ARTIGO DE REVISÃO

 

Depressão na gravidez: fatores de risco associados à sua ocorrência^*

 

Depresión en el embarazo: factores de riesgo asociados a su ocurrencia

 

 

Mônica Maria de Jesus Silva; Gabriella Santos Lima; Juliana Cristina dos Santos Monteiro; Maria José Clapis

Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil

Autor correpondente

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: identificar fatores de risco associados à ocorrência da depressão na gravidez disponíveis na literatura científica.
MÉTODO: trata-se de uma revisão integrativa de artigos publicados nas bases de dados eletrônicas MEDLINE via Pubmed, SCOPUS, CINAHAL, PsycINFO e LILACS, entre 2012 e 2016.
RESULTADOS: foram analisados 37 estudos. Os mesmos identificaram fatores de risco diversos associados à ocorrência da depressão na gravidez. Os fatores de risco mais relevantes foram os fatores socioeconômicos, obstétricos e/ou maternos, psíquicos e psicossociais.
CONCLUSÃO: a etiologia da depressão na gravidez é multifatorial e complexa. Os fatores de risco associados à ocorrência da depressão na gravidez são heterogêneos e sua identificação é crucial para a promoção da saúde materno-fetal.

Descritores: Enfermagem; Enfermagem Obstétrica; Gravidez; Depressão; Fatores de Risco.

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RESUMEN

OBJETIVO: identificar los factores de riesgo asociados a la aparición de la depresión en el embarazo disponibles en la literatura científica.
MÉTODO: revisión integrativa de artículos publicados en las bases de datos electrónicas MEDLINE vía Pubmed, SCOPUS, CINAHAL, PsycINFO y LILACS, entre 2012 y 2016.
RESULTADOS: se analizaron 37 estudios. Los mismos identificaron factores de riesgo diversos asociados a la ocurrencia de la depresión en el embarazo. Los factores de riesgo más relevantes fueron: factores sociodemográficos y económicos; obstétrica/materna; psíquicos y psicosociales.
CONCLUSIÓN: la etiología de la depresión en el embarazo es multifactorial y compleja. Los factores de riesgo asociados a la depresión en el embarazo son heterogéneos y su identificación es crucial para la promoción de la salud materno-fetal.

Descriptores: Enfermería; Enfermería Obstétrica; Embarazo; Depresión; Factores de Riesgo.

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INTRODUÇÃO

Os panoramas mundial e brasileiro da depressão têm se revelado desafiadores para a saúde pública considerando seu crescimento alarmante nos últimos anos.

Especial atenção tem sido dada à ocorrência desse transtorno em mulheres, uma vez que estas são duas vezes mais propensas a desenvolver o transtorno que os homens, com destaque para um momento especial de suas vidas, a gravidez⁽¹⁾.

Quando ocorre durante a gravidez, a depressão acarreta consequências alarmantes com repercussões negativas não apenas na saúde materna, mas também fetal^(2-8), o que enfatiza a necessidade e a relevância da triagem desse transtorno na gravidez⁽⁹⁾, assim como a identificação precoce das mulheres gestantes em risco de desenvolvê-lo⁽¹⁰⁾.

Para essa identificação das gestantes em risco de desenvolver a depressão durante sua gravidez, é crucial o rastreamento dos potenciais fatores de risco associados à sua ocorrência nesse momento da vida da mulher. Como fator de risco, compreende-se o "aspecto do comportamento individual ou do estilo de vida, exposição ambiental ou características hereditárias ou congênitas que, segundo evidência epidemiológica, está sabidamente associado a uma condição relacionada com a saúde considerada importante de ser prevenida"⁽¹¹⁾.

Diante do exposto, este estudo teve como objetivo identificar fatores de risco associados à ocorrência da depressão na gravidez disponíveis na literatura científica.

 

Método

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura. Para a realização da mesma foram percorridas as seguintes etapas: elaboração da questão da pesquisa; definição dos descritores para a busca na literatura dos estudos; estabelecimento dos critérios de inclusão e exclusão; extração dos dados; avaliação dos estudos incluídos; análise e síntese dos resultados; apresentação da revisão⁽¹²⁾.

Para orientar a revisão integrativa, formulou-se a questão de pesquisa fundamentada no escopo das evidências científicas que constituem o foco da investigação, ou seja, os fatores de risco para a depressão na gravidez. Para tanto, empregou-se a estratégia PICO, a qual utiliza o acrônimo para P = Paciente, I = Intervenção, C = Comparação e O = Outcomes ou desfecho, resultados esperados. Assim, definiu-se como pergunta de pesquisa: quais as evidências disponíveis na literatura sobre os fatores de risco associados à depressão na gravidez? Sendo o primeiro elemento da estratégia (paciente) composto por gestante; o segundo (intervenção) representado pelos fatores de risco; e o quarto elemento (desfecho, resultados esperados) evidenciado pela depressão na gravidez. Ressalta-se que, dependendo do método de revisão, não se empregam todos os elementos da estratégia PICO. Nesta revisão integrativa, o terceiro elemento, ou seja, a comparação, não foi utilizado.

Para a seleção dos estudos foram utilizadas as bases de dados eletrônicas MEDLINE via Pubmed, SCOPUS, CINAHAL, PsycINFO e a LILACS. Buscou-se com essa seleção de bases de dados abranger a literatura publicada nos países da América Latina e Caribe com a base LILACS e a literatura internacional com as demais bases, além de destacar a base de dados referência nas ciências do comportamento e saúde mental, PsycINFO, e a que engloba as principais pesquisas em enfermagem, CINAHAL, traçando-se um panorama ampliado da literatura científica sobre a temática em estudo.

Foram considerados elegíveis os artigos primários, publicados na íntegra, que versavam sobre os fatores de risco associados à ocorrência da depressão na gravidez ou em gestantes, divulgados no idioma em inglês, português ou espanhol, publicados em periódicos nacionais e internacionais no período de 2012 a 2016. Não foram incluídos no estudo publicações referentes a resumos de congressos, anais, editoriais, comentários e opiniões, cartas ao editor, capítulos de livros, relatórios técnicos, monografias, teses, dissertações, revisões da literatura e textos duplicados nas bases de dados.

A busca nas bases de dados foi realizada em janeiro de 2017, sendo utilizados os descritores controlados gravidez (pregnancy), gestantes (pregnant woman), fatores de risco (risk factors), depressão (depression), depressão pré-natal (antenatal depression) e os descritores não controlados (palavras-chave), pregnancy, pregnant woman, depression, risk factors com os operadores booleanos AND e OR, conforme os critérios e manuais de cada base de dados. Os descritores foram definidos com auxílio do DeCs (Descritores em Ciências da Saúde) e Mesh (Medical Subject Headings). Assim, a estratégia de busca foi definida para cada base de dados, como descrito na Figura 1:

A partir da associação entre todos os descritores controlados e não controlados, realizou-se o processo de busca e seleção dos estudos, o qual foi conduzido por dois revisores, de maneira independente e cega, sendo realizado em duas fases. Primeiramente, realizou-se a leitura dos títulos, resumos e descritores. Posteriormente, a leitura dos textos completos.

A Figura 2 ilustra o panorama geral de seleção dos estudos.

O fluxograma abaixo (Figura 3) ilustra o processo de identificação, seleção e inclusão dos estudos para a revisão integrativa segundo a base de dados consultada.

Para a extração dos dados da amostra composta pelos 37 dos estudos primários selecionados, adaptou-se um instrumento validado especialmente construído para esse fim, elaborado por autoras de pesquisa em enfermagem⁽¹³⁾. Tal instrumento contemplou itens relativos à identificação do artigo, características metodológicas e avaliação do rigor metodológico abrangendo identificação do artigo, base em que o estudo foi encontrado, título, autores, método utilizado, ano de publicação, local de origem da pesquisa, nível de evidência, objetivo do estudo e principais resultados.

A avaliação dos tipos de estudos selecionados foi realizada pautada na classificação dos estudos em observacionais ou ensaio clínico, sendo que os primeiros são divididos em analítico e descritivo. Os analíticos, por sua vez, classificam-se em estudo de coorte, transversal e caso-controle⁽¹⁴⁾.

Em relação ao nível de evidência, os estudos foram classificados conforme a questão clínica, a qual pode ser categorizada em: 1) Intervenção/tratamento ou diagnóstico/teste; 2) Prognóstico/predição ou etiologia; 3) Significado. Para os estudos que abrangem a primeira questão clínica, há uma hierarquia de sete níveis de evidência; para a segunda questão clínica, cinco níveis de evidência podem ser considerados; já na terceira questão clínica, a hierarquia compõe-se por seis níveis⁽¹⁵⁾.

Posteriormente, os dados identificados no instrumento de análise foram organizados em uma planilha do programa Microsoft Excel. Após a leitura dos estudos selecionados na íntegra, procedeu-se à análise a fim de descrever e classificar os resultados, evidenciando, desse modo, o conhecimento produzido sobre a temática.

A análise dos dados foi realizada enfatizando os fatores de risco para a depressão na gravidez encontrados em cada estudo, bem como comparações entre estes, destacando diferenças e semelhanças.

 

Resultados

A amostra final ficou constituída por 37 estudos organizados em sequência alfanumérica para melhor identificação, iniciando em E1 até E37 (Figura 4).

Os estudos selecionados foram sumarizados e classificados de acordo com o ano e periódico, país de realização do estudo, delineamento do estudo, nível de evidência, abordagem temática e objetivo do estudo.

Com relação ao ano de publicação, os artigos selecionados foram publicados de 2012 a 2016. O ano de maior destaque foi 2015, com 11 estudos selecionados. Posteriormente, no ano de 2016, oito estudos foram identificados, seguido do ano de 2014 com sete estudos. Por fim, os anos de 2012 e 2013 com seis e cinco estudos, respectivamente.

Entre os 37 estudos selecionados, dois foram publicados em revistas nacionais e 35 em periódicos internacionais. As publicações internacionais foram, em sua maioria, em periódicos específicos de psiquiatria ou saúde mental com 18 publicações e obstetrícia ou saúde da mulher/saúde reprodutiva com 15 publicações. Entre todos os periódicos, seis são revistas específicas de enfermagem. Ressalta-se ainda que um periódico é exclusivo sobre depressão e outro destina-se exclusivamente à saúde mental das mulheres, no qual três artigos foram publicados. No total, os estudos foram publicados em 32 periódicos diferentes, sendo que quatro publicações foram no Journal of Affective Disorders e três no Archives Women's Mental Health.

No que se refere ao país de realização, observa-se que a maioria dos estudos tem origem brasileira com seis publicações, seguida pela americana e chinesa com três estudos cada. Entre os seis estudos brasileiros, apenas dois foram publicados em periódicos nacionais.

Dos 37 artigos avaliados, 36 são estudos observacionais e um estudo é experimental do tipo ensaio clínico. Entre os estudos observacionais, 35 são estudos analíticos e um estudo é descritivo com abordagem quantitativa. Os estudos analíticos selecionados se dividem em 21 estudos transversais e 14 estudos longitudinais, sendo que destes sete são descritos apenas como longitudinais e os outros sete como estudos de coorte. Portanto, o nível de evidência dos estudos variou entre 2, 4 e 6, uma vez que um estudo apresentou como questão clínica associada à intervenção/tratamento, sendo classificado com nível dois de evidência por se tratar do estudo piloto de um ensaio clínico. Nos demais 36 artigos, identificou-se a questão clínica associada a prognóstico/predição ou etiologia. Entre estes, sete estudos foram classificados com nível dois de evidência por se classificarem como estudos de coorte e 29 estudos apresentaram nível quatro por se tratarem de estudos descritivos.

Quanto à temática, 35 artigos se referiram à avaliação da depressão e apenas dois avaliaram, além da depressão, também a ansiedade.

Em relação aos objetivos, 29 estudos se destinaram, especificamente, a buscarem a identificação, avaliação ou investigação dos fatores de risco para a depressão na gravidez, também denominada depressão pré-natal ou antenatal. Os demais oito estudos apresentaram objetivos relacionados à avaliação dos fatores de risco para a depressão perinatal, a qual abrange tanto a depressão na gestação como também a depressão pós-parto.

Percebeu-se ao longo da leitura uma separação entre os artigos quanto aos fatores de risco para a ocorrência da depressão na gravidez. Apesar de nem todos os estudos organizarem os fatores de risco identificados em categorias, optou-se, neste estudo, por categorizá-los para sua melhor compreensão.

Isso posto, 34 fatores de risco ou fatores associados ao desenvolvimento da depressão na gravidez foram identificados nos estudos e agrupados em quatro categorias: 1. Fatores de risco socioeconômico; 2. Fatores de risco psíquico; 3. Fatores de risco obstétrico e/ou materno; e 4. Fatores de risco psicossocial. Essas categorias, por sua vez, foram subdivididas em subcategorias. Cabe lembrar que em um mesmo estudo mais de um fator foi identificado.

Os fatores de risco identificados são apresentados abaixo (Figura 5).

 

Figura 5 - Clique para ampliar

 

Fatores de risco socioeconômico

Esta categoria abrange os estudos que identificaram, avaliaram ou investigaram fatores de risco sociais e econômicos. Dos 37 artigos selecionados, 17 (45,95%) identificaram fatores de risco que pertencem a esta categoria.

Fatores de risco psíquico

Nesta categoria, estão incluídos os estudos em que os fatores de risco psíquicos, psicológicos ou emocionais foram investigados, identificados ou avaliados. Dos 37 artigos selecionados, 14 (37,8%) pertencem a esta categoria.

Fatores de risco obstétrico/materno

Entre os estudos, 12 (32,4%) foram incluídos nesta categoria que abrangeu fatores associados à história obstétrica atual e pregressa, além das condições de saúde.

Fatores de risco psicossocial

Os fatores psicossociais foram identificados em 31 (83,7%) estudos e agrupados em uso de substâncias psicoativas, estressores psicossociais, suporte social, violência e relacionamentos pessoais.

 

Discussão

De acordo com os achados da revisão integrativa, foi possível observar que há uma grande diversidade de fatores de risco que podem estar associados ao desenvolvimento da depressão na gravidez, evidenciando sua etiologia complexa e multifatorial.

Os dados revelaram que as publicações na linha de pesquisa "depressão na gravidez" constituem um campo extenso. Percebeu-se ainda uma ampliação de publicações sobre a temática que abrange a realização dos estudos em países de todos os continentes, reforçando a importância da mesma para a saúde materna.

A análise dos estudos evidenciou quatro categorias distintas de fatores de risco que corroboram para a ocorrência da depressão na gravidez. A revisão englobou desde fatores de risco referentes à própria gestante como aqueles relativos à sua saúde mental e obstétrica, já ratificados como preponderantes para a depressão na gravidez, até fatores referentes ao meio social em que ela está inserida, como suas condições de vida. Foram contemplados ainda fatores decorrentes da interação social e cultural que esse meio lhe proporciona, o que reitera a importância do cuidado holístico que envolva todos os aspectos da vida da mulher durante a assistência pré-natal.

Entre os fatores de risco socioeconômicos, predominaram as condições socioeconômicas restritas com referência à baixa renda familiar e dificuldades financeiras^{(19,29,31,42-43)}.

A vulnerabilidade social foi identificada como fator de risco impactante para a ocorrência da depressão na gravidez com inferência às gestantes que vivem em situação de desproteção social. Alguns estudos destacaram a insegurança alimentar como fator de risco e outros artigos ressaltam as dificuldades sociais graves e persistentes ratificadas pelas condições habitacionais desfavoráveis com dificuldades de moradia^{(27,31,33,38-39,47)}, assim como condições de vida desfavoráveis⁽²⁹⁾.

A baixa escolaridade materna ou a ausência de educação formal e o desemprego, tanto da própria gestante como do cônjuge ou de outro membro familiar, foram identificados como fatores de risco para a depressão na gravidez em quatro estudos cada^{(19,25,31,36,37,43,48-49)}.

No que se refere à idade materna, o seu papel no aumento do risco da depressão durante a gravidez não está claro. As mulheres em idade jovem estão em risco aumentado de desenvolver depressão na gravidez de acordo com alguns estudos^{(25,27,49,52)}, enquanto outros estudos consideram que a mulheres em idade avançada possuem maior risco de depressão na gravidez do que as jovens^(35,50).

Concernente aos fatores de risco psíquicos, muitos estudos demonstraram que a ocorrência prévia da depressão impacta na sua recorrência durante o pré-natal, sendo o histórico de depressão um fator de risco de suma importância para o desenvolvimento da depressão na gravidez^{(16,18,23-24,30,37,47)}, assim como a história psiquiátrica que envolva a ocorrência de outro transtorno mental em qualquer fase da vida passada da gestante^{(24,36,41,45,47)}. Não menos importante, outro estudo destaca ainda o histórico de depressão familiar como fator de risco para a depressão na gravidez⁽³⁷⁾.

O desenvolvimento de transtornos mentais simultâneos na gestação contribui para que a depressão se instale juntamente com o transtorno nessa fase importante da vida da mulher^(22,39). Dessa forma, alguns estudos referiram que o desenvolvimento da ansiedade materna na gestação é um fator de risco para o desenvolvimento da depressão nesse período^{(17,21,24,32,43,46)}.

Foram detectados, ainda, fatores de risco relacionados às emoções e sentimentos da gestante, como infelicidade/tristeza com a gestação⁽³²⁾, estresse materno^(17,21,46), além de preocupação na gestação⁽²²⁾. E ainda o fator de risco "adaptação a novas situações de vida", o qual aponta a dificuldade de adaptação como um preditor da depressão na gravidez e integra a subcategoria resiliência⁽³³⁾.

Quanto aos fatores de risco obstétrico/materno, foram identificados fatores de risco referentes à gestação atual e pregressa. Em relação à gestação atual, muitos estudos evidenciaram que mulheres que enfrentam uma gravidez com complicações obstétricas têm um risco aumentado para a depressão durante o pré-natal^(35,44).

Tratando-se das gestações anteriores, ocupa posição de destaque entre os fatores de risco o passado de desfechos obstétricos desfavoráveis. Assim, as mulheres que vivenciaram perdas de gestações prévias e possuem um histórico de aborto ou natimorto estão em maior risco de desenvolver a depressão na gravidez atual^{(22,30,35,40,43)}.

Alguns estudos evidenciaram a condição de saúde da gestante como preditora da depressão na gravidez. Quatro estudos identificaram a presença de doenças ou sintomas relacionados à saúde física como fator de risco para a ocorrência da depressão no período gestacional^{(23,28,35,39)}.

Muitos estudos demonstraram que os fatores de risco psicossociais desempenham papel importante no aparecimento da depressão na gravidez. O uso de substâncias psicoativas foi referido em sete estudos, os quais identificaram que o uso de álcool, tabaco e drogas ilícitas na gestação coloca as mulheres em maior risco para o desenvolvimento da depressão nesse período^{(25,27,35,37,45,48-49,51)}.

Entre os fatores de risco categorizados como estressores psicossociais, incluem-se a presença de pressões na gestação⁽²²⁾ e ocorrência de eventos marcantes de vida recentes ocorridos nos últimos 12 meses, como a morte de um familiar, o diagnóstico de doença e separação conjugal. Esses eventos foram também referidos como eventos adversos, estressantes, ameaçadores ou importantes de vida^{(20,23-24,30-31,45,47)} e estavam presentes em sete publicações. Nessa categoria foram evidenciados, ainda, que as mulheres que vivenciam uma gravidez indesejada ou uma gravidez não planejada têm um risco aumentado para a depressão durante o pré-natal^{(18,20,25,28,30,32,36-39,47,49-50)}.

Uma série de estudos, mais precisamente onze deles, descobriu fatores de risco para a depressão na gravidez pertencentes à dimensão suporte social, também definida como apoio social. Esse grupo abrange tanto o suporte social deficiente^(26-29,38) como o apoio restrito especificamente de amigos, do cônjuge ou da família em geral^{(18,30-31,33,37,47)}.

Dentre os fatores de risco que são estressores psicossociais, aqueles relacionados à violência, seja ela física ou sexual sofrida na gestação ou em qualquer fase da vida, têm um impacto considerável na saúde mental da mulher no período perinatal. Do total de estudos, 12 fizeram menção à violência como fator de risco para a depressão na gravidez. Entre estes, seis identificaram como fator de risco a violência sofrida na gravidez^{(16,34,36,38,45,49)} e seis apontaram o histórico de violência sofrida pela gestante no passado^{(20,24,26-27,47,37)}.

Mulheres com um histórico de abuso frequentemente experimentam mais de um evento traumático durante suas vidas e têm maior risco de desenvolver depressão na gravidez, como mencionado em alguns estudos que descrevem a vivência de violência sexual no passado como fator de risco^(24,27). Enquanto outras publicações citam a experiência da mulher de ter sofrido tanto a violência física como a sexual previamente à gravidez como fator associado ao desenvolvimento da depressão na gestação^(37,47). Há ainda publicações com referência ao agressor, com menção à violência por parceiro íntimo^(20,26,37).

Referente à violência perpetrada na gestação, um estudo menciona a violência física contra a gestante como fator de risco para a depressão nessa fase⁽³⁸⁾. Outro estudo brasileiro menciona a violência doméstica sofrida durante o período gestacional⁽⁴⁵⁾, enquanto um estudo realizado na Turquia a descreve como violência na gravidez, de modo geral⁽³⁶⁾. Há, ainda, o registro sobre o agressor, como conduzido na Nigéria, que aponta a violência de gênero como fator de risco para a depressão na gravidez⁽⁴⁹⁾, assim como outros autores que descrevem os achados condizentes com a violência por parceiro íntimo sofrida nesse período^(16,34,38).

Por fim, um estudo realizado na Itália destacou os relacionamentos pessoais da mulher como preponderantes para a depressão na gravidez, com destaque para conflitos conjugais e relacionamento familiar conflituoso⁽⁴¹⁾. A mulher inserida em um círculo familiar permeado por conflitos e desentendimentos, assim como a que enfrenta brigas e conflitos com seu companheiro, está em maior risco de desenvolver a depressão na gravidez.

Ademais, outros estudos mencionaram a ausência de um companheiro, referida em alguns artigos como estado civil solteira e em outros como ausência de um relacionamento com o pai da criança^{(20,27,35,37,47,49-51)}.

 

Conclusão

Os resultados demonstram a complexa e multifatorial etiologia da depressão na gravidez. Os fatores de risco associados à ocorrência desse transtorno são heterogêneos e abrangem variáveis socioeconômicas, obstétricas/maternas, psíquicas e psicossociais. No entanto, apesar de diversos, alguns fatores tendem a não variar de acordo com o contexto cultural.

A identificação dos fatores de risco associados à ocorrência da depressão na gravidez é crucial para a promoção da saúde materno-fetal. Ao identificar tais fatores de risco, os profissionais de saúde podem se concentrar no gerenciamento precoce do risco, minimizando as complicações, reduzindo potencialmente as chances de ocorrência de depressão na gravidez e consequente sofrimento mental para as mulheres.

Como limitação, a revisão não inclui uma meta-análise, que poderia incrementar informações adicionais sobre o impacto diferencial de cada fator de risco.

 

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Autor correpondente:
Mônica Maria de Jesus Silva
E-mail: monicamjs@usp.br

Recebido: 03.01.2019
Aceito: 02.04.2019

 

 

Contribuição dos autores: Concepção e desenho da pesquisa: Mônica Maria de Jesus Silva, Maria José Clapis. Obtenção de dados: Mônica Maria de Jesus Silva, Gabriella Santos Lima. Análise e interpretação dos dados: Mônica Maria de Jesus Silva, Gabriella Santos Lima, Maria José Clapis. Obtenção de financiamento: Mônica Maria de Jesus Silva. Redação do manuscrito: Mônica Maria de Jesus Silva, Maria José Clapis. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mônica Maria de Jesus Silva, Juliana Cristina dos Santos Monteiro, Maria José Clapis.
Todos os autores aprovaram a versão final do texto.
Conflito de interesse: os autores declararam que não há conflito de interesse.
* Artigo extraído da tese de doutorado "Escala de risco de depressão na gravidez: construção e validação", apresentada à Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Ribeirão Preto, SP, Brasil. O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil - Código de Financiamento 001.