REVISÃO

 

Efetividade de terapias cognitivo-comportamentais em grupo para o transtorno de pânico: revisão sistemática e meta-análise

 

 

Tárcio Soares^I,*; Jéssica Camargo^II; Adolfo Pizzinato^III

^IMSc in Social Psychology - Instituto da Família de Porto Alegre (INFAPA)
^IIUndergraduate in Psychology - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)
^IIIPhD in Psychology - Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS)

 

 

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RESUMO

Embora as terapias cognitivo-comportamentais sejam estudadas para o transtorno de pânico, geralmente as revisões sobre o assunto agrupam indiscriminadamente modalidades individuais e em grupo. O presente estudo objetivou avaliar, por meio de técnicas de meta-análise, a efetividade das terapias cognitivo-comportamentais em grupo para o transtorno de pânico. Foram feitas buscas bibliográficas em LILACS, PsycINFO, ISI e Pubmed. Foram calculados tamanhos de efeito de Hedges (g) intragrupos em sintomas de pânico e ansiedade, agorafobia e depressão. Utilizouse um modelo de efeitos aleatórios para estimar os tamanhos de efeito sumários e o viés de publicação foi calculado. A busca resultou em 22 artigos de 14 estudos diferentes. Encontraram-se tamanhos de efeito sumário grande para sintomas de pânico e ansiedade (g=1,39), moderado para sintomas depressivos (g=0,79) e grande para sintomas agorafóbicos (g=0,92). Os resultados sugerem que essas terapias são efetivas para o transtorno de pânico e se constituem em uma alternativa interessante de tratamento.

Palavras-chave: transtorno de pânico; terapia em grupo; terapia cognitivo-comportamental em grupo; meta-análise; efetividade

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INTRODUÇÃO

O transtorno de pânico (TP) é um transtorno de ansiedade que se caracteriza pela presença recorrente e inesperada de ataques de pânico. Um ataque de pânico pode ser definido como um episódio súbito de ansiedade, em que a pessoa tem a impressão de perigo e/ou catástrofe iminente, acompanhada de sensações como palpitação, sudorese, falta de ar, e pensamentos como medo de perder o controle, despersonalização, entre outros. Eles não são exclusivos do TP, podendo ocorrer em outros transtornos mentais (especialmente outros transtornos de ansiedade) (American Psychiatric Association [APA], 2002).

A prevalência ao longo da vida do TP foi estimada em 4,7% no principal estudo americano sobre o tema (Kessler et al., 2005), sendo mais comum em mulheres (APA, 2002). No Brasil, ainda faltam dados representativos da população em geral (Salum, Blaya, & Manfro, 2009). Pesquisas conduzidas na região metropolitana de São Paulo encontraram prevalência de 1,1% para o período de 12 meses (Andrade et al., 2012; Viana, Teixeira, Beraldi, Bassani, & Andrade, 2009) e 1,6% para a vida toda (Andrade, Walters, Gentil, & Laurenti, 2002).

A idade de início varia muito, mas tende a ocorrer no final da adolescência e na faixa dos 30 anos. O transtorno apresenta curso crônico, porém flutuante. As taxas de remissão espontânea sem recaídas são extremamente baixas no longo prazo (Sanchez-Meca, Rosa-Alcazar, Marin-Martinez, & Gomez-Conesa, 2010).

O TP é considerado um fator de risco importante para o desenvolvimento de outros transtornos psiquiátricos (em especial episódios depressivos e abuso de substâncias) (Angst, 1998) e está entre os transtornos de ansiedade que causam o maior sofrimento e prejuízo laboral e social (Manfro, Heldt, & Shinohara, 2004). Além disso, quando comparados com pessoas saudáveis, portadores de TP apresentam piores níveis de qualidade de vida (Rangé, Bernik, Borba, & Melo, 2011) e maior utilização de serviços de saúde não psiquiátricos (Klerman, Weissman, Ouellette, Johnson, & Greenwald, 1991).

Tudo isto contribui para um ônus social enorme, que inclui gastos diretos com tratamento do transtorno, gastos indiretos pela maior procura dos serviços de saúde não específicos e prejuízos em função de dificuldades labo-rais (p. ex. falta ao trabalho, seguro- desemprego, menor contribuição com impostos) (Greenberg et al., 1999).

Entre os tratamentos para o TP, existem boas evidências da efetividade de tratamentos farmacológicos e de protocolos de terapia cognitivo-comportamental (TCC) (Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000). A abordagem farmacológica é a forma mais comum de tratamento em contextos de saúde pública no Brasil. Contudo, as TCCs apresentam algumas vantagens, como: (1) não apresentam efeitos colaterais indesejados comuns às medicações para o TP; (2) podem ser utilizadas por profissionais não médicos (p. ex. psicólogos ou enfermeiros treinados); (3) apresentam menores taxas de recaída; e (4) no longo prazo parecem ter melhor custo-efetividade (Heldt et al., 2010).

Ainda que hoje existam opções eficazes de tratamento para o TP, há a necessidade de buscar e efetivar protocolos de tratamentos que sejam acessíveis e tenham uma boa relação custo-efetividade. Cerca de dois terços das pessoas com algum transtorno de ansiedade (entre eles o TP) não recebem tratamento pelas mais variadas razões, sendo o custo dos tratamentos um dos motivos mais comuns (Anxiety Disorders Association of America, 2009). Hoje, não há dúvidas de que a consideração dos custos tornouse uma questão central no campo da saúde (Morrison, 2001). De uma forma geral, os tratamentos em grupo têm sido considerados pela comunidade acadêmica como uma boa resposta para isto (Tucker & Oei, 2007).

As terapias cognitivo-comportamentais em grupo (TCCG) derivam diretamente das TCCs individuais e têm se mostrado promissoras para o tratamento de grande número de transtornos psiquiátricos (Bieling, McCabe, & Antony, 2008). Contudo, a grande maioria dos protocolos de tratamento com referencial cognitivocomportamental enfoca a terapia individual, e não em grupo (Bieling et al., 2008).

Por mais que as TCCGs sejam adaptações de protocolos de tratamento individuais, tratamentos em grupo têm indicações, abordagens, dinâmicas e resultados diferentes dos individuais (Yalom & Leszcz, 2006). Isto resulta na necessidade da realização de treinamento e pesquisas distintas para esta modalidade, algo que muitas vezes é ignorado.

Ao total, encontramos 13 meta-análises que abordavam os efeitos de TCCs para o TP. Com exceção de um estudo (Sanchez-Meca et al., 2010), todos agruparam as TCCs individuais com as TCCGs em suas análises. Sanchez-Meca et al. (2010) testaram se a forma de aplicação da TCC (grupo, individual ou mista) era uma variável moderadora dos tamanhos de efeito observados e chegaram a uma tendência a diferença significativa entre as modalidades (p=0,083), com aparente vantagem das abordagens individuais e grupais sobre as mistas. Do nosso conhecimento, não existem revisões sistemáticas ou meta-análises que abordem detalhadamente a efetividade das TCCGs para o TP.

Outro problema encontrado nas meta-análises revisadas foi que apenas três estudos usaram um modelo de efeitos aleatórios nas análises. Conforme destaca Borenstein, Hedges, Higgins e Rothstein (2009), modelos de efeitos fixos partem do pressuposto de que o tamanho de efeito real é exatamente igual entre todos os estudos. Por sua vez, modelos de efeitos aleatórios assumem que os estudos individuais podem variar de tamanho de efeito (devido a diferenças, como características da amostra e terapeuta), ainda que sejam normalmente distribuídos. Isso permite maior generalização dos resultados e é preferível em pesquisas sobre a efetividade de tratamentos.

Assim, o objetivo deste trabalho é avaliar, por meio de revisão sistemática, a efetividade das TCCGs para o TP. Para isto, foram empregadas técnicas de meta-análise.

 

MÉTODO

Estratégia de Busca

A busca por artigos foi realizada nas bases de dados da LILACS, PsycINFO, ISI Web of Knowledge e Pubmed. Foram criadas três listas de descritores a partir dos termos "terapia em grupo", "terapia cognitivo-comportamental" e "transtorno de pânico". Foram usados descritores em português na LILACS e em inglês nas outras bases. As listas de descritores podem ser vistas no Quadro 1.

Devido a limitações da LILACS, a busca foi realizada usando apenas os termos da lista de transtorno do pânico, o que tornou esta busca bastante abrangente. Nas outras bases, foi feita intersecção entre as três listas. De forma complementar, também foi conduzida uma busca manual nas referências da meta-análise mais recente encontrada que abordava a efetividade das TCCs para o TP (Sanchez-Meca et al., 2010). Todas as buscas em bases de dados foram realizadas no dia 13 de abril de 2011.

Seleção dos Estudos

Os resumos de todos os artigos encontrados na busca foram lidos por dois avaliadores independentes, que deram seu parecer sobre a inclusão ou não do artigo na revisão. Divergências foram resolvidas em reunião entre os avaliadores. Casos em que o resumo não tornou possível a emissão de parecer foram avaliados a partir da leitura de seus textos completos.

Os critérios de inclusão foram: (1) artigos publicados em inglês ou português; (2) utilizar o delineamento de ensaio clínico randomizado; (3) todos os sujeitos deveriam ser diagnosticados com TP, independentemente da forma como o diagnóstico foi feito; (4) pelo menos um dos grupos de tratamento com referencial comportamental, cognitivo ou cognitivo-comportamental conforme definido pelo próprio estudo; (5) o grupo de tratamento que fechava o critério 4 também deveria ser de modalidade predominante grupal (50% ou mais das sessões); e, (6) o tratamento deveria ter como um dos seus enfoques principais o TP. Para ter certa homogeneidade em relação aos objetivos dos estudos, não foram inclusos artigos sobre os efeitos das TCCGs na retirada de medicações para o TP.

Para evitar dados duplicados, quando foram encontradas publicações diferentes realizadas pelos mesmos autores ou grupos de pesquisa sem a declaração explícita de que utilizavam amostras diferentes, optou-se por considerar apenas os dados do artigo mais recente ou com informações mais completas.

Extração dos Dados

Após a definição dos artigos a serem utilizados, dois avaliadores independentes realizaram a leitura de cada um dos estudos e preencheram uma ficha de leitura estruturada contendo características do estudo (p. ex. se fez análise por intenção de tratar, tipo de grupo controle) e resultados encontrados (p. ex. médias e desvio padrão das variáveis dependentes na linha de base e após o tratamento). Casos de divergência entre os avaliadores foram resolvidos em reunião.

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada por meio de uma série de critérios sugeridos por Foa e Meadows (1997), Jadad et al. (1996) e Verhagen et al. (1998). Assim, foi considerada uma pontuação por estudo (a maior pontuação entre os artigos). Para cada uma das seguintes perguntas o estudo poderia ganhar 1 ponto, sendo o máximo 5 pontos. (1) Os participantes do estudo foram adequadamente randomizados? (2) Os avaliadores dos pacientes estavam cegos à condição de tratamento? (3) Houve uma descrição adequada dos pacientes que abandonaram o estudo e os tratamentos? Ao contrário do sugerido por Jadad et al. (1996), não descontamos pontos quando os motivos para abandono não foram especificados. (4) O estudo fez análise por intenção de tratar ou algum método semelhante que inclua pacientes que abandonaram o tratamento? (5) O estudo avaliou (e descreveu) os resultados da integridade ou adesão correta ao protocolo de tratamento?

Análises Quantitativas

Tendo em vista o pequeno número de estudos e a heterogeneidade dos grupos comparados às TCCGS, optamos por fazer apenas análises de tamanhos de efeito intragrupos.

O primeiro passo foi calcular o tamanho de efeito observado em cada variável dependente contínua de cada estudo entre o pré-tratamento e o pós-tratamento. Se os dados foram reportados tanto para os sujeitos que completaram o tratamento quanto em uma análise por intenção de tratar, apenas os últimos foram utilizados. Como a grande maioria dos estudos utilizou instrumentos com medidas contínuas, o tamanho de efeito g de Hedges (Hedges & Olkin, 1985) foi calculado. A direção do tamanho de efeito foi padronizada para que um efeito positivo sempre representasse um melhor resultado para o grupo pós-tratamento. As fórmulas utilizadas para o cálculo dos tamanhos de efeito dos estudos podem ser vistas no Quadro 2.

Um problema comum às meta-análises de tamanho de efeito intragrupos é o fato de praticamente nenhum estudo reportar o coeficiente de correlação r entre os escores pré e pós tratamento. Por esse motivo, seguimos a recomendação de Rosenthal (1993) e utilizamos uma estimação conservadora de r=0,7.

Conforme esperado, cada estudo incluso utilizou uma grande variedade de instrumentos para avaliar seus resultados. Optamos por fazer uma análise para cada domínio de sintomas. Com base em Morrissette, Bitran e Barlow (2010) e em Shear e Maser (1994), dividimos os sintomas em: a) sintomas específicos do TP (p. ex. quantidade de ataques de pânico, medo de sensações corporais) e de ansiedade (não incluímos instrumentos de ansiedade traço); b) agorafobia e comportamentos evitativos; e, c) alterações de humor (p. ex. sintomas depressivos). A definição de qual instrumento se encontrava em cada domínio foi feita por um avaliador cego aos resultados dos artigos. Quando um estudo continha mais de um instrumento avaliando o mesmo domínio, foi feita uma média entre os tamanhos de efeito. Desta forma, no máximo três tamanhos de efeito foram computados para cada estudo.

Em seguida, foi calculado o tamanho de efeito sumário para cada domínio previamente estabelecido. Para isto, foi utilizado o modelo de efeitos aleatórios conforme Borenstein et al. (2009). Os intervalos de confiança foram estabelecidos a um grau de 95% de confiança. Fizemos testes de hipótese bicaudais de efeito nulo com os valores Z dos tamanhos de efeito sumário encontrados.

O viés de publicação, que pode acontecer pelo fato de estudos com resultados positivos serem mais facilmente publicados do que estudos com efeitos nulos ou negativos, foi avaliado por meio da computação do Fail-Safe N (Rosenthal, 1979).

Para avaliar a consistência dos tamanhos de efeito computados, foi feito o teste Q de homogeneidade (Borenstein et al., 2009) com significância estabelecida a p<0,05. Além disso, foi reportada a estimativa do desvio padrão (τ) dos tamanhos de efeito sumários verdadeiros estimados.

 

RESULTADOS

Estudos Selecionados

Ao total, 22 artigos originados de 14 estudos diferentes fecharam os critérios de inclusão para esta revisão. Destes, 11 continham dados suficientes para a computação dos tamanhos de efeito. A Tabela 1 contém as características básicas dos artigos e estudos inclusos.

No estudo 13, duas formas de TCCG foram comparadas. Uma forma intensiva (sessões diárias de quatro horas na primeira semana, duas sessões de duas horas na segunda semana e uma sessão de duas horas na terceira semana) e uma forma com uma configuração mais usual (13 sessões semanais de duas horas). Em nossas análises quantitativas apenas a TCCG de configuração usual foi incluída.

Considerando os dados dos artigos mais recentes, ao total 1.139 pacientes com TP foram randomizados nos estudos. Destes, 606 foram tratados com TCCG e 323 foram inclusos em nossa meta-análises.

Em relação à qualidade dos estudos avaliados, apenas o estudo 5 ganhou pontuação máxima. A fragilidade metodológica mais frequente nos estudos analisados foi a falta de avaliações sobre a integridade e adesão correta aos protocolos de tratamento, que só foi feita e descrita em três estudos. Em uma avaliação subjetiva, o estudo 7 foi o único com maiores carências metodológicas, algo que provavelmente está relacionado ao tipo de publicação, um relato breve de quatro páginas que fez apenas uma breve descrição de método e de resultados encontrados.

Características dos Protocolos de TCCG e Satisfação com o Tratamento

A Tabela 2 contém informações sobre os protocolos de TCCG utilizados. Dos 14 estudos, 10 utilizaram protocolos de TCCG isolados e quatro incluíram estratégias complementares de tratamento. Berger et al. (2004) compararam TCCG mais paroxetina contra paroxetina isolada. Já o de Bowen, South, Fischer e Looman (1994) usou a TCCG focada para o pânico como tratamento complementar para alcoolistas internados diagnosticados com TP. O estudo de Ross, Davis e Macdonald (2005) teve a particularidade de tratar uma amostra composta por mulheres com asma e, por isso, incluiu elementos de psicoeducação para asma no tratamento. Por fim, o estudo de Hecker, Losee, Roberson-Nay e Maki (2004) fez um tratamento combinado de biblioterapia com quatro sessões de TCCG.

O tamanho dos grupos foi semelhante entre os tratamentos, variando de três a oito pessoas. Com exceções do estudo 3, 9 e 10, o tempo total de atendimento ficou entre 12 e 26 horas.

Três estudos (2, 11 e 13) avaliaram a satisfação dos pacientes com o tratamento. Os estudos 11 e 13 usaram questionários desenvolvidos pelos próprios autores e encontraram bons níveis de satisfação. A única pergunta em comum entre os estudos foi se os pacientes indicariam o tratamento para outras pessoas com o mesmo problema. Nesta pergunta, em uma escala de zero a quatro, a média de pontuação dos pacientes do estudo 11 foi 3,9. No estudo 12, em uma escala de um a cinco, a média da pontuação foi 4,67. Por sua vez, o estudo 2 utilizou um instrumento estruturado, o Client Satisfaction Questionnaire (Larsen, Atkisson, Hargreaves, & Nguyen, 1979) e também verificou alta satisfação para a TCCG.

A Efetividade das TCCGs para o Transtorno de Pânico

Conforme apresentado na Tabela 3, o tamanho de efeito sumário pré-pós para sintomas de pânico foi de 1,39 (IC 95%: 1,23 - 1,55), para sintomas depressivos foi de 0,79 (IC 95%: 0,65 - 0,92) e para sintomas de agorafobia foi 0,92 (IC 95%: 0,60 - 1,23). Partindo da proposta de Cohen (1988), podemos observar que os tamanhos de efeito sumários para sintomas depressivos e agorafóbicos ficaram entre moderado e grande. Já o tamanho de efeito sumário estimado para sintomas de pânico foi grande. Os três tamanhos de efeito foram significativos (p<0,0001).

A distribuição dos tamanhos de efeito foi heterogênea para sintomas agorafóbicos (p<0,0001 no teste Q de homogeneidade) e tendeu a heterogeneidade para sintomas de pânico (p=0,09), demonstrando inconsistência entre os tamanhos de efeito. Como consequência, a estimativa do desvio padrão do tamanho de efeito sumário real (τ) ficou particularmente elevada para os sintomas agorafóbicos. Isto significa que 95% dos tamanhos de efeitos reais para os sintomas de pânico ficam entre 1,06 e 1,72, o que ainda é considerado grande. Contudo, o mesmo cálculo para sintomas agorafóbicos situa os tamanhos de efeito dos estudos entre 0,11 (efeito praticamente nulo) e 1,73 (efeito grande), limitando os achados.

No caso dos sintomas depressivos, a distribuição dos tamanhos de efeito não foi heterogênea (p=0,21), o que resultou em um desvio padrão dos tamanhos de efeito pequeno. Com isto, a estimativa é de que 95% dos tamanhos de efeito real dos estudos individuais situem-se entre 0,57 (moderado) e 1,01 (grande).

A computação do Fail-Safe N, Rosenthal (1991) sugere que os efeitos observados provavelmente não podem ser explicados por viés de publicação, tendo resultado em (922,42 > 60) para sintomas de pânico e ansiedade; (197,41 > 50) para sintomas depressivos e (181,05 > 45) para sintomas agorafóbicos.

Por fim, 11 dos 14 estudos inclusos fizeram algum tipo de avaliação de seguimento. Nas análises intragrupos das TCCGs, apenas o estudo 11 encontrou alguma diferença entre o período de pós-tratamento e o de seguimento: uma melhora em um sintoma específico de asma não se manteve significativa no seguimento de seis meses.

 

Figura 1

 

DISCUSSÃO

O objetivo principal deste estudo foi avaliar a efetividade das TCCGs para o TP. O tamanho de efeito sumário intragrupo encontrado foi de moderado a grande para sintomas depressivos, moderado a grande para sintomas agorafóbicos e grande para sintomas de pânico e ansiedade, demonstrando que as TCCG geram melhora clinicamente importante nos sintomas avaliados. Avaliações de seguimento foram feitas nos artigos originais para os períodos de três meses, seis meses, um ano, um ano e meio e dois anos, com manutenção das melhoras em praticamente todos os sintomas.

Outra questão investigada foi a variabilidade dos tamanhos de efeito observados. A variação dos tamanhos de efeito de cada estudo individual foi particularmente grande para sintomas agorafóbicos. Por mais que o tamanho de efeito sumário seja de moderado a grande, a variabilidade entre estudos torna o dado inconsistente e diminui sua utilidade. Além da existência real de uma grande variabilidade, é possível que o instrumento usado para estimar a mudança em sintomas de agorafobia tenha sido parcialmente responsável. Nesta revisão, os três menores tamanhos de efeito foram obtidos em estudos que usaram o FQ-AGO (Fear Questionnaire - A) (Bohni, Spindler, Arendt, Hougaard, & Rosenberg, 2009) e os quatro maiores em estudos que usaram o MIA (Modality Inventory). A pequena quantidade de estudos não permitiu a realização de uma metarregressão para testar nossa hipótese.

Das meta-análises que abordavam TCCs para o TP, apenas Sanchez-Meca et al. (2010) fizeram algum tipo de diferenciação entre escalas para sintomas de agorafobia. Os autores concluíram que estudos que utilizavam instrumentos de agorafobia preenchidos pelos próprios pacientes tinham menor tamanho de efeito do que aqueles que usavam instrumentos preenchidos por clínicos. Entretanto, as duas escalas usadas nas nossas análises são de auto-preenchimento.

Outro fator que não controlamos foi a proporção de sujeitos agorafóbicos em cada estudo. Pacientes agorafóbicos provavelmente têm uma margem maior de melhora nestes sintomas, o que pode resultar em tamanhos de efeito maiores. Sugerimos que futuros estudos, especialmente meta-análises, abordem essas questões antes de sintetizar os dados.

Em relação aos sintomas de pânico e ansiedade, houve tendência à significância para confirmar a hipótese de heterogeneidade entre os dados de diferentes estudos. Esse dado pode ser explicado em parte pela diferença dos protocolos de TCCG usados e de instrumentos para avaliar a melhora nestes sintomas.

A pequena quantidade de estudos encontrados inviabilizou a realização de análises comparativas entre a TCCG e outras abordagens terapêuticas. Mais estudos são necessários para clarificar a efetividade relativa entre diferentes tratamentos.

Uma discussão aprofundada sobre qual tipo de tratamento para o TP é preferível em contextos de saúde coletiva extrapola os objetivos deste artigo. Sabemos que questões como infraestrutura, características da demanda e dos próprios profissionais podem ser determinantes nesses casos. O que podemos afirmar é que as TCCGs são alternativas interessantes e empiricamente fundamentadas. Ademais, outros estudos já demonstraram que as TCCGs para o TP podem ser altamente benéficas para pacientes refratários à medicação (p.ex. Heldt et al., 2006; Pollack, Otto, Kaspi, Hammerness, & Rosenbaum, 1994), que é o tratamento mais comum em contextos de saúde coletiva.

Este estudo tem uma série de limitações comuns a outras meta-análises. Por mais que os critérios de inclusão tenham sido rígidos, é impossível superar totalmente a diferente qualidade metodológica dos estudos inclusos. Nesse sentido, optamos por incluir apenas ensaios clínicos randomizados na revisão, numa tentativa de minimizar as discrepâncias. O lado negativo desta escolha foi a não inclusão de muitos estudos não controlados ou aleatorizados.

O fato de termos selecionado apenas artigos publicados em inglês e português pode ter resultado na não inclusão de estudos importantes não publicados ou publicados em outras línguas. Ademais, apesar do nosso esforço no sentido de fazer uma busca abrangente e não enviesada, sempre é possível que algum artigo relevante tenha ficado de fora. Nesse sentido, nossas análises demonstram que as significâncias dos tamanhos de efeito encontrados provavelmente não são originadas de viés de publicação.

Outro problema foi o baixo número de estudos encontrados e a heterogeneidade dos grupos comparados às TCCGs. Com isto, só foi possível realizar meta-análise de efeito intrassujeitos. Ainda que comparações desse gênero forneçam um índice do grau de melhora dos sujeitos, não controlam para ameaças à validade interna como regressão à média, melhora espontânea e fatores não específicos de tratamento.

Por fim, no futuro, pretendemos atualizar esta revisão com os dados de novos estudos e levando em considerações eventuais críticas. Conforme exposto por Higgins e Green (2011), a atualização de uma revisão sistemática após sua publicação original é uma das maneiras de reduzir o viés de pesquisador.

 

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Recebido em 5 de outubro de 2012
Revisado em 2 de novembro de 2012
Aceito em 19 de dezembro de 2012

 

 

Esta pesquisa contou com auxílio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ)
* tarciots@hotmail.com
1 As referências marcadas com um asterisco representam os estudos incluídos na revisão sistemática.