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Temas em Psicologia
ISSN 1413-389X
Temas psicol. vol.25 no.1 Ribeirão Preto mar. 2017
https://doi.org/10.9788/TP2017.1-04Pt
ARTIGOS
Avaliação de imagem corporal em obesos no contexto cirúrgico de redução de peso: revisão sistemática
Evaluación de la imagen corporal en obesos en el contexto quirúrgico de reducción de peso: revisión sistemática
Thiago Gomes de CastroI; Marcelle Matiazo PinhattiI; Rodrigo Machado RodriguesII
IUniversidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
IIPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
RESUMO
A imagem corporal é amplamente definida como o conjunto de percepções, pensamentos e sentimentos de um indivíduo sobre o seu próprio corpo. A alteração da imagem corporal em quadros de obesidade severa é relatada consistentemente na literatura médica e psicológica. O objetivo da presente pesquisa foi investigar o instrumental de avaliação de imagem corporal utilizado em estudos com obesos no contexto de intervenção cirúrgica de redução de peso. Realizou-se uma revisão sistemática em cinco bases de dados no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2014. Artigos em língua inglesa e portuguesa foram incluídos para análise. A busca com os descritores retornou 462 registros dos quais 15 cumpriram os critérios de inclusão. Foram identificados nove instrumentos que mensuram imagem corporal. Destacou-se a prevalência de instrumentos de autorrelato sobre a satisfação com o próprio corpo. Embora a literatura descreva a alteração perceptiva da imagem corporal em obesos, a avaliação prioriza o nível de satisfação subjetiva com o próprio corpo.
Palavras-chave: Obesidade, imagem corporal, cirurgia, revisão sistemática.
RESUMEN
La imagen corporal es ampliamente definida como el conjunto de percepciones, pensamientos y sentimientos de un individuo sobre su propio cuerpo. El cambio en la imagen corporal en el marco de la obesidad severa se informa constantemente en la literatura médica y psicológica. El objetivo de la investigación fue investigar el uso de instrumentos de imagen corporal en estúdios en el contexto de la cirugía de reducción de peso en los obesos. Se realizó una revisión sistemática en cinco bases de datos a partir de enero de 2009 a diciembre de 2014. Se incluyeron artículos en Inglés y Portugués para el análisis. La búsqueda con los descriptores devuelto 462 artículos de los cuales 15 cumplieron los criterios de inclusión. Se han identificado nueve instrumentos que miden la imagen corporal. Se destaca el predominio de instrumentos de auto-informe de satisfacción con sus propios cuerpos. Aunque la literatura describe el cambio de percepción de la imagen corporal en los obesos, la evaluación prioriza el nivel de satisfacción subjetiva con la imagen corporal.
Palabras clave: Obesidad, imagen corporal, cirugía, revisión sistemática.
A obesidade é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como um distúrbio no qual o acúmulo excessivo de gordura corporal atinge uma extensão que pode afetar adversamente a saúde (World Health Organization [WHO], 1997). Estudos apontam que a etiologia da obesidade é multifatorial e que as principais causas estão relacionadas à dificuldade em perder peso devido a fatores genéticos e hábitos de vida não saudáveis (Dhurandhar & Keith, 2014; Skelton, Irby, Grzywacz, & Miller, 2011). Outros estudos alertam para as consequências clínicas do fenômeno, como a forte associação com diabetes mellitus tipo 2, com déficits no sistema respiratório e no sistema cardiovascular, bem como a maior incidência de câncer nessa população (Guh et al., 2009). Pesquisas indicam ainda uma relação entre obesidade e consequências psicológicas adversas (Carr & Jaffe, 2012; Finer, 2011). A prevalência de sobrepeso e obesidade vem crescendo consideravelmente entre crianças (Skelton, Cook, Auinger, Klein, & Barlow, 2009), adultos (Conde & Borges, 2011) e idosos (Salihu, Bonnema, & Alio, 2009), tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento (Popkin, 2007). Estima-se que em 2025 a obesidade atinja 40% da população nos EUA, 30% na Inglaterra e 20% no Brasil (Hu, 2008).
O tratamento da obesidade é condicional ao grau de severidade da concentração de gordura no corpo e às comorbidades associadas ao quadro. O método de avaliação da obesidade mais disseminado no ocidente é o cálculo do índice de massa corporal (IMC), medida utilizada pela OMS na diferenciação entre obesidade grau I (IMC >30 e <35), grau II (IMC >35 e <40) e grau III (IMC >40). No estrato de obesidade I, o manejo tradicional para a redução de peso consiste de dietas, reeducação alimentar e incentivo à rotina de atividades físicas. Contudo, evidências mais recentes têm indicado que em situações de associação da obesidade I com comorbidades, como a diabetes tipo 2, intervenções cirúrgicas são mais eficazes no manejo do peso e na saúde geral do paciente (Gianos et al., 2012). A partir do grau de obesidade II, considerado severo, o tratamento cirúrgico é consensual na literatura como padrão-ouro de intervenção, indicando maior perda de peso e manutenção dessa redução em longo prazo (Maggard et al., 2005). Modalidades de tratamento não cirúrgicas são em geral ineficazes na redução de peso entre obesos grau II e III (Buchwald et al., 2004). A média de redução de peso em até dois anos após a intervenção cirúrgica em obesos severos é de 21.6%, enquanto em tratamentos não cirúrgicos essa taxa atinge 5.5%, com altos índices de reganho de peso (Picot et al., 2009). A cirurgia de redução de peso, em suas diferentes modalidades, é considerada a medida mais eficaz, evitando o elevado risco de vida associado a uma obesidade severa não tratada (Bruce & Mitchell, 2014).
A obesidade pode acarretar severas consequências psicológicas (Friedman & Brownell, 1995). Contudo, ainda que a maioria dos programas de cirurgia para obesidade reconheça a importância da avaliação psicológica no pré e pós-cirúrgico, o escopo e o propósito dessas avaliações é muito variável. Fabricatore, Crerand, Wadden, Sarwer, e Krasucki (2006) evidenciaram que a concordância entre profissionais da saúde, na área de cirurgia para obesidade, reside na contraindicação de pacientes com quadros psiquiátricos graves. De fato, indivíduos com dois ou mais diagnósticos de quadro psiquiátrico tendem a perder significativamente menos peso após a cirurgia de redução de peso (Kinzl et al., 2006).
No entanto, independentemente dos quadros psiquiátricos, processos cognitivos e psicossociais isoladamente têm sido apontados como potenciais preditores de qualidade de vida e adaptação após a cirurgia bariátrica (Pull, 2010). Assim, para além do diagnóstico clínico de transtornos psiquiátricos, a investigação de correlatos psicológicos fidedignos da obesidade deve ser incentivada. Wimmelmann, Dela e Mortensen (2014) investigaram preditores psicológicos de sucesso e fracasso cirúrgico na perda de peso e identificaram que fatores como sintomas psiquiátricos, autoestima e imagem corporal no pré-operatório foram os mais importantes para a saúde mental após a cirurgia.
Nesse conjunto de variáveis, a imagem corporal desponta como um preditor de hábitos de saúde relacionado à qualidade de vida mesmo após dois anos da cirurgia de redução de peso (van Hout, Hagendoren, Verschure, & van Heck, 2009). Além disso, uma imagem negativa do corpo antes da cirurgia é associada com menor perda de peso no pós-operatório, sugerindo possíveis benefícios de intervenções adicionais de apoio após a cirurgia (Ortega, Fernandez-Canet, Alvarez-Valdeita, Cassinello, & Baguena-Puigcerver, 2012). Todavia, o conceito de imagem corporal é um dos mais controversos nos protocolos de avaliação psicológica em obesos.
A imagem corporal vem sendo amplamente definida como o conjunto de percepções, pensamentos e sentimentos de um indivíduo sobre o seu próprio corpo (Cash & Pruzinsky, 2002). Os aportes ao conceito vão desde a investigação da satisfação subjetiva com o próprio corpo (Holsen, Carlson, & Skogbrott, 2012), passando pela representação cognitiva do próprio corpo (Altabe & Thompson, 1996), até a estimativa perceptiva do tamanho corporal real e desejado (Liechty & Lee, 2015). Tal variabilidade de definições acarretou na construção de diferentes instrumentos de avaliação, o que se reflete na investigação de várias facetas de imagem corporal (Thompson, 2004). Nesse sentido, os resultados de diferentes pesquisas dificilmente poderiam ser comparados, o que impediria a construção de um corpo robusto de evidências sobre a variável.
Na década de 1990, Friedman e Brownell (1995) já haviam destacado a diversificação de avaliações no que denominaram primeira geração de correlatos psicológicos da obesidade. As avaliações se dividiam até então entre depreciação da imagem corporal e distorção da imagem corporal. Mais recentemente, Pull e Aguayo (2011), revisaram a literatura de instrumentos de imagem corporal em obesos, cobrindo o período de 2007 a 2010. Os pesquisadores encontraram um grande número de instrumentos que não apresentavam índices de consistência e validade estatística. De modo geral, o instrumental na área se dividia entre: (a) avaliação de imagem corporal via uma questão sobre satisfação com o próprio peso, (b) questionários de autorrelato sobre percepção e satisfação com a imagem corporal, e (c) escalas de figura ou silhueta estáticas de imagem corporal.
Considerando as diferentes definições e instrumentos para imagem corporal na literatura, o objetivo deste estudo foi revisar sistematicamente os artigos empíricos publicados entre 2009 e 2014 que avaliaram imagem corporal em pacientes obesos em um contexto de intervenção cirúrgica para redução de peso. Por contexto cirúrgico, optou-se por incluir aqueles trabalhos que apresentaram avaliação de imagem corporal na etapa pré-cirúrgica, pós-cirúrgica ou ambas.
Método
A revisão sistemática de literatura consiste na reunião, avaliação crítica e sintética de resultados de múltiplos estudos sobre determinado tema de pesquisa (Costa & Zoltowski, 2014). As etapas do processo de revisão foram: (a) formulação e delimitação da questão de pesquisa, (b) escolha das fontes de dados, (c) eleição das palavras-chave para busca, (d) busca e organização dos resultados, (e) seleção dos artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, (f) extração dos dados dos artigos selecionados, (g) avaliação dos artigos, e (h) síntese e interpretação dos dados.
Estratégias de Busca
Foi realizada uma busca em cinco bases científicas eletrônicas: Scopus, PubMed, Web of Science, PsycINFO e Biblioteca Virtual em Saúde - Psicologia (BVS-Psi). Os descritores utilizados na busca foram selecionados na lista de termos psicológicos indexados pelo Thesaurus-APA (American Psychological Association), são eles: body image, morbid obesity, obesity e surgery. Uma tentativa inicial de especificação da modalidade cirúrgica de redução de peso para bariatric surgery resultou na exclusão de artigos potenciais para inclusão na análise. Os procedimentos cirúrgicos de redução de peso podem receber diferentes denominações, como adjustable gastric banding surgery, sleeve gastrectomy surgery e gastric bypass surgery. Assim, com o termo surgery, diferentes nomenclaturas para a cirurgia de redução de peso foram contempladas. Todos os termos foram pesquisados em strings de busca com o operador boleano AND conforme a seguinte descrição: (a) body image AND morbid obesity; (b) body image AND obesity; (c) body image AND morbid obesity AND surgery, (d) body image AND obesity AND surgery. Os descritores e strings foram repetidos em língua portuguesa. Dois pesquisadores realizaram os procedimentos de inclusão e exclusão de forma independente. Nos casos de dúvida, um terceiro juiz analisou os resumos para decisão.
Critérios de Inclusão e Exclusão
Os critérios de inclusão para análise foram:
1. Ter sido publicado no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2014,
2. Artigos publicados em língua inglesa ou portuguesa,
3. Artigos com resultados empíricos, 4. Artigos que relataram o uso específi co de pelo menos um instrumento de imagem corporal, e,
5. Ter como amostra pacientes obesos adultos em contexto de cirurgia de redução de peso. Foram excluídos da seleção registros de artigos de revisão teórica, revisão sistemática de literatura, metanálises, teses e dissertações. Artigos repetidos em mais de uma base de dados foram considerados para análise no primeiro registro e nas repetições foram desconsiderados. O critério de exclusão foi aplicado inicialmente na leitura do título e resumo de cada artigo retornado na busca. Em situação de dúvida sobre a natureza do artigo, se empírico ou teórico, os juízes acessaram os textos na íntegra para reaplicação do critério de exclusão. Após este fi ltro, os critérios de inclusão foram aplicados a partir da análise do artigo na íntegra.
Procedimentos de Análise
Os artigos selecionados foram lidos na íntegra e analisados conforme as seguintes categorias descritivas: (a) características de peso e idade da amostra de obesos estudada, (b) características dos instrumentos de avaliação de imagem corporal, (c) momentos de avaliação da imagem corporal relativos à intervenção cirúrgica, (d) comorbidades psiquiátricas avaliadas nas amostras dos estudos, e (e) resultados da mensuração de imagem corporal nas pesquisas.
Resultados
A busca nas bases identificou 462 artigos. A primeira filtragem de resumos resultou na exclusão de 339 artigos, que em sua maioria representavam artigos repetidos entre as bases. Após esta filtragem, 123 artigos originais foram analisados na íntegra para aplicação dos critérios de inclusão, o que resultou na seleção de 15 artigos empíricos (Figura 1).
A distribuição de sexo entre os participantes dos artigos selecionados foi homogênea, sendo que apenas um deles teve sua amostra composta somente por mulheres. A média de idade dos participantes dos artigos da revisão foi de 41,76 anos. Quatro estudos não especificaram a média de idade. Os estudos que mensuraram o IMC dos participantes no pré-operatório (n=12) evidenciaram uma média acima de 40 kg/m2, tipificando um padrão de obesidade grau III ou mórbida.
No conjunto de artigos selecionados, identificou-se o uso de nove instrumentos diferentes para mensurar imagem corporal. Cada estudo utilizou apenas uma medida para avaliar a imagem corporal, exceto o estudo de Koller, Schubhart e Hintringer (2013) que fez uso de duas. As escalas utilizadas em mais de 50% desses artigos foram a Body Shape Questionnaire - BSQ (n=5), desenvolvida por Cooper, Taylor, Cooper e Fairburn (1987), e a Escala de Silhuetas (n=3), inicialmente criada por Stunkard, Sorenson e Schulsinger (1983). Os dois instrumentos avaliam aspectos diferentes da imagem corporal. A BSQ mede a satisfação e a preocupação com o corpo e a forma corporal através de 34 itens de autorrelato organizados em uma escala Likert de seis pontos (Sousa et al., 2014). A Escala de Silhuetas, por sua vez, possui diferentes versões, mas a ideia central do instrumento é avaliar a satisfação e a percepção corporal dos indivíduos. Essa avaliação é realizada a partir da eleição de uma silhueta em um conjunto de figuras de silhueta. O participante indica aquela figura que melhor representa seu corpo atualmente e a mais próxima do ideal de seu peso (Kakeshita, Silva, Zanata, & Almeida, 2009).
Outros instrumentos foram utilizados nos artigos selecionados. O Body Image Questionnaire (Clement & Loewe, 1996), que investiga a aparência externa e o sentimento de bem estar com o próprio corpo e os componentes enérgicos e de movimento da imagem corporal. A Body Image State Scale (Cash & Pruzinsky, 2002), que avalia as experiências afetivas momentâneas em relação à aparência física do indivíduo. A Body Image Inventory (Koller et al., 2013), que avalia aspectos subjetivos negativos em relação ao corpo, além de avaliar a percepção de dinâmica e a vitalidade corporal. A Body Appraisal Inventory (Strauß & Appelt, 1983), que busca examinar insegurança, desconforto, atratividade, auto-confiança, acentuação e sensibilidade em relação ao próprio corpo dos participantes. O Body Attitude Test (Probst, Vandereycken, van Coppenolle, & Vanderlinden, 1995), que foi desenvolvido para medir a experiência subjetiva e a atitude para com o próprio corpo. Por fim, a Multidimensional Body-Self Relations Questionnaire (Cash, 1991), que investiga dimensões de relação com a própria imagem corporal, como a importância da aparência percebida e sua influência no comportamento do indivíduo.
O estudo de Kitzinger et al. (2012) desenvolveu uma escala para o próprio estudo, a Post-Bariatric Satisfaction Questionnaire, com foco principal nas preocupações estéticas e contorno corporal após a cirurgia de redução de peso. Dos nove instrumentos para avaliação de imagem corporal identificados na revisão, o único que avalia a dimensão perceptiva da imagem corporal é a Escala de Figura de Silhuetas. Os outros oito instrumentos medem a atitude e o nível de satisfação com o próprio corpo.
Os artigos selecionados mostraram diferentes estratégias em relação ao momento de avaliação da imagem corporal. Em cerca de metade dos estudos a avaliação ocorreu em duas etapas, antes e depois da cirurgia (n=8). Os outros artigos se dividiram entre avaliações apenas pré-cirúrgicas (n=3) ou somente pós-cirúrgicas (n=4). Não se observou padronização sobre o momento preciso em que se avaliou a imagem corporal na pré-cirurgia. Os artigos que especificaram tal informação variaram entre duas semanas a 12 meses antes da cirurgia, indicando amplitude de tempo de avaliação e baixa homogeneidade sobre critérios de mensuração. Dentre os artigos que realizaram avaliação no pós-cirúrgico, todos definiram o momento da avaliação, porém com elevada variação temporal, entre um mês a 12 anos, assim como observado na avaliação pré-cirúrgica.
Dentre os 15 artigos selecionados, 10 investigaram comorbidades associadas à obesidade. A maioria (n=8) avaliou sintomas de depressão, seguida por transtornos alimentares (n=3) e ansiedade (n=3). Apenas dois dos 10 estudos que investigaram comorbidades encontraram associações entre transtornos psiquiátricos e imagem corporal. Sousa et al. (2014) evidenciaram que a preocupação com a imagem do corpo somada à ingestão alimentar compulsiva e à porcentagem de IMC adquirida após cirurgia explicam 50% da variância da sintomatologia depressiva no pós-cirúrgico. Já o estudo de Ortega et al. (2012), identificou que imagem corporal negativa no pré-cirúrgico correlaciona-se com sintomas psiquiátricos de transtorno obsessivo-compulsivo, depressão, ansiedade, índice geral de angústia, ideação paranóide e psicoticismo um ano após a cirurgia.
Todos os estudos que mensuraram avaliação da imagem corporal antes e depois da cirurgia (n=9) apresentaram diferenças significativas da variável no pós-operatório. De forma geral, as diferenças estão relacionadas no pós-cirúrgico à maior satisfação com a imagem do próprio corpo, à diminuição da diferença de percepção entre a forma corporal atual e ideal, à escolha de silhuetas menores representando o próprio tamanho e à melhor avaliação da aparência, satisfação com áreas do corpo e o funcionamento físico.
Discussão
A revisão identificou que, embora ocorra avaliação da imagem corporal em indivíduos candidatos à cirurgia de redução de peso, há prevalência de foco na avaliação da dimensão atitudinal do constructo. A dimensão atitudinal foi observada na descrição dos artigos como mensuração da satisfação em relação ao próprio corpo. Avaliações da dimensão perceptiva da imagem corporal, caracterizada nos estudos como percepção do tamanho de silhuetas ou figuras corporais, foram menos frequentes. Tavares, Campana e Campana (2010) corroboram o achado de que são poucos os estudos que investigam efetivamente a dimensão perceptiva da imagem corporal na literatura. Por outro lado, em pesquisas com pacientes diagnosticados com Bulimia Nervosa e Anorexia Nervosa o uso de medidas perceptivas de imagem corporal parece ser mais frequente (Saikali, Soubhia, Scalfaro, & Cordás, 2004).
Essa diferença de uso remete provavelmente ao valor diferencial do diagnóstico pela mensuração de aspectos perceptivos entre populações de obesos e indivíduos com transtornos alimentares. Não está claro na literatura sobre obesidade se funções perceptivas são comprometidas pelo acúmulo de peso. Contudo, uma mudança rápida de tamanho corporal, como observado nos resultados das cirurgias de redução de peso, poderia acarretar em mudanças importantes perceptivas e proprioceptivas. Tal hipótese justificaria o aumento da investigação pré e pós-cirúrgica tanto da dimensão perceptiva quanto atitudinal da imagem corporal. O valor da variável em um protocolo de avaliação pode ser exemplificado pelo estudo de Simonsen, Hundrup, Obel, Gronbaek e Heitmann (2008). Os pesquisadores mostraram que indivíduos com IMC elevado e com imagem corporal distorcida terão mais prejuízos para sua saúde do que aqueles com apenas IMC elevado. Ou seja, indivíduos obesos com o mesmo peso terão desfechos de saúde diferentes a depender da maneira como percebem o próprio corpo.
Sobre esse aspecto, destacou-se na revisão a heterogeneidade nos momentos de avaliação da imagem corporal no contexto de cirurgia de redução de peso. Embora mais da metade dos estudos tenha realizado a avaliação antes e depois da cirurgia, o momento específico dessa avaliação não foi homogêneo, variando tanto no pré quanto no pós-operatório. Na construção de protocolos de avaliação psicológica, as janelas de mensuração de variáveis são um fator crucial para a comparabilidade entre estudos e desenvolvimento de protocolos mais objetivos e precisos (American Educational Research Association [AERA], APA, & National Council on Measurement in Education [NCME], 2014). Tal comparabilidade auxilia na garantia de validade das avaliações, fator de extrema relevância durante o desenvolvimento e a aplicação de testes psicológicos, principalmente quando utilizados para fins diagnósticos. Uma hipótese que pode explicar esta variabilidade nos momentos de avaliação da imagem corporal, conforme constatado na revisão, é a tendência mais exploratória dos artigos selecionados sobre a associação entre imagem corporal e desfechos clínicos.
Ainda que exploratórias, as intervenções de redução de peso mostraram-se correlacionadas às mudanças na imagem corporal dos indivíduos. Os estudos em geral revelaram melhorias tanto na dimensão atitudinal quanto na perceptiva após o procedimento cirúrgico. Apenas um artigo identificou insatisfação com algumas áreas do corpo no pós-operatório (Kitzinger et al., 2012). Além disso, a imagem corporal negativa foi apontada como uma variável significativa associada à depressão, ansiedade e transtornos alimentares. Percebe-se dessa forma que a imagem corporal possui um papel relevante no prognóstico de intervenções cirúrgicas (Koller et al., 2013), muito embora na revisão um terço dos artigos não avaliou comorbidades da obesidade. Esperava-se um maior número de artigos porque a imagem corporal é uma variável de pesquisa prioritariamente psicológica (Saur, 2007) e os estudos selecionados para análise possuíam um caráter de avaliação de saúde mental.
A presente revisão encontrou resultados semelhantes ao estudo de Pull e Aguayo (2011) quanto à heterogeneidade de definições para a operacionalização da imagem corporal na pesquisa. Isto se reflete principalmente no elevado número de instrumentos que se dedicam à avaliação de imagem corporal. Tal achado mostra que não houve muito avanço na literatura em relação à conceptualização e mensuração da imagem corporal nos últimos quatro anos. Nesse sentido, a tarefa de comparação de resultados das pesquisas que avaliam imagem corporal permanece difícil.
Apesar do destaque concedido pela literatura ao impacto que a alteração da imagem corporal provoca em obesos mórbidos, a atual revisão revelou que a avaliação da variável não é uniforme. Todavia há uma tendência de avaliação do nível de satisfação subjetiva com o próprio corpo, mesmo que com diferentes instrumentos. Poucos estudos avaliaram os aspectos psicofísicos da percepção de imagem corporal. Uma das limitações da revisão foi avaliar apenas artigos publicados nas línguas portuguesa e inglesa, não abrangendo pesquisas sobre o tema em outros idiomas. A baixa homogeneidade de definições operacionais para imagem corporal pode estar na base de outra limitação da revisão, que foi definir os critérios de busca de artigos apenas com o termo imagem corporal. Futuras análises devem explorar a diferença entre protocolos de avaliação de imagem corporal entre obesos e outras populações clínicas em que esta variável possui papel prognóstico mais bem delimitado.
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Endereço para correspondência:
Thiago Gomes de Castro
Rua Ferreira Viana, nº 508, Apto. 302, Bairro Petrópolis
Porto Alegre, RS, Brasil, 90670-100
Fone: (51) 3276-5257
E-mail: thiago.cast@gmail.com
Recebido: 09/10/2015
1ª revisão: 14/01/2016
Aceite final: 14/01/2016
Apoio Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) - Bolsa de Iniciação Científica Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC; 3º autor).
