ARTIGO ORIGINAL

 

Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH): o que os educadores sabem?

 

Attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD): what teachers know?

 

 

Marília Piazzi Seno

Fonoaudióloga e Psicopedagoga, Coordenadora do Centro de Atendimento Multidisciplinar - CAM da Secretaria Municipal da Educação de Marília, Marília, SP

Correspondência

 

 

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RESUMO

INTRODUÇÃO: O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) é considerado pelos educadores um fator preocupante, principalmente na fase escolar. Caracterizado pelos sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade, afeta de 3 a 5% das crianças. É um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e frequentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Apesar de não existir cura, sua manifestação tende a diminuir com a idade e com o uso de medicação. Quando a criança inicia seu contato com a leitura e escrita, é necessário que mantenha sua atenção e concentração sustentados, a fim de que os objetivos pedagógicos possam ser alcançados.
OBJETIVO: Este trabalho teve como principal objetivo pesquisar o conhecimento de 52 educadores da Rede Municipal de Ensino de um município do interior de São Paulo/SP sobre o TDAH.
MÉTODO: Foi aplicado um questionário, cujas perguntas foram elaboradas considerando-se a importância desse conhecimento para atuação profissional dos educadores.
CONCLUSÃO: Concluímos que, apesar do professor não ter conhecimento teórico suficiente para discorrer com propriedade sobre o TDAH, sua prática escolar lhe permite observar, analisar, levantar hipóteses e adaptar sua metodologia independente do que o sistema lhe oferece; possibilitando que esse aluno tenha suas diferenças respeitadas e seja realmente incluído na sala de aula regular.

Palavras-chave: Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Atenção. Transtornos mentais diagnosticados na infância.

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ABSTRACT

INTRODUCTION: The Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is considered a worry by educators, especially during school time. Characterized by inattention, hyperactivity and impulsivity, it affects 3-5% of children. It is a neurobiological disorder of genetic cause which appears in childhood and often accompanies the individual throughout his life. Although there is no cure, its symptoms tend to decrease with age and the use of medication. When children start reading and writing it is necessary to maintain sustained attention and concentration in order to achieve the pedagogical objectives.
OBJECTIVE: This study aimed to assess the knowledge of 52 teachers of municipal schools of a city in the country of Sao Paulo state on Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
METHODS: A questionnaire was administered taking into account the importance of such knowledge for their professional practice.
CONCLUSIONS: We conclude that although teachers may not have enough theoretical knowledge about ADHD, their school practice allows them to observe, analyze, hypothesize and adapt their methodology regardless of what the system offers, therefore enabling students to have their differences respected and be actually included in a regular classroom.

Key words: Attention deficit disorder with hyperactivity. Attention. Mental disorders diagnosed in childhood.

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INTRODUÇÃO

Segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde¹, o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) está classificado na categoria de transtornos hipercinéticos, descrito como "grupo de transtornos caracterizados por início precoce - habitualmente durante os cinco primeiros anos de vida -, falta de perseverança nas atividades que exigem envolvimento cognitivo e tendência a passar de uma atividade a outra sem acabar nenhuma, associadas a uma atividade global desorganizada, incoordenada e excessiva. Os transtornos podem se acompanhar de outras anomalias. As crianças hipercinéticas são frequentemente imprudentes e impulsivas, sujeitas a acidentes e incorrem em problemas disciplinares mais por infrações não premeditadas de regras do que por desafio deliberado. Suas relações com os adultos são frequentemente marcadas por uma ausência de inibição social, com falta de cautela e reserva normais. São impopulares com as outras crianças e podem se tornar isoladas socialmente. Estes transtornos se acompanham frequentemente de um déficit cognitivo e de um retardo específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem. As complicações secundárias incluem um comportamento dissocial e uma perda de autoestima".

O TDAH é uma síndrome heterogênica, de etiologia multifatorial, dependente de fatores genéticos-familiares, adversidades biológicas e psicossociais, caracterizada pela presença de um desempenho inapropriado nos mecanismos que regulam a atenção, a reflexibilidade e a atividade motora. Seu início é precoce, sua evolução tende a ser crônica, sem repercussões significativas no funcionamento do sujeito em diversos contextos de sua vida².

Caracterizado pelos sintomas de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, esse transtorno pode ser classificado em quatro tipos³:

• tipo desatento - não enxerga detalhes, faz erros por falta de cuidado, apresenta dificuldade em manter a atenção, parece não ouvir, tem dificuldade em seguir instruções, desorganização, evita/não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado, distrai-se com facilidade, esquece atividades diárias;

• tipo hiperativo/ impulsivo: inquietação, mexer as mãos e os pés, remexer-se na cadeira, dificuldade em permanecer sentada, corre sem destino, sobe nos móveis ou muros, dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente, fala excessivamente, responde perguntas antes delas serem formuladas, interrompem assuntos que estão sendo discutidos e se intrometem nas conversas;

• tipo combinado: quando o indivíduo apresenta os dois conjuntos de critérios desatento e hiperativo/impulsivo;

• tipo não específico, quando as características apresentadas são insuficientes para se chegar a um diagnóstico completo, apesar dos sintomas desequilibrarem a rotina diária.

É o transtorno neuropsiquiátrico mais diagnosticado na infância, persistindo até a idade adulta em torno de 60 a 70% dos casos⁴. Acomete aproximadamente de 3 a 5% das crianças, sendo mais usualmente encontrado em meninos do que meninas, numa proporção de 3:1⁵.

O uso de medicamentos em indivíduos com diagnóstico de TDAH provoca tranquilidade, aumento no período de atenção e, por vezes, sonolência. Essa resposta positiva não é observada em todos os pacientes, sendo que alguns deles tornam-se mais excitados e agressivos e as doses empregadas deverão ser tituladas individualmente e, após ter sido encontrada a dose ideal, esta deverá ser mantida⁶.

O TDAH vem sendo considerado pelos educadores como um fator preocupante, principalmente na fase escolar. Num período onde a criança inicia seu contato com a leitura e escrita, é necessário que mantenha sua atenção e concentração sustentados, a fim de que os objetivos pedagógicos propostos possam ser alcançados. Na idade escolar, crianças com TDAH apresentam maior probabilidade de repetência, evasão, baixo rendimento acadêmico e dificuldade emocionais e de relacionamento social, e pessoas que apresentam sintomas de TDHA na infância têm uma maior probabilidade de desenvolver problemas relacionados com comportamento⁷.

Com relação às comorbidades associadas ao transtorno, foi descrita a seguinte prevalência de problemas psiquiátricos em pacientes com TDAH comparado com grupo controle: 18 vs. 4% de depressão; 6 vs. 1% transtornos da infância, 6 vs. 2% de transtorno de ajustamento, 6 vs. 1% de TOD; 5 vs. 0% de psicose, 4 vs. 1% de TC, 2 vs. 1% de abuso de substância e 1 vs. 1% de ansiedade. O mesmo estudo estendeu-se aos pais de pacientes com TDAH e pais controles: 9 vs. 4% de depressão, 1 vs. 0% de transtorno da infância; 4 vs. 2% de outros transtornos mentais; 2 vs. 1% de transtorno de ajustamento; 0 vs. 0% de TOD; 1 vs. 1% de psicose; 0 vs. 0% de TC; 2 vs. 1% de abuso de substância e 1 vs. 1% de ansiedade⁸.

Uma vez diagnosticado o TDAH, esse aluno deve ser considerado como uma criança com necessidades educacionais especiais, pois para que tenha garantidas as mesma oportunidade de aprender que os demais colegas de sala de aula, serão necessárias algumas adaptações visando diminuir a ocorrência dos comportamentos indesejáveis que possam prejudicar seu progresso pedagógico: sentar o aluno na primeira carteira e distante da porta ou janela; reduzir o número de alunos em sala de aula; procurar manter uma rotina diária; propor atividades pouco extensas; intercalar momentos de explicação com os exercícios práticos; utilizar estratégias atrativas; explicar detalhadamente a proposta; tentar manter o máximo de silêncio possível; orientar a família sobre o transtorno; evitar situações que provoquem a distração. tais como ventiladores, cortinas balançando, cartazes pendurados pela sala; aproveitar situações que exijam movimentação para escolhê-lo como auxiliar (por exemplo, pedir que entregue os cadernos, que vá à diretoria ou que responda ao exercício na lousa); manter os alunos em lugares fixos na sala, para que seja justificado o motivo pelo qual a criança com TDAH senta sempre naquela carteira; solicitar que os pais procurem por atendimentos especializados que possam complementar o trabalho pedagógico realizado em sala de aula; encaminhá-lo para as aulas de reforço escolar, se necessário.

Pensando na importância do papel do professor frente a um aluno que apresenta comportamento indicativo de TDAH, este trabalho teve como principal objetivo verificar o conhecimento dos educadores da Rede Municipal de Ensino de um município do interior de São Paulo/SP sobre esse transtorno.

 

MÉTODO

Participaram desse estudo 52 educadores da Rede Municipal de Ensino, sendo que 28 estavam inseridos em Escolas Municipais de Ensino Fundamental (EMEF) e 24 em Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEI).

Para coleta dos dados foi aplicado um questionário contendo 17 questões (Anexo 1): 9 dissertativas, 7 com as opções "sim" e "não" e 1 de múltipla escolha com 2 opções de resposta. O tempo para seu preenchimento foi de 15 minutos e a avaliadora permaneceu na sala para que fosse garantida a individualidade das respostas.

As questões foram elaboradas levando em consideração a importância desse conhecimento para atuação profissional dos educadores, uma vez que, num momento no qual a inclusão é amplamente defendida por estudiosos, espera-se que o professor esteja preparado para receber alunos com qualquer necessidade educacional especial e tenha condições de integrá-lo aos demais colegas de sala no ensino regular.

 

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Quanto ao perfil dos participantes, 27 eram professores, 18 coordenadores, 3 diretores e 4 auxiliares de direção. O tempo de atuação na educação variou de 4 a 40 anos, sendo que 17 referiram já terem lecionado para alunos com TDAH e 36, não.

Para verificar a familiaridade dos entrevistados com a nomenclatura que caracteriza o transtorno, foram questionados sobre o significado da sigla TDAH: 51 participantes a identificaram e 1 não soube responder.

A Tabela 1 apresenta as respostas dos educadores relacionadas aos assuntos: causa, idade em que podem ser observados os sintomas do TDAH, prevalência sexual do transtorno, exames e especialistas relacionados ao diagnóstico, cura, tipo de tratamento mais indicado, possibilidade de concentração numa única atividade, dificuldade de aprendizagem, comorbidades, modificação dos sintomas com o avanço da idade, necessidade de medicação, confusão entre TDAH e falta de limites e autopercepção do transtorno.

Na literatura, encontramos várias possíveis causas para o TDAH, tais como hereditariedade, substâncias ingeridas na gestação, sofrimento fetal, exposição ao chumbo, problemas familiares, entre outros. Porém, a probabilidade de que a criança tenha um diagnóstico de TDAH aumenta até 8 vezes se os pais também tiverem o transtorno⁹. A predisposição genética foi demonstrada em estudos usando famílias, casos de gêmeos e adoção¹⁰. A Tabela 1 demonstra que 19 participantes desconhecem as causas do TDAH.

Quanto à idade em que é possível perceber o TDAH, 16 educadores (sendo 14 de escolas do Ensino Fundamental) achavam que os sintomas aparecessem na fase de alfabetização. Normalmente, as crianças com TDAH apresentam uma história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de sintomas¹¹. Na maior parte das vezes, se manifesta muito cedo na vida do portador, mas apenas mais tarde, com o início da vida escolar, é que os sintomas revelam-se de forma mais perceptível¹².

Sobre os comportamentos que podem ser observados numa criança com TDAH foram citados: inquietação, dificuldade de aprendizagem, distração, desatenção, dificuldade de concentração, fala excessiva, não para sentado, repete a mesma coisa, agitação, mudança de humor, impulsividade, hiperatividade, dispersão, indisciplina, desajeitado, desmotivação, dificuldade de interação, dificuldade de memorização, irritabilidade, ansiedade, desinteresse, dificuldade em respeitar regras.

Geralmente o TDAH está relacionado a sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade¹³, sendo estes manifestados nas crianças como segue: falta de persistência nas atividades cognitivas, falta de atenção, falta de concentração, estar no "mundo da lua", tendência de ficar mudando de atividades sem acabá-las, agitação excessiva, desorganização, dispersão, imprudência, ficar remexendo as mãos e pés quando sentado, não parar quieto, responder perguntas antes de terem sido finalizadas, intromissão descabida, perder as coisas com facilidade^11,12.

Com relação à prevalência sexual, a maioria dos participantes assinalou o sexo masculino. O transtorno é mais comum nos meninos que nas meninas^14,15, sendo que essa proporção pode variar de 3:1 a 5:1¹⁶.

Sobre os exames necessários para diagnosticar o TDAH, a maior parte dos participantes se referiu aos exames eletrofisiológicos, como eletroencefalograma, mapeamento cerebral, tomografia computadorizada e ressonância magnética; porém nenhum desses exames é capaz de fornecer um diagnóstico¹⁷. Os educadores lembraram ainda da importância de uma equipe multidisciplinar para a avaliação, que é fundamentalmente clínica, baseada em critérios operacionais claros e bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV (vide quadro clínico) ou a CID-10.

Sobre qual especialista está apto a diagnosticar o TDAH, as respostas dos participantes citaram os médicos neurologistas e psiquiatras; mas muitos não sabiam e alguns se referiram a outros profissionais da saúde, tais como psicólogos, fonoaudiólogos e psicopedagogos. Apesar desses profissionais poderem levantar a hipótese diagnóstica, o CID somente poderá ser estabelecido por um médico. A maioria das famílias acaba optando por procurar neurologistas e evitam levar seus filhos em um psiquiatra, por preconceito. Tendo conhecimento das características do transtorno, o próprio professor pode orientar o responsável a procurar pelo médico em busca do diagnóstico, que se confirmado possibilitará o tratamento adequado ao aluno.

Com relação à cura do TDAH, alguns autores acreditam que o transtorno persiste na idade adulta em aproximadamente 50 a 70% dos casos; embora o quadro clínico sofra algumas modificações com o passar do tempo¹⁸. Como demonstra a Tabela 1, a maioria dos entrevistados assinalou que o TDAH não tem cura.

Quanto ao tratamento, grande parte dos educadores indicou o uso da medicação e muitos o associaram ao tratamento terapêutico. Foi relatada a importância da participação familiar no processo. O tratamento do TDAH é primordialmente medicamentoso, havendo evidências robustas de superioridade da farmacoterapia sobre o tratamento psicoterápico isolado¹⁹. Mais de 70% dos pacientes com TDAH que procuram ambulatórios especializados apresentam comorbidades; portanto, o psiquiatra clínico provavelmente terá que escolher a intervenção psicofarmacológica para o seu paciente levando em consideração a presença de alguma comorbidade²⁰.

Sobre a possibilidade de uma criança com TDAH concentrar-se em uma única atividade por um longo período de tempo, 51 assinalaram que não é possível e apenas 1 referiu que sim. O indivíduo com TDAH apresenta uma dificuldade real na concentração; porém é possível que isso ocorra diante de atividades estimulantes, como, por exemplo, um jogo de videogame. Esses raros momentos de quietude levam os pais e professores a atribuírem a dificuldade de concentração para realização das tarefas escolares à falta de vontade da criança.

Sobre a dificuldade de aprendizagem associada aos casos de TDAH, cerca de 20 a 30% das crianças com TDAH apresentam dificuldades específicas, que interferem na sua capacidade de aprender²¹. Em geral, o professor observa uma discrepância entre o potencial intelectual da criança e o desempenho acadêmico da mesma, o que pode ocorrer mesmo entre as crianças com inteligência superior à média²². Na Tabela 1, observamos que a maioria dos educadores acredita que uma criança com TDAH pode não apresentar dificuldades de aprendizagem.

Dentre os participantes, 31 acham que não há relação entre o TDAH e as doenças mentais. Existe baixa concordância entre informantes sobre a saúde mental de crianças. Os professores tendem a superestimar os sintomas de TDAH, principalmente quando há presença concomitante de outro transtorno disruptivo do comportamento²³.

Quanto à variação dos sintomas de acordo com a idade, a maioria dos participantes respondeu que se alteram. A apresentação clínica pode variar de acordo com o estágio do desenvolvimento. Sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais frequentes em pré-escolares com TDAH do que sintomas de desatenção. A literatura indica que os sintomas de hiperatividade diminuem na adolescência, restando, de forma mais acentuada, os sintomas de desatenção e de impulsividade²⁴.

Com relação ao tratamento do TDAH, este envolve uma abordagem múltipla, englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas²⁵. No âmbito das intervenções psicossociais, o primeiro passo deve ser educacional, por meio de informações claras e precisas à família a respeito do transtorno. Muitas vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, a fim de que aprendam a manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e no planejamento das atividades. Por exemplo, essas crianças precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores estímulos visuais para estudarem¹³. A maioria dos participantes assinalou que o melhor tratamento nem sempre requer o uso da medicação.

Apesar de suas manifestações serem confundidas com indisciplina²⁶, o TDAH não é causado por falta de disciplina ou controle parental, assim como não é um sinal de maldade da criança²⁷. De acordo com a Tabela 1, apenas um educador assinalou que o TDAH não existe, sendo o comportamento da criança justificado pela falta de limites.

Questionados sobre a própria percepção da criança com relação ao seu transtorno, 32 pessoas pensam que o indivíduo percebe ser diferente e 20 acham que ele não tem essa percepção. Algumas crianças são capazes de perceberem sua inquietude a tal ponto que isso chega a incomodá-las. Tentam modificar seu próprio comportamento, mas não conseguem. As crianças hiperativas podem provocar a falência emocional de uma família. Algumas vezes, os pais ficam sem saber como agir, porém, outras vezes, adaptam-se bem ao estilo da criança. O que se observa comumente é que se instalam entre os membros da família tensões, tornando conflituosas todas as atividades da vida cotidiana²⁸.

As atitudes citadas pelos participantes como auxiliadoras para uma criança com TDAH foram: incentivo, reforço dos comportamentos adequados, trabalho com a família, busca de conhecimento sobre o assunto, planejamento de atividades interessantes, encaminhamento para especialistas, integração aos demais colegas de turma, favorecimento do ambiente promovendo tranquilidade e silêncio, apresentação de atividades curtas, oferecimento de orientação individual, utilização de recursos diferenciados, não demonstração de ansiedade, brevidade nas explicações, sentar a criança próxima à professora e distante da janela, seguir uma rotina, proporcionar momentos de locomoção na sala de aula, respeitar seus limites.

Um bom desempenho escolar depende, cada vez mais, da criança permanecer sentada e quieta, de longos períodos de concentração e de fazer as lições escolares²². Para atender às exigências desse ambiente, a criança necessita ter controle e ajustar seu comportamento para responder satisfatoriamente a essas demandas. Crianças com TDAH têm esse ajuste prejudicado pela falta de controle da impulsividade e, frequentemente, apresentam em seu histórico escolar registros de suspensão, de expulsão e de reprovação²⁹.

 

CONCLUSÃO

O TDAH ainda é um assunto desconhecido pela maioria dos professores. As informações que necessitam de embasamento teórico, como causas, idade de manifestação, médico especialista, cura, tratamento e comorbidades, estão distantes dos docentes que, muitas vezes, lecionam exatamente para esse público. Já as questões que envolviam a prática de sala de aula, cujas respostas podiam ser resgatadas por acontecimentos do dia-a-dia, como prevalência sexual, capacidade de concentração e manifestações comportamentais, foram corretamente assinaladas, demonstrando a sensibilidade do educador mesmo quando não houve a busca pelo assunto em específico.

As estratégias sugeridas pelos próprios participantes visando ao progresso do aluno com TDAH são totalmente pertinentes; apesar de nem sempre serem aplicadas. Todas as adaptações citadas não dependem de um sistema e sim do próprio educador, que lançando mão dos seus recursos reúne condições para que, analisando sua classe, adeque sua metodologia de maneira mais produtiva possível. Houve uma variação de respostas dependendo do local de atuação do educador - EMEI ou EMEF. Isso ocorreu porque suas constatações foram formuladas a partir da faixa etária da população com que eles lidam.

Concluímos que apesar do educador não ter conhecimento teórico suficiente para discorrer com propriedade sobre o TDAH, sua prática escolar lhe permite observar, analisar, levantar hipóteses e adaptar sua metodologia independente do que o sistema lhe oferece; possibilitando que esse aluno tenha suas diferenças respeitadas e seja realmente incluído na sala de aula regular.

 

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Correspondência:
Marília Piazzi Seno
Rua José Freire Sobrinho, 610 - Jd. Europa
Marília, SP, Brasil - CEP 17514-014
E-mail: mariliaseno@hotmail.com

Artigo recebido: 15/7/2010
Aprovado: 18/11/2010

 

 

Trabalho realizado no Centro de Atendimento Multidisciplinar, Secretaria Municipal da Educação de Marília, Marília, SP, Brasil.