ARTIGOS

 

Grupo, discurso e ansiedade

 

Group, discourse and anxiety

 

Grupo, discurso y ansiedad

 

 

Ari Pedro Balieiro Jr. ¹ ; Andréia Cristina Cavalini; Francismara Vieira Lucas; Maria Luisa Franco de Almeida Carvalho; Patrícia Oliveira Assumpção; Paula Pereira; Poliana de Almeida; Raquel Mazzola Andrade; Valéria Vieira Balieiro.

Centro de Estudos de Psicoterapia em Grupo - CEPAG

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Este trabalho encerra a avaliação de um projeto de pesquisa sobre o atendimento em grupo de pessoas com problemas de ansiedade, num modelo caracterizado por quatro aspectos: (a) uma abordagem que assume um ponto de vista cognitivo-discursivo; (b) um setting estruturado baseado em um roteiro de reunião apoiado no contar histórias, na flexibilidade, na abertura e na não-patologização; (c) intervenções psicoterápico-pedagógicas individualizadas, focadas nos problemas trazidos pelos participantes; e (d) o trabalho psicoterapêutico em equipe. Recapitulando as discussões anteriores, apresentam-se as conclusões finais e sugestões para novo projeto de pesquisa.

Palavras-chave: Psicoterapia em grupo; Psicologia comportamental-cognitiva; Psicologia discursiva.

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ABSTRACT

This paper ends the evaluation of a research project that approaches the group psychotherapy of anxiety under a model characterized by four aspects: (a) a cognitive-discursive point of view; (b) a structured setting based in a meeting program that includes telling stories, flexibility, openness and no-pathologization; (c) individualized psychoterapic-pedagogic interventions, focused on the problems bringing by the participants; and (d) a collective psychoterapic work. Reviewing the previous discussions, it is presented the final conclusions of the project and the suggestions for a new project.

Keywords: Group psychotherapy; Behavior-cognitive psychology; Discursive psychology.

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RESUMEN

Este trabajo encierra la avaluación de un proyecto de investigación acerca del atendimiento en grupo de personas con problemas de ansiedad, en un modelo caracterizado por cuatro aspectos: (a) una abordaje que asume un ponto de vista cognitivo-discursivo; (b) un setting estructurado en una ruta de reunión baseado en contar historias, en la flexibilidad, en la abertura y en la no-patologizacción; (c) intervenciones psicoterápico-pedagógicas individualizadas, focadas en los problemas traídos pelos participantes; y (d) el trabajo psicoterapêutico en equipe. Recapitulando las discusiones anteriores, presentan-se las conclusiones finales y las sugestiones para novo proyecto de investigación.

Palabras clave: Psicoterapia en grupo; Psicologia comportamental-cognitiva; Psicologia discursiva.

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APRESENTAÇÃO E HISTÓRICO

Criado em Maio de 2001, por solicitação de um grupo de autoajuda - o APOIAR - para oferecer suporte psicoterápico para freqüentadores do APOIAR, o trabalho evoluiu para uma investigação sobre o modelo psicoterapêutico proposto, sob a égide do CEPAG - Franca. Já foi apresentada (BALIEIRO et al., 2002) a primeira avaliação do projeto, que discutia: o trabalho com grupos abertos não seletivos; o roteiro pré-estabelecido; as técnicas cognitivo-comportamentais no tratamento da ansiedade em ambiente grupal; a psicoterapia conduzida em equipe; a prática de contar histórias; e o aporte teórico discursivo para a prática comportamental-cognitiva. Apontou-se que o modelo proporciona um ambiente favorável ao progresso dos pacientes e à evolução da equipe. Na segunda etapa da avaliação do projeto (LUCAS et al., 2002), discutimos: a psicoterapia “em grupo” e psicoterapia “de grupo”; o trabalho com grupos abertos não seletivos; o contrato utilizado; o trabalho psicoterapêutico em equipe; e maneiras de avaliar a melhora dos pacientes. Apontou-se então que, embora promissor, o projeto exigia investigação e reflexão adicional, o que motivou a suspensão dos trabalhos em Novembro de 2002. Neste trabalho apresentam-se as reflexões da equipe sobre o projeto como um todo, que indicam que a fase heurística do trabalho já se esgotou, abrindo caminho para a elaboração de um projeto de pesquisa mais sistematizado.

 

A PERSPECTIVA TEÓRICA

O tratamento dos transtornos de ansiedade pela Terapia Cognitivo-Comportamental - TCC - tem se ampliado e mostrado considerável apoio de evidências empíricas (HETEM & GRAEFF, 1997; ITO e cols., 1998; RANGÉ, 1998; 2001). A TCC intervém em três aspectos: o fisiológico, em que ensina-se ao paciente o controle dos sintomas fisiológicos da ansiedade; o comportamental, em que busca-se a modificação dos comportamentos ansiógenos; e o cognitivo, em que busca-se modificar o conjunto de pensamentos e crenças que intervém na criação e manutenção da ansiedade. A TCC visa tornar o paciente “seu próprio terapeuta”, estimulando sua autonomia (J. BECK, 1995).

Nosso trabalho pretendeu ampliar o escopo da palavra cognitivo, reconhecendo que os pensamentos e crenças organizam-se em um enquadre (BATESON, 1955), que é tecido e estruturado através de dois modos de pensamento complementares, porém irredutíveis: o paradigmático, que obedece a critérios racionais, como a lógica e a verdade empírica, e o narrativo, que obedece a outros critérios, discursivos, como o sentido e a verossimilhança (BRUNER, 1986). Através de técnicas como o questionamento socrático e a testagem de hipóteses, a TCC aborda o primeiro. O segundo, irredutível à razão clássica, é geralmente ignorado pelas TCCs mais “racionalizantes” (ABREU, 2001). Em suma, compartilhamos o pressuposto de que o que as pessoas “fazem” está limitado pelo modo como entendem o mundo, já que este entendimento define os cursos de ação, bem como regula os “padrões” que podem ser discernidos em suas ações, mas acrescentamos que este entendimento é não apenas “racional” mas também “discursivo”. Assim, (BRUNER, 1997) traz-se novamente para o centro do cognitivismo o “sentido” ou “significado”, cujo pleno entendimento exige que as ações sejam localizadas também no mundo simbólico.

Assumimos que é "contando histórias" que o homem tece as estruturas, ou enquadres (BATESON, 1955), que lhe permitem atribuir sentido e significado ao que faz ou lhe acontece (GINZBURG, 1986). O contrário também é verdadeiro: para atribuir significados, o homem precisa elaborar estruturas que funcionam como histórias, (...) ‘estruturas de sentido e significação’, em que os elementos da história obedecem a convenções de narrativa análogas às convenções de interação entre os símbolos operados no nível cognitivo. Assim, contar histórias oferece aos pacientes, de modo indireto, alternativas aos enquadres que utilizam, encorajando-os a organizar a própria experiência e vivência em outros termos, e favorecendo, quando tentam obedecer às convenções discursivas, que percebam de que modo significam o que lhes acontece, e como estas ‘interpretações’ produzem seu sofrimento. Esta atitude crítica faz com que as mudanças que a equipe terapêutica propicia sejam organizadas em ‘uma nova história’, dando à sua melhora um novo sentido, ressignificando suas próprias identidades, historicamente construídas” (BALIEIRO et al., 2002:21). Num nível epistemológico, a perspectiva teórica de nosso trabalho pode ser caracterizada como apoiada em premissas construtivistas (MAHONEY, 1998; ABREU, 2001).

Trabalhar com grupos permitiu aliar aos aspectos psicoeducacionais e psicoterápicos característicos da TCC os vários benefícios do atendimento em grupo, como o setting interpessoal de aprendizagem, e seus efeitos, e o aumento da oferta de tratamento à população em geral, especialmente a mais carente (OLIVEIRA LIMA & DERDICK, 2001). No entanto, nosso trabalho deve ser antes caracterizado como psicoterapia em grupo do que como psicoterapia de grupo, pois a “psicoterapia de grupo toma como objeto de análise e intervenção o próprio grupo, delimitando-o como entidade psíquica autônoma, com sua dinâmica própria, em que o campo grupal é constituído pelas psiques individuais, mas as ultrapassa: um ‘grupo não é um mero somatório de indivíduos; pelo contrário, ele se constitui como nova entidade, com leis e mecanismos próprios e específicos’ (ZIMERMAN, 1997: 28). Neste caso, a intervenção dirige-se, preferencialmente, ao próprio grupo. A psicoterapia em grupo, por outro lado, toma como objeto de análise e intervenção a pessoa individual, sem necessariamente desconsiderar a dinâmica grupal, embora este não seja o foco preferencial da análise ou da intervenção” (LUCAS et al., 2002).

 

O MODELO DE TRABALHO

O grupo era aberto e não seletivo, com as pessoas entrando e saindo conforme seu próprio entendimento. As reuniões contavam, em média, com 8 pacientes, e a equipe nem sempre estava completa. As reuniões duravam 1:30h e seu roteiro tinha quatro momentos: a abertura, em que era contada uma história; o momento da fala, em que os pacientes eram livres para falar o que quisessem; o momento da técnica, em que eram ensinadas técnicas para o controle da ansiedade; e o encerramento, em que era contada outra história. Cada reunião tinha um só coordenador designado, embora qualquer membro da equipe pudesse intervir a qualquer momento. O papel da equipe incluía ainda intervenções pedagógicas (ensino das técnicas), a observação, o 4 planejamento e a reflexão sobre as reuniões realizadas. A equipe reunia-se depois da reunião, avaliava o que acontecera e programava a próxima. O atendimento estendeu-se de Maio de 2001 a Novembro de 2002, encerrando-se por iniciativa da equipe, com os pacientes que ainda não tinham tido alta ou abandonado o programa sendo encaminhados para psicoterapia individual (gratuita) no APOIAR.

 

DISCUSSÃO

A abertura e não seletividade não impediram a manutenção da estrutura do trabalho com pessoas diferentes em momentos diferentes do processo, o que atribuímos à evolução do trabalho em equipe, visível em três aspectos (a) a distribuição do trabalho entre os membros; (b) a melhora nas análises pós reunião, que se refletiu no progresso dos pacientes; e (c) a maior eficácia das intervenções, que produziu a diminuição do intervalo entre a entrada do paciente e seus primeiros relatos de melhora.

Por outro lado, pareceu-nos prejudicar bastante o índice de adesão ao tratamento. Enfrentamos este problema através de um contrato específico e explícito (LUCAS et al., 2002), que se esperava que promovesse uma auto-seleção dos pacientes e o aumento da adesão aos procedimentos de tratamento propostos. A auto-seleção dos pacientes, embora afetada pelo contrato, pareceu responder também a outras variáveis, não suficientemente investigadas, como a empatia com o grupo, a presença de resultados rápidos e condições internas do paciente. A adesão, por outro lado, pode ser predita com alto grau de acerto pela aceitação explícita do contrato.

Os pacientes que participaram do grupo por três meses ou mais relataram o atingimento dos objetivos propostos ou uma melhora consistente, medida através da observação de seu comportamento e do auto-relato dos próprios pacientes.

O roteiro foi bastante efetivo, reduzindo a ansiedade e facilitando a participação. Nos momentos de intervenção individual, em que se trabalhava com técnicas da TCC, o grupo e a equipe conseguiam interagir adequadamente, e o ambiente pareceu potencializar as técnicas da TCC, que mostraram-se bastante efetivas.

O trabalho com histórias provocou grande repercussão, com algumas das histórias tendo mesmo extrapolado o âmbito do grupo, sendo ouvidas tanto pela equipe quanto pelos pacientes em reuniões do APOIAR e em outros lugares não diretamente relacionados com psicoterapia, como salas de aula. Parece que as histórias criam um setting não diretamente relacionado à doença, contribuindo para que os pacientes caminhem “não apenas na direção de se tornarem “seus próprios terapeutas”, mas também na direção de se tornarem “sujeitos do próprio discurso”, ampliando o sentido da autonomia buscada” (LUCAS, et al., 2002).

 

CONCLUSÕES

A investigação aqui apresentada teve um caráter essencialmente heurístico, já que surgiu e evoluiu de um trabalho iniciado como essencialmente clínico. Mostrou, no entanto, um modelo promissor de atendimento, que merece ser investigado mais a fundo, com um planejamento prévio e sistemático que permita dirimir as várias questões que ficaram no ar. A equipe, associada ao CEPAG &– Franca, já iniciou o projeto desta investigação, que deve, no entanto, demorar ainda algum tempo, já que não conta com nenhuma fonte de financiamento, dependendo da disponibilidade de seus membros.

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Endereço para correspondência
Ari Pedro Balieiro Júnior
E-mail: aripedro@francanet.com.br

 

 

¹ Relator. Autores do CEPAG &– Franca