Originales y Revisiones

Original papers and Review

 

Prejuízos Cognitivos em idosos com Diabetes Mellitus tipo 2

 

Cognitive loss in the elderly with Diabetes Mellitus Type 2

 

 

Regina Maria Fernandes Lopes^*; Irani I. de lima Argimon^**

Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

Endereço para correspondência

 

 

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Resumo

O avanço das condições de saúde vem propiciando o aumento progressivo da longevidade e da expectativa de vida. Estudos identificam a existência de uma conexão entre Diabetes Mellitus (DM) e demência. A hiperglicemia pode ser um fator significativo para incidência de Alzheimer e uma causa secundária de demência. A Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) está associada a déficits cognitivos e funcionais, e um dos instrumentos que pode ser utilizado para avaliar funções executivas é o WCST. O objetivo foi avaliar os prejuízos cognitivos em idosos com DM2. Participaram do estudo 254 idosos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos, sendo 44 idosos com diagnóstico de DM2 e 210 idosos do grupo controle da população geral. O delineamento foi de um estudo quantitativo e transversal. Os instrumentos utilizados foram: Ficha de Dados Sociodemográficos, WCST, MEEM, BDI, BAI e GDS. Os subtestes Vocabulário, Códigos, Dígitos e Cubos da WAIS-III. Os resultados mostraram que houve diferença significativa no desempenho de idosos com DM2, quando comparados com os idosos do grupo controle em quatro descritores do WCST, indicando prejuízos. Os idosos com DM2 mostraram intensidade de sintomas depressivos e de ansiedade estatisticamente maior em relação ao grupo controle.

Palavras-chave: Diabetes Tipo 2, idosos, Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST), flexibilidade cognitiva, prejuízos cognitivos, funções executivas.

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Abstract

The advance of health conditions is propitiating the progressive increase of longevity and life expectancy. Studies have identified the existence of a connection between Diabetes Mellitus and (DM) and dementia. The hyperglycemia can be a significant factor for the incidence of Alzheimer, which could be a secondary cause for dementia. Type 2 Diabetes Mellitus (DM2) is associated to cognitive and functional deficits and, one of the tools, which can be used to assess executive functions, is the WCST. The objetive was the assessment of the cognitive prejudice in older people with DM2 through the WCST. Two hundred and fifty four (254) old people of both genders, with 60 years of age or older, divided into 44 persons with a DM2 diagnosis and 210 old people of the control group from the general population. The design was that of a quantitative and transversal study. The instruments used were: sociodemographic filing cards, WCST, MMSE, BDI, BAI, GDS. The Vocabulary, Coding, Digit Span, Block Design and WAIS – III sub-tests. The results showed there were a significant difference in the performance of old people with DM2, when compared to old people of the control group in four describers of the WCST, cognitive prejudice. The old people with DM2 showed intensity of depressive and anxiety symptoms of statistically larger regarding the group control.

Keywords: Type 2 Diabetes, old people, Wisconsin Card Sorting Test (WCST), cognitive flexibility, cognitive injury, executive functions.

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Resumen

El avance en las condiciones de salud propicia el progresivo aumento de la esperanza de vida. Estudios han identificado la existencia de una conexión entre la Diabetes Mellitus (DM) y demencia. La hiperglicemia podría ser un factor importante en la incidencia de la enfermedad de Azheimer, la cual puede ser una causa secundaria de demencia. La diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) está asociada con déficits cognitivos y funcionales, y el WCST es una de las herramientas que puede ser utilizada para evaluar funcionamiento ejecutivo. El objetivo de este estudio fue evaluar los déficits cognitivos de ancianos con diabetes Mellitus tipo 2. Los participantes fueron 254 ancianos de ambos sexos, mayores de 60 años; 44 de ellos diagnosticados de DM2 y 210 en un grupo control de población general. El diseño fue un estudio cuantitativo transversal. Los instrumentos utilizados fueron: datos sociodemográficos, WCST, MMSE, BDI, BAI, GD, junto a las Sub pruebas de: Vocabulario, códigos, números y Cubos del WAIS-III. Los resultados mostraron una diferencia significativa en el desempeño de los ancianos con diabetes tipo 2 en comparación con el grupo control en cuatro descriptores de WCST que indicaban un deterioro. Igualmente los ancianos con diabetes tipo 2 mostraron una intensidad de síntomas depresivos y de ansiedad estadísticamente mayor que el grupo control

Palabras - Clave: Diabetes tipo 2, ancianos, Test de cartas de Wisconsin (WCST), flexibilidad cognitiva, deterioro cognitivo, funciones ejecutivas.

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O avanço das condições de saúde vem propiciando o aumento progressivo da longevidade e da expectativa de vida. Perante estas mudanças populacionais, pesquisadores têm tido interesse pelo envelhecimento humano, acarretando uma multiplicidade de opiniões e avaliações objetivas e subjetivas sobre a idade avançada (Amarilho & Carlos, 2005). Observa-se que, com os anos, as pessoas passam por um processo natural de envelhecimento, gerando modificações funcionais no organismo, diminuindo a vitalidade e favorecendo o aparecimento de doenças físicas relacionadas a esse período de vida (Nascimento, 2007).

Melhores condições de saúde frente ao avanço da ciência nos últimos anos fazem com que, conseqüentemente, haja um significativo aumento da expectativa de vida, principalmente no Brasil. A proporção de pessoas que alcançavam 60 anos de idade era de 25%, passando em 1990, para 78% de mulheres e 65% de homens. Presume-se que crescerá em torno de 8.95% e 18.8% o percentual de brasileiros com mais de 60 anos até o ano de 2025. Com a demanda do crescimento da população de idosos, é imprescindível o crescimento de serviços direcionados para esta população. Os idosos também apresentam mais problemas de saúde física, como Diabetes, hipertensão arterial, problemas visuais, entre outros (Andrade, Santos & Bueno, 2004).

Estudos realizados por Fauber (2006) identificam a existência de uma conexão entre Diabetes Mellitus (DM) e demência. O índice elevado de açúcar no sangue pode ser um fator significativo para incidência de Alzheimer, bem como uma causa secundária de demência. Nos Estados Unidos, aproximadamente 18 milhões de pessoas têm Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2) e 41 milhões têm a condição conhecida como pré-diabetes. Este mesmo autor revela que pessoas com baixo controle da DM têm de 22% a 78% mais risco de desenvolver demência, e também, que outras pessoas portadoras de Alzheimer e sem DM mostraram uma velocidade menor de desenvolver um declínio cognitivo importante.

Entre os problemas de saúde física, a Diabetes Mellitus (DM) vem crescendo em conseqüência do aumento de pessoas idosas, da ociosidade e da obesidade (Freitas, Py, Cançado & Gorzoni, 2006). A DM refere-se a uma síndrome de distúrbio metabólico de carboidratos, que envolvem a hiperglicemia. As duas mais relevantes que têm origem genética são a Diabetes Mellitus Tipo 1 ( DM1), e a Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM2).

A DM1, ainda que possa se desenvolver em todas as idades é o tipo diagnosticado, com freqüência na infância e na adolescência. O tratamento demanda em dose diária de insulina, e o diagnóstico anterior firma-se antes dos 30 anos, ainda que possa surgir em todas as idades (Freitas et al., 2006). A DM2 se apresenta com diferentes graus de deficiência e resistência à atuação da insulina; caracteriza-se por mais elevada prevalência em idosos e se constitui na forma mais comum da DM. Consiste numa doença crônica que afeta idosos, sem apresentar tendência à cetoacidose.

Em idosos acima de 60 anos, a prevalência oscila entre 15% a 20%, com elevações nestes percentuais em idosos com mais de 75 anos. Mais de 50% do total de pessoas com DM mostram estar acima dos 60 anos; é uma doença que está associada ao aumento de lesões macro e microvascular. Estudo de prevalência de DM no Brasil em 1987 evidenciou uma taxa de 7,6 %, sendo o Rio Grande do Sul o estado com maior taxa, com 12,1%. A distribuição por idade foi: de 30 à 39 anos- com 2,7%; de 40 à 49 anos - 5,5%; de 50 à 59 anos -12,6% e se eleva na faixa etária de 60 à 69 anos, girando em torno de 17,4% (Foss-Freitas & Foss, 2003).

Assim, a DM2, que acomete os idosos e também causa prejuízos relacionados ao declínio cognitivo, vem sendo uma das grandes preocupações de saúde. Nos diabéticos, mesmo sem um quadro claro de demência, certos domínios cognitivos podem ser prejudicados, como atenção, memória, funções executivas e lobo frontal (deficiência cognitiva e diabetes). Recentes estudos epidemiológicos (Kouta, Sakurai & Yokono, 2006) salientam que a DM aumenta os riscos tanto para doença de Alzheimer como para demência vascular. A DM pode induzir uma variedade de declínio cognitivo e fazer sérios danos no cérebro por vários mecanismos. Existem evidências que indicam correlação biológica entre o metabolismo de glicose no cérebro e o declínio cognitivo. A maior parte dos problemas a serem resolvidos é identificar o mecanismo de deficiência cognitiva orgânica diabética que leva a demência.

Diabéticos com idade avançada, com tratamento efetivo de diabete, dificilmente apresentam declínio cognitivo grave. Dessa forma, declínio cognitivo e a DM é considerado como importante comorbidade da diabete na idade avançada, e, é exigido gerenciamento de hiperglicemia em longo prazo para sustentar uma função cerebral saudável. Para avaliação da DM2 é indicado uma avaliação neuropsicológica que é o estudo detalhado das funções cognitivas, emocionais e comportamentais utilizando-se de um conjunto de testes e procedimentos padronizados, com objetivo diagnóstico, de pesquisa ou para auxiliar no planejamento da reabilitação. Enfatiza as principais funções investigadas: inteligência global; atenção (amplitude, rastreamento, seletividade, alternância e sustentação); memória verbal e visual (aquisição, retenção e recuperação); memória implícita; gnosia; linguagem receptiva e expressiva; praxia; fluência verbal fonética e semântica; cálculo e abstração Gil (2002).

Diante dos prejuízos cognitivos causados pela DM, relacionados com as funções executivas e lobo frontal, Lezak (2005) salientou que pacientes com área frontal afetada apresentavam problemas de iniciativa e motivação, mostravam-se incapazes de planejar metas e objetivos e não desenhavam planos de ação para o objetivo desejado. Assim o funcionamento executivo ou controle executivo fazem referência a uma série de mecanismos implicados na otimização de processo cognitivos para resolução de situações complexas (Tirapú-Ustrárroz & Muñoz-Céspedes, 2005).

Uma das habilidades que integram as funções executivas se refere à flexibilidade cognitiva, que Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes e Leite (2008, p.198) definem: “flexibilidade cognitiva implica capacidade de mudar (alternar) o curso das ações ou dos pensamentos de acordo com as exigências do ambiente”. Assim, a capacidade de modificar estratégias, o curso do pensamento ou dos atos, de acordo com as exigências externas, envolve a flexibilidade cognitiva. O Teste Wisconsin de Classificação de Cartas é um dos instrumentos mais usados para avaliação das funções executivas, e, quando ocorrem muitos erros, indica inflexibilidade cognitiva. O WCST é considerado uma significativa medida de flexibilidade cognitiva, atenção e impulsividade.

Flexibilidade mental, referida por Rocca & Lafer (2008) consiste em uma função cujo uso aplicado à vida prática possibilita um monitoramento do comportamento para alternar o curso das ações de acordo com os resultados obtidos; flexibilidade mental é a capacidade para formar conceitos, e perseverações são compreendidas como reflexo do envolvimento, ainda que funcional, do córtex pré-frontal, porque mostra falhas na memória de trabalho e na mudança de estratégias para solução de problemas.

Um instrumento freqüentemente utilizado para avaliação de pessoas com disfunção frontal, pela sua especificidade para lesões nesta região do cérebro, relacionadas com a flexibilidade mental, cognitiva ou do pensamento e funções executivas é o Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (Wisconsin Card Sorting Test–WCST), que foi originalmente desenvolvido para avaliar habilidade de abstração e de mudar de uma linha de pensamento para outra. Considerado um instrumento sensível para avaliar funções executivas, o WCST é citado freqüentemente. Pessoas com lesões no Córtex Pré-Frontal lateral cometem freqüentemente erros de perseveração no Teste WCST, que são explicados por dificuldades e ações não relevantes que são automaticamente ativados tanto para inibir, quanto para escolher o elemento ou a ação relevante (Andrade, Santos & Bueno, 2004).

Estudos de Watari, Letamendi, Thompson- Elderkin, Haroon, Miller e Darvin (2006) objetivaram avaliar idosos com DM2, com e sem depressão, utilizando o WCST. Na amostra foram comparados 20 idosos com DM2 e depressão, 20 idosos com DM2 sem depressão e 34 controles sem diabete ou depressão. A idade variou de 30 à 80 anos, mas os estudos enfatizaram os pacientes acima de 65 anos. Os resultados apontaram que os pacientes diabéticos mostraram mais comorbidades médicas em relação aos controles. Os pacientes com DM2 e depressão associadas apresentaram déficit cognitivo maior do que os controles saudáveis. Controles com DM2 mostraram muitos déficits executivos. O padrão dos déficits cognitivos sustenta prejuízos subcorticais frontais.

Assim sendo, os estudos relatados confirmaram a hipótese de que a DM2 está associada com comprometimento cognitivo, mais especificamente com a flexibilidade cognitiva nos idosos testados. Além disso, as dificuldades executivas, como iniciativa, planejamento e flexibilidade mental também apresentaram declínio. O objetivo deste estudo foi avaliar a flexibilidade cognitiva de idosos com DM2 através do teste WCST.

 

MÉTODO

Delineamento

O enfoque metodológico foi uma pesquisa descritiva do tipo quantitativo com delineamento transversal, de comparação de grupos e de amostra por conveniência.

Participantes

A amostra foi constituída por 254 idosos, de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 60 anos, sendo 44 idosos com diagnóstico de DM2 e 210 idosos de ambos os sexos do grupo controle da população geral, conforme cálculo amostral, considerando 95% de confiança. Conforme estudos de Foss- Freitas e Foss (2003) a partir dos 60 anos a prevalência de DM2 é em torno de 17,4%. Estes participantes fazem parte de um projeto maior de normatização do Teste Wisconsin de Classificação de Cartas para a população de 60 anos ou mais.

Como critérios de inclusão, os participantes deveriam ter idade igual ou superior a 60 anos, apresentando diagnóstico de DM2 há mais de cinco anos, tempo da doença, de acordo com estudos de Seyfaddini (2006). Foram excluídos do estudo idosos com um quadro demencial ou problemas visuais e/ou auditivos que pudessem intervir na execução dos instrumentos. E os critérios de exclusão desta pesquisa foram idosos que apresentaram sintomas depressivos moderados ou graves, quadro demencial ou problemas visuais e/ou auditivos que possam intervir na realização da testagem.

Os idosos que foram identificados por apresentarem sintomas depressivos moderados e graves foram orientados a buscar ajuda especializada.

Instrumentos

Os seguintes instrumentos foram utilizados: Ficha de Dados sociodemográficos, Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST).Inventário de Depressão de Beck (BDI), Inventário de Ansiedade de Beck (BAI), Escala de Depressão Geriátrica (GDS) e Mini-Exame do Estado Mental (MEEM). Além dos subtestes Códigos, Cubos, Dígitos e Vocabulário, da Escala Wechsler de Inteligência para Adultos-III, que serão descritos a seguir:

A Ficha de Dados sociodemográficos consistiu de itens em que constam informações referentes à: idade, escolaridade, estado civil, ocupação, nível socioeconômico, atividades de lazer, doenças, utilização de medicação.

O Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST) foi utilizado como instrumento principal deste estudo. O material do WCST (Huber, Bornstein, Rammohan, Christy e cols. 1992), consta de quatro cartas-chave, utilizadas como estímulo, e de dois baralhos de cartasresposta, com 64 cartas cada um. As cartas podem ser classificadas segundo as categorias de cor (amarelo, azul, verde, vermelho), forma (cruz, círculo, triângulo, estrela) e número (de um a quatro estímulos com a mesma forma). Consiste em um teste de avaliação cognitiva que mensura a flexibilidade do pensamento e cognitivo do sujeito para gerar estratégias de solução de problemas, com base no feedback do examinador. Avalia a capacidade para estabelecer, manter e modificar categorias mentais (Heaton, Chelune, Talley, Kay & Curtiss, 1993; Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang & Prieb, 2005). O teste WCST é um instrumento que avalia o raciocínio abstrato e a capacidade do indivíduo para gerar estratégias de solução de problemas, em resposta a condições de estimulação mutáveis. Sua criação foi em 1948, sendo posteriormente, ampliado e revisado. Direcionado para a população geral, passou a ser empregado, cada vez mais, como um instrumento de avaliação neuropsicológica de funções executivas que envolvem os lobos frontais (Huber, Bornstein, Rammohan, Christy e cols, 1992).

O WCST avalia a capacidade de abstração e flexibilidade cognitiva, resolução de problemas, habilidade para mudar de categoria, formação de hipóteses, planejamento e formação de conceitos. É um instrumento de avaliação que tem demonstrado sensibilidade para identificar disfunções neuropsicológicas implicadas com a área pré-frontal dorsolateral, como a inibição de resposta nos comportamentos inflexíveis. A dificuldade da tarefa consiste na existência de três critérios de classificação diferentes: cor, forma e número, que não são conhecidos pela pessoa e que se mantêm até o momento em que alcançam dez respostas corretas, as quais se modificam progressivamente de forma automática. No decorrer da testagem, é proporcionado à pessoa feedbeck visual e auditivo, que lhe informa se sua resposta está correta ou errada. Os resultados são medidos através da quantidade de categorias completadas, respostas corretas e número de erros (Heaton, Chelune, Talley, Kay & Curtiss, 1993; Cunha, Trentini, Argimon, Oliveira, Werlang & Prieb, 2005).

São determinados 16 indicadores interpretativos para o teste WCST; abaixo segue a descrição dos indicadores (Cunha et al., 2005; Straus, Sherman & Spreen, 2006):

1) Números de Ensaios administrados: refere-se ao número de cartas utilizadas para completar as seis categorias do teste. O teste constitui-se de 128 cartas. Quando são completadas as seis categorias, a tarefa de classificação destas cartas é encerrada.

2) Número Total de Respostas Corretas: consiste no número de acertos no teste.

3) Número Total de Erros: é o número de erros no teste.

4) Percentual de Erros: é a proporção de erros em relação ao número de ensaios executados. 5) Respostas Perseverativas: são respostas que, por sua fixação na classificação das cartas num mesmo critério, indicam a não- experimentação de novas alternativas para a solução do problema. Incluem-se, nesse indicador, também alguns acertos aleatórios de classificação.

6) Percentual de Respostas Perseverativas: é a proporção de respostas perseverativas em relação ao número de ensaios administrativos.

7) Erros Perseverativos: são apenas os erros com característica de resposta perseverativa.

8) Percentual de Erros Perseverativos: é a proporção de erros perseverativos em relação ao número de ensaios administrados.

9) Erros Não - Perseverativos: são as respostas erradas que não preencheram os critérios de resposta perseverativa.

10) Percentual de Erros Não Perseverativos: é a proporção de erros não-perseverativos em relação ao número de ensaios administrados.

11) Respostas de Nível Conceitual: são respostas que indicam acertos intencionais, discriminando-os dos acertos aleatórios. Respostas de nível conceitual são aquelas ocorridas a partir de uma seqüência ininterrupta de três ou mais acertos.

12) Percentual de Respostas de Nível Conceitual: é a proporção, em relação ao número de ensaios administrados, de respostas que demonstram evidências de acertos conscientes, intencionais e não casuais.

13) Número de Categorias Completadas: é o total de categorias realizada pelo sujeito. Existem seis categorias de classificação das cartas (Cor, Forma. Número, Cor, Forma, Número). Cada categoria é concluída quando 10 cartas seguidas são classificadas corretamente.

14) Ensaios Para Completar a Primeira Categoria: refere-se ao número de ensaios adotados até a conclusão da primeira categoria de classificação das cartas (a partir do critério “Cor”).

15) Fracasso em Manter o Contexto: são os erros inesperados cometidos no meio de uma seqüência de acertos. Contabiliza-se este fracasso quando o respondente já acumula cinco (ou mais) acertos seguidos, falhando após esta seqüência correta de classificação.

16) Aprendendo a aprender: é a aprendizagem da própria tarefa durante sua execução. É verificada através da diferença dos erros cometidos em cada categoria completada. Busca-se verificar a diminuição dos erros, de uma para outra, com o avanço do teste. Só é possível apurar este indicador quando o indivíduo completou, pelo menos, duas categorias e também tentou fazer a terceira.

O Inventário de Depressão de Beck (BDII), considerado um instrumento conhecido mundialmente para mensurar a intensidade dos sintomas de depressão, foi desenvolvido por Beck e Steer (1993). Esta escala foi adaptada e validada para o Brasil por Cunha (2000). É uma escala de auto-relato de 21 itens, cada um com quatro alternativas, subentendendo graus crescentes de gravidade da depressão com escore de 0 à 3. Conforme as normas da versão em português, os pontos de corte, desenvolvidos em 1999 por Cunha (2000), estão subdivididos em: 0 à 11= mínimo, de 12 à 19 = leve, de 20 à 35 = moderado e de 36 à 63 = grave.

Pesquisas realizadas com BDI demonstraram a necessidade de aprofundar os estudos, objetivando revisar e modernizá-los. Beck, Steer e Brown (1996), iniciaram um estudo piloto com o BDI-II, tendo como base os critérios de depressão do DSM-IV. Através das publicações dos últimos tempos referentes ao uso da escala, várias análises se realizaram dando início à revisão e modernização.

Depois da revisão do BDI nos Estados Unidos, pesquisadores de diversos países começaram a fazer a tradução e adaptação para diferentes comunidades, entre elas: Porto Rico, Alemanha, paises árabes, Espanha, Argentina (Rodriguez- Gomez, Davila-Martinez & Collazo- Rodriguez, 2006; Kuhner, Burger, Keller & Hautzinger, 2006; Alansari, 2006).

O Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) é destinado a medir a gravidade dos sintomas de ansiedade através de uma escala de sintomas (Beck & Steer, 1993; Cunha, 2000). Composto de 21 itens, em que o sujeito deve pontuar conforme os sintomas presentes nele, numa escala de quatro pontos. Os resultados são obtidos através da soma dos escores de cada item. Para a população psiquiátrica, os pontos de corte, de acordo com as normas da versão em português, desenvolvidos em 1999 por Cunha (2000), estão subdivididos em 0 à 10 = mínimo, 11 à 19 = leve, de 20 à 30 = moderado, e de 31 à 63 = grave.

A Escala de Depressão Geriátrica (GDS), desenvolvida por Yesavage Brink, Rose, Lum, Huang, Adey, Leier (1983), tem como objetivo identificar e quantificar sintomas depressivos na população idosa. O instrumento consiste em um questionário de 15 questões, com duas opções de respostas: sim e não. Os escores inferiores à 5 são considerados normais; de 5 à 10 indicam depressão leve à moderada; e, acima de 10 indicam depressão grave.

O Mini-Exame do Estado Mental (MEEM), na versão utilizada em projetos de pesquisa pela Escola Paulista de Medicina (Bottino, Cid & Camargo, 1997), será aplicado em todos os sujeitos desta pesquisa. Avalia orientação temporal e espacial, registro (memória imediata), cálculo, memória recente e linguagem (agnosia, afasia, apraxia e habilidade construtiva). O MEEM foi desenvolvido por Folstein, Folstein e McHugh (1975), adaptado para o Brasil por Bertolucci, Brucki, Campacci e Juliano (1994); é composto por questões agrupadas em sete categorias, planejadas para avaliar funções cognitivas específicas: orientação para tempo (5 pontos), orientação para local (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), lembrança das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual (1 ponto). O escore do MEEM pode variar de um mínimo de zero até um total máximo de 30 pontos, com ponto de corte de 24.

A Escala Wechsler de Inteligência para Adultos-WAIS-III (Wechsler, 2004) tem sido administrada como um dos instrumentos mais conhecidos para avaliação do QI, embora, mundialmente, seja usada para outros propósitos. Esta escala é composta por 11 subtestes, divididos em duas áreas: Área Verbal e Área de Execução. Desta Escala de Inteligência foram utilizados os subtestes:

- Subteste Códigos - avalia a atenção e sua memória imediata. Mede a capacidade de aprendizagem, memória visual, coordenação visomotora, velocidade psicomotora, capacidade em tarefas imitativas, flexibilidade mental. Consiste numa série de números, associados, cada um, a um símbolo (similar ao hieróglifo). O testando escreve o símbolo associado a cada número usando uma chave (Cunha, 2000).

- Subteste Cubos - mede a coordenação visomotora, percepção, capacidade de análise, síntese, raciocínio lógico, estratégias de solução de problemas, organização e velocidade viso-motorespacial. Considerado estimativa de potencial intelectual do sujeito. Consiste num conjunto de padrões geométricos bidimensionais impressos ou formados com cubos que o testando deve reproduzir utilizando cubos de duas cores (Cunha, 2000).

- Subteste Dígitos - compreende duas tarefas diferentes de dígitos, na ordem direta e na ordem indireta. Conforme Cunha (2000), avalia a extensão da atenção, retenção da memória imediata (dígitos ordem direta), memória e capacidade de reversibilidade (dígitos na ordem inversa), concentração. A tarefa consiste em 7 pares de dígitos randomizados, lidos pelo examinador em uma velocidade de um dígito por segundo. Começa-se com uma série de dois dígitos e, se o testando repete corretamente, a série vai aumentando com mais dígitos. O mesmo procedimento se atribui à ordem direta e à ordem indireta. Os critérios de interrupção se atribuem quando o sujeito não repete corretamente dois ensaios subseqüentes. -

Vocabulário - foi utilizado pela sua alta correlação com a soma da escala verbal, o que, segundo Cunha (2000), torna-o uma medida adequada de inteligência, pouco vulnerável a transtornos, considerado como possível estimativa da inteligência pré-mórbida.

Procedimentos de Coleta dos Dados

O trabalho aqui descrito faz parte de um projeto maior, desenvolvido pelo Grupo de Pesquisa “Avaliação e Intervenção no Ciclo Vital”, com o título Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST): normatização para pessoas com mais de 60 anos, coordenado pela Professora Drª Irani I. de Lima Argimon, com aprovação da Comissão Cientifica da Faculdade de Psicologia do Comitê de Ética da PUCRS.

Inicialmente foi realizado contato com os responsáveis por algumas clínicas de Porto Alegre que atendem pacientes com DM2, para explicar os objetivos da pesquisa; e, após a liberação do desenvolvimento da pesquisa pelo serviço, foi combinado o local e a data de aplicação dos instrumentos. Para o grupo controle, foi realizado contato com os responsáveis das instituições mantenedoras de grupos de convivência de terceira idade.

Foi feita a visita aos locais que realizavam atividades em grupo semanais. Em outros locais, os idosos receberam orientações individualmente. Aqueles que concordaram em participar da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os instrumentos foram aplicados, individualmente, em salas da instituição. A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora, colegas do grupo de pesquisa e alunos de graduação, que foram treinados previamente.

A análise estatística foi realizada através de estatística descritiva e inferencial: freqüências, percentis, médias e desvio padrão sobre as variáveis demográficas e psicopatológicas.

Foi utilizado o Teste t de Student para comparação das médias dos escores gerais e específicos do Teste Wisconsin Classificação de Cartas (WCST) no grupo composto por idosos com DM2 e do grupo da população geral.

Para as análises destes resultados, foram utilizados procedimentos estatísticos a partir do programa SPSS 11.5 (Statistical Package for Social Sciences for Windows).

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Características sociodemográficas da amostra dos 254 idosos

Fizeram parte da análise dos resultados quanto às características sóciodemográficas 210 idosos do grupo controle e 44 idosos com DM2; a idade variou de 60 à 88 anos, tendo como média de idade 69,34 anos (DP = 6,13). Prevaleceram idosos do sexo feminino (77,6%). Quanto ao estado civil, 46,1% dos idosos eram casados e 30,3% viúvos. A média geral de escolaridade foi de 8,9 anos.

Na tabela 1, encontram-se as freqüências relacionadas às amostras dos dois grupos. Foi realizada uma análise estatística com amostra aleatória de 44 idosos do grupo controle, mas como não houve diferenças significativas se fosse utilizado 210 idosos deste mesmo grupo controle, optou-se em utilizar uma amostra maior.

 

Dos 210 idosos que constituíram a amostra do grupo controle, a maioria tem 9,57 anos de estudo; 54,1% dos idosos cursaram o Ensino Fundamental completo e incompleto. Com relação à fonte de renda, a maioria é aposentada e cuida de sua saúde fazendo exames de rotina.

Quanto à percepção da própria saúde, 66,5 % classificam-na como boa. Da amostra, 50,2% moram com familiar, 75,9% não têm deixado de realizar atividades físicas por motivo de saúde. Quase toda a amostra, 86,1%, conta não ter nenhuma doença e 85% não tiveram hospitalização prévia.

Dos 44 idosos que constituíram a amostra dos idosos com DM2, a idade varia de 61 a 84 anos, tendo como média 68,77 anos (DP = 5,62). A maioria do sexo feminino (75,0%). A média de escolaridade foi de 8,23 anos, sendo o ensino fundamental completo e incompleto mais representativo, caracterizando-se em 61,3% da amostra de idosos com DM2. Com relação à fonte de renda, a maioria é aposentada (61,4%).

No que se refere à percepção da própria saúde dos idosos com DM2, 29,5 % classificam como boa; 61,4%, como regular; e 9,1 %, como ruim. Dos idosos com DM2, 50,0% moram com familiar e 36,8% sozinhos; 61,4% não têm deixado de realizar atividades físicas por motivo de saúde.

Quanto ao número de doenças, 79,5% referem não ter nenhuma doença, porém 25% dos idosos relatam que já foram hospitalizados.

 

Análise Comparativa entre idosos com DM2 e idosos do grupo controle através dos testes para efeito de triagem:

Foram comparados os resultados dos testes MEEM, Cubos, Vocabulário, Dígitos, Códigos, GDS, BDI e BAI do grupo controle e o grupo de idosos com DM2 através do teste t de Student. Observa-se, na tabela 2, que há diferença estatisticamente significativa entre os grupos nos resultados apresentados instrumentos GDS, BDI e BAI . O que indica que os idosos com DM2 mostraram maiores escores na Escala de Depressão Geriátrica (GDS), na Escala de Depressão de Beck (BDI) e no Inventário de Ansiedade de Beck (BAI).

Nos demais instrumentos, na comparação do desempenho entre grupos não houve diferença estatisticamente significativa.

 

 

 

Resultados Descritivos do WCST

Os resultados apresentados no WCST pelos idosos com DM2 (n=44) mostram que, na média, eles precisam utilizar quase todas as cartas do baralho na tentativa de completar as categorias solicitadas, e, assim mesmo, o número médio de respostas corretas é de 57,25%.

A média de Número Total de Erros apresentada foi Erros Perseverativos (45 %) indicador 7. Estes erros perseverativos podem refletir inflexibilidade e resistência à mudança na tarefa realizada. Os Erros Não-Perseverativos (indicador 9) foram de 22,07%. Esses dados refletem uma baixa proporção de acertos no Teste Wisconsin Classificação de Cartas em idosos com DM2 (57,25%) que esteve associada a uma elevada proporção de perseveração (35,40%) da produção.

O desempenho do número médio de Ensaios para Completar a Primeira Categoria está indicando, neste grupo, elevado número de ensaios para conseguir completar a primeira categoria do teste a partir do critério Cor. Assim, pode-se perceber que muitas das tentativas foram malsucedidas para completar a primeira categoria. Quanto ao critério de Fracasso em Manter o Contexto, houve para cada idoso, aproximadamente, uma falha em manterse atento na tarefa do teste. Conforme o indicador 16, aprendendo a aprender, a média foi de – 7,10 com valor negativo, sugerindo a dificuldade de aprendizagem durante realização do teste pelos idosos.

No indicador percentual de respostas de nível conceitual (indicador 12), retratando apenas os acertos intencionais e desprezando os acertos aleatórios, a média foi de 32 % (DP= 21,26), o que revela a dificuldade dos idosos com DM2 nesta tarefa.

Nos idosos do grupo controle, o número médio de respostas corretas dos resultados obtidos mostra que (indicador 2) nos idosos da população geral, foi de 63,0 menos da metade das 128 cartas classificadas. Quanto ao número de categorias completadas (indicador 13), a média foi de 2,80, com desvio padrão de 1,93. No que se refere às respostas erradas, nos idosos do grupo controle, observou-se que o número total de erros (indicador 3) atingiu uma média de 58,39 (DP= 23,51). A maioria deste total de erros foram erros perseverativos (33,45%) indicador 7. O percentual de erros nãoperseverativos (indicador 9) foi de 24,94%. O grupo controle mostra que o número médio de Ensaios para Completar a Primeira Categoria teve valor médio de 37,68. O Fracasso em Manter o Contexto (indicador 15) variou de zero a 128, com média de 1,83; houve para cada idoso, aproximadamente, uma falha em se manter atento na tarefa do teste. Conforme o indicador 16, aprendendo a aprender, observou-se que suas notas variam de – 39 e 37. A média foi de – 5,92 com valor negativo. Quanto ao indicador percentual de respostas de nível conceitual (indicador 12), retratando apenas os acertos intencionais e desprezando os acertos aleatórios, a média foi de 39,42% e o desvio padrão 21,90%.

 

 

Análise comparativa entre idosos com DM2 e idosos do grupo controle através do teste WCST.

A análise comparativa entre as médias de desempenho nos indicadores do WCST foi realizada por meio do teste t de Student para os indicadores com distribuição normal. A tabela 3 mostra os resultados da comparação, em função dos indicadores do WCST, expondo seus respectivos valores “t” e o nível de significância (p) resultante da análise estatística.

Observa-se, a partir da tabela 4, comparando o desempenho dos dois grupos nos indicadores acima descritos, que há diferença, estatisticamente significativa (p<0,005), em quatro indicadores do WCST: 2, 3, 5, e 6. Assim, os idosos com DM2 demonstram fazer menos categorias, apresentam percentual de erros maiores e cometem mais erros perseverativos, mostrando dificuldades quanto à flexibilidade cognitiva nestes itens.

Os demais indicadores do WCST não mostraram diferença estatisticamente significativa.

O objetivo deste estudo foi avaliar a flexibilidade cognitiva em idosos com DM2 no Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST). Os idosos com DM2, previamente diagnosticados, foram comparados com idosos do grupo controle da população geral.

Os resultados da análise comparativa dos dois grupos avaliados, idosos com DM2 e Grupo Controle, identificaram que os idosos com DM2 evidenciaram um pior desempenho e mostraram diferenças significativas em respostas perseverativas, que se relacionam com inflexibilidade cognitiva. O desempenho rebaixado nos idosos com DM2 demonstra falhas no processo inibitório do comportamento, que parece estar relacionado ao declínio cognitivo ocasionado pela DM2. Esses aspectos foram evidenciados nos estudos realizados por Zhao & Liu (2000), com 30 sujeitos com DM2 e 30 controles, de 40 à 60 anos de idade, utilizando o WCST e SPECT. Na análise, foram estudadas as funções cognitivas: memória, atenção, flexibilidade do pensamento, habilidade generalizar, inibição do funcionamento cerebral causada por hipofunção de fluxo sanguíneo cerebral, sujeitos com DM2, que mostraram redução.

Os idosos do grupo controle avaliados evidenciaram uma performance melhor nos indicadores: Número Total Corretos, Número Total de Erros, Respostas Perseverativas e Erros Perseverativos do WCST, se comparados aos idosos com DM2. Os achados revelaram que cometeram menos erros, completaram maior número de categorias e cometeram menos erros perseverativos. Esses resultados, nos indicadores do WCST do grupo controle, sugerem melhor funcionamento das funções executivas, relacionadas com a flexibilidade cognitiva, memória de trabalho e planejamento na execução de tarefas.

 

 

Neste estudo comparativo, o WCST mostrou ser um instrumento sensível em quatro indicadores, com capacidade de revelar a intensidade dos prejuízos cognitivos associados à DM2, assim como identificar precocemente doenças que causam prejuízos nas funções cognitivas de idosos, principalmente as degenerativas, como a Doença de Alzheimer.

Não foram encontradas alterações importantes nos resultados dos subtestes do WAIS-III: Vocabulário (p > 0, 05 = 0,618), Dígitos (p > 0, 05 = 0,217) e Código (p > 0, 05 = 0, 154). Houve uma tendência de significância nos resultados do subteste Cubos (p > 0, 05 = 0,051), que examina a presença de prejuízos quanto à coordenação visomotora, percepção, capacidade de análise, síntese, raciocínio lógico, estratégias de solução de problemas, organização e velocidade viso-motor-espacial. No desempenho do Mini Exame do Estado Mental (MEEM), dos idosos com DM2, não houve diferenças significativas (p > 0, 05 = 0,819). O MEEM tem sido utilizado em protocolos de pesquisa e em situação clínica, para rastear indivíduos com alterações cognitivas (Powlishta, Von Dras, Stanford, Carr, Tsering, Miller & Morris, 2002). Os instrumentos auxiliaram para efeitos de triagem.

No Inventário de Ansiedade de Beck (BAI) (p < 0,001), na Escala de Depressão Geriátrica (GDS) (p < 0, 001), no Inventário de Depressão de Beck (BDI) (p < 0, 001), os achados indicam diferença significativa; os idosos com DM2 apresentaram sintomas de ansiedade e sintomas depressivos mais intensos do que os do grupo controle. Sabe-se que sintomas depressivos e sintomas de ansiedade por si só podem interferir nos resultados, isto quer dizer que pessoas com estes sintomas tendem a uma maior lentidão nas respostas além de não buscar estratégias mais adequadas para suas respostas. No WCST, os idosos com DM2 mostraram um número total maior de erros cometidos ao realizar a tarefa e cometeram mais perseverações.

Estudos empíricos realizados evidenciam que o WCST pode ser considerado um instrumento sensível, analisado através de seus indicadores avaliativos, possibilitando a identificação dos aspectos que integram as funções executivas.

O teste pode identificar funções mentais preservadas e funções que apresentam prejuízos e que são decisivas nas avaliações neuropsicológicas e diagnósticos diferenciais. Na avaliação clínica, pode servir de subsídios para planejamento de estratégias de intervenção e reabilitação cognitiva dos pacientes longevos (Greve, Brooks, Crouch,Willians & Rice, 1997).

Os resultados apontaram que os idosos com DM2 mostraram diferenças significativas no BAI, BDI e GDS, demonstrando que os Idosos com DM2 apresentam mais sintomas de ansiedade e depressão. Entretanto, novas pesquisas e estudos são indispensáveis, principalmente os relacionados ao lobo frontal e ao controle executivo, flexibilidade cognitiva e do pensamento, por ser um indicador fundamental para identificar envelhecimento cognitivo normal e o patológico.

Estudos de Watari et al. (2006), avaliaram idosos com DM2, com e sem depressão, utilizando o WCST. A amostra foi de 20 idosos com DM2 e depressão, 20 idosos com DM2 sem depressão e 34 controles sem diabete ou depressão; foram comparados, com ênfase acima dos 65 anos. Os resultados mostraram que os pacientes diabéticos mostraram mais comorbidades médicas em relação aos controles. Os pacientes com DM2 e depressão associada, apresentaram déficit cognitivo maior do que os controles. O padrão dos déficits cognitivos sustenta prejuízos subcorticais frontais. Este estudo clarifica nossos achados, que mostraram que os idosos com DM2 apresentam mais sintomas depressivos com diferenças significativas em relação aos controles.

Destaca-se tanto a importância de identificar, em pacientes com DM2, sintomas depressivos, como a necessidade de tratá-los, já que foi aqui demonstrado que os idosos depressivos apresentam maior deficiência orgânica comparado aos controles com DM2, mas sem Diabetes.

Pesquisa realizada por Seyfaddini (2006), com uma população de 50 sujeitos com DM2 e 48 Controles não diabéticos, de 25 à 65 anos de idade, utilizou o WCST e MMSE. Os resultados sustentam a hipótese da existência de deficiência cognitiva associada à DM2. Os pacientes com DM2 mostraram oito vezes mais deterioração cognitiva comparados ao grupo controle sem DM2. Todos os domínios cognitivos globais mostraram diferenças, caracterizando-se por diminuída velocidade e flexibilidade mental. Esses resultados confirmam nossos estudos: que os idosos com DM2 apresentaram diferenças significativas no desempenho de quatro discriminadores do WCST, indicando pior desempenho cognitivo que o grupo controle. No MEEM não foi encontrada diferença significativa entre os dois grupos.

Estudos envolvendo o WCST, realizado por Zhao & Liu (2000), em 30 pacientes com DM2 e 30 controles, de 40 à 60 anos, relata que os pacientes com DM2 mostraram diminuição na memória, atenção, habilidade de generalizar e flexibilidade do pensamento e, ainda, inibição causada por hipofunção de fluxo sangüíneo cerebral frontal e temporal. Dessa forma, mesmo com reduzido número de estudos encontrados similares a este, os achados apontaram que os idosos com DM2 mostraram pior desempenho no WCST, indicando prejuízos quanto às funções executivas, mais especificamente, à flexibilidade cognitiva.

 

CONCLUSÕES

O estudo identificou déficits no desempenho dos idosos com DM2 quanto à flexibilidade cognitiva em quatro indicadores do WCST: Número Total Corretos, Número Total de Erros, Respostas Perseverativas e Erros Perseverativos, indicando prejuízos cognitivos. Desse modo, a avaliação das funções cognitivas no idoso é considerada indispensável, porque pode trazer informações importantes para pensar em diagnósticos diferenciais e de mais complexidade, identificando precocemente sinais de disfunção assim como sua intensidade. Além disso, os achados podem auxiliar nas decisões da vida do idoso e, se for o caso, na orientação para um processo de reabilitação.

A carência de pesquisas atuais relacionadas com esta temática, ao mesmo tempo, o próprio delineamento do estudo, do tipo transversal, impede a visualização prospectiva dos déficits cognitivos aqui encontrados e se eles persistem ou não ao longo do tempo. Diante dessas evidências e das pesquisas sobre o WCST em idosos com DM2, ressalta-se a importância da realização de mais estudos nessa área, envolvendo amostras maiores. Sugere-se, também, um delineamento longitudinal para futuras pesquisas, no intuito de observar, de forma prospectiva, se os déficits cognitivos persistem ou não no decorrer do tratamento e com o tempo da doença.

Uma das limitações do estudo foi o número pequeno de idosos com DM2 avaliados. Também é importante salientar que outras áreas cerebrais, além da área frontal, estão envolvidas no desempenho das funções cognitivas. Entre os indicadores do WCST, somente quatro deles mostraram diferenças significativas quando comparados com o grupo controle. Outros instrumentos foram mais sensíveis BAI, BDI e GDS.

Pelo número de estudos encontrados e os instrumentos utilizados, pode-se pensar que, junto ao WCST, outros instrumentos poderiam ter sido utilizados para este grupo clínico. Outro aspecto importante é que, provavelmente, apesar dos prejuízos cognitivos identificados em idosos com DM2, conforme os trabalhos que compõem as tabelas e trabalhos no texto, a flexibilidade cognitiva seja mais resistente ao deterioro para estes pacientes.

Concluindo os objetivos estabelecidos para este estudo, os achados mostraram que os idosos com DM2 apresentaram uma diferença significativa em quatro indicadores do Teste Wisconsin de classificação de Cartas –WCST:

Número Total Corretos, Número Total de Erros, Respostas Perseverativas e Erros Perseverativos, quando comparados com os idosos do grupo controle. Salienta-se a importância e relevância dos estudos envolvendo o WCST como instrumento para avaliação da flexibilidade cognitiva, relacionada ao lobo frontal. Os idosos com DM2 mostraram intensidade de sintomas depressivos e de ansiedade estatisticamente maior em relação ao grupo de idosos controles. A disfunção cognitiva identificada em idosos com DM2 pode estar relacionada com os prejuízos localizados no lobo frontal. Assim como, nos instrumentos utilizados para triagem, os subtestes do WAIS, Vocabulário, Cubos, Códigos e Dígitos não mostraram diferenças significativas entre os grupos.

Finalizando, entende-se que, devido ao aumento crescente da população de idosos, podem ocorrer, conseqüentemente, doenças degenerativas associadas, como a DM2. Estudos, envolvendo aspectos neuropsicológicos, avaliação neuropsicológica que apontem indicadores de déficits que possam contribuir para identificar precocemente a presença de declínio facilitarão instituir ações preventivas e de reabilitação, para serem estimuladas e apoiadas por organizações responsáveis pela saúde do idoso.

 

 

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Recibido: 16 Septiembre 2009
Revisado: 25 Octubre 2009
Aceptado: 5 Noviembre 2009

 

 

^* Psicóloga, Mestre em Psicologia, Especialista em Avaliação Psicológica(UFRGS), Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Brasil, e-mail: reginamlopes@uol.com.br
^**Psicologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Brasil. Pesquisadora Produtividade CNPq