ARTIGOS

 

Treinamento de habilidades sociais no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo: um levantamento bibliográfico^1,2

 

Social skills training in the treatment of obsessive compulsive disorder: a bibliographic survey

 

 

Cristhiane de Almeida Mitsi^,3; Jocelaine Martins da Silveira⁴; Carlos Eduardo Costa⁵

Universidade Estadual de Londrina – PR

 

 

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RESUMO

O presente trabalho investigou como, com que freqüência e com qual efetividade o treino em habilidades sociais foi utilizado como tratamento principal de pessoas com o diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) através da análise de um levantamento bibliográfico. A base de dados utilizada foi o PsycINFO. Os critérios de busca de artigos foram: (a) escritos em inglês; (b) publicados em periódicos; (c) que contivessem os termos “Obsessive Compulsive Neurosis” e “Social Skills Training” (e termos correlacionados a estes). Foram encontrados 18 artigos, dos quais 10 foram analisados e organizados em tabelas. Notou-se que, embora as pesquisas sobre TOC tenham aumentado em número de publicações ao longo dos anos, poucas têm indicado as habilidades sociais como fator relevante para o tratamento. Nenhuma das pesquisas examinadas teve como objetivo avaliar o efeito de intervenções em habilidades sociais em casos de TOC.

Palavras-chave: Transtorno obsessivo-compulsivo, Habilidades sociais, Análise comportamental.

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ABSTRACT

This paper presents the results of a study aimed at investigating the frequency, effectiveness and the ways in which the training in social skills were used as the main treatment for individuals diagnosed as being in Obsessive Compulsive Disorder (OCD), by using a bibliografic survey. Works published and issued by PsycINFO were selected as data resources. The criteria for the search were: (a) being written in the English language; (b) published in scientific journals; (c) and have as key words “Obsessive Compulsive Neurosis” and “Social Skills Training” (and correlated terms). Eighteen papers were selected, and only ten papers were available in article format. Although the number of researches on OCD had increased recently, only a few number of publications have examinated the social abilities as a relevant factor of treatment for OCD. None of the consulted papers had the objective of evaluating the effects of intervention in social abilities on the OCD cases.

Keywords: Obsessive compulsive disorder, Social skills, Behavior analysis.

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O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) tem sido mencionado em diversas publicações e nelas, técnicas cognitivo-comportamentais, como a exposição in vivo e a prevenção de respostas, são freqüentemente citadas como elementos relevantes de seu tratamento (Guimarães, 2001a; Rangé, Asbahr, Moritz & Ito, 2001; Riggs & Foa, 1999). Entretanto, o emprego de técnicas não é suficiente para garantir bons resultados no tratamento. De acordo com Guimarães (2001b), “uma proposta de intervenção eficaz requer, inicialmente, uma avaliação do comportamento-alvo e das unidades funcionais do ambiente onde esse comportamento é mais provável de ocorrer” (p.113).

Considerando a contribuição potencial da análise funcional do comportamento para a intervenção clínica em casos de TOC, a proposta deste estudo foi investigar sua utilização no tratamento desse transtorno. Assim, este artigo expõe a visão “tradicional” sobre o diagnóstico e tratamento do TOC e o ponto de vista da Análise do Comportamento sobre este tema. Sugere também que uma intervenção com enfoque na modelagem de repertórios sociais em indivíduos com diagnóstico de TOC pode ser eficaz na diminuição de comportamentos ritualísticos prejudiciais à interação do indivíduo com outras pessoas. Por fim, apresenta um levantamento bibliográfico a partir do qual procurou-se avaliar como, com que freqüência e com qual efetividade, o treino em habilidades sociais foi utilizado como tratamento principal de pessoas com o diagnóstico de TOC.

 

O diagnóstico de Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

Segundo a Associação de Portadores de Síndrome de Tourette, Tiques e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (ASTOC), preocupações, dúvidas e crenças supersticiosas são comuns no dia a dia. Porém, quando se tornam excessivas ou prejudicam as atividades cotidianas da pessoa, justifica-se, muitas vezes, o diagnóstico de TOC.

O diagnóstico médico do TOC, bem como o diagnóstico de vários outros transtornos, é realizado com base em manuais classificatórios de comportamentos, ditos “patológicos”, como o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) e a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID-10). Essas obras listam critérios para o enquadramento de um problema em uma dada categoria nosológica. Sua elaboração obedece a critérios estatísticos e tende a focalizar topografia de respostas.

De acordo com este ponto de vista, o TOC geralmente envolve tanto a obsessão, como a compulsão, embora a pessoa possa ter apenas uma ou outra. Os sintomas podem ocorrer em pessoas de qualquer idade, porém se manifestam com maior freqüência no final da adolescência ou início da idade adulta ⁶ (Guimarães, 2001a). As obsessões são comportamentos encobertos como: pensamentos, imagens, lembranças, dúvidas que ocorrem repetidamente e parecem estar fora de controle. As idéias são perturbadoras, intrusivas e reconhecidas como destituídas de sentido (ASTOC; Guimarães, 2001a). As compulsões são comportamentos públicos ou encobertos que as pessoas realizam repetidamente, com freqüência e em uma ordem preestabelecida. As compulsões são precedidas por uma sensação de urgência e resistência, seguida de alívio temporário da ansiedade após sua realização (ASTOC; Guimarães, 2001a).

De acordo com Rangé et al. (2001), existem quatro categorias principais do quadro de TOC, são elas: a) as compulsões de limpeza; b) as de verificação; c) as obsessões puras; d) lentidão obsessiva primária, caracterizada pela necessidade de precisão em tudo o que é feito.

Segundo a ASTOC, outros transtornos podem apresentar-se em situação de comorbidade com o TOC, como por exemplo, a depressão. A esquizofrenia, os delírios e outras condições psicóticas podem ser facilmente diferenciados do TOC porque, ao contrário do que se observa em pessoas com esses problemas, as que têm o diagnóstico de TOC, mantêm uma noção clara da realidade. Em crianças e adolescentes, o TOC pode acentuar um transtorno de aprendizado preexistente, provocando problemas de atenção e concentração.

 

O tratamento Convencional do Transtorno Obsessivo-Compulsivo

De acordo com o manual da ASTOC, o primeiro passo no tratamento do TOC é instruir o paciente e sua família quanto ao TOC e seu tratamento como doença médica (Psicoeducação). A partir de então, os tratamentos sugeridos são aqueles que, nos últimos 20 anos, foram desenvolvidos e mostraram-se eficazes para o TOC: a psicoterapia cognitivo-comportamental (CBT) e a medicação com um inibidor de reabsorção de serotonina (SRI).

A Psicoeducação ou Intervenção Educacional é utilizada no tratamento de vários transtornos psiquiátricos, inclusive do TOC e é importante porque visa a informar o cliente e seus familiares acerca da etiologia, do mecanismo e da evolução do transtorno, além de realizar orientações sobre como lidar com o indivíduo nesses casos (Chacon, Brotto, Bravo, Rosário-Campos & Miguel Filho, 2001).

No que se refere ao tratamento cognitivo-comportamental, duas técnicas merecem destaque por serem as mais utilizadas. Uma delas é a “exposição in vivo”, que consiste em expor o indivíduo à situação geradora de ansiedade e promover habituação. Prolonga-se o tempo de exposição do indivíduo ao estímulo aversivo até que a ansiedade alcance o nível máximo e depois abaixe a níveis aceitáveis (Guimarães, 2001a). A outra técnica é a “prevenção de respostas”, que consiste em expor o indivíduo à situação que elicia ansiedade e evitar a emissão da resposta ritualística/compulsiva. Após uma série de sessões a freqüência dos rituais diminui (Guimarães, 2001a). Esta técnica distingue-se da anterior pela ênfase na evitação do engajamento no comportamento ritualístico. Segundo Riggs & Foa (1999), numerosos estudos sobre a efetividade dessas técnicas empregadas no tratamento do TOC, mostraram resultados consistentes, já que cerca de 65% a 75% dos clientes tratados apresentaram melhora, que se manteve pelo período de seguimento.

 

O TOC segundo o ponto de vista da Análise do Comportamento

De acordo com Zamignani (2000) “a análise do comportamento é uma ciência construída sobre a proposta filosófica do behaviorismo radical” (p.256). Nela, procura-se compreender o efeito de uma resposta sobre o ambiente, identificando as relações funcionais entre esses eventos.

Contribuições da Análise do Comportamento para o entendimento do TOC.

A Análise do Comportamento tem na Análise Funcional o método que fundamenta a condução do processo terapêutico nessa orientação teórica (Zamignani, 2001). Nos casos de TOC, a análise funcional dos comportamentos inadequados do cliente prevê a investigação das contingências mantenedoras deste padrão, possibilitando o planejamento de intervenções promotoras de comportamentos desejados (Chacon et al., 2001). Porém, freqüentemente, as intervenções psicológicas são sistematizadas e empregadas independentemente de uma análise funcional dos comportamentos que caracterizam o TOC.

Zamignani (2001) realizou um estudo em que comparou o procedimento de dois terapeutas comportamentais que atenderam tanto pacientes previamente diagnosticados de TOC, quanto clientes com problemas comportamentais semelhantes, mas sem o diagnóstico prévio de TOC. Os resultados sugerem que o tipo de aconselhamento adotado pelos terapeutas tendeu a relacionar-se com a queixa apresentada (i.e, TOC vs outra). Os resultados, principalmente de um dos terapeutas atendendo o paciente com diagnóstico de TOC, sugerem que o terapeuta deu ênfase nas descrições das queixas. Suas perguntas foram voltadas para os aspectos relativos à resposta obsessivo-compulsiva, o que sugeria uma preparação para a aplicação de “tratamentos tradicionais”, tais como a exposição com prevenção de respostas. Após as sessões iniciais, o terapeuta passou a adotar outras estratégias de atuação, tais como reforçar verbalizações que não estavam relacionadas com a queixa do TOC. Esse resultado sugere que, mesmo terapeutas com orientação analítico-comportamental, podem ficar por algum tempo sob controle do diagnóstico (baseado na topografia da resposta) e demorar a implementar as devidas análises funcionais que o caso exige.

Cabe ao analista do comportamento identificar as variáveis que estão mantendo o comportamento-problema e atuar na modificação de contingências, buscando a diminuição do sofrimento do cliente, tratando-se de quaisquer comportamentos, inclusive os que tipicamente, caracterizariam o TOC.

A Análise do Comportamento e o modelo médico

De acordo com Rimm & Marsters (1983) “no modelo médico de distúrbio psicológico, assume-se que o comportamento mal-adaptado é sintomático de um estado patológico subjacente, ou estado de doença” (p. 5). Por exemplo, assim como um espirro pode ser sintoma da contaminação por um vírus, um comportamento bizarro indicaria o comprometimento de um funcionamento subjacente, eventualmente, o do sistema psíquico ou cognitivo.

Derivando o mesmo exemplo para o TOC, a obsessão e a compulsão poderiam ser interpretadas como sinais de um mal a ser diagnosticado (i.e., o TOC). Porém, considerando o referencial teórico da Análise do Comportamento, os comportamentos exibidos por uma pessoa, que levariam a afirmar que ela “possui um TOC”, foram selecionados durante sua história de vida por processos idênticos aos que selecionaram os comportamentos ditos “normais”, de outras pessoas. Ou seja, ambos os comportamentos são adaptativos, considerando as contingências que os mantêm (Banaco, 1997).

Embora os argumentos contrários à utilização do modelo médico sejam irrecusáveis de um ponto de vista analítico-comportamental, neste estudo adotou-se a categoria nosológica embasada no diagnóstico psiquiátrico. A expressão “Transtorno Obsessivo-Compulsivo” foi, no presente trabalho, utilizada como “palavra-chave” para acessar estudos nos quais os comportamentos dos indivíduos sob tratamento receberam o diagnóstico de TOC.

A classificação diagnóstica psiquiátrica pode oferecer alguma contribuição para o trabalho do terapeuta comportamental. De acordo com Zamignani (2000), as descrições dos transtornos psiquiátricos permitem a padronização na identificação dos problemas, a troca de informações entre profissionais, guiam a pesquisa e permitem a predição e o desenvolvimento de algumas estratégias de tratamento já que especificam a queixa e algumas das instâncias nas quais ela pode ocorrer. E mais: terapeutas analistas comportamentais desenvolveram intervenções clínicas, algumas vezes, valendo-se de critérios classificatórios baseados no modelo médico.

 

Habilidades sociais no tratamento do TOC

Segundo Riggs e Foa (1999), os comportamentos obsessivo-compulsivos podem perturbar gravemente o desempenho diário dos indivíduos. As relações sociais dos indivíduos com TOC, sejam elas familiares, conjugais, de trabalho, apresentam um prejuízo importante. Esse prejuízo pode ocorrer porque o contato social é percebido como ameaçador e pelos longos períodos dedicados à execução de rituais e planejamento de meios para esquiva de estímulos eliciadores de ansiedade.

De acordo com Zamignani (2000), grande parte dos clientes que apresentam comportamentos obsessivo-compulsivos possui um repertório social bastante limitado e produzem poucas conseqüências reforçadoras sociais ou de outra natureza. Conforme Riggs e Foa (1999), os terapeutas deveriam avaliar o impacto dos comportamentos obsessivo-compulsivos sobre as diversas áreas de funcionamento e, tratando-se do âmbito social, avaliar sobretudo o papel que outras pessoas podem desempenhar nos rituais do cliente.

Presume-se que o fortalecimento de uma classe de respostas concorrente aos comportamentos ritualísticos, especificamente, a de comportamentos de interação social, tende a diminuir a freqüência de respostas dos mesmos. O presente estudo supõe que uma intervenção que enfoque a modelagem de repertórios sociais em indivíduos com diagnóstico de TOC pode ser eficaz na diminuição de rituais prejudiciais à interação com as pessoas. A análise funcional do comportamento pode auxiliar na identificação de condições para a modelagem e manutenção de comportamentos de interações sociais que promovam a concorrência desejada com os comportamentos ritualísticos.

Convém lembrar que a idéia de desenvolvimento de habilidades sociais em casos de TOC, sugerida nesse trabalho, não se refere estritamente ao chamado Treino em Habilidades Sociais, que é um conjunto padronizado de procedimentos de intervenção bastante difundido na literatura para desenvolver habilidades sociais (e.g., Caballo, 1996; Del Prette & Del Prette, 1999). A noção de desenvolvimento de habilidades sociais nesse estudo, refere-se também a intervenções terapêuticas que tenham o objetivo de promover comportamentos sociais, valendo-se da análise funcional.

O presente estudo teve o objetivo de avaliar como, com que freqüência e com qual efetividade o enfoque em habilidades sociais, como tratamento principal do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC), é relatado na literatura constante na base de dados PsycINFO. Portanto, esta pesquisa visou: 1) consultar a literatura científica referente ao tratamento do TOC, investigando se intervenções na área de habilidades sociais vêm sendo utilizadas em indivíduos com este diagnóstico; 2) verificar a freqüência com que este tratamento tem sido adotado como tratamento psicológico principal; 3) levantar o que é relatado sobre a efetividade desse tratamento.

 

Método

A revisão consistiu na recuperação de artigos cuja tônica foi o TOC e seu tratamento e foi organizada conforme os critérios descritos abaixo.

Fonte

A fonte escolhida para a pesquisa foi o PsycINFO, uma base de dados internacional de artigos e livros indexados, acessada pela rede de computadores.

Idioma

O idioma escolhido foi o inglês. Portanto, todos os artigos encontrados na busca bibliográfica e posteriormente analisados foram somente os publicados neste idioma.

Período

A busca abrangeu o período de 1972 a 2002 da base de dados.

Palavras-Chave

As expressões principais escolhidas foram: “Obsessive Compulsive Neurosis” e “Social Skills Training”. As palavras-chave foram previamente selecionadas e organizadas com a ajuda do Thesaurus.

Lista e forma de combinação das palavras-chave

As palavras-chave utilizadas na busca bibliográfica foram as listadas na Tabela 1. Como demonstrado na tabela, as palavras da Categoria I foram utilizadas tanto no singular quanto no plural. Todas as palavras da Categoria I, obrigatoriamente, foram cruzadas com cada palavra-chave da Categoria II, utilizando o comando “and” entre elas.

Tabela 1 – Lista de palavras-chave possivelmente selecionadas para a pesquisa no PsycINFO.

A Figura 1 mostra como o cruzamento das palavras-chave foi efetuado. Este processo consistiu em cruzar todas as palavras-chave da Categoria I, com cada palavra da Categoria II, resultando num total de 84 combinações.

Figura 1 – Combinação de palavras-chave

Procedimento

Inicialmente foi feita a pesquisa bibliográfica no PsycINFO, conforme descrito acima. A coleta de dados foi realizada em dois dias (14/08/2002; 28/08/2002). Após a pesquisa bibliográfica, uma seleção de textos foi realizada obedecendo ao seguinte critério: somente artigos publicados em revistas e jornais científicos foram considerados, uma vez que os livros apresentaram capítulos sobre os respectivos assuntos, separadamente, o que não interessou a esta pesquisa.

A próxima etapa foi a realização da busca dos textos selecionados, para análise dos dados relevantes para esta pesquisa. Alguns textos foram encontrados na biblioteca do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (IPUSP) e outros solicitados pelo COMUT, via biblioteca da Universidade Estadual de Londrina (UEL). Alguns textos não foram encontrados.

 

Resultados e discussão

De acordo com as pesquisas realizadas no PsycINFO encontraram-se os resultados organizados na Tabela 2. Dezoito artigos foram recuperados na busca proposta pela pesquisa e alguns artigos foram encontrados em mais de um cruzamento de palavras.

A organização dos dados constou de um número de identificação para cada texto e a ordem foi escolhida conforme o ano de publicação. Ainda na Tabela 2, consta o título dos artigos, o título do periódico em que foi publicado e os autores dos mesmos.

Observa-se que o primeiro artigo encontrado data de 1977 e nota-se um crescimento nas pesquisas nessa área durante as décadas subseqüentes. Dois artigos foram publicados na década de 70 e, três na década de 80, enquanto que na década de 90 foram encontradas nove publicações nessa área, e de 2000-2002 foram publicados quatro artigos que citam o TOC e intervenção nas habilidades sociais.

Tabela 2 – Organização dos dados coletados na pesquisa bibliográfica realizada no PsycINFO.

A partir dos dados da Tabela 2, foram realizadas a leitura e análise de cada texto encontrado. Foi feita uma investigação acerca do conteúdo dos artigos, procurando responder às questões iniciais dessa pesquisa.

A Tabela 3 apresenta os dados coletados e organizados, referentes ao diagnóstico, ao tipo de intervenção (incluindo o número de participantes, quando foi o caso) e qual enfoque foi dado à intervenção nas habilidades sociais. Conforme se observa na Tabela 3, dos 18 textos selecionados para a pesquisa, oito não foram localizados, assim apenas 10 foram analisados. Os textos encontrados foram os de número 1, 2, 3, 6, 8, 10, 11, 14, 15 e 16, conforme a Tabela 2.

De acordo com os dados relacionados na Tabela 3, nota-se que o TOC não foi o único transtorno citado nos artigos. Foram encontrados, por exemplo, a Fobia Social nos textos 6, 8 e 10; a Esquizofrenia no texto 11; o Autismo no texto de número 1; e Hiperatividade/Déficit de Atenção encontrada no texto 14. Em pelo menos dois artigos, o TOC foi mencionado “em comorbidade” com outros transtornos.

A intervenção em habilidades sociais aparece como tratamento principal em quatro artigos (3, 6, 11 e 14), porém, em três deles (textos 6, 11 e 14) o enfoque não era referente ao tratamento específico do TOC, e naquele em que o tratamento foi dirigido para o TOC (texto 3), somente em alguns casos mencionados no artigo, o enfoque nas habilidades sociais foi utilizado, dependendo da análise funcional de cada caso.

Em três artigos (1, 2 e 10) a intervenção em habilidades sociais aparece como secundária e outros três textos (8, 15 e 16) não mencionaram as habilidades sociais como parte do tratamento do TOC.

Tabela 3 – Características dos artigos recuperados na pesquisa bibliográfica

Somente no texto 3 foi especificado o treino assertivo como intervenção; nos outros textos, a intervenção em habilidades sociais, o procedimento utilizado não foi explicitado. Isso pode ter ocorrido devido ao fato de a intervenção em habilidades sociais não ser o foco principal da investigação dos autores.

No que se pôde perceber, a ênfase foi dada em técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental, ou seja, na exposição e na prevenção de respostas, que são centradas especificamente nos comportamentos que caracterizam o quadro de TOC. Embora a exposição in vivo e a prevenção de resposta pareçam ser as técnicas mais usuais, outras intervenções foram citadas, como por exemplo, a parada de pensamento e a modelagem.

Nos textos em que a intervenção em habilidades sociais é mencionada como tratamento de escolha, percebe-se que o diagnóstico de TOC apresentou comorbidade com outros transtornos, como a Esquizofrenia e a Fobia Social.

Quanto à efetividade da intervenção em habilidades sociais em casos de TOC, notou-se que em nenhum dos artigos esta intervenção foi analisada como variável independente, ou seja, não foram identificados relatos sobre avaliação do efeito de intervenções com habilidades sociais em casos de TOC.

Considerando a diversidade de comportamentos implicados no repertório de pessoas diagnosticadas com TOC, parece improvável que um só tipo de intervenção seja eficaz. Talvez, em alguns casos, o fomento de habilidades sociais seja um modo de levar o cliente a engajar-se em tarefas concorrentes com os rituais.

 

Considerações finais

Embora as pesquisas sobre TOC tenham avançado, nota-se que poucos estudos têm considerado as habilidades sociais como fator relevante para o tratamento. Neste trabalho foi encontrado um número pequeno de artigos que falam sobre o TOC e intervenção em habilidades sociais, mas nota-se que estudos nessa área cresceram na literatura com o passar dos anos. Porém, ainda não existem pesquisas sistematizadas sobre o efeito desse tipo de intervenção em pacientes diagnosticados com TOC.

A utilização de intervenções em habilidades sociais pode ser o foco de futuras pesquisas. Outro aspecto a ser considerado e que pode ser alvo de outros estudos é a relação terapêutica, já que é possível que em boa parte dos tratamentos de TOC convencionais documentados, o papel de fatores como a relação terapêutica possa ser mais relevante do que se supõe. Ou seja, o modo como o terapeuta promove a adesão ao tratamento, em si mesmo, pode constituir-se em um treino de interações sociais mais intimas e duradouras.

Talvez, a intervenção em habilidades sociais nos casos de TOC possa incrementar o tratamento. Pesquisas a esse respeito parecem importantes para determinar a real importância desse componente na intervenção em casos de TOC.

 

Referências

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Recebido em: 09/03/2004
Primeira decisão editorial em: 17/03/2004
Versão final em: 07/06/2004
Aceito em: 10/06/2004

 

 

¹ Este trabalho foi realizado como parte das exigências para a obtenção do título de Especialista em Psicoterapia na Análise do Comportamento, junto ao Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina, pela primeira autora, sob orientação dos outros dois autores.
² Os autores agradecem aos pareceristas pelas sugestões e os eximem de qualquer responsabilidade pelo conteúdo publicado.
³ Discente do curso de Especialização em Psicoterapia na Análise do Comportamento da U.E.L. Endereço para correspondência: cristsi@folhaweb.com.br.
⁴ Docente do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina. Endereço para correspondência: jsilveira@sercomtel.com.br. Rua Mário Diniz de Oliveira, 255 - Vale do Reno - 86047-320 – Londrina – Pr. - Tel: (0XX43) 3343-0100 e 3371-4227
⁵ Docente do Departamento de Psicologia Geral e Análise do Comportamento da Universidade Estadual de Londrina e doutorando em Psicologia Experimental pela USP-SP. Endereço para correspondência: jcaecosta@uel.br.