Participantes

Participaram da pesquisa 14 terapeutas, incluindo 6 que atuam sob a perspectiva analítico-comportamental, 4 cognitivo-comportamental e 4 comportamental-contextual, sendo nove mulheres e cinco homens, distribuídos pelas cinco regiões do país, 2 na região Norte, 2 Nordeste, 4 Centro-Oeste, 4 Sudeste e 2 Sul. Eles tinham entre 3 e 21 anos (média, 9 anos) de experiência clínica. Foram escolhidos por (a) ter credenciamento ativo junto a um Conselho Regional de Psicologia; (b) ter sua prática clínica pautada em uma das terapias mencionadas e (c) ter no mínimo dois anos de atuação. Foram excluídos os terapeutas cuja ênfase de trabalho não fosse a área clínica. A amostra foi construída para incluir terapeutas de diferentes regiões, e diferentes níveis de experiência clínica, com a intenção de permitir aflorar conceitos que são relevantes para descrever o fenômeno estudado de maneira mais ampla (^{Levitt, 2021a}).

Materiais

Foi construído um roteiro com as seguintes perguntas norteadoras: (1) Durante os anos em que tem se dedicado à clínica, no que a relação com seus clientes tem te agregado como profissional? (2) Você consegue trazer pra mim algum cliente ou algum caso, com quem acredita que tenha aprendido mais? (3) Você mudou, abandonou ou adotou alguma atitude ou estratégia clínica devido a algum feedback de clientes? (4) Caso tivesse oportunidade de se encontrar com alguns desses clientes que você mencionou, o que você teria para dizer a eles hoje, da experiência que passaram juntos?

Procedimento

Foram programados encontros entre a pesquisadora e cada participante. A cada um foi fornecido um termo de consentimento livre e esclarecido para garantir os critérios da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

As entrevistas tiveram duração média de 50 minutos (variando entre 36 minutos e 1 hora e 18 minutos). Foram gravadas e transcritas pela pesquisadora. O roteiro era usado com flexibilidade como referência e a sequência das questões variava entre as entrevistas. Muitas vezes uma resposta dada a uma pergunta já trazia consigo a resposta a uma próxima. Outras vezes, novas questões eram adicionadas para verificar uma dúvida emergente das entrevistas anteriores. Quando foi necessário, a pesquisadora fez perguntas de contraste ou adicionou novas questões para aprofundar algum assunto relevante.

A coleta e análise dos dados acompanhou os preceitos da Grounded Theory Analysis, na sua forma modificada por ^{Charmaz (2006)} e ^{Levitt (2021b)}, afastando-se de uma sequência linear, mas destacando uma interdependência entre coleta e análise dos dados, onde as interpretações iniciais dos dados foram consideradas de forma crítica e verificadas durante as entrevistas seguintes.

A primeira autora conduziu as entrevistas e preparou as transcrições. Depois das transcrições, os autores colaboraram na análise interpretativa. Foi feita uma leitura do material envolvendo um delineamento de unidades de sentido e criação de códigos que sintetizam e explicam essas unidades. Primeiro, os trechos que contiveram alguma informação relevante para o objetivo do estudo foram submetidos a codificação analítica (isto é, receberam rótulos que resumiram o que havia de relevante nesses trechos).

A codificação induz a estudar os dados rigorosamente e a começar a conceituar as ideias. Os códigos, assim construídos, foram, posteriormente, organizados, de acordo com similaridades e diferenças entre eles em agrupamentos de códigos, para as quais um rótulo mais geral (uma categoria) foi escolhido. Foi desenvolvido um trabalho de comparação contínua entre os dados das diferentes entrevistas, entre os dados brutos, os códigos emergentes e as categorias emergentes. Através dessas comparações, uma classificação final de categorias e códigos foi construída (^{Levitt, 2021b}).

Por esse método não utilizar uma matriz de códigos anteriormente validados, é necessário aos pesquisadores se valerem de uma autoconsciência metodológica, o que implica na disposição de detectar e dissecar suas próprias visões de mundo e vieses (^{Charmaz, 2016}). Por isso, os pesquisadores consideravam o efeito das suas perspectivas e interesses teóricos sobre suas atividades de coleta e análise de dados e discutiram sobre isso regularmente, para evitar que distorcessem de maneira despercebida a interpretação.

Coordenadas do Processo Terapêutico

A metade dos participantes relatou ter aprendido como integrar a singularidade de cada cliente na sua atuação. As nuances e especificidades de cada pessoa fazem com que o terapeuta se disponha, ao iniciar um novo tratamento, a embarcar em um novo universo: “Cada história é única e é preciso muito cuidado, muita atenção e muito respeito, pra montar cada caso e abordar cada cliente.” (L). Ainda que as demandas sejam parecidas, a história e o repertório comportamental de cada um são únicos: “Você acaba vendo de alguma forma que não dá pra usar uma forma de bolo, as pessoas são diferentes, as histórias tem nuances diferentes e isso acaba te fazendo ter que pensar e repensar na sua prática para com aquela pessoa que está na sua frente” (E). Ter experiência com um determinado problema, não deve tornar o terapeuta menos aberto para aprender a cada novo caso.

Mesmo que o comportamento problema seja o mesmo, as variáveis que o mantém se modificam amplamente e a mesma intervenção pode ter efeitos diferentes: “O primeiro crescimento da clínica é essa possibilidade de empatizar com o diferente, diferente do que a gente já experimentou ou mesmo do que ouviu falar. [...] Depende de cada cliente. Depende de cada relação. Às vezes com aquele cliente você vai ter que usar menos técnica, usar mais a escuta. Já com outro cliente, funciona melhor com certa técnica.” (E).

Vários aprenderam a enxergar o quanto o cliente é responsável pelo seu engajamento e que é importante identificar o papel do cliente no processo da mudança que almeja: “Demorei um pouco pra perceber que esses resultados não dependiam só de mim, que eu era só parte do processo.” (H). Significa que a psicoterapia não é um lugar onde o cliente recebe as respostas, mas onde em conjunto, irá construir algo, um novo repertório comportamental.

Por outro lado, o terapeuta aprende a identificar o que está a seu encargo e quais podem ser as consequências e implicações da sua atuação: “É um gesto de confiança extrema quando um cliente, principalmente que não tem esse repertório, te procura, se abre com você”. (C). Observamos pelos relatos que esta pode ser uma aprendizagem assustadora, mas profundamente significativa: “A primeira na lata [...] sentou na minha frente e me disse assim: Eu vou me matar. Então você leva aquele tranco e ao mesmo tempo você percebe que você não tem mais os professores pra te auxiliar, né? [...] Na prática, ela trouxe o questionamento assim, que tipo de profissional você quer ser?” (A). Ainda neste tema, L. nos diz: “Você ter o privilégio de oferecer para aquela pessoa muitas vezes o que ela ainda não tem em seus outros ambientes, respeito, validação, entende? O mais valioso é essa troca de responsabilidade, você entender que exerce um papel muito importante e muito sério na vida de quem te procura e ir ajudando ela.” (L).

O trabalho clínico oferece ao terapeuta a oportunidade de se deparar com seus entraves pessoais e suas dificuldades profissionais que limitam suas possibilidades de atuação. As limitações podem envolver habilidades interpessoais: “Eles demandam demais, eles falam muito em sessão, às vezes é até difícil encerrar sessão, e isso é uma coisa que eu acho até que eu tinha que aprender a trabalhar, conseguir finalizar sessão, às vezes eu passo muito do tempo, porque eu não consigo cortar as falas.” (I). Podem também ser técnicas: “Eu me lembro muito dessa sensação de não poder enganar aquela pessoa, de ver que naquele momento os recursos que eu tinha, não eram mesmo o suficiente pro caso dela.” (H).

Uma vez identificada a limitação, o profissional pode tanto resignar-se e restringir sua ambição clínica quanto buscar soluções para o entrave: “Já terminei sessão achando que foi uma merda, que eu não servia pra isso, que a pessoa não entendeu muito bem o que eu estava trazendo, tenho tentado naturalizar mais isso, oferecer o meu melhor sempre, mas entendendo que o meu melhor alguns dias é meio merda mesmo” (M). “Sobre a necessidade de procurar suporte mesmo seja de mais estudo, de uma rede de afeto pra mim também. [...] Uma necessidade recorrente [...] de uma supervisão, da cliente falar que você não está ajudando ela e você sair acabado e eu precisar conversar com alguém urgente, por me sentir muito mal com aquela situação.” (H).

Competências Clínicas

Aprende-se a ver além de ideias pré-concebidas. Isto inclui aprender a relativizar a importância de categorias diagnósticas e avaliações psicológicas, dando prioridade a “olhar pelos olhos do cliente, entender que o que ele faz tem a ver com a história dele, que ele não tem a mesma história que eu, então ele não tem que ter os mesmos valores que eu.” (C). “Então, acaba ampliando a possibilidade do terapeuta se ligar pra isso, amplia a visão mesmo. Por exemplo, uma mulher que trai o marido, e aí na clínica você vai ver isso sob influências diferentes sobre aquela traição que vão muito além das análises rasas, que se ouve. A clínica é ter a oportunidade de ver esse outro lado.” (E).

“Acolher e entender alguém pra além de um diagnóstico, foi transformador pra mim e pra relação que eu tive desde então, com esses pacientes. Por linha teórica, [por] estar boa parte da minha formação em meios [de] profissionais de saúde, eu era muito restrito a diagnóstico. Eu não percebia o quanto me limitava até atender o meu primeiro caso border. Com aquela pessoa, com aquela relação, eu vi que me prender a isso, ao que descrevem sobre um transtorno, era infinitamente inferior ao que aquela pessoa me trazia, ao que ela tinha de recurso, ao sofrimento dela. [...] Foi algo que senti surgir aí e levei pra mais casos meus” (N).

O trabalho com o cliente modela a postura a assumir como terapeuta. Isto inclui manejar o tom e atitude e diminuir a ânsia por oferecer respostas: "À medida que o cliente responde [...] eu entendo que aquilo não foi tão legal, que aquela fala minha não foi tão interessante, que aquele meu comportamento não foi tão adequado. [...] Eu fui aprendendo a lidar com o outro, aprendendo a respeitar o outro e a respeitar o meu tempo enquanto terapeuta.” (J). Outro aspecto da postura aprendida é impor limites: “Aceitei atendê-la de uma forma que desde o início pra mim não fazia muito sentido. Me fez perceber que eu preciso impor limites, fazer da forma que eu acho correto e não ceder tanto ao pedido do outro.” (F). A interação com o cliente “me ensinou muito em como ser terapeuta, em como tratar essa pessoa, tratar de relacionar mesmo e de conduzir o atendimento” (I).

Aprender a ser flexível está diretamente ligado ao abandono da rigidez proveniente da formação: regras, passos e procedimentos a se seguir: “Me permitir mais, desde me emocionar mais, a falar mais e me permitir reconsiderar minhas crenças, modificá-las mesmo, em função do que eu tô vivendo, do que eu tô aprendendo com o outro” (M). “Me tornar mais ousada. Comecei muito presa a protocolos, seguindo muitas regras. Tinha bons resultados, não nego, mas via que era uma relação dura, entende? Vi muito isso com um paciente adolescente que tive há algum tempo. Ele era colaborativo [...] mas não era fluído, não era uma relação, entende? Não era uma dupla, mas duas pessoas, onde uma indica, a outra cumpre. E eu experimentei ser mais pessoal, mais afetivo, falar algo de mim, me interessar por assuntos dele que não necessariamente à primeira vista caberia em sessão, como música, filmes e ele passou a render muito mais comigo e eu passei a me sentir muito mais confortável” (N).

Os terapeutas podem aprender com o cliente a serem autênticos, permitindo aflorar sua individualidade: “Somos ‘pessoa’ antes de mais nada. Acho que durante muito tempo eu me mantive afastada dos clientes, e depois eu fui percebendo que não era a forma que eu queria continuar sendo terapeuta. Eu quis me deixar afetar mais pelos clientes, sentir mesmo, poder me emocionar junto com eles nas sessões” (K). “A prática clínica me mostrou que dá pra ser psicólogo sendo eu mesmo [...]. O que eu mais tenho aprendido é manter coisas, traços da minha personalidade, né? De quem eu sou, da minha história de vida e agregar isso a um saber psicológico” (A). “Tem dia que eu não tô legal e eu gosto de dividir isso com meu paciente, eu preciso que ele compreenda. [...] Eles são super empáticos e tá tudo bem falar, porque eu sou real e eu gosto de deixar isso claro, que eu sou igual a eles.” (G).

Estratégias Clínicas

Ceder espaço para o cliente, apesar de ser fundamental na prática clínica, parece ser uma estratégia aprendida, não tanto durante a formação, mas na própria interação com o cliente. Ao oferecer respostas e intervenções, os terapeutas podem inadvertidamente ocupar o espaço que o cliente precisaria: “O que eu mais aprendi é a fazer silêncio, é dar espaço pra que a pessoa verbalize e que necessariamente eu não preciso de uma resposta pra ela.” (A).

Aprender a esperar enquanto o cliente se posiciona com os recursos que tem no momento e maneja sua relação para com o terapeuta, envolve não forçar o cliente a assimilar a interpretação do terapeuta: “Na outra sessão, eu disse pra ela que percebi um incômodo dela [...] e se ela gostaria de me trazer o que era. Aí, ela falou que essa fala minha foi muito ruim pra ela, porque fez com que ela se sentisse burra. Aí eu aprendi: primeiro eu tento ajudar a organizar e depois eu coloco coisas.” (B). “No início, a gente quer que a pessoa fique bem logo, mas não é nós, é a pessoa. [risos] Tem caso que pra nós é muito nítida a contingência que tá acontecendo com aquela pessoa, mas pra ela não, ela nunca se observou. Então, não adianta eu tentar explicar antes dela mesma, perceber.” (A). “Eu começo a ficar tão animada com [o rastreamento de contingências] que eu começo a forçar alguma coisa. Eu já tive esse tipo de feedback, de ele estar com a sensação de eu estar empurrando demais” (C). “Eu aprendi a evitar [de questionar comportamento sexual]. Principalmente nas primeiras sessões [...]. Eu percebi que eu preciso estabelecer outras coisas, antes de tocar nisso, mesmo sendo importante. Eu não deixo de falar sobre, mas eu esquivo até ver que está pronto.” (B).

Ainda neste tema, outras falas significativas: "A gente caminhou muito, muito mesmo, diante do que ela tinha chegado. Mas eu lembro de um exercício de enfrentamento. Ela foi, mas ela se sentiu muito mal, eu disse pra ela que minha intervenção naquele momento não foi adequada, que ela não estava pronta, ela também entendeu assim.” (J). “Uma coisa que os pacientes me ensinaram foi a ter paciência em relação a cada cliente, esperar a história de cada um, o ritmo de cada um. E que talvez, a forma como eu idealizava que as coisas poderiam acontecer, nem sempre são na velocidade que eu quero. Então, vem me ensinando a ter paciência e a mesclar um pouco de mudança com o momento atual do cliente, sabe? [...] Eu acho que os clientes vem me ensinando muita ter paciência mesmo, a esperar, ver.” (H).

Aprende a responder ao que a pessoa precisa: “Que o outro está em sofrimento, que é parte de uma contingência e que ele precisa de acolhimento, muito mais do que de uma análise.” (B). “Aprender a construir com cada cliente o vínculo que é diferente de todos os outros. Dez clientes e eu aprender onde eu posso ir com cada um, onde posso sorrir, fazer um trocadilho, postura, ser mais próxima ou mais distante. Aprender sobre o outro e aprender a me colocar nessa relação com esse outro.” (E). “Eu fui vendo a necessidade de, por exemplo, algumas vezes estar mais próxima, puxando uma cadeira pra mais próximo fisicamente. Já ofereci um abraço no final da sessão, porque vi que cabia naquele caso e são coisas que eu não me veria fazendo no começo da clínica.” (E). “O que deu para aprender com essa situação, [...] é que eu não tenho autorização para desconsiderar os valores de um cliente meu, que para fazer uma sugestão, eu preciso analisar, avaliar muito bem antes. São os valores de cada cliente, para alguns clientes determinada intervenção é encaixável, para outros não vai dar certo. [...] Ficou essa lição” (H). “Aprendi que é importante pensar bem antes de testar algumas intervenções, [...] No primeiro caso eu pensei só no efeito que eu queria alcançar e não pensei no outro, não pensei na história que o cliente tinha.“ (K).

Manejo de Riscos e Incômodos

Terapeutas aprendem a manejar a relação com os clientes, às vezes com profundos níveis de intimidade com suas nuances e considerações dos riscos pessoais: “A ter essa sensibilidade, discriminar os estímulos, a conhecer o outro, se arriscar mais e correr o risco de até mesmo ser punida” (F). “No começo, eu tinha muitas reservas com contato físico com mulheres, e atendia muitas mulheres. Conforme elas me mostravam sinal de vínculo, sorriso, abertura pra assuntos íntimos, entendia um abraço ao final da sessão, como algo mais natural. Foi ensinado pelas minhas clientes, que sozinho, talvez eu não faria, depende em muito delas, pra me permitir isso.” (K).

Clientes podem ensinar seus terapeutas a lidar com a proximidade na relação terapêutica: “Foi uma coisa que meus clientes modelaram em mim, esse falar sobre coisas pessoais mesmo. [...] Teve esse processo de modelagem, isso alterou muito o meu discurso com cliente e foi uma quebra de regra terrível”. (C). Podendo até mesmo a proximidade cedida por um cliente servir de modelo para o terapeuta em suas outras relações terapêuticas, “Eu nunca havia abraçado alguém em sessão e era uma cliente que abraçava e tinha uma intensidade muito boa no abraço. Eu me sentia muito bem, e não disse isso a ela, mas tentei replicar nos meus outros atendimentos. [risos] Passei a abraçar e tentar passar nesse abraço algo parecido com o que aquela cliente me gerava” (H).

Terapeutas aprendem a manejar os efeitos de seus erros e a aproveitar o ocorrido como oportunidade: “Eu tive que reconhecer meu erro e reparar minha má atitude. Isso me ensinou nesse sentido, de reconhecer falha, repará-la e em não culpabilizar o outro quando não há mesmo espaço pra isso.” (D). Aprendem também a ser menos punitivos consigo: “Coisa que eu aprendi trabalhando, atendendo é que você pode errar, nós temos essa alternativa. [...] Eu mesma peço que meus clientes sinalizem isso pra mim quando perceberem isso, pra eu poder voltar e pedir desculpas pra ele. E, então assim, é muito interessante porque aí eles sinalizam: ó, isso aqui que você falou semana passada, isso não foi legal, isso pegou mal pra mim.” (B). “[Aprendi] mostrar mesmo que a gente se desafinou ali e que ainda assim, me mantenho interessada em compreender a história de vida da pessoa e em auxiliar. [...] Também é uma habilidade, né? [risos] Acho bom quando cliente modela o meu comportamento nesse sentido.” (L). O que é aprendido ao reconhecer um erro, pode servir de modelo para o cliente: “É saber reconhecer essas falhas e mostrar inclusive na relação terapêutica, que a pessoa pode falhar e que necessariamente isso não é ruim.” (A).

A dificuldade em abordar questões burocráticas como cobrar honorários parece ser frequente. Percebe-se uma contradição entre ajudar pessoas com assuntos tão pessoais e receber: “Estou aprendendo, na clínica particular, a cobrar as consultas. Eu tinha uma dificuldade gigantesca de abordar esse tema na terapia, porque a minha regra era assim, como eu vou falar de dinheiro com essa pessoa se estou cuidando do sofrimento dela? Como fazer isso sem mostrar que eu estou querendo lucrar com o sofrimento dela? [...] As questões práticas, burocráticas que a gente não aprende na faculdade.” (A).