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Diversitas
versão impressa ISSN 1794-9998
Diversitas v.4 n.1 Bogotá jun. 2008
Prevención de la depresión unipolar en España: realidad y futuro
Prevention of unipolar depression in Spain: current and future situation
Alberte ArauxoI; José M. Cornes*, I; Luis Fernández-RíosII
IHospital Universitario Gil Casares
IIUniversidad de Santiago de Compostela, España
RESUMEN
La depresión unipolar es una de las patologías con mayor prevalencia en las sociedades occidentales. Los factores de riesgo son múltiples y muchos de ellos prevenibles. Sin embargo, en España no se toma demasiado en serio la planificación de la prevención primaria de la depresión. Concluimos que dicha situación tiene diversas motivaciones políticas y académicas. Las dos son superables, si se toma en serio la prevención de la depresión.
Palabras clave: Depresión unipolar, Prevención primaria, Prevención universal, Programas de intervención preventiva.
ABSTRACT
Unipolar depression is one of the most common illnesses in western society. There are multiple risk factors and many of them are preventable. However, planning of primary prevention of depression is not taken very seriously in Spain. We conclude that there are various political and academic reasons for this situation. They both can be overcome if we take prevention of depression more seriously.
Keywords: Unipolar depression, Primary prevention, Universal prevention, Preventive intervention programs.
Introducción
Parece que vivimos en la edad de la angustia, de la ansiedad o de la depresión. Sin embargo, existe una estabilidad temporal en la prevalencia de la depresión (Murphy, Sobol, Neff, Oliver y Leighton, 1984; World Health Organization, 2001, 2004). Consideramos necesario someter a una crítica constructiva lo que la psiquiatría y psicología clínica españolas hacen sobre de la prevención primaria de la depresión.
Hoy en día se está reintroduciendo la fenomenología existencial y realista en la psicología clínica y en la psiquiatría (Owen y Harland, 2007); sin embargo, si se hace con sentido común puede ser muy positivo. En la psiquiatría y en la psicología españolas se habla de hechos y valores (Baca y Lázaro, 2003). Además, se reconoce la relevancia del valor de la historia (Berrios y Olivares, 1998). Los proyectos personales requieren una axiología (Ey, 1967), así como la teoría y la práctica de la prevención. En el fondo siempre está la cuestión de comprender el encuentro cliente-técnico de salud (Barcia-Salorio, 1987), para llevar a cabo procesos de tratamiento o de prevención primaria.
Múltiples contenidos de fenomenología existencial pueden ser útiles para ayudar a la prevención de la depresión. Así mismo, se cuenta con elementos de la cultura y de la antropología cognitivo-conductual. Primero, la cultura es, al margen de lo que cada individuo piense, un sistema de significados. Segundo, la antropología cognitivo-conductual aporta conocimientos relevantes para la ciencia de la prevención; la psiquiatría y la psicología cultural también. Las personas necesitan explicar la conducta; éste es el aporte más relevante de la teoría de la atribución. Los factores de riesgo de depresión los sufre la persona en un contexto sociomaterial concreto (Castilla del Pino, 1966), ya que, es en él donde se produce el desarrollo social de la personalidad (Shoda, Cervone y Downey, 2007).
La fenomenología busca responder la cuestión: ¿para qué continuar viviendo y luchando por un proyecto vital personal? Para ello, tal lugar lo mejor sea comprender, en lugar de clasificar, pues lo que el hombre hace, espera, sabe, quiere, produce e imagina constituye su modo de interpretar el mundo (Jaspers, 1977, p. 405). El sistema cultural en el que viven los individuos debe y tiene que satisfacer sus necesidades de pertenencia y de identidad. El grupo no sólo lo comprende, sino que también predice los significados de su existencia. Todo ello contribuye a controlar el proceso de existir; realzar la dignidad personal y, por último, a generar confianza en los otros. Ey (1967, pp. 36-37) hace referencia en forma muy adecuada al modelo personal del mundo que posee el ser humano. Este modo-de-estar-en-el-mundo debe poseer una estructura de valores. La psicología cognitiva actual habla de modelos mentales para referirse al resultado final de la percepción y de la comprensión del proceso de existir.
El objetivo del presente trabajo es buscar algunas descripciones y posibles explicaciones de esta decepcionante situación de la teoría y práctica de la prevención primaria de la depresión unipolar en España. Tanto la psiquiatría como la psicología se han olvidado de la prevención; no obstante, en España todavía existe un insuficiente desarrollo de los aspectos de prevención y de promoción de la salud mental (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007, p. 39). A pesar de la desilusionante situación, hay lugar para la esperanza; los trabajos auspiciados por la Comisión Europea acerca de Mental health promotion and mental disorder prevention (Jané-Llopis, 2006; Jané-Llopis y Anderson, 2005, 2006) son un buen ejemplo de lo que se puede hacer.
Epidemiología
La depresión es uno de los trastornos de salud más común y limitante en la Unión Europea (Ayuso-Mateos, et al., 2001; Kessler, 2007; McCracken, et al., 2006; Tylee, 2000; Wittchen y Jacobi, 2005) y en el resto del mundo (Murray y López, 1997). La prevalencia de la depresión se estima alrededor del 17%. En el trabajo Predict (King et al., 2006) se establece que alrededor de un quinto de las consultas de atención primaria tienen relación con sintomatología depresiva. Paykel, Bruglea y Fryers (2005) consideran que uno de 40 adultos de la Unión Europea presenta sintomatología depresiva en algún momento de su vida, y uno de cada 20 durante unas pocas semanas al año.
Por otra parte, la prevalencia de la ideación suicida en el European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED) (Bernal et al, 2007; véase también, el Journal of Clinical Psychiatry, 2007, 68 -Supplement 2- dedicado al ESEMED), es de un 7,8% en personas mayores de dieciocho años. El Longitudinal Investigation of Depression Outcomes (LIDO) es un buen ejemplo de lo que se puede hacer con la sintomatología depresiva en los servicios de atención primaria (Fleck et al, 2005; Goldberg y Huxley, 1980).
En España, la depresión tiene una amplia dispersión estadística que va de 5 a 20% de prevalencia (Aragonés-Benaiges, 2005; Baca et al., 1999; Canals, Domenech, Carbajo y Blade, 1997; Gabarrón et al, 2002; López-Ibor et al., 2000; Polaino-Lorente, Madiano et al., 1997; Vázquez-Barquero et al., 1987). En personas mayores de 64 años se ha hallado una prevalencia de 19,7% (Urbina, Flores, Torres y Torrubias, 2007). Según la Encuesta Nacional de Salud 2006 de España (http://www.ine.es), un 14,7% de personas mayores de edad padece depresión, ansiedad u otros trastornos mentales. El porcentaje de adolescentes con factores de riesgo en barrios marginales es alrededor de un 30/50% (Ezpeleta et al., 2007).
En Colombia, la prevalencia de la depresión también constituye un reto para la ciencia de la prevención. Algunos trabajos sobre población infantil presentan una prevalencia de la depresión de un 25,2% (Vinaccia et al., 2006). Los estudios llevados a cabo con personas adultas (Gómez-Restrepo et al., 2004) son mucho más parecidos a los resultados de los trabajos de prevalencia de la depresión en la Unión Europea.
Los costos directos e indirectos de la depresión diagnosticada y tratada son muy significativos (Luppa, Heinridi, Angermeyer, Kó'mig y Riedel-Heller, 2007). A pesar de todo, no están satisfechas las necesidades de atención para el tratamiento y prevención de la salud mental en la Unión Europea (Alonso et al, 2007). Un 15% de la personas que acuden a los centros de atención primaria de salud se podrían beneficiar de programas de prevención primaria de la depresión (Asociación Americana de Psiquiatría, 2004; Barry y Jenkis, 2006). La escuela también es un contexto adecuado para la promoción de la salud mental (Herman, Merrell y Reinke, 2004).
En la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2006 se afirma: "No es fácil obtener información sobre las actividades de promoción y prevención en España. Las actuaciones de promoción de la salud mental y prevención de los trastornos mentales responden a iniciativas aisladas, desconectadas entre sí y de escasa difusión" (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007, p. 75). Es verdad: uno tiene la impresión de que la prevención puede esperar. De los estudios sociológicos realizados en los libros blancos de La depresión en España (Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief, 1982) y La calidad asistencial de la depresión en España (Gabinete de Estudios Sociológicos Bernard Krief, 1997) no se puede inferir un interés serio por las estrategias de prevención primaria de la depresión.
Además, en textos de psiquiatría (Barcia-Salorio, 2000; Vallejo-Ruiloba, 2006; Vallejo-Nájera, 1985) y psicología médica (López-Ibor, Ortiz y López-Ibor, 1999) ni siquiera se menciona el término "prevención" en el índice de materias. En otros, sólo aparece dos (Fuentenebro y Vázquez, 1990) o tres veces (Belloch, Sandín y Ramos, 1996). En los trabajos de Vallejo-Ruiloba y Gastó (1999) y López-Ibor y Álamo (1998) también se olvida la prevención primaria en salud mental.
Los análisis bibliométricos disponibles también evidencian el poco interés que existe por la prevención de la depresión infantil (Diez-Zamorano, 2003). A fin de cuentas, todo lleva a admitir que en los libros de psiquiatría no parece haber lugar para la prevención (Cornes, Fernández-Ríos, Arauxo y Pedrejón, 2004; Martín-Águeda et al., 2006; Santo-Domingo, Baca, Carrasco-Perera y García-Ramos, 2002). Para los currículos de las facultades de psicología la ciencia de la prevención también es algo secundario e irrelevante.
Programas de prevención de la depresión
Los factores de riesgo de la depresión unipolar son bien conocidos por todos los profesionales de la teoría y práctica de la ciencia de la prevención, ya que existen múltiples publicaciones que los describen. Dichos factores de riesgo son de carácter social y de procesamiento de información individual. En principio, no tendrían gran relevancia los factores psicobiológicos (Alloy y Riskind, 2004; Dobson y Dozois, en prensa); sin embargo, en muchas ocasiones, recurrir a mecanismos neurobiológicos es el recurso de los que no desean transformar la realidad sociomaterial.
La depresión tiene que ser una prioridad en salud pública, aunque Ayuso-Mateos (2004) se olvide de su prevención. Los fundadores de la psiquiatría (p.e., Kraepelin, 1988) también la marginaron. La bibliografía en lengua inglesa acerca de la prevención de la depresión es muy amplia, como se puede apreciar: Beardslee y Gladstone (2001); Dozois y Dobson (2004); Evans et al. (2005); Gillham, Shatté y Freres (2000); Hollon et al., (2002); Horowitz y Garber (2006); Merry, McDowell, Wild, Bir y Cunliffe (2004); Neil y Christensen (2007); Spence y Shortt (2007); Stice, Burton, Bearman y Rohde(2006); Sutton (2007).
En la presente revisión se observaron dos dimensiones. Por un lado, los fundamentos teóricos de los programas; éstos desarrollan, entre otras, las perspectivas de que las ideas irracionales causan y mantienen las perturbaciones emocionales (Ellis, 1980) y la relevancia de las creencias, en la tríada cognitiva (Beck, 1972). También son de resaltar las perspectivas de la teoría de la indefensión reformulada (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978), de los estilos de respuesta (Nolen-Hoeksema, 1991), de la psicología social cognitiva y autoeficacia (Bandura, 1997, 2002; Horowitz, Garber, Ciesla, Young y Mufson 2007; Póssel, Baldus, Horn, Groen y Hautzinger, 2005), del entrenamiento en habilidades socio-emocionales (Merrell, Gueldner y Tran, 2008; Sheffield et al., 2006; Vander Stoep, Weiss, McKnight, Beresford y Cohen, 2002; Young, Mufson y Davies, 2006) y de solución de problemas socio-existenciales (Nezu, Nezu y D'Zurilla, 2006).
En segundo lugar se observaron los contenidos: la relación entre cognición y afecto; estilos atribucionales; control de los pensamientos catastróficos acerca del futuro; habilidades de afrontamiento de los conflictos; asertividad y negociación constructiva; estrategias de solución de problemas; construcción de emociones positivas (como perdonar, sentido del humor, sentimiento de utilidad, etc.); sentido de trascendencia a través de las cosmovisiones religiosas/espirituales; estructura personal y social de valores; sistema de apoyo social, etc.
En todos los casos se deben buscar estrategias de afrontamiento centradas en la solución de problemas y solicitar ayuda cuando sea necesario. Los programas de prevención tienen y deben realzar el self (Sedikides & Strube, 1997) y las emociones positivas (Tracy, Robins y Tangney, 2007). El self agéntico viene a ser similar al de autoeficacia (Little, Snyder y Wehmeyer, 2006; Shoda, Cervone y Downey, 2007). En general, se acepta que la relación entre características positivas de personalidad y salud son positivas (Newton-Howes, Tyrer y Johnson, 2006; Vollrath, 2006). Todo proceso de prevención va de lo interpersonal a lo intraindividual. Los recursos para el crecimiento postraumático comienzan por ser interindividuales; sólo posteriormente devienen intraindividuales. Es el origen social de los recursos psicológicos para la prevención.
En cuanto a programas, cabe destacar, por un lado, intervenciones preventivas universales como el Problem solving for live (Spence, Sheffield y Donovan, 2005); el Resource adolescent program (Dadds y Roth, en prensa; Harnett y Dadds, 2004; Shochet y Ham, 2004); los programas Strong kids (Merrell, Parisi y Whitcomb, 2007) y, por otro, los programas de prevención específicos como los dirigidos a hijos de padres depresivos (Beardslee, Wright y Salt, 1997; Clarke et al., 1995; Clarke et al., 2001). Así mismo, son de resaltar las diferentes versiones del Penn prevention program (Cardemil, Reivich, Beevers, Seligman y James, 2007; Gillham et al., 2007; Gillham, Hamilton, Freres, Patton, Gallop, 2006; Gillham y Reivich, 1999; Seligman, Reivich, Jaycox y Gillham, 1995) y el San Francisco depression prevention research project (Muñoz, 1987; Muñoz y Ying, 1993).
Entre las investigaciones longitudinales merece especial mención el Simmons longitudinal study (Paradis, Reinherz, Giaconia y Fitzmaurice, 2006) y el Temple-Wisconsin cogntive vulnerability to depression (Alloy y Abramson, 1999). También se juzgó relevante tener en cuenta, entre otros muchos, el Gatehouse project (Bond et al., 2004; Patton, Bond Butler y Glover, 2003; Patton, Glover, Bond, Butler y Bowes, 2000), el Beyondblue: the national depression initiative (Hickle, 2001; Spence et al., 2005) y el FRIENDS (Stallard, Simpson, Anderson, Hibbert y Osborn, 2007). Pues, previniendo la ansiedad, se contribuye a la reducción de la incidencia de la depresión (Barrett, Byford y Knapp, 2005; Farrell y Barrett, 2007; Feldner et al., 2004; Flannery-Schroeder, 2006; Turner y Dadds, 2001; Wright, K. D., Stewart, S. H., Finley, G. A. y Buffett-Jerrott, S. E., 2007). Es la cuestión de la coprevención (Krueger y Markon, 2006).
La prevención de la depresión es posible; sin embargo, los efectos de los programas no son siempre positivos. Cuando consiguen resultados esperanzadores, éstos no son permanentes. Se debe hacer lo que realmente sea posible; que, por el momento, es poco. Pero cuando se contribuye a reducir el sufrimiento humano, ese poco puede ser mucho. Además, los programas de prevención de la depresión tienen mejores resultados que las intervenciones placebo (Merry et al., 2004).
Problemas para la prevención primaria basada en la evidencia en España
Los programas de prevención deben ser socialmente sensibles y relevantes en la cultura en la que se aplican. Un buen ejemplo de ello es el Family Coping Skills Program (Cardemil, Kim, Pinedo y Miller, 2005). La prevención forma parte del espíritu de los tiempos, pero tiene y debe estar fundamentada en realidades (Jané-Llopis, et al., 2005; Jané-Llopis, Hosman, Jenkins y Anderson, 2003, 2005). La práctica de la prevención primaria debe llevarse a cabo con cautela (Harrington y Clark, 1998; Merry y Spence, 2007; Paykel, Brugha y Fryers, 2005, p. 419; Wells et al., 2003). En Europa son de destacar la European Alliance Against Depression (http://www.eaad.net) y la European Network for Mental Health Promotion and Mental Disorder Prevention (http://www.imhpa.net) que pueden y deben hacer mucho.
Los problemas de la prevención de la depresión en España se pueden dividir en dos grandes apartados. Por un lado, tenemos una serie de cuestiones generales. Son las siguientes:
1. Poca evaluación basada en la evidencia de los sujetos en riesgo de depresión (Hunsley y Mash, 2007).
2. Conflictos entre paradigmas y entre disciplinas académicas para describir, comprender y planificar programas de prevención.
3. Inadecuada utilización de la estadística y un excesivo énfasis en lo cuantitativo, olvidando lo cualitativo.
4. Aceptación acrítica del construccionismo social en la prevención de la depresión.
5. Utilización abusiva del concepto de comunidad. La psicología comunitaria deviene académicamente sugerente (Reich, Riemer, Prillelttensky y Montero, 2007), pero prácticamente irrelevante.
6. Confusión teórica: en ella se utilizan, por un lado, los conceptos de prevención primaria y secundaria y, por otra, los de prevención universal y selectiva. Pues lo que se denomina prevención terciaria y específica no constituye, en la práctica, una estrategia de prevención. También es necesario tener en cuenta los trabajos de Caplan (1985, 1993) y Cowen (1983). Véase, por ejemplo, The Journal of Primary Prevention (28 (1), 2007).
En segundo lugar, se debe tener en cuenta una serie de cuestiones específicas en España. Son las siguientes:
1. Falta de profesionales de la práctica de la prevención primaria.
2. Deficiencias en el currículo universitario.
3. Recelo entre psiquiatras y psicólogos clínicos.
4. Presupuesto económico deficiente.
5. Desinterés político-sanitario y apatía de la población.
6. ¿Dónde aplicar los programas de prevención?
7. ¿Quién debe aplicar los programas?
Según Jané-Llopis (2002, 2004), los programas de prevención de la enfermedad mental y promoción de la salud mental son mucho más eficaces cuando los aplican profesionales competentes de la salud. Esto sugiere -según Jané-Llopis (2004)- que "la prevención debería incluirse en los sistemas de atención primaria y secundaria" (p. 72). La evidencia empírica disponible lleva a la conclusión de que la prevención de los desórdenes mentales necesita ser una parte integral de las políticas de promoción de las salud pública (Saxena, Jané-Llopis y Hosman, 2006). El proceso de trasladar la teoría a la práctica es uno de los problemas teórico-políticos de la prevención de la depresión (Glasgow y Emmons, 2007; Izard, 2002).
Conclusión e implicaciones futuras
En España, la psiquiatría y la psicología olvidan la prevención primaria de la depresión unipolar. Albee (2005) llama a una revolución en la prevención de los trastornos mentales. No se busca tanto; simplemente, nos conformaríamos con la utilización del sentido común, lo cual ni siquiera se hace. La tradición de la psiquiatría en este país es diagnosticar, tratar y rehabilitar. La de la psicología es más confusa, pues, al mismo tiempo que busca y todavía anhela su identidad social, ha marginado la prevención.
En función de todo lo anterior, no se puede ser demasiado optimista acerca del futuro de la prevención de la depresión unipolar en España. La cuestión no es tanto que no se conozca qué hacer, sino que realmente no se pone en práctica el conocimiento del que se dispone. En el documento Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud 2006 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007) se establecen una serie de recomendaciones para la mejora de la prevención de la enfermedad mental. Esperemos que se lleven a la práctica con las personas de todas las clases sociales (Patel et al., 2007).
También se pueden tener en cuenta las posibilidades que ofrece internet. Un buen ejemplo de ello es el programa de prevención de la depresión y la ansiedad de Seligman, Schulman y Tryon (2007) y de Christensen y Griffiths (2002). También Muñoz y Mendelson (2005).
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Recibido: 23 de septiembre de 2007
Revisado: 23 de octubre de 2007
Aceptado: 18 de enero de 2008
* Correspondencia: José M. Cornes, Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Gil Casares. C/ Choupana 15706 Santiago de Compostela. La Coruña (España). Luis Fernández-Ríos, profesor titular Universidad de Santiago de Compostela Facultad de Psicología, Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología, Santiago de Compostela (La Coruña, España), profesor tutor de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional a Distancia (UnedNED) del Centro Asociado de La Coruña (España) y del de Pontevedra (España). Coordinador del Aula de la UNED de Lalín (Pontevedra, España). Correo electrónico: pclfr027@usc.es.
