DOSSIÊ "PSICOLOGIA E DOR"

 

A dor pediátrica associada a procedimentos médicos: contributos da psicologia pediátrica

 

Procedural pediatric pain: contributions from pediatric psychology

 

 

Luísa Barros

Universidade de Lisboa

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A dor associada a procedimentos é uma experiência de sofrimento frequente na infância, mas tem sido tradicionalmente subavaliada e subtratada. A não utilização de estratégias eficazes para controle da dor durante os procedimentos invasivos, mesmo os mais simples como as vacinas, expõe a criança a sofrimento desnecessário e consequências significativas. Neste artigo, pretendemos apresentar e sistematizar os avanços mais significativos do campo da psicologia pediátrica que contribuem para uma melhor avaliação e controle da dor pediátrica associada a procedimentos. Partindo da apresentação do Modelo Bio-Comportamental de Varni (1995) e do Modelo Interactivo para o Distress Agudo de Blount (Blount et al., 1989), são apresentadas as principais estratégias de avaliação e de intervenção para controle da dor associada a procedimentos. Termina-se com uma reflexão sobre a necessidade de preparar os profissionais e os familiares acompanhantes e de seleccionar as metodologias mais adequadas a cada situação.

Palavras-chave: Dor associada a procedimentos, Crianças, Avaliação, Estratégias.

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ABSTRACT

Procedural pain is a distressful frequent experience during childhood, but has traditionally been sub evaluated and sub treated . The non-utilization of effective strategies to control pain during invasive procedures, even very simple procedures like immunizations, exposes children to unnecessary suffering and important consequences. In this article, we aim to present and systematize the most relevant advances in pediatric psychology, which may contribute to a better assessment and control of pediatric procedural pain. Parting from the Bio-Behavioral Model of Pain from Varni (1995) and the Interactive Model for Acute Distress from Blount (Blount e cols. 1989), we go on presenting the main assessment and intervention strategies to control procedural pain. We finish with a reflexion about the need of preparing professionals and accompanying family, and to choose the most adequate strategies to each situation.

Keywords: Procedural pain, Children assessment, Intervention.

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Na última década, tem crescido um importante movimento profissional e político de atenção à problemática da dor. Inserida nesse movimento, a Associação Americana da Dor tomou a decisão de definir a dor como o 5º sinal vital, com a intenção clara de aumentar a consciência dos profissionais de saúde em relação à importância da identificação, avaliação e gestão da dor (American Pain Society, 1999).

Um pouco mais tarde, este movimento generalizou-se também à Pediatria. De fato, a dor associada a procedimentos de rotina ou como consequência de tratamentos mais complexos, prolongados ou repetidos, é uma experiência frequente na infância (Cohen, MacLaren, & Lim, 2008). A partir dos anos setenta, a constatação de que as crianças apresentavam problemas comportamentais durante e após a hospitalização levou ao desenvolvimento de programas de preparação da hospitalização ou de tratamentos específicos (Harbeck-Weber & McKee, 1995). Estes programas consistiam essencialmente numa combinação de informação sobre o que se podia esperar durante os procedimentos de diagnóstico e tratamento e a própria hospitalização, a que se acrescentaram progressivamente estratégias de demonstração, modelagem e treino de estratégias de coping. No geral, os resultados demonstraram uma redução da ansiedade nas crianças previamente preparadas, de tal forma que em alguns países estes programas passaram a ser considerados como uma prática indispensável em serviços de qualidade (Powers, 1999).

Os procedimentos médicos invasivos, desde os mais simples, como as vacinas ou tratamentos dentários, até aos mais exigentes e complexos, como a aspiração de medula ou o desbridamento no tratamento queimaduras, são situações que têm sido alvo de numerosos ensaios e estudos de estratégias para controle da dor e da ansiedade (Cummings, Reid, Finley, McGrath, & Ritchie, 1996; Kazak & Kunin-Batson, 2001). No entanto, a dor pediátrica tem sido tradicionalmente subvalorizada e pouco considerada (Atkinson, 1996; Schechter, Berde, & Yaster, 2003). Nomeadamente, a dor associada a procedimentos e tratamentos continua a não ter sempre o atendimento necessário. A não utilização de estratégias para controle da dor durante os procedimentos invasivos, expõe a criança a sofrimento desnecessário (Taddio et al., 2009; Young, 2005). Existe evidência de sequelas da dor associada a procedimentos pediátricos e não tratada, tais como ansiedade antecipatória em futuros procedimentos (Taddio, 1999) sensibilização à dor devido a mudanças no modo como o sistema nervoso processa a dor e eficácia reduzida de analgésicos (Taddio & Katz, 2005), dificuldades em realizar procedimentos médicos (Weisman, Bernstein, & Schechter, 1998) e fobia a agulhas (Hamilton, 1995).

As razões para desvalorizar a necessidade de tratamento são múltiplas, das quais se destacam a falta de conhecimentos sobre os processos fisiológicos e psicológicos associados à dor e ansiedade, a não generalização da formação profissional nesta área e a prevalência de ideias erradas sobre a prevenção da dor e ansiedade, quer dos pais quer dos profissionais (Taddio et al., 2009). Apesar da grande evolução do conhecimento e da produção de pesquisa nesta área, continuam a manter-se e reproduzir-se algumas ideias erradas sobre a dor pediátrica, a sua prevenção e controle, que em muito contribuem para um atendimento inadequado à criança (Barros, 2003; Taddio et al., 2009).

Neste artigo, pretendemos apresentar e sistematizar os avanços mais significativos do campo da psicologia pediátrica que podem contribuir para um melhor atendimento da criança em todas as situações em que esta tem de ser submetida a procedimentos de diagnóstico e de tratamento potencialmente dolorosos ou ansiogênicos.

A dor é uma experiência individual e subjetiva, simultaneamente sensorial e emocional (Cohen et al., 2007). A dor aguda associada a procedimentos é tipicamente breve, porque termina quando acaba o procedimento que implica o estiramento, contração ou invasão em alguma parte do corpo (Cohen, McLaren, & Lim, 2007b).

Alguns profissionais tendem a valorizar a administração de analgésicos ou anestésicos como solução única para o controle da dor pediátrica associada a procedimentos, desde a aplicação de analgésicos tópicos até a técnicas de anestesia para tratamentos mais invasivos e prolongados. Com efeito, verificou-se que o uso dos anestésicos tópicos pode reduzir entre 20 a 50% a dor pediátrica associada a procedimentos, pelo que o seu uso adequado deve, certamente, ser promovido (Shah, Taddio, & Rieder, 2009). No entanto, o recurso a estes produtos nem sempre é possível, adequado ou totalmente eficaz. A dor associada a procedimentos está intimamente associada à ansiedade antecipatória, a qual não pode ser controlada por analgésicos e anestésicos, pelo que é necessária a abordagem comportamental, de forma isolada ou complementar ao uso de analgesia ou anestesia. A decisão sobre a aplicação desses produtos escapa completamente ao foco deste artigo ou à competência da sua autora. O que nos interessa aqui é compreender melhor o fenômeno da dor relacionada com os procedimentos pediátricos e quais os procedimentos psicológicos e comportamentais que podem contribuir para controlar o sofrimento da criança.

Dor e perturbação emocional estão associadas, embora sejam construtos distintos. A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor como uma experiência emocional e sensorial desagradável, associada a lesão de tecidos real ou potencial, ou descrita em termos desse tipo de lesão (IASP, 2004). A perturbação emocional é descrita como qualquer tipo de afeto negativo associado com o procedimento (ansiedade, medo, stress) (Uman, Chambers, McGrath, & Kisely, 2008). A investigação psicológica da dor pediátrica contribuiu de forma decisiva para a compreensão da importância das emoções na percepção e modulação da dor. A dor aguda está muito fortemente associada ao medo e à ansiedade. Ao nível fisiológico, a dor pode causar elevação da frequência cardíaca e da pressão arterial, e a libertação de adrenalina (Yaster & Deshpande, 1998). O componente afetivo mais frequentemente associado à dor na criança é a ansiedade (Katz, Kellerman, & Siegel, 1980) de tal modo que as crianças tendem a viver as experiências de forma global, tendo dificuldade em distinguir entre o estar "assustado" e o estar "magoado" ou "dorido". Medo e ansiedade aumentam os sentimentos de sofrimento físico e reduzem a tolerância à dor. Podemos portanto dizer que a ansiedade potencializa a dor, e a dor promove a ansiedade, num ciclo progressivamente mais difícil de quebrar. Por esta relação ser tão importante, e por estes dois componentes serem difíceis de distinguir, alguns autores (Katz et al., 1980) preferem referir-se a sofrimento ou perturbação comportamental (behavioral distress) para denominar as manifestações associadas a tratamentos ou lesões, e que envolvem os três componentes referidos.

 

Dor pediátrica - modelos explicativos

Ao longo dos tempos, têm sido propostos diversos modelos explicativos para a experiência da dor pediátrica. Em seguida, referimos dois modelos que nos parecem essenciais para uma compreensão adequada da dor associada a procedimentos pediátricos e para uma melhor integração dos instrumentos de avaliação e das estratégias de intervenção mais eficazes.

Modelo Bio-comportamental de Varni

O modelo bio-comportamental proposto por Varni em 1989 (Varni 1995), que visa a explicar tanto a dor aguda como a dor crónica, continua a ser o mais estudado e aplicado, e é também o mais completo pois contempla determinantes e consequências imediatas e a médio prazo, e também as estratégias de confronto que a criança utiliza espontaneamente ou por aprendizagem. Mesmo os procedimentos mais simples podem implicar uma experiência dolorosa e de sofrimento. Esta experiência vai ser influenciada por múltiplos determinantes próximos e distantes, e vai, ela própria, constituir-se em determinante de futuras experiências do mesmo tipo, ou consideradas pela criança como semelhantes. Segundo Varni (1995), a compreensão do fenômeno de dor aguda infantil só pode ser verdadeiramente compreendido se atendermos a:

a) Antecedentes da dor, que têm um papel causal no início do episódio doloroso, ou na exacerbação da intensidade da dor.

b) Concomitantes da dor, que ocorrem só durante o episódio doloroso, tais como o medo ou a ansiedade.

c) Consequências da dor, que persistem após o alívio da dor e incluem a perturbação comportamental, cognitiva e emocional.

d) Mediadores da percepção e do comportamento de dor, que incluem predisposições biológicas, (tais como elementos genéticos, idade, sexo), características individuais (tais como o temperamento e o desenvolvimento cognitivo), ambiente familiar (funcionamento, modelos de dor, estilo educacional), avaliação cognitiva (significações sobre dor).

e) Estratégias de coping ou processos no qual a criança se envolve e que incluem estratégias cognitivas e/ou comportamentais para enfrentar e lidar com o episódio doloroso ou com o medo e ansiedade associados. Estas estratégias podem ser mais ou menos eficazes ou adaptativas, em função das suas consequências no alívio da dor e da perturbação emocional.

Trata-se portanto de um modelo integrativo que pretende explicar a experiência subjetiva de dor e perturbação, atendendo a determinantes próximos e distantes, e considerando o efeito de mediadores ou moderadores desta experiência

Modelo Interactivo para o Distress Agudo de Blount

O modelo Interactivo para o Distress Agudo proposto Blount e colaboradores (Blount et al., 1989) contribui para a explicação da perturbação associada aos procedimentos invasivos pediátricos com base na influência mútua entre a criança, os pais e os profissionais durante o procedimento doloroso. Trata-se de um modelo transacional que chama a atenção para as interações que se passam imediatamente antes, durante e após o procedimento, entre a criança, o profissional e os familiares acompanhantes. Valoriza, pois, os determinantes próximos e contextuais da situação, oferecendo importantes pistas para a alteração da experiência infantil através da mudança dos comportamentos concretos dos adultos envolvidos. Estes autores consideram que alguns comportamentos dos adultos, tais como os comentários securizantes, de empatia e de crítica, tendem a preceder os indicadores de perturbação da criança, enquanto outros comportamentos tais como as instruções para utilizar a respiração profunda ou a distração podem estar associados ao coping da criança. E enfatizam o impacto que o comportamento da criança tem no próprio comportamento dos adultos responsáveis. Diversos estudos demonstraram que uma percentagem importante da variância no confronto e na perturbação comportamental da criança podem ser explicados pelos comportamentos dos pais e dos profissionais de saúde durante o procedimento (Blount, Bunke, Cohen, & Forbes, 2001; Cohen, Bernard, Greco, & McClellan, 2002).

 

Instrumentos de avaliação

A nossa capacidade de reconhecer e avaliar a dor pediátrica e o sofrimento associado a episódios dolorosos afeta necessariamente a nossa capacidade de agir para controlar esse sofrimento. As crianças, sobretudo as mais pequenas, são particularmente difíceis de avaliar, pois não possuem ainda uma elevada competência para identificar e diferenciar sensações, ou a sofisticação de vocabulário para expressar diferentes níveis de perturbação (Cohen et al., 2007). No entanto, esta avaliação é uma condição necessária para definir quais os procedimentos mais eficazes e para implementar uma gestão eficaz da dor pediátrica. Nas duas últimas décadas, tem havido um grande desenvolvimento dos estudos sobre métodos e instrumentos para avaliar a dor aguda e associada a procedimentos (Finley & McGrath, 1996; O'Rourke, 2004; Stinson, Kavanagh, Yamada, Gill, & Stevens, 2006; von Baeyer & Spagrud, 2007).

Na identificação da experiência de dor e perturbação, importa ter em conta indicadores fisiológicos (frequência respiratória, pressão arterial), comportamentais (choro, agitação, contração muscular), emocionais (medo, ansiedade) e cognitivos (avaliação subjetiva da experiência). Medidas dirigidas a diferentes indicadores têm apresentado resultados diferentes e com baixas correlações entre si, sugerindo que podem estar a medir construtos diferentes e alertando para a relevância de usar mais do que um tipo de medida, sobretudo quando se pretende validar a eficácia de estratégias interventivas (Cohen et al., 2007). No entanto, sempre que possível devem privilegiar-se medidas de autoavaliação, visto que a dor é sobretudo uma experiência subjetiva. Existe evidência suficiente da possibilidade de se usarem medidas de autorrelato com crianças a partir dos 4 anos de idade (Stinson et al., 2006). No entanto, dada a complexidade destas medidas e as dificuldades na sua aplicação, a combinação com medidas observacionais ou fisiológicas pode ser particularmente interessante (Nilsson , Finnstro, & Kokinsky, 2008; von Baeyer & Spagrud, 2007).

Dispomos hoje de um conjunto de medidas observacionais e de autoavaliação com validade adequada (Tsao & Zeltzer, 2008). Destas, destacarei as que mais se adequam à dor associada a procedimentos.

Escalas de Observação Comportamentais

As Escalas de Observação comportamental são instrumentos de observação e registo de indicadores de sinais de dor e de perturbação antes, durante e após o procedimento. São instrumentos que monitorizam comportamentos observáveis e operacionalmente definidos. Estas medidas observacionais são particularmente importantes quando a criança tem menos de 4 anos ou dificuldade cognitiva ou verbal para exprimir-se; está demasiado perturbada ou muito restringida devido a ligaduras, ventilação mecânica ou drogas; cujos autorrelatos foram anteriormente considerados exagerados, irrealistas ou desvalorizados por motivos cognitivos ou emocionais (von Baeyer & Spagrud, 2007). E ainda quando se pretende captar a interação entre os diferentes intervenientes no processo (Blount et al., 1989). Estas escalas consistem em checklists comportamentais que identificam a presença ou frequência de determinados comportamentos, ou escalas que combinam o registo de presença com um registo de intensidade ou frequência, normalmente sobre a forma de escalas de Lickert.

Uma das mais utilizadas é o Observational Scale of Behavioral Distress-Revised (OSBD-R, Elliott, Jay, & Woody, 1987), que contém 8 comportamentos (procura de informação, choro, grito, necessidade de restrição física) indicadores de distress e avaliados numa escala que mede a intensidade da perturbação com 4 pontos. O observador regista se cada um dos comportamentos está a ocorrer ou não em cada intervalo de 15 segundos. O CAMPIS-Revised (Blount et al., 1997) inclui uma escala de distress da criança na qual se registam os comportamentos com base na frequência, e ainda códigos adicionais para monitorizar os comportamentos indicadores de coping na criança, os comportamentos neutros da criança, os comportamentos dos adultos que facilitam o distress, os comportamentos dos adultos que promovem o coping e ainda os comportamentos neutros dos adultos. Ambas estas escalas alcançaram a categoria de validade "bem estabelecida", isto é, um instrumento sobre o qual pelo menos duas equipas publicaram estudos com evidência empírica atestando boas propriedades psicométricas (Cohen et al., 2007).

Escalas de Auto-Avaliação da Dor e/ou Ansiedade

As escalas de autoavaliação da dor e/ou ansiedade incluem medidas globais e subjetivas que registam uma impressão global sobre a experiência subjetiva de dor ou de ansiedade/medo, podendo recorrer a escalas numéricas ou análogos visuais. Uma das mais conhecidas é a Escala de Faces Revista (FPS-R; Hicks, von Baeyer, Spafford, van Korlaar, & Goodenough, 2001) em que a criança escolhe entre 6 caras, do "neutro" ao "dor elevada", aquela que melhor representa a sua experiência. De igual modo, a Escala de Análogo Visual (VAS) consiste numa linha de 10 cm com pontos-âncora desde "sem dor" até "a pior dor possível", na qual a criança, a partir dos 3 anos, marca o ponto que representa a intensidade da dor que sente, ou ainda as Fichas de Poker (Hester, 1979) em que a criança, a partir dos 4 anos, escolhe o número de fichas (de 1 a 4) representando o número de "pedaços de dor" que sente, demonstraram ser instrumentos com eficácia e validade "bem estabelecida", segundo os critérios já referidos antes.

Estas escalas também podem ser utilizadas por familiares ou profissionais para caracterizar a sua avaliação sobre a experiência global da criança, permitindo assim comparar a avaliação do observador e da própria criança. No entanto, existe alguma dúvida sobre a validade destas medidas quando utilizadas por observadores, visto que os resultados são contraditórios e alguns estudos mostraram baixa correspondência entre as medidas subjetivas da criança e as avaliações de pais ou de profissionais (Singer, Gulla, & Thode Jr, 2002; Kelly, Powell, & Williams, 2002). Num estudo que realizamos com crianças de idade pré-escolar durante a vacinação, verificamos que a avaliação de pais e enfermeiros era ligeiramente mais elevada do que a das crianças, mas enquanto a dos pais estava correlacionada com a das crianças, a dos enfermeiros não estava (Pedro, Barros, & Moleiro, 2009). Noutro estudo com crianças entre os 3 e os 13 anos, verificamos que a ansiedade relacionada com a consulta de odontologia autoavaliada pelas crianças era ligeiramente mais baixa do que a ansiedade avaliada pelos odontologistas, e que havia igualmente pouca concordância entre estas duas avaliações (Barros & Buchanan, no prelo)

 

Estratégias de Controle da Dor e/ou Ansiedade

As estratégias mais estudadas e validadas para controle da dor associada a procedimentos são as de orientação cognitivo-comportamental, que foram consideradas como um tratamento bem estabelecido segundo os exigentes critérios Chambless (Chambless et al., 1998) e consistem geralmente num "pacote interventivo" com vários componentes (Uman et al., 2008; Powers, 1999). Combinam pelo menos uma estratégia comportamental, baseada nos princípios comportamentais e da teoria da aprendizagem e dirigida à modificação de comportamentos específicos, com pelo menos uma estratégia cognitiva visando alterar estilos de pensamento negativo relacionado com a ansiedade e substituir pensamentos inadaptativos por atitudes ou crenças positivas e que podem conduzir a copings positivos. Algumas implicam o uso de estratégias controladas pelo adulto, pais e/ou profissionais (o adulto distrai a criança), outras de estratégias controladas apenas pela criança (a criança usa uma autoinstrução positiva) e ainda noutros casos o adulto intervém como orientador/treinador da criança (o adulto dá instruções à criança para respirar fundo). No geral, os pacotes estudados implicam uma combinação de mais do que uma estratégia. Estas serão em seguida abordadas separadamente:

Estratégias Comportamentais

a) Exercícios respiratórios: são metodologias que visam simultaneamente alguma forma de diversão da atenção e algum estado de relaxamento global. O objectivo é ajudar a criança a manter-se ativa durante o procedimento, em vez de se manter passiva e submissa, e aprender a controlar a dor e a ansiedade Envolve normalmente uma respiração profunda e diafragmática que pode ser concretizada com o auxílio de balões, apitos, ou bolas de sabão, sendo facilmente usada com crianças a partir dos 3 anos (Chambers , Taddio, Uman, McMurtry, 2009).

b) Distracção comportamental: para além dos exercícios respiratórios, outro tipo de estratégias comportamentais podem ser usadas para dirigir a atenção da criança para estímulos diferentes do procedimento, tais como ver um pequeno filme ou jogo de vídeo simples (Cohen, Blount, & Panopoulos, 1997). Existe alguma evidência de que a distração passiva em que a criança vê um vídeo é mais eficaz que uma actividade em que a criança tem que tomar a iniciativa, como um brinquedo ou jogo (MacLaren & Cohen, 2005). De igual modo, a distração controlada pelo enfermeiro parece ser mais eficaz do que a controlada pelos pais (Chambers et al., 2009).

c) Relaxamento muscular: são estratégias que visam ajudar a criança a relaxar a parte do corpo envolvida no procedimento (braço, perna) ou um "reflexo geral de acalmia" (Stroebel,1982). O mais comum envolve solicitar a tensão e relaxamento dum membro, alternadamente. Outro tipo de técnica adequada para as crianças mais novas envolve pedir à criança que bata palmas com muita força, e depois sinta os braços cansados e a ficarem "muito leves como algodão" (Humphrey & Humphrey, 1981).

d) Dessensibilização sistemática: envolve a exposição gradual e progressiva a uma hierarquia de estímulos que provocam medo ou ansiedade associados ao procedimento invasivo, tais como as injecções ou tratamentos dentários, ao mesmo tempo que se ajuda a criança a relaxar (Jay, 1988). Adequa-se a situações em que existem experiências negativas anteriores, como por exemplo para iniciar o tratamento odontológico a uma criança que anteriormente foi tratada sem recurso a anestesia.

e) Reforço/Incentivo: envolve atribuir à criança um prêmio ou diploma se a criança se mantiver quieta e colaborante e utilizar as estratégias respiratórias ou outras previamente combinadas (Jay, Elliott, Fitzgibbons, Woody, & Siegel, 1995; Manne, Redd, Jocobsen, Schorr, & Rapkin,1990; Powers, 1999). O objetivo é manter a criança quieta e colaborante, o que permite ao profissional realizar o procedimento da forma mais rápida e eficaz, ou que a criança realize exercícios respiratórios que permitem manter a criança distraída e evitar a perturbação emocional mais severa.

Estratégias Cognitivas

a) Informação: envolve formas de explicar os diferentes passos do procedimento, disponibilizando informação sensorial associada com o procedimento (Powers, 1999; Uman et al., 2008). Pode estar associada a sugestões sensoriais que visam modificar a experiência durante o procedimento ("vais sentir umas cócegas").

b) Distracção Cognitiva: envolve qualquer estratégia cognitiva que dirija a atenção da criança para estímulos diferentes do procedimento, tais como a conversa não relacionada com o procedimento, contar até 10 ou de 10 para 1, descrever ou identificar elementos numa imagem, fazer jogos de números ou de palavras. As estratégias que exigem uma participação cognitiva mais ativa da parte da criança implicam um maior grau de envolvimento atencional e podem ser mais úteis para situações prolongadas como uma consulta de odontologia. Estas metodologias são mais eficazes na fase antecipatória e inicial do procedimento, enquanto a respiração controlada é mais eficaz na parte final. As estratégias de distração, comportamental e cognitiva, têm sido das mais estudadas e validadas empiricamente (Uman et al., 2008).

c) Imagética: a imaginação emotiva foi inicialmente descrita por Lazarus e Abramovitz (1962) para o tratamento de fobias infantis. Pergunta-se à criança qual o seu herói ou personagem de ficção favorito. Depois constrói-se uma história que inclui este personagem favorito a ajudar a criança a confrontar o procedimento. Pode referir os poderes especiais do herói que ajuda a criança a manter-se quieta e a usar estratégias respiratórias. Também se usa a imaginação para centrar a atenção da criança em imagens incompatíveis com a experiência de dor e ansiedade (andar numa praia ou ir a um parque de diversões ou floresta encantada). Neste caso, o recurso à imagética tem objetivos de distração cognitiva ou mesmo de dessensibilização. A imagética é desenvolvida e ensaiada antes do procedimento, e orientada pelos pais ou profissional/psicólogo durante o procedimento.

d) Hipnose: a indução hipnótica é utilizada para promover a dissociação da experiência dolorosa, fornecendo sugestões de imagens e fantasias, semelhante às usadas na imagética, mas exigindo um grau de envolvimento da atenção da criança muito mais intenso. Tal envolvimento é obtido através da mobilização das várias dimensões sensoriais (visão, audição, olfato, paladar) e de uma narrativa bastante ativa e dinâmica. Mostrou consistentemente ser mais eficaz do que o controle e pelo menos tão eficaz como a distração, em procedimentos envolvendo agulhas (Accardi & Millings, 2009; Liossi, White, & Hatira, 2006). Envolve um trabalho preparatório relativamente prolongado e a participação dum profissional treinado, pelo que se considera mais adequado para procedimentos mais invasivos e/ou prolongados.

e) Autoinstrução positiva: a criança é instruída para repetir frases curtas e positivas de autoincentivo e reforço durante o procedimento, que funcionam simultaneamente como estímulo distrativo e como reforço/incentivo ao comportamento colaborante (Powers, 1999).

f) Modificação de memórias sobre procedimentos já ocorridos: visa ajudar a criança que teve episódios dolorosos e ansiogênicos anteriores a modificar essas memórias (Chen, Zeltzer, Craske, & Katz, 1999), recontextualizando-as, ou ajudando-a a reconhecer a próxima situação como claramente diferente e mais controlável do que a experiência negativa passada. Não existe suficiente evidência da eficácia deste procedimento (Uman et al., 2008).

Estratégias complementares

Na maioria dos casos, utilizam-se complementarmente, como parte do "pacote interventivo", algumas metodologias comportamentais para facilitar a aquisição de um comportamento ou competência novos, tais como a modelagem, para ajudar a criança a realizar um comportamento complexo, como o ensaio comportamental, e para garantir a sua aplicação correta durante o procedimento, tais como a instrução e orientação por um adulto, que pode ser o profissional ou um familiar previamente treinado para tal (coaching) (Kleiber, Craft-Rosenberg, & Harper, 2001).

Estas metodologias facilitam a correta aplicação das estratégias anteriormente referidas e são muitas vezes necessárias para assegurar a sua eficiência.

 

Atitudes dos adultos durante o procedimento

Para além das estratégias específicas escolhidas para ajudar a controlar a ansiedade e a dor da criança, alguns estudos baseados no paradigma transaccional (Blount et al., 1989; Cohen et al., 1997) demonstraram o impacto potencial das atitudes dos adultos durante os procedimentos na perturbação ou no recurso a estratégias de coping por parte da criança. Como é evidente, um adulto calmo e seguro ajuda a criança a organizar-se e confiar. Constatou-se que as crianças em idade escolar são bastante sensíveis ao nível de profissionalismo e segurança que atribuem ao profissional (Barros & Goes, no prelo). Atitudes de calma, a conversa não relacionada com o procedimento, o modo como o adulto posiciona a criança, podem ter impacto positivo na reação da criança. Infelizmente, também se verifica o contrário. Pais tensos e ansiosos e profissionais pouco preparados e igualmente ansiosos, que gritam, admoestam ou ameaçam a criança, contribuem para aumentar a ansiedade da criança. De forma aparentemente paradoxal, verificou-se igualmente que algumas atitudes bem-intencionadas e eventualmente adequadas a outras situações de interacção profissional-criança, como a racionalização ("tens de levar a vacina para não teres doenças"), a atribuição de controle à criança ("diz-me quando queres que comece") ou a empatia ("pois é, tens razão, isto é muito aborrecido") podiam ter um impacto negativo contribuindo par aumentar a ansiedade e a perturbação da criança (Pedro et al., 2009). Estes resultados, embora parciais e carecendo de maior comprovação, são um contributo importante para enfatizar a necessidade de uma sólida formação dos profissionais para este procedimentos. Profissionais que conhecem e dominam estratégias simples e eficazes de controle da dor e ansiedade associada a procedimentos terão certamente menor probabilidade de recorrer a atitudes pouco eficazes ou descontroladas, menos nas situações mais difíceis. Podendo, assim, constituir se como bons modelos e orientadores para os pais que acompanham as crianças durante os procedimentos (Kleiber et al., 2001; Melhuish & Payne 2006; Sweet & McGrath,1998).

 

Intervir com os profissionais, com os familiares ou com a criança

Quando se fala em definir e implementar abordagens para reduzir a dor e a perturbação da criança durante os procedimentos invasivos, podemos questionar-nos quais as estratégias mais eficazes e se o treino e formação se deve dirigir sobretudo aos acompanhantes adultos, à criança ou aos profissionais. Atendendo ao modelo transacional, sabemos que o comportamento de qualquer um dos participantes afeta o dos outros. Assim, importa analisar qual o locus da intervenção mais eficaz e também quais as intervenções que têm maior eficiência e menor custo, para que a sua aplicação se possa generalizar mais facilmente.

Esta análise e a concomitante tomada de decisão têm, evidentemente, de ter em conta uma perspectiva desenvolvimentista que nos permite contextualizar as competências da criança e do adolescente para compreender e interpretar o fenômeno de dor e para dar sentido ao procedimento médico, assim como para aprender e utilizar estratégias de coping de forma mais ou menos controlada e autônoma (Barros, 2003; Uman et al., 2008).

O desenvolvimento e aprendizagem da criança implicam mudanças na forma como a criança expressa a dor e ansiedade, como a compreende e interpreta e, também, nas estratégias que é capaz de utilizar e que são potencialmente mais eficazes.

A criança muito pequena expressa geralmente a dor aguda e a ansiedade de forma intensa e muito evidente, chorando, agitando-se descontroladamente. Nesta fase, todo o controle da situação cabe aos adultos, que podem recorrer a estratégias muito simples de consolo físico e de distração da criança, seguidas de consolo físico. Tratamentos mais prolongados ou aversivos implicam geralmente o recurso a anestesia, pois não é possível obter a colaboração ativa da criança durante os mesmos.

A partir dos 3 anos, a criança começa a expressar a dor de forma menos intensa e, progressivamente, a ser capaz de exagerar ou minimizar a expressão de dor, consoante as expectativas que tem em relação ao efeito dessa mesma expressão. É, pois, a partir desta idade que as estratégias de distração e de reforço da colaboração adquirem maior eficácia e pertinência. No entanto, as estratégias continuam a ter que ser controladas pelos adultos, que devem transmitir a segurança de que a criança necessita, controlar a atenção da criança ou orientá-la para o uso de estratégias respiratórias ou de autoinstrução. O profissional que executa o procedimento tem um papel central no controle de toda a sequência de acontecimentos, nas instruções que dá aos pais e à criança. A intervenção deve, igualmente, dirigir-se aos pais, ajudando-os a estabelecer um racional claro de quais as atitudes que melhor permitem à criança controlar-se e aos profissionais (Melhuish & Payne 2006) que podem facilmente incorporar estratégias simples nas rotinas de tratamento e evitar as atitudes menos adequadas (Sweet & McGrath,1998). No caso de procedimentos mais complexos e invasivos como o desbridamento de queimaduras, o recurso à hipnose pode ser a opção mais adequada.

No caso das crianças mais velhas e adolescentes, cognitivamente mais sofisticados, é possível integrar estratégias mais complexas e que exigem uma participação mais ativa da parte da criança. No entanto, a escolha da estratégia deve igualmente ter em conta a duração e exigência do tratamento. Quanto mais o procedimento é prolongado, exige imobilização, e é potencialmente doloroso, ou tem de ser repetido, ou quanto mais a criança está sensibilizada por experiências anteriores negativas ou expectativas deturpadas sobre o procedimento, mais será necessário preparar a criança e os familiares para usarem uma combinação de estratégias comportamentais e cognitivas diversificadas, treinando e ensaiando antecipadamente (Barros, 2003).

 

Conclusões

Ao longo deste trabalho, pretendemos evidenciar a necessidade de reconhecer, valorizar e avaliar a dor e a perturbação associada a procedimentos pediátricos e a premência de formar os profissionais para adotarem as estratégias mais eficazes para controlarem esse sofrimento. Existe atualmente um conjunto de metodologias de avaliação e de intervenção que foram consideradas como válidas e eficazes. O seu uso não representa um acréscimo de trabalho ou de custos e pode evitar sequelas graves e facilitar o trabalho dos profissionais.

Finalmente, importa desenvolver grelhas de análise e de decisão para selecionar as estratégias mais adequadas. A decisão das estratégias a usar deve ter em conta a evidência empírica da eficácia relativa, mas também o tipo de procedimento, a idade e maturidade da criança, a existência ou não de experiências anteriores sensibilizadoras, de modo a selecionar um pacote com um grau de complexidade e exigência adequado a cada situação.

 

Referências

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Endereço para correspondência:
Luísa Barros
Faculdade de Psicologia, Universidade de Lisboa
Alameda da Universidade, 1649-013
Lisboa, Portugal
Fone: 351217943655. Fax: 351217933408
E-mail: lbarros@fp.ul.pt

Enviado em Junho de 2010
Aceite em Outubro de 2010
Publicado em Dezembro de 2010