-estar e na qualidade de vida dos participantes. A pesquisa mostrou que o PU é uma abordagem transdiagnóstica valiosa para melhorar a dinâmica e a eficiência dos grupos, desde que seja implementado com cuidado e adaptado às circunstâncias individuais de cada grupo. Sendo assim, a abordagem facilita a adaptação e a regulação de respostas emocionais excessivas, quanto ao processo de identificar e corrigir as tentativas desadaptativas de regular experiências emocionais.

As limitações do presente estudo de revisão integrativa se deram por ser ainda um tratamento em expansão e, com poucos estudos clínicos e com pequenas amostras do público adulto encontradas. Outra limitação foi a indisponibilidade do acesso aos artigos de textos completos encontrados nas buscas, pois ao solicitar aos autores não se obteve respostas. Há, ainda, uma certa escassez de pesquisas sobre do PU em grupo de adultos e, hipotetiza-se que esses limites estejam relacionados às necessidades desse público em procurar a terapia no formato individual, mais frequentemente.