ARTIGO ORIGINAL

 

Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC-III) na investigação do Transtorno do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH)

 

Wechsler Intelligence Scale Children in the inquirity of ADHD

 

 

Michele Guiterres Ignacio^I,1; Sueli Medeiros Lima Gonsalez^II,2; Cristiana Castanho de Rocca Almeida^II,3; Ênio Roberto de Andrade^II,4; Luciana de Carvalho Monteiro^II,5

^IDivisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Brasil
^IIInstituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Objetivo: Avaliar o desempenho intelectual de crianças diagnosticadas com TDAH e analisar a eficiência do WISC-III. Método: 30 sujeitos, sendo 23 com TDAH e 7 com TDAH e comorbidades, ambos os sexos, idade entre 7 e 16 anos, provenientes do Ambulatório do SEPIA-IPq-HCFMUSP. Resultados: Amostra apresentou prejuízos nos subtestes Informação, Código e Aritmética quando comparada à amostra normativa. Porém, quando as médias dos dois grupos foram comparadas com a população geral, verificamos que somente os sujeitos com TDAH apresentaram prejuízos nos subtestes Dígitos e Procurar Símbolos, além dos subtestes já citados. Discussão: Embora este estudo não tenha encontrado diferenças significativas nos índices gerais, deve-se considerar que o rendimento abaixo da média nos subtestes: Informação, Aritmética, Código, Dígitos e Procurar Símbolos pode indicar fragilidades desta amostra quanto a amplitude atencional, concentração e velocidade de processamento com expressão destes déficits na capacidade de aquisição de novas informações.

Palavras-chave: Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, TDAH, Escala Wechsler de Inteligência para Crianças, WISC-III.

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ABSTRACT

Purpose: To evaluate the intellectual performance of children diagnosed with ADHD and analyze the efficiency of WISC-III. Methods: 30 children diagnosed with ADHD (23 with ADHD only and 7 with ADHD and comorbidity, both gender, and ages between 7 and 16 years old, proceeding from the SEPIA-IPq-HCFMUSP. Results: The groups showed difficulties in the following subtests: Information, Coding and Arithmetic when they were compared with normative sample. However, when both groups were compared with normative sample we verified that only the group with ADHD only presented difficulties in two subtests: Digit span and Symbol Search. Discussion: Although this study has not found significant differences in the general indexes, it's possible to state that below average performance in Information, Arithmetic, Coding, Digit span and Symbol Search can suggest weakness, in this group, related to attentional amplitude, concentration and processing speed which result in difficulties in acquiring new information.

Keywords: Wechsler Intelligence Scale for Children, WISC-III, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD.

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A partir da década de 90 grandes avanços foram obtidos sobre o Transtorno de Déficit de Atenção (TDAH), seu quadro clínico, comorbidades e fatores etiológicos, sendo caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade, manifestando-se em diferentes proporções no indivíduo.

O TDAH tem sido amplamente reconhecido e estudado na literatura (Biederman et al., 1993; Andrade, 1998; Rohde et al., 1999; Biederman et al., 2000; Barkley, 2002; Andrade, 2003). Porém, segundo Barkley (2002), sabe-se que o TDAH já foi relacionado a causas infundadas, como por exemplo, o uso frequente e abusivo de vídeo-games, educação inadequada dos pais, entre outros motivos, além da grande quantidade de materiais não científicos sobre o TDAH que circulam pela internet e na mídia, colocando à prova sua confiabilidade.

Segundo Rohde et al. (1999), deve-se realizar a avaliação neuropsicológica, aliada aos dados do exame clínico, escalas e questionários para pais e professores. Além disso, deve-se levar em conta se o paciente está ou não medicado no momento da avaliação, a idade, o sexo e a região de que este paciente advém, pois estes dados podem trazer variações significativas nos resultados e observações durante o processo de avaliação.

Para estes mesmos autores, o TDAH está associado a um comprometimento funcional da vida acadêmica, social e familiar, sendo as características predominantes o comprometimento da atenção, a hiperatividade e a impulsividade.

O WISC-III é um dos instrumentos mais utilizados nos estudos neuropsicológicos com crianças e adolescentes com TDAH (Lawrence et al., 2004; Mays & Calhoun, 2004; Drechsler, Brandeis, Földénji, Imhof & Steinhausen, 2005; Filippatou & Livaniou, 2005; Harrier & Deornellas, 2005; Antshel et al., 2007). No entanto, ainda há poucos estudos brasileiros realizados com esta população (Andrade, Scheuer, Rocca & Pantano, 2000; Amaral & Guerreiro, 2001; Gomes, Mattos, Pastura, Ayrão & Saboya, 2005; Cavadas, Pereira & Mattos, 2007), ressaltando-se a importância desta pesquisa no estudo das funções intelectuais em uma amostra brasileira com TDAH.

 

CASUÍSTICA E MÉTODO

A amostra compreendeu 30 sujeitos, sendo 26 meninos e 04 meninas, idade entre 7 e 16 anos, alfabetizados, provenientes do Ambulatório de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (ATODAH) do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (SEPIA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPqHCFMUSP). Desta amostra, 20 sujeitos não estavam em uso de medicação no momento da avaliação, e 10 sujeitos estavam em uso de metilfenidato e outras drogas associadas. Destes 30 sujeitos, 23 receberam diagnóstico de TDAH, e 07 sujeitos, diagnóstico de TDAH e co-morbidades associadas.

O diagnóstico dos sujeitos da amostra foi realizado pela história colhida na avaliação psiquiátrica da criança na qual se constatou se estes caracterizavam ou não os critérios diagnósticos do TDAH de acordo com o DSM-IV™. Além disso, foi utilizada a escala diagnóstica K-SADS-PL (Schedule for Affective Disorders and Schizophrnia for School-Age Children-Present and Lifetime version).

Critérios de Inclusão

Diagnóstico positivo para TDAH, baseado nos critérios propostos pelo DSM-IV; autorização dos pais.

Critérios de Exclusão

Histórico de comprometimento no SNC; graves distúrbios comportamentais; frequentar classe especial; idade inferior a 6 e superior a 16 anos e 11 meses.

Instrumentos

Escala diagnóstica SNAP-IV (para pais e professores): consiste em um questionário com perguntas relacionadas aos comportamentos de crianças com TDAH, aplicado previamente pelo psiquiatra responsável pela avaliação clínica.

Escala Wechsler de Inteligência para crianças (WISC-III): é uma bateria de testes cognitivos composta por 6 subtestes Verbais (Informação, Semelhanças, Aritmética, Vocabulário, Compreensão e Dígitos) e 7 subtestes de Execução (Completar Figuras, Código, Arranjo de Figuras, Cubos, Armar Objetos, Procurar Símbolos e Labirintos). (Wechsler, 2002).

O desempenho das crianças nos subtestes citados foi agrupado em três medidas, sendo: QI Verbal, de Execução e Total, oferecendo estimativa da capacidade intelectual do indivíduo (Wechsler, 2002).

A avaliação dos resultados de cada subteste, o agrupamento destes em QIs e os índices fatoriais foram considerados nesta pesquisa.

A Escala Wechsler de Inteligência para crianças (WISC-III) foi utilizada a partir da análise e mensuração dos resultados obtidos nos subtestes e índices fatoriais desta escala.

Procedimentos

Os pacientes da amostra foram encaminhados pelo Ambulatório de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (ATODAH) do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência (SEPIA) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPqHCFMUSP), após avaliação clínica realizada pelo psiquiatra responsável pelo Grupo.

O consentimento livre e esclarecido foi apresentado ao responsável pelo paciente antes do início da avaliação. Com cada sujeito, realizou-se duas sessões, de uma hora cada. Em alguns casos foram necessárias outras sessões para finalizar o protocolo desta pesquisa, agendadas pela pesquisadora executante.

Análise Estatística

O banco de dados e a análise estatística foram realizados através do Programa SPSS versão 14.0, utilizando a estatística descritiva para caracterização da amostra; teste de normalidade para distribuição normal e comparação de médias (Mann-Whitney) para identificação de diferenças entre os dois grupos: TDAH e TDAH + comorbidades. Os resultados ponderados nos subtestes e índices gerais foram comparados com os dados padronizados para a população brasileira da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (Wechsler, 2002).

Aspectos Éticos

O projeto foi submetido à avaliação do Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq) para aprovação dos aspectos éticos desta pesquisa, com parecer favorável.

 

RESULTADOS

A amostra (30 sujeitos) revelou desempenho na faixa média quando comparada a amostra normativa no que se referiu aos subtestes: Completar figuras, Semelhanças, Arranjo de figuras, Cubos, Vocabulário, Armar Objetos, Compreensão, Procurar símbolos e Dígitos. Porém, revelou rendimento médio inferior nos subtestes: Informação, Código e Aritmética, quando comparada aos valores ponderados (9-11) para a população geral (Tabela 1).

 

 

Em relação ao desempenho nos índices gerais, apresentou rendimento na faixa média para crianças de mesma idade e escolaridade nos índices: QI Verbal, QI Execução, QI Total, índice de compreensão verbal (ICV), índice de organização perceptual (IOP), índice de resistência à distração (IRD) e índice de velocidade de processamento (IVP), quando comparada aos dados normativos (90-109) (Tabela 2).

 

 

A amostra foi dividida entre 23 sujeitos com diagnóstico de TDAH e 7 sujeitos com diagnóstico de TDAH e comorbidades associadas. Quando estes dois grupos foram comparados através do teste Mann-Whitney, pôde-se observar diferença significativa apenas no subteste compreensão, sendo que o grupo com TDAH apresentou melhor rendimento do que as crianças com comorbidades. No entanto, quando as médias dos dois grupos foram comparadas com as médias para a população geral, verificamos que somente as crianças com TDAH apresentaram rendimento abaixo da média nos subtestes Dígitos e Procurar Símbolos, além dos subtestes Informação, Código e Aritmética observados na amostra geral (TDAH e TDAH + comorbidades) (Tabela 3). Nos demais subtestes e indices gerais não foram observadas diferenças entre os dois grupos. (Tabela 3 e 4).

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Os resultados observados nesta pesquisa assemelham-se aos de Seidman, Biederman, Faraone, Weber e Ouellette (1997) e Pine, Wasserman e Workman (1999), que encontraram prejuízos na amostra, nos subtestes Código e Dígitos. Em outro estudo, realizado por Gomes et al. (2005), 26 sujeitos com TDAH, identificados a partir de uma amostra não clínica, a amostra apresentou dificuldades nos subtestes Labirintos, Código e Dígitos, quando comparada com 26 sujeitos do grupo controle.

Em um estudo realizado por Snow e Sapp (2000) com uma amostra de TDAH pareada com a amostra de padronização do WISC-III, pode-se perceber diferenças significativas (9 pontos ou mais) quanto ao desempenho nos subtestes Procurar Símbolos, Aritmética e Dígitos, comprometendo, desta forma, os índices de resistência à distração e velocidade de processamento. Embora a nossa amostra não tenha apresentado diferenças significativas nos índices finais, pôde-se observar rendimento abaixo da média para os mesmos subtestes.

Já em um estudo realizado com crianças gregas, Filippatou e Livaniou (2005) observaram que, embora a amostra de TDAH tenha obtido baixo desempenho nos subtestes Código e Informação, o WISC-III não foi considerado pelos autores um instrumento ideal para diferenciar o TDAH de outros transtornos, como o de Aprendizagem e de Linguagem.

Embora o nosso estudo não tenha encontrado diferenças significativas nos índices finais do WISC-III, deve-se considerar que o rendimento abaixo da média para a população geral nos subtestes Informação, Aritmética, Código, Dígitos e Procurar Símbolos pode indicar fragilidades desta amostra com relação a amplitude atencional, concentração e velocidade de processamento com expressão destes déficits na capacidade de aquisição de novas informações. Segundo Mayes e Colhoun (2004; 2006), o WISC-III propicia dados relacionados às forças e fraquezas para se pensar em intervenções educacionais, além de constituírem dados importantes a serem comparados e melhor estudados na 4ª versão da Escala Weschsler de Inteligência⁶ para crianças (WISC-IV), que já tem sido estudada e apontada pelos mesmos autores (2006) como um instrumento mais sensível no delineamento do rendimento deficitário de crianças com TDAH. Esta versão ainda não está disponível no Brasil.

Os resultados apontaram algumas diferenças no rendimento de crianças com TDAH e de crianças com TDAH + comorbidades apenas nos subtestes da escala, não comprometendo o rendimento final nos índices gerais. As crianças com apenas TDAH parecem ter pior rendimento nos subtestes relacionados a atenção e velocidade de processamento (WISC-III).

Neste sentido, os resultados obtidos através deste estudo assemelham-se aos estudos citados por outros autores, com maior ênfase nos subtestes do que nos índices gerais, sugerindo que os respectivos subtestes podem configurar paradigmas importantes para sinalizar dificuldades atencionais nesta população. Contudo, novos estudos deverão ser conduzidos, com amostras maiores, diferenciadas por co-morbidades e grupo controle de saudáveis para que se possa tentar estabelecer perfis distintos no rendimento através da escala WISC.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência
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¹ Divisão de Psicologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo IC-HCFMUSP - São Paulo – Brasil
² Serviço de Psicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Ipq-HCFMUSP – São Paulo – Brasil
³ Serviço de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Ipq-HCFMUSP – São Paulo – Brasil
⁴ Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo SEPIA – Ipq-HCFMUSP – São Paulo – Brasil
⁵ Serviço de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Ipq-HCFMUSP – São Paulo – Brasil
⁶ Versão não disponível no Brasil