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As emoções são a base da interação do ser humano com o ambiente e exercem um papel crucial na saúde física e mental de uma pessoa (Ekman, 2011). São os estados emocionais que influenciam o processamento das informações recebidas do meio e, consequentemente, as reações e comportamentos do indivíduo em determinado contexto (Diener, Pressman, Hunter, & Delgadillo-Chase, 2017; Forgas, 2013).
A raiva, por exemplo, tende a representar uma resposta a situações de injustiça, ofensa ou privação de liberdade, motivando a eliminação ou neutralização da fonte do dano. Ela indica que objetivos pessoais importantes estão sob ameaça, e imputa a culpa pelo prejuízo a terceiros (Hess, 2014; Smith & Lazarus, 1990). Dessa forma, a raiva abrange diversas experiências afins e uma variedade de sentimentos que incluem desde o aborrecimento leve ou irritação até a fúria (Lipp, 2005). Trata-se de uma das emoções mais comumente vivenciadas pelas pessoas, porém também aquela com maior potencial destrutivo. Quando não manejada, a ira pode representar um problema de saúde pública ao contribuir para o desenvolvimento de problemas físicos, psicológicos e sociais (Lök, Bademli, & Canbaz, 2018).
De acordo com Spielberger (1992), a emoção de raiva pode ser classificada como experiência e expressão. Na experiência há dois componentes principais: a) estado de raiva, referente a um estado emocional caracterizado por sentimentos que variam em intensidade e geralmente acompanham tensão muscular e excitação; e b) traço de raiva, ou seja, a predisposição à percepção de situações como desagradáveis e frustrantes e a tendência a reagir a esses eventos com maior frequência e intensidade. Já a expressão da raiva possui três elementos: i) raiva para fora, que envolve a expressão em relação a outras pessoas ou objetos; ii) raiva para dentro, ou a repressão do sentimento; e iii) controle da raiva, referente ao grau que um sujeito tenta controlar a expressão da ira (Spielberger, 1992; Lipp, 2005).
As formas que um sujeito pode experienciar e expressar a raiva variam de acordo com o seu temperamento e suas experiências de vida (Lipp, 2005). Não é raro que o sentimento fuja do controle e resulte em hostilidade, agressões e/ou comportamentos de risco (direção ofensiva, por exemplo). Reagindo à raiva e estando o indivíduo muitas vezes incapaz de refletir antes da ação, a expressão da emoção pode ocasionar consequências importantes (e às vezes irreversíveis) na vida de uma pessoa e daqueles ao seu redor (Ariyabuddhiphongs, 2014; Short, 2016). Ressalta-se, todavia, que a subutilização da raiva pode ser igualmente prejudicial (Lombardi-Rech & Giacomoni, 2020). Assim como altos níveis de excitação emocional tendem a resultar em um comportamento explosivo, uma excitação emocional muito baixa pode gerar dissociação, dificuldade em reconhecer e expressar necessidades e incapacidade de obter apoio social (Short, 2016).
Embora a ira seja muitas vezes associada a consequências negativas, ela também pode ser considerada a resposta mais adequada em determinadas circunstâncias (Lombardi-Rech & Giacomoni, 2020). De forma geral, a raiva pode ser compreendida como uma emoção fundamentalmente moral e uma estratégia de resolução de problemas, visto que motiva a resposta a violações éticas e a busca por justiça (Averill, 1982; Smith & Lazarus, 1990; Tavris, 1989). Essa emoção também é observada como um sinal de vigor e força, dado que emerge em situações nas quais o indivíduo acredita dotar-se de recursos suficientes para agir de acordo com seus valores e motivações (Hess, 2014).
Para que possam ocorrer o manejo adequado da raiva e o planejamento de ações adaptativas, é essencial que o sujeito tenha consciência de suas emoções e seja capaz de reconhecê-las. Além disso, a reflexão a respeito das causas da irritação é fundamental para que uma mudança efetiva seja realizada. O controle de emoções perturbadoras, e não sua compensação ou evitação, é a chave do bem-estar emocional, visto ser o sujeito o único responsável pelo que sente e pelo que faz com suas emoções (Lipp, 2005; Goleman, 2012).
Nesse sentido, programas para o manejo da raiva geralmente compreendem intervenções cognitivo-comportamentais baseadas na psicoeducação. Ou seja, os pacientes são ensinados a identificar seus sinais físicos, emocionais, cognitivos e comportamentais que indicam a ativação emocional, e posteriormente a reagir a esses sinais de forma adaptativa (Suinn & Deffenbacher, 2005). Seu objetivo, portanto, consiste no controle e na redução da experiência e expressão da raiva, não sua eliminação (Deffenbacher et al., 2002).
Para isso, técnicas comprovadamente eficazes tornam-se fundamentais para o manejo da raiva e, consequentemente, para a melhora da saúde física e mental. Práticas baseadas em evidências possibilitam proporcionar maior qualidade de vida ao indivíduo que vivencia esse estado emocional em níveis não saudáveis e às pessoas que com ele convivem. Dessa forma, objetivou-se com este estudo identificar as principais técnicas de manejo da raiva utilizadas com pacientes adultos. Para tanto, foi delineada esta revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados publicados no período de 10 anos (2008 a 2018).
Método
O presente estudo teve como base a pesquisa de levantamento descritiva (Gray, 2012), com o objetivo de descrever as técnicas de manejo da raiva e seu nível de efetividade em adultos. Para isto, foi realizada uma revisão sistemática em artigos científicos de ensaios clínicos randomizados (ECR), nas línguas inglesa e portuguesa, a respeito da problemática desenvolvida. Os artigos científicos foram levantados a partir de pesquisa eletrônica nas páginas Scientific Electronic Library Online (Scielo) e US National Library of Medicine National Institutes of Health (Pubmed) com base nos descritores “raiva” (“anger”), “manejo” (“handling” ou “management”) e “técnicas” (“techniques”) e “terapia” (“therapy”), por se tratarem do objetivo principal da pesquisa. Os descritores foram combinados da seguinte forma: “anger” e “handling” e “techniques”; “anger” e “management” e “techniques”; “anger management therapy”. Foi observado o espaço de tempo dos últimos dez anos (2008 a 2018).
Os seguintes critérios de inclusão foram estabelecidos para os artigos localizados: a) tratar-se de estudo com pacientes adultos (maiores de 18 anos); b) apresentar técnicas psicológicas de manejo da raiva; e c) tratar-se de um estudo clínico randomizado. O fluxograma da seleção dos artigos está descrito na Figura 1. Com a finalidade de guiar a avaliação da elegibilidade dos artigos localizados nas plataformas supracitadas, foi elaborada uma ficha clínica padronizada contendo os critérios de inclusão estabelecidos, além da utilização das orientações metodológicas para a elaboração de revisão sistemática (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA).
As buscas resultaram em 65 títulos, sendo 59 no banco de dados Pubmed e 6 no Scielo (Tabela 1). Houve concordância de 95% entre os dois juízes participantes da revisão. As discordâncias se referiam às intervenções que não eram psicológicas (musicoterapia, por exemplo) e aos estudos de protocolo, casos em que a decisão foi realizada por um terceiro juiz. A seleção totalizou oito artigos científicos, porém um desses foi excluído por não ter sido possível o acesso ao documento completo por meio das bases de dados ou contato com o autor. Outros dois estudos foram selecionados através da indicação “similar articles for Pubmed”, totalizando nove artigos.
GC: Grupo Controle; GI: Grupo de Intervenção; STAXI: Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço; STAXI-2: Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço-2; TCC: Terapia Cognitivo Comportamental; DBT: Terapia Comportamental Dialética; ECR: Ensaio Clínico Randomizado; TEPT: Transtorno de Estresse Pós-Traumático.
Tabela 1 Apresentação dos resultados dos artigos que preencheram os critérios do estudo
Os estudos selecionados para a revisão totalizaram 844 pacientes adultos, com idade média de 39,47 anos (dp = 8,35), sendo 34,36% (n=290) mulheres. As intervenções foram realizadas, em média, em 11 sessões, e a principal abordagem utilizada foi a psicoeducação baseada na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) (Tabela 1).
Discussão
Todos os estudos analisados na presente revisão sistemática utilizaram a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) como base para as intervenções de manejo da raiva. Por meio dessa lente teórica, a reestruturação cognitiva e a psicoeducação foram as principais técnicas utilizadas nos estudos revisados. Esses métodos têm se mostrado eficazes para a regulação emocional, aprendizagem de estratégias de enfrentamento e mudança de comportamento em sujeitos com altos níveis de raiva (Greenberg, 2012; Beck, 1999).
Por meio da psicoeducação, as intervenções informaram aos pacientes quanto à definição da raiva (processos psicológicos e bioquímicos), seus diferentes estilos e formas de expressão. Foram abordados também os riscos à saúde mental e cardiovascular, relações interpessoais e bem-estar físico global (Fernandez & Scott, 2009; Hesser et al., 2017; Costa et al., 2018). O monitoramento das emoções, identificação de gatilhos e o uso de técnicas de relaxamento também foram objetos de intervenções eficazes (Morland et al., 2010; Hutchinson et al., 2017). Igualmente importante foram as abordagens sobre o uso da raiva como forma de esquiva de outros sentimentos (medo e tristeza, por exemplo), o aprendizado de estratégias adaptativas, o desenvolvimento de habilidades sociais e a reestruturação cognitiva e comportamental para a mudança de atitude (Shea et al., 2013; Yalcin et al., 2014; Walitzer et al., 2015; Aboulafia-Brakha & Ptak, 2016).
A psicoeducação foi utilizada em todos os estudos analisados, independentemente do diagnóstico dos participantes ou do número de sessões da intervenção. Essa técnica cumpre uma função central na TCC ao fornecer, a pacientes e familiares, informações claras, acessíveis e precisas quanto a diagnósticos e sintomas, bem como possibilidades de tratamento. Assim, o processo de motivação, engajamento e mudança comportamental dos pacientes é facilitado (Friedberg & Brelsford, 2011). Em uma metanálise de 57 estudos, DiGiuseppe e Tafrate (2003) identificaram um tamanho de efeito muito grande no treino autoinstrucional (d=1.44; p<0.000), compreendido pela psicoeducação, e na reestruturação cognitiva (d=1.40; p<0.000) para o efetivo gerenciamento da ira em adultos.
Para que o manejo da raiva seja bem-sucedido é igualmente essencial que o sentimento seja aceito pelo indivíduo. Em se tratando de estudos clínicos randomizados com o objetivo específico de controle da ira, compreende-se que os participantes de todos os estudos revisados estavam cientes de suas emoções. No que tange aos programas de intervenção, entretanto, nenhuma pesquisa abordou de forma direta a aceitação da raiva.
Sabe-se que esse processo muitas vezes é dificultado pela crença de que a ira é um afeto negativo, porém a evitação enquanto estratégia para o enfrentamento de emoções desconfortáveis é problemática. A esquiva emocional bloqueia memórias negativas e pensamentos perturbadores, porém também evita comportamentos e situações essenciais para a mudança cognitiva (Högberg, Nardo, Hällström, & Pagani, 2011; Leahy et al., 2013). Assim, apesar de não contribuir diretamente para a manutenção de atitudes, a evitação não permite que haja experiências contrárias àquelas já conhecidas, mantendo-se o padrão comportamental (Dobson & Dobson, 2010). Além disso, a supressão de emoções está associada ao aumento de afetos negativos, maior estresse e maiores índices de problemas de saúde a longo prazo (Brockman, Ciarrochi, Parker, & Kashdan, 2017; Visted et al., 2017; Wu & Buchanan, 2018).
Nesse contexto, embora a aceitação não tenha sido trabalhada de forma direta, constatou-se o uso de métodos para aumento da consciência emocional e corporal em intervenções bem-sucedidas de manejo da raiva, em especial nos estudos mais recentes (Yalcin et al., 2014; Walitzer et al., 2015; Aboulafia-Brakha & Ptak, 2016; Hesser et al., 2017; Costa et al., 2018). O princípio central por trás dessa abordagem é o desenvolvimento da automonitoração e da capacidade de raciocínio em meio ao sentimento, o que por sua vez contribui para o aprimoramento da capacidade do indivíduo de gerenciar o seu comportamento (Greenberg, 2012).
Nos casos em que os indivíduos experimentam uma excitação emocional rápida e intensa, a inibição da raiva pode ser ainda mais contra produtiva. Evidências empíricas sugerem que a ativação emocional é especialmente importante para a mudança de padrões desses pacientes. Além disso, a introdução estratégica de emoções positivas (compaixão, por exemplo) e/ou negativas (desde que opostas à raiva, como remorso e culpa) tem se mostrado um diferencial no manejo da raiva. Essa abordagem possibilita uma nova experiência emocional ao sujeito, levando à construção de um novo conjunto de pensamentos, comportamentos e memórias (Greenberg, 2012; Short, 2016).
Consoante ao público-alvo dos estudos analisados, tratou-se de uma população heterogênea no que tange a diagnósticos clínicos e motivos para intervenção no manejo da raiva. Participaram das pesquisas pessoas com histórico de violência doméstica (Hesser et al., 2017), pacientes com lesão cerebral adquirida (Aboulafia-Brakha & Ptak, 2016) e Transtorno Explosivo Intermitente (Costa et al., 2018), tabagistas (Yalcin et al., 2014), alcoolistas (Walitzer et al., 2015), presidiários (Hutchinson et al., 2017), veteranos de guerra com Transtorno de Estresse Pós-Traumático (TEPT; Morland et al., 2010; Shea et al., 2013) e dependentes químicos (Fernandez & Scott, 2009). De acordo com Lipp (2005), pacientes com TEPT, por exemplo, podem desenvolver dificuldades psicológicas que contribuem para a desregulação emocional. Por enfrentarem obstáculos para expressar a tensão de outra forma que não a ira, esses indivíduos são mais propensos a agir de maneira agressiva que aqueles sem diagnóstico de TEPT.
Dentre esses participantes, a maioria era composta por homens (n=554; 65,64%), trazendo luz à relação entre gênero e as formas de experiência e expressão da raiva. Evidências de estudos empíricos e metanálise demonstram que homens, em comparação a mulheres, experienciam maiores níveis de raiva e têm maior probabilidade de tomar decisões arriscadas nesses momentos. Homens também têm mais chances de responder a desastres e situações de agressividade com raiva. Dessa forma, sugere-se que à medida que os homens experimentam essa emoção em maiores níveis no dia-a-dia, possuem maior probabilidade de responder à raiva com atividades de riscos que incluem tabagismo, abuso de álcool, jogos de azar e uso de substâncias (Ferrer, Maclay, Litvak, & Lerner, 2017).
Mais da metade dos participantes (n=484; 57,35%) apresentavam problemas de abuso de substâncias; desses, 47,7% (n=231) eram homens (Fernandez & Scott, 2009; Yalcin et al., 2014; Walitzer et al., 2015). A raiva promove pensamentos e comportamentos permissivos que servem de estímulo para o início do consumo de substâncias tóxicas, estando, portanto, diretamente associada ao consumo de drogas lícitas e ilícitas. Nesses casos em especial, as intervenções de tratamento e/ou prevenção de recaídas devem compreender o manejo da raiva por meio da psicoeducação e do desenvolvimento de habilidades sociais (Romanini, Dias, & Pereira, 2010).
Embora o número de sessões tenha variado de 04 a 20, todas as intervenções demonstraram melhora nos níveis de raiva. Em um dos estudos, entretanto, não foram constatadas diferenças significativas entre os grupos controle e de intervenção (Morland et al., 2010), enquanto outro não apresenta resultados conclusivos (Costa et al., 2018). A eficácia dos programas foi analisada por meio de reavaliação dos pacientes nas escalas de raiva e agressividade. No que tange aos instrumentos de mensuração, o Inventário de Expressão de Raiva como Estado e Traço (STAXI e STAXI-2) foi utilizado pela quase totalidade (88,9%) dos experimentos revisados (Fernandez & Scott, 2009; Morland et al., 2010; Shea et al., 2013; Yalcin et al., 2014; Walitzer et al., 2015; Aboulafia-Brakha & Ptak, 2016; Hutchinson et al., 2017; Costa et al., 2018). Tratam-se, portanto, de evidências empíricas da alta aplicabilidade da escala de Spielberger, possibilitando comparações entre diferentes sujeitos e culturas.
Considerações Finais
Diferentes populações de pacientes foram submetidas a intervenções para o manejo da raiva nos estudos clínicos revisados. Desses, a maioria era composta por homens e muitos apresentavam problemas de abuso de substâncias. O comportamento de risco e a agressividade dos participantes, bem como as consequências dessas atitudes, foram a principal razão para a implementação de intervenções.
Ao contrário do que estipula o senso comum, o manejo da raiva não é sinônimo de supressão ou esquiva emocional. Sua regulação eficaz, responsável pela expressão assertiva e adaptativa da ira, dá-se por meio de técnicas cognitivo-comportamentais como a reestruturação cognitiva e a psicoeducação. Assim como a manifestação descomedida da raiva pode ser prejudicial ao sujeito e às pessoas de seu convívio, a esquiva emocional pode igualmente provocar danos e dificultar o controle do sentimento e a mudança de padrões emocionais, cognitivos e comportamentais.
Muitas vezes os indivíduos que sofrem com experiências e expressões desmedidas da raiva apresentam essa emoção como resposta universal a todas as situações. Não por acaso, a regulação emocional fez-se presente em todas as intervenções de manejo da raiva revisadas. Essa abordagem mostra-se fundamental em tais programas à medida que possibilita a aceitação das emoções e o aprendizado de habilidades, como a identificação da raiva e do evento desencadeante e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.
A psicoeducação foi a principal técnica psicológica identificada nos estudos, também tendo sido utilizada em todas as intervenções. Por meio dela, os pacientes são informados sobre os processos cognitivo, comportamental e neuroquímico envolvidos na ativação da raiva. Dessa forma, a psicoeducação possibilita avanços no manejo da emoção à medida que permite maior motivação e autoconhecimento dos fenômenos e memórias envolvidos nos gatilhos da ira. Esse método também fornece aos sujeitos técnicas de relaxamento, formas de controle de impulsos e o desenvolvimento e treino de habilidades sociais, além de conscientizá-los sobre os riscos da raiva à saúde física, mental e social. Todavia, ela sozinha não é suficiente para a obtenção de resultados eficazes.
Os protocolos de tratamento dos ensaios clínicos randomizados bem-sucedidos abrangeram, juntamente à psicoeducação, o treino de respostas alternativas em situações que desencadeiam raiva por meio de role-play, desenvolvimento de habilidades de relaxamento, troca de experiências em grupo, técnicas de revelação verbal e escrita, treino de estratégias de comunicação e habilidades de relacionamento, exposição de imagens para a ativação emocional, fortalecimento de relações interpessoais e prevenção de recaídas. Ainda, tanto as intervenções presenciais quanto aquelas realizadas à distância (internet e videoconferência) mostraram-se efetivas, evidenciando que a adequação de programas de manejo da raiva a comunidades remotas e em circunstâncias de distanciamento social é possível e eficaz.
