Atendimento Psicológico: Enquadre, Manejo e Virtualidade do Atendimento

Os atendimentos foram realizados por 13 psicólogas, sendo uma mulher transexual e 12 mulheres cisgêneras, e um psicólogo. As profissionais eram provenientes das cinco regiões do país, com experiência de atuação na área clínica, de diferentes abordagens psicoterapêuticas ⁸. Os atendimentos aconteceram a distância, de abril a agosto de 2020, e contaram com o suporte logístico de assessoras regionais. Um guia de apoio com serviços de saúde e social, em âmbito local, estadual e nacional, desenvolvido pela coordenação da Campanha, assessoras e voluntários subsidiou o encaminhamento das pessoas para o atendimento de outras necessidades.

Foram recebidas 571 solicitações de ajuda de modo geral, no total de 77 pedidos para apoio psicológico, sendo que três na Região Norte; 19 na Região Nordeste; três na Região Centro-Oeste; 35 na Região Sudeste e sete na Região Sul. Sobre as características das pessoas assistidas, foi traçado o perfil de todas as pessoas que enviaram solicitação para qualquer um dos eixos da campanha, o que traduz o retrato daquelas que procuraram o atendimento psicológico. Foram solicitações de um público com perfil variado: majoritariamente de camadas populares; quanto a escolarização, 28% tinha concluído o ensino médio, cerca de 20% não tinha concluído o ensino fundamental, tinham o ensino fundamental completo ou não tinha concluído o ensino médio; apenas 6% tinha ensino superior completo, eram proveniente da cidade e do campo. Em relação ao gênero, 33,6% do gênero feminino, 33,3% gênero masculino e 04% intersexo; sobre a orientação sexual, 36,5% heterossexuais, 25,3% homossexuais, 2,7% bissexuais. Tinham de 13 anos até mais de 70 anos, sendo que 44% das pessoas assistidas estavam na faixa de 30 a 50 anos; quanto a cor, 44, 6% eram negras (preta e parda), 17,9% se definiram como brancas e 0,8 indígena. Houve também variações de tempo de diagnóstico do HIV - alguns recém diagnosticados - e de uso das terapias antirretrovirais (TARV). A diversidade conferiu uma riqueza de experiências, modos de vida, singularidades de sofrimentos e de resiliência frente às contingências da vida.

As pessoas solicitaram o apoio da campanha VpA por meio de um link, de forma anônima. Depois de fazer a triagem, foram encaminhadas para as psicólogas, que as contactaram por meio de telefone e por mensagem de WhatsApp até que se encerrasse a tentativa de atendimento, em caso de não resposta.

No primeiro contato, foi firmado o acordo sobre o tipo de chamada - por áudio ou chamada de vídeo - o dia, o horário e a frequência dos atendimentos. Em geral, foram sessões semanais, que variaram entre 50 minutos e uma hora. A duração foi variável entre atendimentos pontuais e os que duraram de um a quatro meses, com a possibilidade de as pessoas assistidas solicitarem chamadas de urgência. Foram feitos registros em ficha de atendimento com informações sobre o perfil das pessoas assistidas e uma breve narrativa, preservando o anonimato e o sigilo. Esta teve como finalidade subsidiar a avaliação dos resultados da campanha e desenhar ações futuras com base nas demandas encontrada.

O apoio psicológico durante o isolamento social foi amparado pelo Código de Ética do Conselho Federal de Psicologia (CFP), no artigo que fala de ações em situação de calamidade pública. (^{CFP, 2005}). Os serviços de caráter psicológico por meio de tecnologias da informação e comunicação foram regulamentados pela Resolução nº 011 do CPF (^{CFP, 2018}). Todavia, em função das necessidades de biossegurança, o CFP emitiu uma nova resolução - a de nº 04/2020 (^{CFP, 2020}) - que flexibiliza a atuação de forma remota. Sobre o atendimento psicológico em período de calamidade pública, como a pandemia, a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) recomendou:

A atuação do psicólogo, nesse momento, visa, prioritariamente, à promoção do bem-estar psicossocial e à redução do estresse agudo. Oferecer primeiros cuidados psicológicos inclui possibilitar apoio e cuidado pragmático, não invasivo, que permita avaliar as necessidades e preocupações, escutar sem pressionar a falar, oferecer conforto, mitigar os efeitos do estresse, orientar para a busca de informações confiáveis trazendo informações claras e oficiais, orientar sobre os serviços disponíveis de atenção psicossocial mais próximos e proteger as pessoas de danos adicionais. (Fiocruz, ²⁰²⁰, p. 4)

Recomenda ainda que profissionais de Psicologia forneçam informações corretas sobre a covid-19, baseadas em dados científicos e em fontes oficiais, na perspectiva de reduzir o estresse e a ansiedade e de ocupar o lugar de apoio, com a legitimação dos sentimentos das pessoas (Fiocruz, ²⁰²⁰).

O enquadre foi baseado na construção de vínculo entre a terapeuta e as pessoas assistidas. O vínculo foi se dando no holding ou sustentação que protege contra o sentimento de ameaça e funciona como as bordas do cuidado no processo terapêutico, propiciando o acolhimento (^{Winnicott, 1983}). Na maioria dos casos, as escutas foram amparadas pela abordagem psicanalítica, na perspectiva da psicoterapia breve e teve como orientação a avaliação da angústia central a partir da identificação da queixa-sintoma, avaliando os riscos, os fatores estressantes e os apoios possíveis.

Foi identificada uma dificuldade para iniciar o atendimento previamente combinado, com o esquecimento dos horários marcados ou agendamentos de outros compromissos por parte de quem demandou atendimento. Pode-se supor o mecanismo da resistência ao atendimento, entendendo-o como uma defesa do ego, que se opõe, por meio de atos ou de palavras, ao acesso ao material inconsciente, uma manifestação que funciona como entrave para o tratamento psicanalítico (Freud, 1926/¹⁹⁹⁶). Em alguns casos, pode-se identificar a ambivalência de entrar em contato com esferas conflitantes da vida emocional. Todavia, faz-se necessário cotejar com outros fatores pertinentes a realidade das pessoas que procuraram o atendimento, como o fato de que a grande maioria não tinha a experiência de um atendimento psicológico (online ou presencial) no seu repertório.

Outrossim, observou-se o desafio de estabelecer o vínculo e a confiança à distância, mediado por aparelhos eletrônicos e plataformas de serviços online num contexto de isolamento social. Desafio posto para as pessoas atendidas e para as profissionais em relação ao manejo clínico, cuja conexão se dava via internet e não pelo setting tradicional (^{Carvalho & Mendes, 2023}; ^{Figueiredo, 2020}). A introdução do remoto no contexto da emergencialidade reflete sobre a virtualidade como uma dimensão intrínseca ao dispositivo psicanalítico, o que envolve o encontro das várias camadas dos inconscientes com os horizontes e os filtros das consciências de todos os envolvidos - a pessoa assistida (o) e a terapeuta; uma dimensão presente no atendimento presencial ou a distância.

Foi relevante a falta de privacidade em alguns atendimentos, que até aconteceram com a circulação de outras pessoas na casa, por causa da limitação de espaço físico ou da falta de compreensão sobre preservar a individualidade no atendimento psicológico ou em função dos códigos da vida comunitária em populações rurais e tradicionais, como indígenas, quilombolas e ciganos. A omissão de palavras, como HIV e AIDS, ou o uso de códigos pôde revelar uma estratégia para lidar com a falta de privacidade, como também a negação e a dificuldade de lidar com o diagnóstico. Dessa forma, cada pessoa atendida desenvolveu arranjos próprios para receber o atendimento psicológico.

A coordenação da Campanha VpA fez uma firme recomendação quanto ao zelo com a linguagem utilizada nos atendimentos psicológicos, considerando que a prática não deveria reiterar preconceitos, no campo do simbólico, devendo atuar livre de julgamentos e de exclusões com a garantia da expressão da diferença e dos direitos humanos. Nesse sentido, foi reforçado o uso da expressão ‘pessoa vivendo com HIV AIDS’ e o não uso de termos como ‘aidético’, ‘portador’, ‘transmissor’, ‘contágio’ e ‘contaminação’ pelo seu caráter estigmatizante, no sentido de que produzem um efeito em que a pessoa se sente um vetor. A terminologia “Pessoa vivendo com HIV AIDS” também busca dar conta das especificidades de quem convive com o vírus e das pessoas que desenvolveram a doença da AIDS em algum momento da sua vida. Mediante as associações entre HIV e Covid, foi reforçada a diferença entre o HIV, que é transmissível, e o Sars-CoV-2 (vírus causador da covid-19), contagioso.

Em relação aos sentimentos e às reações das psicólogas na relação com as pessoas assistidas, foram relatados sentimentos de desamparo, isolamento e medo. Estas emoções apontam a contratransferência da terapeuta/analista, aspecto descrito por Freud (1910/¹⁹⁹⁶) como manifestações inconscientes que são vivenciadas nos processos por quem se empresta a escuta e ao cuidado do outro. O grupo refletiu junto e elaborou no sentido das suas próprias vivências de isolamento social, luto e angústia advinda da pandemia, apontando um movimento em que a dor do outro foi espelho das suas e puderam ser ressignificadas na escuta do outro, ativando a sensação de resistência. Todavia, existiu o sentimento de sobrecarga e de pressão para oferecer o cuidado à distância.

Foi avaliada a necessidade de continuidade de alguns atendimentos psicológicos no pós-campanha. Para isso, foram articulados serviços da rede de atenção psicossocial. Algumas pessoas foram encaminhadas para grupos de apoio e ajuda mútua ⁹, com encontros online que propiciavam espaços de fala e de escuta coletiva, nos quais as narrativas de angústia, conflitos familiares, solidão, preconceitos, alegrias e conquistas foram acolhidas no grupo, em um movimento de ajuda mútua. A possibilidade de identificar semelhanças, nas vivências das adversidades das histórias individuais, forneceu suporte emocional umas às outras a partir do que cada pessoa já tinha no seu repertório subjetivo.

Do ponto de vista da psicanálise, o trabalho demonstrou a elasticidade da técnica psicanalítica (Ferenzci, 1928/¹⁹⁹²) e suas possibilidades de transpor o enquadre padrão. Situações como o isolamento social, trabalhos com grupos socialmente vulneráveis e determinados sofrimentos psíquicos não encontram respostas no modelo clássico poltrona-divã, razão por que foi admitida a prática da clínica modificada (^{Winnicott, 1983}). Para ^{Figueiredo (2020)}, a elasticidade da técnica vem atender às necessidades das pessoas atendidas e de determinadas condições de trabalho.

Resultados: Fatos Relevantes Advindos da Escuta

De modo geral, as pessoas atendidas se implicaram no processo de escuta e partilharam sua rotina, as dificuldades cotidianas e existenciais, os sentimentos, as dores e as demandas subjetivas durante a pandemia. Os relatos apontaram sofrimento psíquico com queixas de ansiedade, angústia, depressão, estresse, medo, insegurança.

Estudo realizado por ^{Colao et al. (2020)} sobre as repercussões no trabalho psicanalítico do impacto da Covid-19 na saúde mental apontou o sofrimento emocional com a presença aguda de sintomas melancólicos, crises de ansiedade, desintegração do eu como resultante do momento, onde “Perdas e privações das mais diversas naturezas têm sido o fio condutor da existência desde março de 2020. A escuta dessas formações inconscientes tem escancarado um profundo sentimento de desamparo e uma enorme dificuldade na elaboração de tantos lutos” (^{Colao et al., 2020}, p. 43).

Desconfiança, desesperança e sentimento de desamparo e de solidão estavam presentes nos relatos das pessoas assistidas, relacionados ao contexto da pandemia que envolveu elementos estressores como: o isolamento social, a quarentena prolongada, a apreensão pela vacina, o fechamento de espaços de sociabilidade coletiva, o distanciamento afetivo de pessoas queridas, a impossibilidade de celebrar ritos culturais coletivos, como rituais de casamento, velórios, formaturas, assim como a escassez de recursos financeiros, o desemprego, entre outros.

Algumas demandas relativas ao sofrimento psíquico estavam atravessadas por questões associadas à saúde física de uma PVHA na pandemia Covid-19, pela dificuldade de acessar os serviços de saúde, exames e medicações e pelas dúvidas quanto aos antirretrovirais (ARV), que foram trabalhadas na articulação com os outros eixos da campanha ou encaminhadas para serviços da rede de atenção, como o tratamento de sífilis e o acesso ao ARV em serviço público específico.

A noção da clínica ampliada se adequou ao trabalho no sentido de acolher a complexidade das demandas dos sujeitos na interface da subjetividade com as demandas de saúde física e questões sociais que permearam a existência dos sujeitos. ^{Colao et al. (2020)} refere a clínica ampliada em psicanálise como um modelo em interação com a concepção de saúde integral que engloba a atenção psicossocial em sintonia com a saúde física. A clínica ampliada “É uma ferramenta teórica e prática diante do sofrimento e do adoecimento humano, com um olhar ampliado para a singularidade do sujeito e a complexidade de seu contexto”. (Coalo et al., 2020, p. 38). No sentido de atender as necessidades das pessoas assistidas, exigiu a articulação das psicólogas, sobretudo com outros eixos da campanha, mediada pelas assessoras da Campanha, assim como a articulação com outros serviços da rede de atenção e os devidos encaminhamentos, como garantia de acompanhamento psiquiátrico no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS).

Na experiência em tela, o atendimento a distância favoreceu o acesso ao atendimento psicológico, pelo aumento da oferta, e foi reconhecido em sua fase facilitadora do acesso à subjetividade por representar a proteção ao anonimato, fundamental para pessoas com dificuldade de se apresentar como uma PVHA em seu meio social. Estudo realizado por ^{Carvalho e Mendes (2023)}, a despeito de apontar o caráter diferencial do atendimento a distância e suas dificuldades relativas a formação de vínculos, manutenção do sigilo e a estabilidade da internet, considerou a mudança de paradigma no tocante a permanência do atendimento psicológico online por oferece maior flexibilidade quanto a questão financeira e ao uso do tempo e ao deslocamento.

Um aspecto relevante consistiu em ofertar o acesso ao cuidado em saúde mental às pessoas de classe sociais menos favorecidas, pois que o atendimento psicológico é inacessível para a grande parcela da população brasileira, num país com baixo investimento no setor público, por meio da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). Soma-se isso a um repertório social ainda empobrecido de valorização do cuidado em saúde mental e reinvindicação de políticas públicas. Grande parte dos atendimentos psicológicos se dão através de profissionais autônomos, que oferecem os serviços em clínicas privadas, seguidos daqueles credenciados aos convênios de saúde. O modo de operar da campanha trouxe uma dinâmica ativa de profissional que, a partir de um pedido de apoio psicológico, fez o contato e tornou real sua presença como cuidadora da saúde mental.

A constituição de um campo de escuta fortaleceu o vínculo entre psicólogas e pessoas assistidas e a escuta pode ser aprofundada, propiciando a implicação com questões subjetivas para além da emergencialidade da situação, vindo à tona afetos relacionados a traumas de infância, conflitos familiares, abandonos, dentre outros.

Os efeitos colaterais adversos e indesejáveis das medicações provocaram sofrimento emocional associado à pandemia, com a queixa de angústia, medo e insegurança, sobretudo quando se tinha pouco tempo de diagnóstico e de uso dos ARV. Nesse caso, o atendimento psicológico acolheu o sofrimento, e os sentimentos de insegurança, impotência e raiva puderam ser trabalhados no âmbito da escuta psicológica, todavia articulados com o acesso a serviços de referência no tratamento do HIV/AIDS, que tinha a expertise acumulada na área de administração medicamentosa. Entendeu-se que a adesão ao tratamento estava relacionada à confiança no profissional de saúde e ao sentimento de segurança sobre o uso correto da medicação.

Havia sofrimento emocional provocado pelo contexto da pandemia, como o luto pela morte de um familiar, a confirmação de covid-19 em familiares e as suspeitas do contágio em pessoas em atendimento, sendo que algumas pessoas solicitaram apoio psicológico quando estavam com a covid-19.

Assim, foi identificada uma correlação entre a pandemia da covid-19 e a epidemia do HIV/AIDS. A pandemia atualizou questões relativas ao impacto do diagnóstico do HIV e às vivências da PVHA, como a não aceitação e/ou negação, o luto não elaborado, a culpabilização, o medo, o abandono e a solidão. A dificuldade de lidar com a perda e o medo da morte, que já eram advindos da vivência com o HIV/AIDS, foram intensificados com a pandemia. As situações adversas na pandemia associadas ao HIV geraram sensação de fraqueza, despreparo e exaustão emocional.

No tocante ao isolamento social, é importante lembrar que este, em alguns casos, faz parte da vida de PVHA, devido ao fato da pessoa não aceitar viver com o HIV ou não ser aceita por familiares. A pandemia intensificou o comportamento de isolar-se do mundo e, como reflexo desse isolamento, alimentou e intensificou o sentimento de culpa, em detrimento da possibilidade de criar outros sentidos e significados para a experiência de viver com HIV/AIDS. Também fez ressurgirem estigmas e preconceitos contra as PVHA, o que demonstrou sua presença persistente no país. ^{Parker e Aggleton (2021)} republicaram o livro “Estigma, Discriminação e AIDS”, 20 anos após o lançamento da primeira edição, analisando a persistência do estigma e da discriminação que aflige as PVHA a despeito de todos os esforços envidados para enfrentá-los em 40 anos da epidemia, através de campanhas educativas, publicitárias e ações afirmativas.

Percorremos um longo caminho na resposta ao HIV e à AIDS - no Brasil e no mundo. Temos feito avanços notáveis em relação à eficácia do tratamento e do cuidado, bem como ao acesso a medicamentos. Desenvolvemos melhores abordagens para a prevenção e aprendemos a combinar diferentes métodos de prevenção. Mas, fizemos menos progressos na superação do estigma e da discriminação. De fato, a persistência do estigma e da discriminação tem impedido o progresso em outras áreas, bloqueando muitas outras realizações. (^{Parker & Aggleton, 2021}, p. 19)

Situações de abandono familiar e perda de emprego, ocasionados pelo conhecimento do diagnóstico do HIV, foram relatados pelas pessoas assistidas, assim como casos de mulheres positivas que não conseguiram trabalho e contaram com o suporte de uma rede de apoio para garantir seu sustento e o de seus filhos.

Considerações Finais

Os resultados do estudo indicaram que o sofrimento psíquico foi atravessado por uma série de fatores, como o adoecimento físico, as questões relativas à covid-19 e a necessidade de cuidar dos aspectos relacionados ao HIV e à AIDS. Também se identificou certo paralelo entre os aspectos envoltos na pandemia causada pela covid- 19 e os sentimentos vivenciados com o HIV, como a não aceitação do diagnóstico, o medo da morte, o isolamento, a solidão e os estigmas.

Os atendimentos psicológicos, no âmbito da Campanha VpA, contribuíram para o pensar e o agir da Psicologia, em um movimento vivo, norteado por seu Código de Ética, e apontaram uma experiência rica e desbravadora de escuta psicológica na modalidade a distância e emergencial, durante o período mais crítico da pandemia da covid-19. Isso reforçou o lugar da Psicologia como eixo indispensável na linha dos cuidados com a saúde e a participação voluntária das psicólogas expressou o compromisso ético-político da profissão com a população, especialmente com as PVHA.

Essa experiência fomentou, junto com tantas outras, a elaboração clínica e teórica a respeito do atendimento online. Considerou-se que é algo novo e desafiador no campo profissional, com sua potencialidade e seus desafios, e que deverá estimular reflexões e debates nos espaços de formação clínica e acadêmicos, na perspectiva de subsidiar a regulamentação pelo CPF, a partir dos aprendizados no período de pandemia. Como referiu Saddi (²⁰²⁰), o atendimento remoto era um território desconhecido, que precisava ser validado com base na necessidade imposta pelo isolamento social prolongado, o que resultou em transformações no campo do manejo clínico, em meio a inquietações, inseguranças e reflexões por parte dos profissionais da área.

Convém lembrar que o trabalho da Psicologia e da Psicanálise está diretamente relacionado à capacidade de escutar e de acolher as subjetividades localizadas em contextos sociais e históricos diversos. Sendo assim, é importante refletir que a técnica e o enquadre devem ser modificados, sempre que possível, para contemplar as características da demanda e alimentar a perspectiva da elasticidade da técnica, com o intuito de encontrar o que está além da superfície e do dito (Ferenzci, 1928/¹⁹⁹²).

A experiência da Campanha VpA integrou redes de resistência à necropolítica, ao oferecer ajuda humanitária com alimentos, medicamentos e atenção às demandas de saúde mental. Pressupôs o fortalecimento e a ampliação da atenção à saúde mental para PVHA, por meio de políticas públicas, para garantir a escuta às diferentes questões que afligem as PVHA na perspectiva de subverter a lógica da ideia de que os serviços especializados para o tratamento da PVHA só escutem as demandas relacionadas ao HIV AIDS.

Uma das limitações do trabalho foi a temporalidade do atendimento psicológico que estava restrito ao período seis meses, tempo de execução da Campanha VpA, sem projeção de continuidade no que se refere aos três eixos: acesso ao tratamento, distribuição de alimentos e apoio psicológico e emocional. Assim sendo, a despeito do desejo de continuidade de algumas pessoas assistidas, o atendimento foi interrompido. Em apenas um estado foi identificado um projeto de extensão universitária que deu continuidade através de atendimento em grupo. Outra dificuldade foi o encaminhamento para consulta psiquiátrica, quando identificada a necessidade pelas psicólogas, devido a suspensão dos atendimentos presenciais nos equipamentos de saúde da região das pessoas assistidas e a ausência da teleconsulta. O reconhecimento do sofrimento psíquico de maior gravidade e a impossibilidade de contar com o recurso da psiquiatria gerou o sentimento de impotência nas psicólogas e na Coordenação da Campanha.

A iniciativa da Campanha VpA reforçou que é importante manter viva a pauta das políticas públicas no âmbito da saúde, da educação e da assistência social, na perspectiva de promover a igualdade e a equidade de raça, gênero, orientação sexual, idade, localidade, etc., das PVHA e sua visibilidade, e revigorou a importância da participação da sociedade civil, por meio do MNCP Brasil e do MLCM+, a fim de valorizar o ativismo social e os espaços de controle social, com vistas a garantir os direitos das PVHA e de fortalecê-las emocionalmente.

Ressaltou, ainda, as possibilidades de fortalecer o coletivo por meio de estratégias de redes de solidariedade e de cuidado, com a dinâmica das trocas entre pares, que dão suporte às pessoas para que tomem suas decisões e favorecem o processo de aceitação e de entendimento de si mesmas como pessoas com a experiência de viver com HIV/AIDS.

A disponibilidade, a empatia, o afeto, o amor, a ternura e a solidariedade podem fazer diferença em um momento tão difícil e ser teias de resistência à necropolítica, em meio a uma história de violência estrutural e de ameaça à democracia, que se somam à crise sanitária.