PSICOLOGIA CLÍNICA E PSICANÁLISE

 

A Pesquisa IRDI e seus desdobramentos: Uma revisão da literatura

 

The IRDI Research and its developments: A literature review

 

La Investigación IRDI y sus desdoblamientos: Una revisión de la literatura

 

Jamille Mateus Wiles^*; Poliana Omizzollo^**; Andrea Gabriela Ferrari^***; Milena da Rosa Silva^****

Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Este estudo consiste em uma revisão das publicações científicas que tenham como temática o IRDI - Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil, desde sua criação, explorando seus desdobramentos. Além disso, busca-se verificar se houve expansão na utilização do IRDI para além do primeiro grupo de pesquisadores que criou o instrumento. Para tanto, realizou-se uma seleção de artigos científicos nas bases de dados Scielo, INDEXPSI, Google Acadêmico e Anais dos Colóquios do LEPSI. Foi possível obter uma amostra de 34 artigos organizados em sete eixos: Apresentação e validação da pesquisa que originou os IRDIs, Tensões Metodológicas: A Psicanálise na Construção do IRDI, Metodologia IRDI, Autismo, Saúde pública, Relação pais-bebê, e Linguagem. Este trabalho revelou o IRDI enquanto potente instrumento para detectar precocemente entraves ao desenvolvimento e constituição psíquica, considerando os diferentes âmbitos em que pode ser empregado. Neste sentido, os indicadores atuam como uma importante ferramenta de leitura, norteando o olhar dos profissionais que atuam junto aos bebês. Ainda que o IRDI possa ser considerado um instrumento novo, deu origem a diversos estudos, os quais trouxeram importantes discussões no que se refere a variados aspectos da constituição psíquica de bebês e relação com seus cuidadores.

Palavras-chave: IRDI, indicadores clínicos, desenvolvimento infantil, psicanálise.

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ABSTRACT

This study consists of a review of the scientific publications that have as their theme the IRDI- Clinical Risk Indicators for Child Development, since its inception, exploring its developments. In addition, it seeks to determine whether there was an expansion in the use of IRDI beyond the first group of researchers who created the tool. To this end, there was a selection of scientific articles in the databases Scielo, INDEXPSI, Google Scholar and Proceedings of the Conferences of LEPSI. It was possible to obtain a sample of 34 articles organized into seven areas: Presentation and validation of the research that originated the IRDIs, Methodological tension: Psychoanalysis on construction of IRDI, IRDI Methodology, Autism, Public Health, Parent-infant Relationship, and Language. This work revealed the IRDI as a powerful tool to detect early obstacles in the development and psychic constitution, considering the different scopes in which it can be employed. In this sense, the indicators act as an important reading tool, guiding the professionals who work with the babies. It was understood that although the IRDI can be considered a new instrument, it has given rise to many studies, which brought important discussions regarding the various aspects of the psychic constitution of babies.

Keywords: IRDI, clinical indicators, child development, psychoanalysis.

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RESUMEN

Este estudio consiste en una revisión de las publicaciones científicas que tienen como tema el IRDI -  Índices Clínicos de Riesgo para el Desarrollo Infantil, desde su creación, explorando sus desdoblamientos. Además, se busca determinar si hubo una expansión en el uso del IRDI más allá del primer grupo de investigadores que crearon la herramienta. Con este fin, se realizó una selección de artículos científicos en las bases de datos SciELO, INDEXPSI, Google Scholar y Actas de las Conferencias de LEPSI. Fué posible obtener una muestra de 34 artículos organizados en siete áreas: Presentación y validación de la investigación que originó los IRDls, Tensiones metodológicas: Psicoanálisis en la construcción del IRDI, Metodología IRDI, Autismo, Salud Pública, Relaciones padres-niño, y Lenguaje. Este trabajo reveló el IRDI como potente instrumento para detectar tempranamente obstáculos en el desarrollo y en la constitución psíquica, considerando los diferentes ámbitos en que puede ser empleado. En este sentido, los indicadores actúan como una importante herramienta de lectura, que orienta la mirada de los profesionales que actúan junto a los bebés. Aunque se pueda considerar el IRDI un nuevo instrumento, este ha dado lugar a muchos estudios, lo que ha traído discusiones importantes con respecto a los diversos aspectos de la constitución psíquica de los bebés y la relación del bebé con sus cuidadores.

Palabras claves: IRDI, indicadores clínicos, desarrollo infantil, psicoanálisis.

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1 Introdução

A Pesquisa IRDI – Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil – foi realizada entre os anos de 2000 e 2008 por um grupo de psicanalistas e pesquisadores coordenados por Maria Cristina Kupfer, então pesquisadora da Universidade de São Paulo. Tal projeto foi montado a partir de uma demanda do Ministério da Saúde, que solicitava a eleição de "indicadores psíquicos" para inclusão no manual de crescimento e de desenvolvimento da criança, o qual orienta o trabalho dos pediatras da rede de saúde pública brasileira (Lerner & Kupfer, 2008). O estudo foi realizado em onze serviços de saúde de nove cidades brasileiras (Belém do Pará, Brasília, Curitiba, Fortaleza, Porto Alegre, Recife, Rio de Janeiro, Salvador e São Paulo com três centros). Tal empreitada, que contou com a vasta experiência de diversos psicanalistas e teve como base as teorias de Freud, Winnicott e Lacan, desenvolveu 31 indicadores de risco observáveis nos primeiros 18 meses de vida da criança – os IRDIs. O valor do IRDI, como instrumento, está em detectar cedo entraves para o desenvolvimento e risco psíquico, permitindo realizar uma intervenção a tempo de modo a possibilitar que a criança se desenvolva e se constitua com menor sofrimento (Kupfer et al., 2009).

Este trabalho consiste em uma revisão das publicações científicas que tenham como temática o IRDI, desde sua criação, com o objetivo de explorar sua construção, suas derivações, aplicações recentes e reflexões geradas sobre o tema. Além disso, busca-se verificar se houve expansão dos estudos com o IRDI para além do grupo de pesquisadores que criou o instrumento.

 

2 Método

Realizou-se uma seleção de artigos científicos nas bases de dados Scielo, INDEXPSI e Google Acadêmico. Foram consultados, ainda, os Anais dos Colóquios do LEPSI - Laboratório de Estudos e Pesquisas Psicanalíticas e Educacionais sobre a Infância, por serem eventos onde foram apresentados diversos trabalhos sobre a temática IRDI. As palavras-chave selecionadas para a revisão bibliográfica foram: IRDI, Indicadores Clínicos de Risco para o Desenvolvimento Infantil e as associações de palavras: desenvolvimento infantil - risco; autismo - risco; indicadores clínicos - pesquisa psicanalítica.

Foram selecionados artigos, a partir de uma prévia leitura de seus resumos, com os seguintes critérios de inclusão: meio de publicação - optamos por periódicos indexados, já que possuem maior visibilidade e facilidade de acesso; modalidade de produção - selecionamos artigos que utilizaram o IRDI em sua metodologia, seja em pesquisas científicas, trabalhos teóricos ou relatos de experiência profissional; período de publicação - desde o ano de 2005, momento em que foi publicado o primeiro trabalho, até o mês de junho de 2015, quando foram encerradas as buscas. Já os critérios de exclusão foram: artigos não indexados, não disponíveis on line, apresentados em eventos (exceto LEPSI) e que não utilizassem ou discutissem teoricamente o instrumento IRDI. A partir dos critérios expostos, foi possível obter uma amostra de 34 artigos, sendo que destes, 20 foram encontrados em mais do que um indexador. Os artigos foram organizados de forma tabular, dispostos da seguinte forma: título, autores, palavras-chave, revista, área, local, ano, fonte (indexadores), palavras pesquisadas, modalidade de produção e tema. A partir de então, foi realizada uma leitura minuciosa de cada estudo a fim de delimitar os eixos que nortearam a apresentação dos resultados.

 

3 Resultados e Discussão

A pesquisa realizada nas bases de dados acima descritas revelou que, dos 34 artigos encontrados, trinta (88%) apresentam resultados de pesquisas científicas e quatro (12%) são trabalhos teóricos. Na base de dados Scielo foi possível identificar 15 artigos que se enquadram nos critérios de inclusão. Quanto à base INDEXPSI foram encontrados 05 trabalhos. No Google Acadêmico constatamos a ocorrência de 26 artigos. Na base de dados Scielo proceedings foram localizados 3 trabalhos e, nos anais publicados pelos colóquios do LEPSI, encontramos 8 trabalhos. A pesquisa apontou para uma maior concentração de publicações nos dois últimos anos, sendo 15 trabalhos no ano de 2014 e dois em 2015 (49%). No que se refere ao local de produção, 20 foram produzidos no Estado de São Paulo (57%), 13 na cidade de Santa Maria/RS (40%), e um na cidade de Brasília/DF (3%).

Dentre os diferentes temas encontrados em articulação com a metodologia IRDI, destacamos os prevalentes, organizando-os em sete eixos: Apresentação e Validação do Instrumento IRDI (5), Tensões Metodológicas: A Psicanálise na Construção do IRDI (2), Metodologia IRDI (6), Saúde Pública (3), Autismo (5), Relação Pais-bebê (12) e Linguagem (6). Cinco trabalhos foram citados em mais de um eixo, por abordarem duas das questões elencadas acima. A seguir serão apresentados cada um dos trabalhos encontrados, a partir do eixo do qual fazem parte.

3.1 Apresentação e Validação do Instrumento IRDI

Os cinco trabalhos incluídos neste eixo foram publicados entre os anos de 2008 e 2010. Um deles apresenta os resultados da pesquisa que deu origem aos IRDIs, assim como a validação do Instrumento a partir da Avaliação Psicanalítica aos três anos. Os demais estudos propõem articulações e aprofundamentos a respeito de alguns dos quatro eixos da AP3, assim como dos sintomas clínicos identificados na pesquisa. Observamos que todos esses trabalhos foram originados a partir do grupo de pesquisadores do IRDI da Universidade de São Paulo.

No artigo "Valor preditivo de indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento infantil: um estudo a partir da teoria psicanalítica", Kupfer et al. (2009) apresentam a pesquisa IRDI, destacando a importância da função estruturante da relação da criança com o cuidador nos seus primeiros meses. Defendem a importância da criação de instrumentos com indicadores que possam alertar para riscos no desenvolvimento e constituição psíquica, no campo da saúde mental da criança.

Os pesquisadores apontam que o objetivo principal da pesquisa IRDI foi verificar o poder desses indicadores para a detecção precoce de risco para o desenvolvimento e constituição psíquica na primeira infância. Ademais, buscou capacitar pediatras da rede pública, através da definição e validação de indicadores de risco; descrever o perfil epidemiológico dos usuários da rede pública de saúde da criança, em relação a esses indicadores; verificar a associação dos indicadores de risco com características clínicas das crianças atendidas; e, a pedido do Ministério da Saúde, selecionar indicadores para serem incluídos na ficha de acompanhamento do Desenvolvimento da Criança de zero a cinco anos (Kupfer et al., 2009).

Os eixos teóricos que embasaram e organizaram os indicadores foram: Suposição do sujeito (SS); Estabelecimento da demanda (ED); Alternância presença-ausência (PA) e Instalação da função paterna (FP). O eixo "suposição do sujeito" caracteriza uma antecipação que o cuidador realiza da presença de um sujeito psíquico no bebê que ainda não se encontra, no entanto, constituída, sendo que tal constituição depende justamente dessa suposição ou antecipação. No eixo "estabelecimento da demanda" se encontra o reconhecimento, pelo cuidador, das primeiras reações involuntárias que o bebê apresenta ao nascer (como o choro) como um pedido que a criança dirige a ele. Esse reconhecimento possibilita a construção de uma demanda desse sujeito a todos com quem vier a se relacionar. O eixo "alternância presença/ausência" contém as ações maternas que a tornam alternadamente presente e ausente. Entre a demanda da criança e a experiência de satisfação que a mãe proporciona, espera-se que exista um intervalo onde poderá surgir a resposta da criança, base para as respostas ou demandas futuras. O último eixo, o da "função paterna", se refere ao lugar de terceiro, orientada pela dimensão social (Kupfer et al., 2009).

O estudo de corte transversal seguido por acompanhamento longitudinal aconteceu em nove cidades brasileiras, com 727 crianças selecionadas randomicamente entre as que buscaram consultas pediátricas nos serviços de saúde acompanhados, nas faixas etárias de 0 a 4 meses incompletos, 4 a 8 meses incompletos, 8 a 12 meses incompletos e 12 a 18 meses. Para a aplicação do protocolo IRDI, os pediatras foram treinados. Durante a consulta pediátrica eram anotados os indicadores Presentes, Ausentes e Não Observados. Os indicadores quando presentes, indicam desenvolvimento e quando ausentes, indicam risco para o desenvolvimento. Ao final dos 18 meses, foram consideradas casos 287 crianças que apresentaram 2 ou mais indicadores ausentes, tendo concluído o estudo 158 das 183 sorteadas. Foram consideradas controles 440 crianças que apresentaram 1 ou nenhum indicador ausente, tendo completado o estudo 122 das 132 sorteadas (Kupfer et al., 2009).

Ao completarem três anos de idade, essas crianças foram submetidas a um diagnóstico psiquiátrico e psicanalítico, por meio de dois protocolos criados para esse fim: A Avaliação Psicanalítica aos 3 anos - AP3 e o roteiro para a Avaliação Psiquiátrica - (não sendo contemplados seus resultados no artigo em questão). A Avaliação Psicanalítica aos três anos – AP3 – configura-se como um roteiro de quarenta e três perguntas orientadoras de uma entrevista que o psicanalista realizará com os pais e com a criança entre seus três e quatro anos. Ainda que a AP3 tenha sido construída também a partir dos quatro eixos utilizados para construir o IRDI, foi fundamentalmente baseada em quatro novos eixos: O brincar e a fantasia; O corpo e sua imagem; Manifestação diante das normas e posição frente à lei; e A fala e a posição na Linguagem; os quais buscavam abarcar o que se espera encontrar no funcionamento psíquico de uma criança de três anos (Kupfer et al., 2009). A partir de análise estatística, após a realização da AP3, verificou-se a capacidade do IRDI como um todo de predizer problemas de desenvolvimento e de 15 indicadores do IRDI com capacidade para predizer risco psíquico para a constituição subjetiva (Kupfer et al., 2009).

Outros quatro trabalhos trouxeram desdobramentos da Pesquisa com a Avaliação Psicanalítica aos três anos, realizada com as crianças avaliadas pelo IRDI até os dezoito meses, trazendo novas contribuições à Pesquisa com o IRDI. O trabalho de Bernardino e Kupfer (2008) propôs uma reflexão acerca das consequências advindas das condições modernas que levaram a uma inversão de papéis entre crianças e adultos, como as dificuldades encontradas pelas famílias em virtude da falta de limites, agitação motora e dificuldade de separação das crianças. As crianças, assim, teriam passado a ocupar uma posição de Mestre de gozo, revelando a importância de refletir sobre o resgate da função da família – transmissão simbólica e produção de sujeitos faltantes e desejantes. Na mesma direção, Kupfer & Bernardino (2009) estudaram as relações entre construção da imagem corporal, função paterna e hiperatividade a partir de sintomas clínicos como a dificuldade de separação dos pais e a agitação motora; condutas agressivas e dificuldades de aceitação da lei. As autoras destacaram nessa relação o declínio da função paterna, encarregada da transmissão da lei básica da cultura e da introdução da criança no campo da linguagem; e, por outro lado, a ascensão do saber técnico.

No trabalho teórico de Di Paolo e Barros (2010) foi proposta uma reflexão sobre a articulação entre o brincar e a fantasia. No decurso das avaliações, foi observado que o brincar expressava, para além das fantasias inconscientes da criança, uma construção singular sobre si mesma, sua família e o mundo; contribuindo na construção de sua história. O brincar, além disso, possibilitaria o compartilhamento com o outro, sendo uma via de elaboração perante a construção do laço social. Cabe destacar que os três estudos referidos acima apresentam a Avaliação Psicanalítica aos 3 anos (AP3) como um potente ponto de partida para pensar questões da infância contemporânea e da clínica psicanalítica de crianças. Já Di Paolo, Lerner & Kupfer (2009) apontaram a AP3 como um instrumento com grande potencial diagnóstico, sugerindo a possibilidade de sua aplicação em crianças com diagnóstico de Transtornos Globais do Desenvolvimento, acompanhadas em instituições de saúde mental, com possíveis adaptações do instrumento para essa finalidade.

3.2 Tensões Metodológicas: A Psicanálise na Construção do IRDI

Neste eixo se encontram os trabalhos que discutem a base psicanalítica do IRDI, todos advindos do grupo de pesquisadores da Universidade de São Paulo. Tais trabalhos são fruto da tensão produzida dentro do próprio campo da psicanálise pela proposta de produzir uma "avaliação", e um "instrumento", psicanalíticos. Assim, já em 2005, Kupfer e Voltolini questionaram a possibilidade de se trabalhar com indicadores construídos a partir da psicanálise. Neste estudo, os autores apontaram para as discordâncias levantadas neste campo, debatendo a pesquisa em si e os argumentos teóricos usados na justificativa do emprego dos indicadores. Assim, sustentaram a transmissão de uma tendência derivada da experiência clínica de psicanalistas, que se trata de uma pesquisa de psicanálise aplicada. Segundo os autores, existem riscos, mas também apostas neste método, de modo que o debate existente entre os discursos psicanalítico e médico podem compreender uma articulação entre ambos (Kupfer & Voltolini, 2005).

Seis anos depois, Pesaro & Kupfer (2011) discutiram o lugar da Psicanálise na Pesquisa IRDI, tendo como pergunta norteadora de seu trabalho se o grupo de pesquisadores psicanalistas, na validação de indicadores com pesquisa quantitativa, teria cedido ao discurso científico hegemônico, promovendo com isso uma experimentação da Psicanálise. As autoras sustentaram a negativa desse questionamento, tendo em vista que a conceituação e fundamentos utilizados na Pesquisa foram os da psicanálise, ainda que tenham sido utilizadas metodologias que permitissem uma interação da psicanálise com a medicina. O estudo aponta, assim, que as "Interações da Psicanálise" (Mijolla-Mellor, 2004, p.42) seriam uma possível filiação da Pesquisa IRDI. Nessa proposta, são confrontados discursos de várias disciplinas, destacando-se as particularidades de cada uma.

Ambos os estudos apresentados neste eixo buscaram, portanto, defender a pertinência da pesquisa IRDI ao campo da psicanálise, sustentando que tal avaliação não se contrapõe à ética psicanalítica. Além disso, defendiam uma aproximação da psicanálise a outros campos e outras linguagens, especialmente ao campo da saúde.

3.3 Metodologia IRDI nas Creches

Os trabalhos organizados neste eixo apresentam as primeiras reflexões oriundas da pesquisa "Metodologia IRDI – uma intervenção com educadores de creche a partir da psicanálise" (Kupfer, 2012). A pesquisa acompanhou com a Metodologia IRDI, baseada no instrumento IRDI (adaptado ao ambiente de creche), 385 crianças entre 0 e 18 meses, pertencentes às turmas de berçário 1 de 34 creches públicas da cidade de São Paulo, juntamente com suas educadoras. A proposta de intervenção com a Metodologia IRDI desenvolve-se em três etapas: formação teórica sobre a constituição psíquica para os educadores; acompanhamento semanal em serviço dos educadores; e avaliação e acompanhamento com os indicadores clínicos, adaptados para o contexto da educação infantil, dos bebês cuidados por estes educadores (Pesaro & Kupfer, 2012).

Os estudos de Brandão & Kupfer (2014) e Machado (2014) trouxeram apontamentos sobre a transferência estabelecida entre pesquisador psicanalista e educador no trabalho com a Metodologia IRDI. Brandão & Kupfer (2014) discutiram como um profissional, com o atravessamento da psicanálise, pode favorecer o surgimento de um laço entre professor e o bebê na creche, tendo como referência a metodologia IRDI. A partir de um caso, contaram como a transferência entre cuidadora e pesquisadora – esta na posição de terceiro – possibilitou a construção de um laço entre educadora e bebê. Já Machado (2014) buscou refletir sobre as implicações relacionadas à presença dos pesquisadores da Metodologia IRDI na instituição educacional, contando sua experiência como participante de encontros de discussão sobre a Pesquisa IRDI em creches, momentos de reflexão sobre sua construção e desenvolvimento, além dos atravessamentos surgidos no percurso.

Pesaro (2014) e Brandão (2012) discutiram a função do educador de creche na constituição de bebês. Pesaro (2014) contou, a partir de um caso de uma criança com dificuldade de adaptação no berçário, que a escuta da criança, através da Metodologia IRDI, assim como a intervenção da pesquisadora com a educadora, tornaram possível a ocorrência de mudanças em sua posição, na direção de um reconhecimento da singularidade do bebê. Brandão (2012) sustentou que o ambiente de creche pode ser subjetivante se o educador estiver atravessado por um discurso diferente do ideal pedagógico – o qual vem organizando a instituição escolar na contemporaneidade – mas permeado por um discurso que o sustente no laço com o bebê, ou seja, através de marcas simbólicas, permitindo ao sujeito advir como um ser de linguagem.

Saboia & Kupfer (2014) discutiram a capacidade do IRDI adaptado ao contexto da educação infantil em detectar a qualidade das primeiras manifestações simbólicas da criança, destacando em sua pesquisa o indicador 15 (durante os cuidados corporais, a criança busca ativamente jogos e brincadeiras amorosas) e o indicador 20 (acriança faz gracinha), os quais se situam na terceira faixa do desenvolvimento do Instrumento IRDI adaptado a educadores (8 a 12 meses). A partir da correlação dos dados do IRDI com os do teste projetivo MPPE ¹ chegaram à conclusão de que o IRDI é sensível para detectar as primeiras manifestações do brincar precoce do bebê, bem como seu impacto quando ele se mostra ausente no processo do desenrolar do brincar simbólico da criança.

No estudo de Kupfer, Cavagionni & Anconi (2012) foi utilizado o questionário pré-teste utilizado na pesquisa IRDI para verificar o teor discursivo de 141 educadores de creches de São Paulo. O questionário pré-teste teve o objetivo de conhecer a visão dos profissionais acompanhados no que se refere à importância de seu trabalho na constituição psíquica das crianças de zero a três anos de idade. As autoras situaram como possibilidades de discursos no campo da Educação Infantil o Higienista/medicalizante; o Pedagogizante; e o Subjetivante, sendo esse último o discurso prevalente nas creches acompanhadas pela pesquisa, embora os outros dois discursos estejam presentes nas justificativas das questões. Isso demonstra ainda não estar claro, para as educadoras participantes, o significado de um cuidado para além da saúde física e cognitiva.

Percebe-se que os estudos organizados neste eixo abordam, embasados no uso da Metodologia IRDI, vários aspectos ligados à educação infantil. Mas têm como tema preponderante a discussão sobre o lugar do educador e, mais amplamente, da escola de educação infantil na constituição subjetiva dos bebês aos seus cuidados. Neste sentido, defendem o uso da Metodologia IRDI como uma estratégia de reposicionamento dos profissionais da educação infantil, em direção a uma proposta mais integradora de saúde, que contemple os aspectos psíquicos / subjetivos da pequena criança.

3.4 Saúde Pública

Entre as articulações do IRDI com o campo da saúde pública situamos dois trabalhos do Grupo de Pesquisadores da Universidade de São Paulo e outro realizado no Distrito Federal. Os trabalhos fizeram uma articulação do IRDI com profissionais da saúde, como Enfermeiros, Agentes Comunitários e Médicos Pediatras; e da educação, encadeando a prática da estimulação precoce.

O trabalho de Lerner et al. (2013) propôs o protocolo IRDI como uma importante contribuição atual da psicologia para as políticas públicas em saúde. Assim, através de experiências com profissionais da área da enfermagem e com agentes comunitários de saúde, constatou-se que os IRDIs podem auxiliar nas situações em que são percebidas dificuldades na experiência pessoal da mãe, contribuindo para a ênfase à dimensão subjetiva e pessoal no laço que compreende profissionais, pais e bebês.

Outra proposta de trabalho nesse contexto foi a de Morais, Koizume, Lerner & Kupfer (2010), que discutiram, a partir da análise discursiva de uma entrevista com um pediatra, a transmissão do saber na formação com os IRDIs. A formação de pediatras, na pesquisa multicêntrica com o protocolo IRDI, aconteceu em dois encontros (com intervalo de aproximadamente oito meses), dos quais participaram cerca de 90 pediatras. O objetivo foi sensibilizá-los para a ideia de uma articulação do desenvolvimento com operações subjetivantes fundamentais na primeira infância. Quando da detecção de risco para esse desenvolvimento e subjetivação, possibilitar-se-iam intervenções anteriores à instalação de quadros psicopatológicos, assim como a minimização de seus efeitos. A análise da entrevista apontou para a influência da formação prévia do profissional em sua assimilação dos indicadores, mas também para as possibilidades de alteração do olhar dos pediatras em relação aos bebês e sua subjetividade (para além da questão física) em função do trabalho com o instrumento IRDI. Assim, enquanto alguns pediatras tomaram o IRDI como "mais um checklist", outros mudaram a maneira de olhar para os bebês, atentando para aspectos de sua saúde psíquica.

O trabalho realizado por profissionais de Brasília (DF), Goreti, Almeida & Legnani (2014), se propôs a investigar em que lugar se coloca a relação mãe-bebê nas práticas de profissionais da área da Educação Precoce, na rede pública de ensino do Distrito Federal. Para tanto, foram observados quatro atendimentos de bebês com duas profissionais distintas a partir dos IRDIs. Tais atendimentos foram vinculados ao Programa de Educação Precoce da Secretaria de Educação do DF, que objetiva promover o desenvolvimento das potencialidades da criança de 0 a 3 anos. Foram relatados dois atendimentos, um de cada profissional. As autoras concluíram que o protocolo IRDI poderia ser mais utilizado no serviço, a fim de detectar e encaminhar a tempo para a estimulação precoce ou educação terapêutica, bebês que apresentem algum risco psíquico.

Os três estudos apresentados apontam a capacitação de profissionais da saúde para o uso o Instrumento IRDI como uma ferramenta potente para a atuação destes junto aos bebês e seus cuidadores. Destacam, assim, a aplicação do IRDI em ações de prevenção e promoção de saúde mental no âmbito da atenção básica, o que ainda é um grande desafio no campo da saúde mental (Tanaka & Ribeiro, 2009).

3.5 Autismo

Nos anos de 2014 e 2015 foram publicados cinco artigos que envolvem o IRDI e a temática do autismo. Os estudos situam-se entre as áreas de Psicologia e Fonoaudiologia e originaram-se do Grupo de Pesquisadores do IRDI, da Universidade de São Paulo.

Destes trabalhos, dois aludiram à problemática que envolve irmãos de crianças com autismo, os de Araújo, Costa, Lerner & Hoffmann (2014), e Campana & Lerner (2014). No primeiro, os autores buscaram investigar a hipótese de que o irmão de um autista encontraria maior dificuldade para se desenvolver, através de um estudo de seis casos com os quais foram utilizados os protocolos IRDI e PREAUT (Programme de Recherche et Evaluation sur l´autisme ²). Os autores apontaram que pais com algum filho autista passaram a investir menos não só neste, mas também nos outros filhos. Porém, dos casos em estudo apenas uma criança revelou-se autista. Os autores salientaram a importância de poder dar um lugar ao recém nascido, para que este possa perceber um destino diferente, com encontros constitutivos mais possíveis. Já no segundo estudo, os autores propuseram uma discussão, a partir do Protocolo IRDI, acerca da relação estabelecida por mães com filhos já diagnosticados como autistas com o segundo filho, durante a alimentação. Foram apresentadas vinhetas de dois bebês avaliados com o protocolo IRDI e com o M-CHAT (Modified Checklist for Autism in Toddlers ³). Em suas avaliações, perceberam que nas crianças deste estudo foram encontrados fatores de risco que justificariam um encaminhamento para atendimento psicológico. Ainda, perceberam o IRDI como um instrumento capaz de proporcionar uma atmosfera de acolhimento para as famílias, de modo que a própria avaliação contribuiu para momentos de trocas mais ricos entre as duplas.

No mesmo ano de 2014, dois trabalhos que se referiram ao IRDI enquanto questionário foram realizados para abordar também o tema do autismo infantil. Machado, Palladino e Cunha (2014) buscaram adaptar o instrumento IRDI para questionário retroativo a ser utilizado com os pais de crianças de 3 a 7 anos. Foi utilizado o IRDI questionário juntamente com o CARS-BR (versão brasileira da Childrood Autism Rating Scale ⁴) em uma amostra de 72 duplas, divididas em dois grupos - 36 crianças já diagnosticadas com transtornos do espectro autista e 36 crianças sem queixas no seu desenvolvimento. Verificou-se que os itens do questionário identificaram os principais sinais de risco para transtornos do espectro autista. E Machado, Lerner, Novaes, Palladino & Cunha (2014), através do mesmo estudo da pesquisa acima descrita, buscaram avaliar a sensibilidade do IRDI questionário para detecção e diagnóstico de transtornos do espectro autista. Concluiu-se que o IRDI questionário mostrou-se sensível para este fim, porém os autores salientaram a necessidade da realização de uma avaliação clínica associada ao seu uso.

Mais recentemente, Campana, Lerner e David (2015), em estudo extraído de dissertação de mestrado da primeira autora, buscaram analisar as contribuições do IRDI para a avaliação de bebês desenvolvendo autismo. Foram acompanhadas 43 crianças de 0 a 18 meses através do instrumento IRDI e posteriormente avaliadas pelo M-CHAT. Os autores concluíram que o instrumento IRDI não deve ser tomado como específico para detectar sinais de autismo, mas sim de sinais de sofrimento no vínculo. No entanto, o valor do instrumento foi atestado na medida em que sinais de autismo puderam ser detectados dentre os riscos por ele identificados. Neste sentido, todos os estudos compreendidos neste bloco apontam para o IRDI - seja na sua forma original ou em formato de questionário - como válido para a detecção de risco de uma constituição pela via do autismo, mas não como um instrumento para diagnóstico de autismo.

3.6 Relação pais-bebê

Um grupo de pesquisadores de Fonoaudiologia e Psicologia, da Universidade de Santa Maria (RS), realizou um amplo estudo através dos IRDIs, originando diversas publicações. O estudo consistiu em entrevistas e observações de 182 díades que, no Hospital Geral da região, realizavam a triagem auditiva neonatal do bebê. Para participar dessa pesquisa as mães não podiam ter diagnóstico ou suspeita de distúrbios graves como psicose ou esquizofrenia. Quanto aos bebês, deveriam ter a triagem auditiva positiva, nascidos a termo e pré-termo, sem alterações biológicas como possíveis síndromes, malformações ou lesões orgânicas diagnosticadas ao nascimento. O processo se deu através de uma entrevista com as mães, quando também responderam os Inventários de depressão e ansiedade de Beck (BDI e BAI), foram observadas e filmadas em interação natural com os bebês. Tal interação foi utilizada para marcação do instrumento IRDI. A partir disso, diversos recortes puderam ser realizados, sendo explanados a seguir.

Crestani, Souza, Beltrami & Moraes (2012) realizaram um trabalho no qual foi analisada a relação entre variáveis obstetrícias e socioeconômicas, tipo de aleitamento e presença de risco ao desenvolvimento infantil. Foi possível observar uma associação do tipo misto de aleitamento (recebimento de leite materno e outro tipo, concomitantemente) com a ausência de indicadores no IRDI (o que indica risco), bem como com a prematuridade, baixo peso e presença de intercorrências ao nascimento. Segundo as autoras, a frequência de IRDIs alterados poderia representar uma dificuldade na relação da mãe com o bebê, relacionando-se indiretamente com o aleitamento misto.

Vendrusculo, Bolzan, Crestani, Souza & Moraes (2012) buscaram resgatar a importância das práticas alimentares para a constituição subjetiva. Assim, utilizaram-se dos IRDIs para analisar 62 díades. Como resultados, perceberam uma associação entre risco para constituição psíquica e desenvolvimento – na ausência de indicadores especialmente no eixo da função paterna – com dificuldade de transição alimentar e de aleitamento.

O trabalho de Crestani et al. (2013) revelou que dentre as 182 díades avaliadas, foi possível observar que apresentaram mais indicadores de risco bebês que possuíam irmãos em relação a filhos únicos; mães com idade entre 20 e 35 anos; e mães donas de casa. A pesquisa também demonstrou dados que confirmam pesquisas anteriores (baixa renda familiar e histórico de depressão materna como fatores de risco, apoio familiar, na figura do cônjuge e assistência pré-natal como fatores de proteção ao desenvolvimento infantil). As autoras sugeriram que amostras maiores possam ser reavaliadas sem que estes resultados sejam tomados como verdades generalizáveis à população.

No estudo de Oliveira e Souza (2014a), as autoras descreveram a avaliação feita de 56 bebês provenientes da primeira amostra (182) do estudo maior, acompanhadas nos seus primeiros 18 meses, e 22 acompanhadas até o 24º mês, por apresentarem riscos para o desenvolvimento. Destes, foi possível observar três casos com distúrbios de linguagem, de modo que o acompanhamento longitudinal permitiu a identificação de uma demanda e a realização de uma intervenção nos três casos. Assim, o estudo concluiu que, ao estarem amparados em um acompanhamento longitudinal, mãe e familiares se tornaram mais sensíveis quanto ao sofrimento dos filhos, em virtude do espaço de escuta proporcionado.

Flores e Souza (2014) investigaram as relações que se enunciam entre pais e bebês nas quais a aplicação do IRDI apontou risco para o desenvolvimento infantil, buscando verificar também seus efeitos para o processo de aquisição da linguagem. Para tal, foram selecionados os três bebês com maior quantidade de IRDIs ausentes na fase IV (12 a 18 meses) do estudo maior. Os autores apontaram, nestes casos, para uma dependência dos bebês em relação à fala dos pais, o que pode ser percebido a partir de dificuldades de separação da dupla (mãe-bebê) e também de certa fragilidade quanto à incidência da função paterna, dificultando assim a posição da criança na língua.

Ainda dentro do grande estudo realizado em Santa Maria, Beltrami, Moraes e Souza (2014) buscaram compreensão acerca da constituição da experiência da maternidade e risco para o desenvolvimento infantil, através das entrevistas e filmagens para observação dos cinco primeiros IRDIs das 182 díades mãe-bebê. O estudo apontou, através da observação das díades, que IRDIs alterados podem ser percebidos em mães com dificuldades na interação particular com seus filhos, bem como que se fazem excessivamente presentes ou ausentes. Dentre os trabalhos analisados, quatro correlacionaram estados materno ansioso e/ou depressivo com risco para o desenvolvimento infantil. No estudo de Flores (et al., 2012),as autoras objetivaram analisar a associação entre os estados emocionais maternos depressivo e ansioso, combinados ou de modo isolado, em relação à presença de risco ao desenvolvimento infantil, encontrando uma correlação significativa. Beltrami, Moraes e Souza (2013) e Mahl, Biaggio e Kessler (2014) analisaram possíveis associações entre risco ao desenvolvimento infantil e estado materno ansioso. Ambos apontaram uma associação significativa entre o estado materno ansioso e risco ao desenvolvimento infantil. Carlesso, Souza e Moraes (2014) constataram uma importante relação entre os níveis de depressão materna e a presença de riscos para o desenvolvimento infantil, após analisarem 165 díades. Importante salientar que em todos os estudos os autores avaliaram que tanto os estados maternos ansioso e depressivo quanto o risco para o desenvolvimento infantil são multifatoriais, de forma que abrangem tanto aspectos constitucionais quanto relacionais, o que não permite estabelecer uma relação de causa-efeito entre ambos.

Além dos trabalhos mencionados, também foram realizados estudos que abarcam a relação pais-bebê no eixo que se refere à saúde pública, já citado anteriomente (Goretti, Almeida & Legnani, 2014), e no eixo que compreende a Apresentação e Validação do Instrumento IRDI (Bernardino & Kupfer, 2008).

3.7 Linguagem

Os trabalhos incluídos neste eixo foram realizados pelo Grupo de Pesquisadores da Área de Fonoaudiologia e Psicologia da Universidade Federal de Santa Maria - RS referido acima. Flores, Beltrami e Souza (2011) desenvolveram um estudono qual foram filmados dois bebês em interação com suas mães, de modo que o manhês – modo particular e melódico de a mãe conversar com o bebê – estava presente em apenas uma das díades. Foram analisadas as implicações desta diferença, com o intuito de detectar riscos para aquisição de linguagem e para o desenvolvimento psíquico, através do instrumento IRDI. Como resultado, os autores referiram que o manhês é peça chave para a detecção precoce de riscos, tanto no que se refere à aquisição de linguagem quanto para o desenvolvimento infantil.

Oliveira e Souza (2014b), através de uma perspectiva enunciativa do funcionamento de linguagem,buscaram refletir sobre modos de a linguagem funcionar, levando em conta as relações forma/sentido, além de mecanismos e estratégias de enunciação, ao acompanhar longitudinalmente duas crianças com distúrbios de linguagem e risco para o desenvolvimento no estudo de corte da pesquisa maior. Os bebês foram acompanhados até o 18º mês na relação com os pais, quando também foi utilizado o protocolo IRDI, e, em um segundo momento, foram acompanhados do 21º ao 24º mês, quando a linguagem foi avaliada por fonoaudiólogas. Como resultado, um dos bebês apresentou maior possibilidade de vocalização, porém com dificuldades importantes quanto aos mecanismos e estratégias enunciativas. O outro bebê evidenciou quase ausência de fala, necessitando que o adulto falasse por ele. Em ambos os casos foi possível perceber a ocorrência de restrições no processo de aquisição de linguagem, referindo-se assim a um distúrbio de linguagem. Os autores defenderam que a detecção precoce de risco favorece e proporciona um cuidado precoce quanto à linguagem. No entanto, também apontaram que é necessário considerar a singularidade de cada caso, dado que os mecanismos enunciativos e suas restrições emergiram de forma específica em cada um dos bebês avaliados.

No artigo de Crestani, Moraes e Souza (2015), os autores utilizaram-se de uma amostra de 52 díades mães-bebês para empreender um estudo de corte de bebês de zero a 18 meses, por meio dos IRDIs, sendo também avaliada a produção de fala entre 13 e 16 meses através de lembranças espontâneas das mães e da observação do comportamento infantil. Os resultados da pesquisa apontaram para uma associação estatística entre risco ao desenvolvimento infantil e produção inicial de fala, de modo que quanto maior o risco menor a produção de fala. A partir dos resultados, as autoras sugeriram a implementação do protocolo IRDI em serviços de atenção básica, considerando sua importância para a saúde materno-infantil e para o desenvolvimento da fala. Além dos estudos apontados, também foram realizados trabalhos abordando esta temática já descritos no eixo "Relação Pais-bebê" (Oliveira & Souza, 2014a; Mahl, Biaggio & Kessler, 2014; Flores & Souza, 2014).

 

4 Considerações Finais

Este trabalho teve como objetivo explorar a construção, desdobramentos, aplicações recentes e reflexões geradas sobre o IRDI, desde sua criação. Ademais, buscou-se verificar se houve expansão na utilização do IRDI para além do primeiro grupo de pesquisadores que criou o instrumento.

A partir desta revisão de literatura, constatamos que o IRDI deu origem a diversos estudos, os quais trouxeram importantes discussões no que se refere a variados aspectos da constituição psíquica de bebês, ainda que possa ser considerado um instrumento novo. Os primeiros anos de vida da criança são considerados fundamentais para a sua constituição psíquica, intimamente ligada à relação estabelecida entre cuidador e bebê. Para Laznik (2000), os cuidados dirigidos à dimensão psíquica do desenvolvimento na primeira infância podem diminuir significativamente a incidência de transtornos mentais, tanto na infância como na idade adulta, bem como longos períodos de sofrimento e de tratamento. Nessa direção, o IRDI propôs-se a lançar o olhar sobre os encontros e desencontros da dupla cuidador-bebê, possibilitando a detecção precoce de entraves à constituição psíquica e desenvolvimento da pequena criança.

Foram encontrados trabalhos com o objetivo de apresentar a validação e resultados da pesquisa original, além das tensões metodológicas que permearam o estudo. Destacamos como um desdobramento de grande potência do IRDI a possibilidade de, partindo de proposta de avaliação, no campo da saúde, ser também pensado como estratégia de intervenção, no campo da educação - através da Metodologia IRDI. Considerando que as crianças são colocadas em creches cada vez mais cedo, é fundamental que se considere o papel constitutivo de educadores de pequenas crianças. Assim, o uso desses indicadores como uma lente de leitura e intervenção sobre a relação educador-bebê, no contexto da Educação Infantil, é um importante recurso para promoção de saúde mental na infância, além de ressaltar a importância do educador na constituição psíquica da criança.

Além destes, foram encontrados estudos com articulações do IRDI com outras temáticas, como saúde pública, autismo, linguagem e relação pais-bebê, a partir de estudos correlacionais e teóricos. Alguns destes estudos utilizam o IRDI como base para discussões teórico-clínicas, e destacaram a potência dos indicadores em apontar sinais de risco psíquico e propiciar uma leitura do desenvolvimento da criança. Entretanto, outros estudos parecem ter tomado o IRDI como um instrumento de levantamento, utilizando seus indicadores como resultados que foram correlacionados estatisticamente a algumas variáveis, como determinados comportamentos maternos, o que parece já desvinculado de sua proposta inicial. Por outro lado, para além dos dados correlacionados, diversos desses trabalhos sublinharam os indicadores como possibilidade de retomar o olhar para os aspectos subjetivos da relação do bebê com seus cuidadores, possibilitando intervenções precoces.

No que se refere à origem das publicações encontradas nesta pesquisa, percebeu-se que a maior parte dos trabalhos ainda faz parte do grupo de pesquisadores da Universidade de São Paulo, incluindo pesquisadores que coordenaram e/ou fizeram parte da pesquisa original. Entretanto, vários outros estudos originados de grupo de pesquisadores da Universidade Federal de Santa Maria foram publicados, indicando que já houve uma pequena expansão na publicação com a temática do IRDI para além do primeiro grupo.

A partir deste estudo de revisão, acreditamos que se evidenciou a potência do IRDI como instrumento para detecção de sofrimento do bebê no laço com seus primeiros cuidadores, como ferramenta para intervenção na educação infantil e na saúde pública, e como dispositivo de formação de profissionais que trabalham com a primeira infância, capacitando-os a realizar intervenções a tempo e/ou a fazer os encaminhamentos necessários. Mas vemos com cautela o uso do IRDI como mais um checklist, o que o afasta de sua proposta original e de sua raiz na psicanálise, além de não acrescentar muitas informações para além de outros instrumentos já existentes. O diferencial do IRDI nos parece estar na possibilidade de tomar o instrumento por inteiro como um balizador do olhar, como uma espécie de glossário para a "leitura de bebês" (Jerusalinsky & Berlinck, 2008). Ao ser tomado desta forma, ele se mostra útil para apontar o risco e a necessidade de intervenção, mas foge ao risco da hiperdiagnosticação e medicalização da criança.

 

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Endereço para correspondência
Jamille Mateus Wiles
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Psicanálise: Clínica e Cultura
Rua Ramiro Barcellos, 2600, CEP 90035-003, Porto Alegre – RS, Brasil
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Poliana Omizzollo
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Programa de Pós-Graduação em Psicanálise: Clínica e Cultura
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Andrea Gabriela Ferrari
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
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Milena da Rosa Silva
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Psicanálise: Clínica e Cultura
Rua Ramiro Barcellos, 2600, CEP 90035-003, Porto Alegre – RS, Brasil
Endereço eletrônico: milenarsilva@hotmail.com

Recebido em: 30/11/2015
Aceito em: 24/04/2017

 

 

Notas

^* Psicóloga, Mestra em Psicanálise: Clínica e Cultura e Especialista em Clínica Psicanalítica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
^** Psicóloga, Mestra em Psicanálise: Clínica e Cultura e Especialista em Clínica Psicanalítica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
^*** Professora do PPG Psicanálise: Clínica e Cultura e do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
^**** Professora do PPG Psicanálise: Clínica e Cultura e do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
¹ O Mallette Projective de la Première Enfance é um teste projetivo que avalia a qualidade da produção do brincar simbólico de crianças.
² Método que consiste na observação de bebês, através do qual é possível identificar dois sinais que indicam riscos da criança se tornar autista. Estes sinais podem ser verificáveis principalmente no 4º e no 9º mês.
³ Instrumento desenvolvido com a finalidade de identificar crianças com autismo a partir dos 18 meses de vida. Apresenta 23 questões que abordam temas referentes a relacionamento social, atenção conjunta, levar objetos para mostrar aos pais e capacidade de resposta da criança quando chamada por outra pessoa.
⁴ Instrumento utilizado para rastreamento e diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.

 

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