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Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
ISSN 1808-5687 ISSN 1982-3746
Rev. bras.ter. cogn. v.2 n.2 Rio de Janeiro dez. 2006
ARTIGOS
Qualidade de vida e bem-estar em crianças e adolescentes
Quality of life and well-being among children and adolescents
Tania Gaspar I; Margarida Gaspar de Matos II; José Luís Pais Ribeiro III; Isabel Leal IV
I Universidade Lusíada de Lisboa – Portugal; FMH (Projecto Aventura Social) / Universidade Técnica de Lisboa – Portugal; FPCE - Universidade do Porto Fundação para a Ciência e a Tecnologia - SFRH/BD/22908/2005 – Portugal
II FMH (Projecto Aventura Social) / Universidade Técnica de Lisboa – Portugal
III FPCE - Universidade do Porto – Portugal
IV Instituto Superior de Psicologia Aplicada – Lisboa - Portugal
RESUMO
A equipe portuguesa do projeto Aventura Social concluiu, em 2006, o processo de tradução e adaptação dos instrumentos Kidscreen (versão para crianças e para pais). O Projeto Europeu Kidscreen foi desenvolvido com o objectivo de construir um instrumento estandardizado para avaliar a qualidade de vida de crianças e adolescentes e dos respectivos pais. Um total de 3195 crianças e adolescentes e 2256 respectivos pais foram incluídos nesta análise. O presente estudo debruça-se sobre a versão Kidscreen filhos. Os resultados, a consistência interna das 10 dimensões propostas (Alpha de Cronbach), variaram entre 0, 60 (autopercepção) e 0, 88 (questões económicas). A qualidade de vida relacionada com a saúde foi depois analisada em função de género, idade, estatuto socioeconómico e nacionalidade, com utilização de ANOVAs. Pretende-se uma maior compreensão da percepção de qualidade de vida relacionada com a saúde, a identificação de populações de risco e fornecer a esta população programas de intervenção (individuais, interpessoais e comunitários), devidamente contextualizados e avaliados.
Palavras-chave: Bem-estar, Qualidade de vida relacionada com a saúde; Crianças e adolescentes.
ABSTRACT
The Portuguese team “Aventura Social” Project carried on during 2006, the translation and adaptation process of Kidscreen instruments (children/adolescents version and parent's version). The aim of Kidscreen European project was built a standardized instrument, to estimate the subjective quality of life in children and adolescents and their parents. A sample of 3195 children and adolescents and their parents (n= 2256) were inquired. Questionnaires were applied in classroom setting, after a random selection of classes and schools, through the all country. The present study focus only in the Kidscreen children and adolescents versions. The results showed a good internal consistency, between auto-perception dimension (±= 0, 60) and economical issues (±= 0, 88). By using ANOVAs analyses were identified gender, age, and socio-economic status and nationality differences concerning the perception about their Health-Related quality of life. This study intends to increase the knowledge about Health-Related Quality of Life, the identification of risk factors and promote specific intervention programs (individual, interpersonal and in the community), contextualized and assessed.
Keywords: Well-being, Health-related quality of life, Children and adolescents.
Introdução
A qualidade de vida é um constructo relevante e utilizado da medicina à saúde pública, da sociologia à economia e da política à psicologia (Ribeiro, 2003; Wallander & Schmitt, 2001).
Na convenção das Nações Unidas sobre os direitos das crianças (Newell, 1993), foi reconhecido o seu direito ao mais elevado nível de saúde, lazer e educação e, também, o direito a um nível de vida adequado ao seu desenvolvimento físico, mental, espiritual, moral e social. Todas estas são facetas da qualidade de vida.
Deste modo, a qualidade de vida e bem-estar implicam mais do que ausência de maus tratos e déficits, implica, também, força e qualidades positivas no contexto e na família da criança. São utilizados diversos indicadores para avaliar o bem-estar na criança, principalmente, o desenvolvimento do comportamento social e cognitivo da criança (Nelson, Laurendeau & Chamberland, 2001).
Na avaliação do bem-estar da criança e do adolescente, torna-se fundamental ter em conta a experiência subjectiva em vez das condições de vida. Uma vez que a relação entre as condições objectivas e o estado psicossocial é imperfeita e que, para conhecer a experiência da qualidade de vida, é necessário o recurso directo à descrição do próprio indivíduo sobre o que sente pela sua vida (Ribeiro, 2003).
Esta saúde percebida é denominada Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (QVRS /Health-Related Quality of Life - HRQOL). É descrita como um constructo que engloba componentes do bem-estar e funções físicos, emocionais, mentais, sociais e comportamentais, como são percebidos pelos próprios (crianças e adolescentes) e pelos outros (pais). O grupo de qualidade de vida da OMS inclui uma perspectiva transcultural (cross-cultural): a qualidade de vida é descrita como uma percepção individual sobre a sua posição na vida, num contexto cultural e num sistema de valores no qual o indivíduo vive, e em relação aos seus objectivos, expectativas, metas e preocupações/interesses (WHOQOL, 1995; 1996; 1998).
O bem-estar e a qualidade de vida relacionada com a saúde da criança e do adolescente devem ser considerados sob uma perspectiva ecológica que foca múltiplos níveis de análise, a criança, os pais e a família, os pares, a comunidade e a sociedade (Harding, 2001; Nelson et al., 2001).
As percepções de crianças e adolescentes são influenciados por diversos factores, tais como: características da própria criança e da família, o estatuto socioeconómico, estilo parental, estresse parental e acontecimentos de vida. Desvantagem socioeconómica, isolamento social, condições de vida pobres, famílias monoparentais, violência e conflitos interpessoais entre membros da família, psicopatologia dos pais, elevados níveis de estresse e falta de suporte social estão geralmente associados a problemas de comportamento na criança (Bronfenbrenner, 1986; Caldera & Hart, 2004; Kazdin & Whitley, 2003).
Após uma vasta revisão de literatura em diversas bases de dados, foram identificadas diversas variáveis que exercem influência na qualidade de vida relacionada com a saúde das crianças e adolescentes —ver modelo de trabalho, Figura 1 (Gaspar, Matos, Ribeiro & Leal, 2006).
As variáveis encontradas podem ser organizadas em duas grandes categorias: (1) características pessoais da criança ou do adolescente; (2) características sociais da criança ou do adolescente. Em seguida, serão apresentadas algumas considerações, aprofundando cada uma destas categorias, sob a forma de quatro subcategorias consideradas mais relevantes: (a) Criança/adolescente em si; (b) Família; (c) Grupo de Pares; (d) Estatuto Socioeconómico e Grupo Étnico.
Características pessoais
Tem-se verificado um interesse crescente face à promoção de uma saúde positiva da criança e do adolescente. Orientações focadas positivamente identificam diferentes domínios de resultados positivos, inclusive em nível da percepção de bem-estar subjectivo. Tal como ocorre nos adultos, diversos autores propuseram um modelo tripartido que envolve três componentes do bem-estar subjectivo da criança e do adolescente, sendo que se encontram simultaneamente inter-relacionados e separados: a satisfação com a vida global, os afectos positivos e os afectos negativos. A satisfação com a vida global define-se como a avaliação cognitiva positiva da vida como um todo. Os afectos positivos referem-se à freqüência com que a pessoa experiencia emoções positivas (orgulho, interesse, etc.), pelo contrário, os afectos negativos referem-se à freqüência com que a criança experiencia emoções negativas (estresse, hostilidade, etc.). Numa perspectiva evolutiva, um bem-estar subjectivo, predominantemente positivo, é vantajoso, pois motiva a sociabilidade humana, promove comportamentos exploratórios, curiosidade e estratégias de coping. Os estudos no âmbito do bem-estar subjectivo em crianças são recentes e devem focar-se na relação entre variáveis demográficas (p. ex. idade, género e estatuto socioeconómico), características intrapessoais (p. ex. autoconceito, extroversão, lócus de controle interno) e o bem-estar. As variáveis demográficas tendem a contribuir modestamente para o bem-estar subjectivo, as variáveis intrapessoais contribuem mais substancialmente. Especificamente o autoconceito é factor intrapessoal, mais fortemente correlacionado com a satisfação, a vida e a percepção de felicidade. Entende-se por autoconceito global a avaliação do indivíduo face às suas características pessoais e à sua competência comportamental (Mccullough, Huebner & Laughlin, 2000).
Figura 1 - Modelo de trabalho para a análise dos factores promotores da qualidade de vida relacionada com a saúde em crianças e adolescentes
A estrutura do autoconceito sofre alterações e amplifica os seus domínios ao longo do desenvolvimento da criança. Segundo Harter (1985; 1989), crianças dos 8 aos 12 anos de idade já conseguem fazer julgamento acerca do seu valor e diferenciam 5 domínios do seu autojulgamento: competência escolar, competência atlética, aceitação social, aspectos comportamentais e aparência física.
Não se verificam diferenças de género no autoconceito global, mas os meninos apercebem-se mais competentes em determinados domínios, como competência atlética e aparência física, e as meninas notam-se mais competentes em nível do comportamento. As autopercepções das crianças, socioeconomicamente, desfavorecidas são menos positivas, caracterizadas por baixa auto-estima e autodepreciações (Peixoto & Mata, 1993).
No sentido de promover comportamentos socialmente adequados na infância e na adolescência, é necessário, entre outros, treino de pais para a adoção de práticas educativas parentais adequadas, melhoramento das relações afectivas, uso apropriado de reforço positivo contingente a comportamentos pró-sociais, incremento de competências para resolver problemas, supervisão e monitorização parental, melhoramento do desempenho escolar, aumento da auto-estima e desenvolvimento de competências sociais (Marinho & Caballo, 2002).
O estado de humor e de ansiedade têm impacto no bem-estar da criança. Crianças deprimidas (não clínicas) referem mais problemas relacionados com a perda de interesse e baixa motivação, e têm uma perspectiva mais negativa deles próprios. As crianças ansiosas (não clínicas) relatam uma maior preocupação com o futuro, com o seu bem-estar e com as reacções dos outros. Uma afectividade negativa é comum na depressão e na ansiedade (Lonigan, Carey & Finch, 1994; Lonigan, Phillips & Hooe, 2003).
Verifica-se uma relação entre as estratégias de coping e a saúde mental, uma vez que estratégias de coping adequadas são factores moderadores nos efeitos do estresse na saúde mental. Crianças e adolescentes em risco de desenvolverem doenças mentais utilizam estratégias activas e internas e estratégias disfuncionais, tais como: afastamento, negação, evitamento e atitudes fatalistas. Aqueles que recorrem a estratégias mais activas (procura de suporte social, pensar em alternativas e conseqüências de soluções), têm menos risco de desenvolver problemas de saúde mental.
Bom ajustamento, auto-estima mais elevada e melhor desempenho escolar estão associados a estratégias activas positivas. Pelo contrário, um mau ajustamento está associado a estratégias de coping dependentes (confiar a solução a outros, suporte e assistência). Existem diferenças de género em nível das estratégias de coping, as meninas têm melhores estratégias de coping que os meninos. As meninas usam mais o suporte social para resolver problemas, investem e confiam mais em amigos próximos do que os meninos. Elas têm estratégias de coping mais passivas e ruminativas, o que pode explicar o maior risco para a depressão nas meninas. Face a problemas familiares, tendem mais a recorrer aos amigos ou ao isolamento. Aceitam mais apoio, suporte e simpatia, falam com os outros e exteriorizam os seus problemas e sentimentos, mas, por outro lado, são mais negativistas e mais resignadas; enquanto que os meninos são mais agressivos, mas recorrem mais ao humor e à brincadeira.
O envolvimento nas relações interpessoais é uma forma de lidar com os problemas. As estratégias de coping relacionadas com as emoções vão aumentar entre os 5 e os 12 anos de idade, pois as crianças vão desenvolvendo capacidades de verbalização, diferenciação de sentimentos e controle emocional sem apoio de outros —pais, educadores, etc. (Plancherel, Bolognini & Halfon, 1998).
Características Sociais
Verifica-se uma associação entre o mal-estar subjectivo, o desenvolvimento de problemas mentais e de comportamento em crianças e adolescentes, e o estatuto socioeconómico, a família e o estilo parental (Masten, 2001; Kotliarenco, Cáceres & Fontecilla, 1997).
A criança e o adolescente desenvolvem-se no seio de um contexto familiar e são influenciados pelas características de pessoas significativas desse contexto, especialmente por características dos seus pais. Características individuais provocam reacções nas outras pessoas do contexto. Por sua vez, essas reacções têm um feedback na pessoa e influenciam o desenvolvimento individual (Kowal, Krull, Kramer, & Crick, 2002; Tuijl, Branje, Dubas, Vermulst & Aken, 2004).
A natureza do desenvolvimento emocional e social precoce constitui a base ou o alicerce daquilo que será o seu desenvolvimento social ao longo da vida. Torna-se importante compreender o impacto das relações emocionais e sociais precoces nas estruturas cognitivas e s que a criança usa para construir as suas representações do mundo, do self e dos outros, e para identificar diversos factores preditores de uma posterior performance académica, competência social e psicopatologia (Kennedy & Kennedy, 2004; Walker & Taylor, 1991).
As características da família, da educação familiar e do funcionamento familiar estão correlacionados com o bem-estar socioemocional da criança, principalmente, a sensibilidade e resposta às necessidades da criança, o investimento, a percepção de competência parental por parte dos pais, em vez da agressividade, hostilidade, comportamentos punitivos, manipulativos (Kowal et al., 2002).
As amizades são cruciais para o desenvolvimento social da criança. Hartput (1996; 1999) defende ser necessária a experiência nas relações “verticais”, aquelas que se estabelecem com pessoas com mais conhecimento e poder social, como por exemplo os pais, e nas relações “horizontais”, relações com pessoas que têm a mesma quantidade de conhecimento e poder social, para que as crianças desenvolvam competência social.
A relação com os pares é especialmente significante durante a infância e a adolescência, contribuindo para o ajustamento psicossocial da criança, principalmente, com o ajustamento escolar, com a saúde psicológica (solidão/isolamento) e com problemas de comportamento, pois estabelece-se uma relação clara entre aceitação, por parte dos pares, e ajustamento psicossocial (Bagwell, Schmidt, Newcomb & Bukowski, 2001; Erdley, Nangle, Newman & Carpenter, 2001).
De acordo com a perspectiva do suporte social, as relações com os pares fornecem benefícios directos ou indirectos que têm impacto no ajustamento. Múltiplos factores de risco, incluindo aspectos relacionados com a rejeição dos pares, são preditores da externalização de problemas (Bagwell et al., 2001).
Também o estatuto socioeconómico baixo, além dos conflitos familiares e conjugais, do desemprego, da violência familiar, da perturbação mental na família, da rejeição dos pares, é um factor associado a problemas de comportamento e desajustamento na infância e adolescência (Marinho & Caballo, 2002).
A pobreza tem sido descrita como uma condição especialmente geradora de estresse e sofrimento. A pobreza, bem como pertencer a grupos minoritários, significa estar exposto a situações que provocam uma deterioração, assim como ter uma mãe com perturbação mental e conflitos familiares e parentais. Esta condição significa um grande risco para a saúde e bem-estar físico, mental e social da criança e também pode afectar a estabilidade e o bom desenvolvimento das relações familiares.
É assumida a relação entre pobreza e adversidade. A pobreza é um factor de risco para a saúde e bem-estar do indivíduo em nível físico, mental e social.
As crianças e adolescentes pobres apresentam um maior risco, pois estão, com maior freqüência, expostas a situações de doenças físicas, estresse familiar, suporte social insuficiente e depressão parental, especialmente da mãe (Masten, 2001).
O estatuto socioeconómico tem um profundo impacto na saúde. Freqüentemente, associado ao estatuto socioeconómico encontram-se diversos factores, tais como: níveis baixos de educação dos pais, desemprego dos pais (ou de um dos pais), habitação em bairros de zonas urbanas carentes, agregado familiar numeroso e pertença de uma minoria étnica (Black & Krishnajumar, 1998; Chen, Matthews & Boyce, 2002).
Attree (2004) desenvolveu uma revisão de literatura qualitativa sobre a percepção de crianças que cresceram em contextos de pobreza, concluindo que as conseqüências sociais foram as mais apontadas. Considerou que, mesmo utilizando as suas estratégias de coping, todos os seus recursos e aproveitando todas as oportunidades, surgiam sempre as restrições económicas, que reduziam as expectativas de futuro e a qualidade de vida das crianças no presente
A competência social tem sido vista como mais investida por pais de classe média alta do que por pais de estatuto socioeconómico baixo, pois esses últimos consideram que amizades podem impedir a consciência académica. Para eles, a obediência é o objectivo prioritário, e conseqüentemente, há uma maior utilização do poder nas relações pais/filhos, restringindo, assim, a autonomia dos filhos. Os pais de estatuto socioeconómico médio alto procuram envolver-se mais nas actividades sociais dos filhos e valorizam mais contactos sociais arranjados do que espontâneos.
A qualidade de vinculação entre os pais e a criança vai influenciar a sua relação com os pares. Vinculações inseguras surgem mais freqüentemente em famílias de classe baixa. As relações de amizade dos pais são geralmente com pessoas do trabalho ou da vizinhança e esse padrão pode modelar as crianças.
O isolamento social e a rejeição dos pares podem ser um factores de risco para crianças de estatuto socioeconómico baixo, sendo que estas crianças são mais sensíveis à avaliação dos pares provavelmente porque pretendem encontrar alternativas ao modelo dos pais. As crianças de classe média alta passam mais tempo com os amigos, o que lhes dá uma maior oportunidades de treinar e melhorar as suas competências sociais. As crianças de classe baixa estão menos envolvidas em actividades com os pares depois da escola e durante o intervalo da mesma (Schneider, Richard, Younger & Freeman, 2000).
A pobreza tem efeitos no nível do desempenho escolar e no funcionamento sócio emocional da criança, sendo os efeitos inflacionados, quando em conjunto com uma educação parental inconsistente e uma exposição constante a acontecimentos eestressores (McLoyd, 1998).
Para além dos problemas habitacionais e ambientais, as situações de pobreza e exclusão social e de riscos de marginalidade social assumem também outras formas de natureza socioeconómica e cultural (STEP/BIT, 2003): (a) baixos níveis de escolaridade e de qualificação profissional, traduzindo-se nos adultos em vínculos laborais precários e desqualificados e em situações freqüentes de desemprego, implicando baixos rendimentos; (b) falta de acesso aos direitos sociais básicos (como a segurança social), devido à ilegalidade em que muitos se encontram; (c) presença de uma importante economia subterrânea ligada à droga e à prostituição; (d) existência de graves problemas sociais relacionados com o consumo excessivo de álcool e doenças infecto-contagiosas; (e) elevadas taxas de insucesso e abandono escolar, em parte, devidas às dificuldades de domínio da língua portuguesa; (f) situações freqüentes de crianças em risco, deixadas na rua, sozinhas em casa com a porta trancada ou à guarda de irmãos mais velhos, ou de amas clandestinas (vizinhas), sem condições habitacionais, económicas e sociais; (g) ocorrência de tensões e conflitos inter-étnicos entre diferentes grupos de residentes.
As comunidades de imigrantes confrontam-se com várias adversidades e enfrentam sérios obstáculos à completa integração social, sobretudo os mais jovens (2ª e 3ª geração), uma vez que crescem entre dois padrões sociais e culturais distintos. Esta experiência é potencialmente geradora de conflitos no processo de construção de uma identidade social positiva (Martins & Silva, 2000).
Em suma, a medição da Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (QVRS / Health-Related Quality of Life – HRQOL) em crianças e adolescentes tem uma importância crescente como um meio de monitorizar o estado de saúde desta população ao longo do tempo, ao detectar subgrupos da população com QVRS baixa e avaliando o impacto de intervenções, em nível da saúde pública, numa determinada população. Actualmente, não existem instrumentos estandardizados que possam ser aplicados com relevância equivalente em populações pediátricas em diferentes populações europeias, de países diferentes, além disso, a saúde subjectiva tem vindo a ter maior importância na medida do estado de saúde em amostras nacionais e em estudos internacionais de medida dos indicadores perceptivos da saúde, como o da OMS: Health Behaviour in School Aged Children —HBSC (Currie, Hurrelmann, Settertobulte, Smith, & Todd, 2000; Currie, Samdal, Boyce, & Smith, 2001; Matos, Simões, Carvalhosa, Reis & Canha, 2000; Matos & equipe do Projecto Aventura Social & Saúde, 2003).
Os instrumentos que vêm sendo desenvolvidos no âmbito da qualidade de vida de crianças e adolescentes, são apenas aplicados e generalizados no mesmo país. Num questionário cross-cultural, é utilizado um consenso das dimensões relevantes e itens sobre a qualidade de vida para determinados grupos de idade em cada um dos diferentes países. Os itens estabelecidos podem, depois, ser revistos e incluídos no desenvolvimento de um questionário cross-cultural. Quando se analisam resultados no âmbito da saúde pública e da psicologia da saúde, é pertinente que estes incluam medidas da QVRS em crianças e adolescentes. É importante ter em conta a percepção de saúde das crianças, principalmente, física, cultural, envolvimento social, eestressores sociais, comportamentos de saúde e processos psicossociais, tais como: estilos de coping e suporte social. Estes factores, em contexto de saúde, podem funcionar como factores protectores ou factores de risco da qualidade de vida. Como conseqüência, podem ser identificados crianças e adolescentes em risco em termos da sua saúde subjectiva, tendo em conta os factores pessoais e sociais que afectam essa qualidade de vida relacionada com a saúde.
A informação recolhida através de um instrumento válido de avaliação da QVRS permite a monitorização do estado de saúde de uma população infantil e juvenil, sendo esta uma das principais actividades da investigação em saúde pública e psicologia da saúde. Possibilitando planeamento, implementação e avaliação de programas de intervenção adequados e contextualizados às necessidades e aos contextos socioeconómicos e culturais em que crianças e adolescentes estão inseridos.
Metodologia
Instrumento
Kidscreen é um instrumento genérico que pode ser utilizado para medir, monitorizar e avaliar a saúde subjectiva associada à qualidade de vida para crianças e adolescentes. Pode ser aplicado em hospitais, estabelecimentos médicos e escolas, por profissionais do campo da saúde pública, psicologia da saúde, epidemiologia, medicina e pesquisa /investigação clínica.
O Kidscreen foi desenvolvido no âmbito do projecto europeu “Screening and Promotion for Health-Related Quality of Life in Children and Adolescents – A European Public Health Perspective”, criado pela Comissão Européia. O projecto desenvolveu-se durante 3 anos (2001-2004), e os participantes do projecto foram a Áustria, República Checa, França, Alemanha, Grécia, Hungria, Irlanda, Polônia, Espanha, Suécia, Suiça, Holanda e Reino Unido. A equipe portuguesa do projecto Aventura Social colabora com o projecto europeu Kidscreen e já concluiu o processo de tradução e adaptação dos instrumentos (versão para crianças e para pais) Kidscreen (Gaspar et al., 2005; 2006).
É aplicável em crianças e adolescentes, entre os 8 e os 18 anos de idade, e aos seus pais, no âmbito da saúde e da doença crónica. É um questionário de autopreenchimento. As questões são colocadas num limite temporal: “Pensa na última semana”. Com tempo de aplicação entre dez e quinze minutos. O instrumento final é constituído por 52 itens.
O instrumento Kidscreen inclui dez dimensões, que descrevem a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde (QVRS) (Ravens-Sieberer et al., 2001; Bisegger et al., 2001; Gaspar et al., 2005; 2006):
1. Saúde e Actividade Física (5 itens): o bem-estar físico reflecte o nível de actividade física, energia e aptidão de crianças/adolescentes. Avalia a extensão que ele/ela sente mal-estar e se queixa de saúde deficitária. Exemplo: “Estiveste fisicamente activo (ex: correste, fizeste escalada, andaste de bicicleta)?”
2. Sentimentos (6 itens): bem-estar psicológico revela sentimentos e emoções positivos, como felicidade, alegria e boa disposição. Exemplo: “Sentiste-te satisfeito(a) com a tua vida?”
3. Estado de Humor Geral (7 itens): disposição e emoções (“estado de espírito”) encobrem freqüentemente as experiências de disposição, as emoções depressivas e os sentimentos de pressão em crianças/adolescentes. Exemplo: “Sentiste-te sozinho(a)?”
4. Autopercepção (sobre si próprio) (5 itens): a percepção do self explora a extensão a que a aparência do corpo do indivíduo é vista positivamente e inclui perguntas a respeito da satisfação com a aparência, assim como com roupa e outros acessórios pessoais. Exemplo: “Sentiste-te preocupado(a) com a tua aparência?”
5. Tempo Livre (5 itens): a autonomia (“tempo livre”). Examina o nível de autonomia de crianças/adolescentes, olhando para a oportunidade dada à criança ou ao adolescente para definir o seu tempo social e de lazer. Exemplo: “Foste capaz de fazer actividades que gostas de fazer no teu tempo livre?”
6. Família e ambiente familiar (6 itens): relações com os pais e vida em casa (“pais”). Explora a qualidade da interacção entre a criança/adolescente e os pais ou cuidadores, incluindo sentimentos de amor, compreensão e suporte dos pais. Exemplo: “Os teus pais compreendem-te?”
7. Questões Económicas (3 itens): os recursos financeiros reflectem se a criança/adolescente sente que tem bastantes recursos financeiros, que lhe permitam que tenha um estilo de vida comparável com outras crianças/adolescentes e que conseqüentemente têm a oportunidade de desenvolver actividades com os pares. Exemplo: “Tiveste dinheiro suficiente para fazer as mesmas actividades que os teus amigos (as)?”
8. Amigos (6 itens): os pares e a sustentação social (“pares”). Examinam as relações sociais com amigos/pares e se a criança/adolescente se sente aceito e apoiado por eles. Exemplo: “Passaste tempo com os teus amigos(as)?”
9. Ambiente Escolar e Aprendizagem (6 itens): o ambiente escolar (“escola”). Explora a percepção da criança/adolescente, a sua capacidade cognitiva para aprender, concentrar-se, e os seus sentimentos relativos à escola, incluindo o relacionamento com os seus professores. Exemplo: “Sentiste-te satisfeito(a) com os teus professores?”
10. Provocação (Bullying) (3 itens): aceitação social (bullying). Investiga o sentimento de ser rejeitado por outros, bem como a ansiedade causada pelos pares. Exemplo: “Tens sentido medo de outros rapazes ou raparigas?”
A aplicação e análise dos resultados obtidos através do instrumento Kidscreen podem contribuir para as políticas européias e nacionais, fornecendo informação sobre os tipos e disparidades na distribuição da qualidade de vida, em nível nacional e europeu. Permite uma melhor compreensão da saúde percebida em crianças e adolescentes e ajuda a identificar as populações de risco.
Procedimento
Tradução
O instrumento (versão para crianças e adolescentes e versão para pais) foi traduzido para a língua portuguesa por dois técnicos especialistas na área da psicologia da saúde e saúde pública. Foram comparadas ambas as traduções e aferida uma versão harmonizada, posteriormente retraduzida para a língua inglesa por um outro especialista. Após verificação da concordância de ambas as versões inglesas, foi aferida uma versão provisória final.
Teste piloto
Esta versão foi testada em estudo piloto. Primeiro individualmente, com cinco crianças, com idades entre os 9 e os 12 anos de idade, para aferir a compreensão das questões, do vocabulário utilizado e o tempo médio despendido. Daqui resultaram pequenas alterações. A versão obtida foi aplicada, em teste piloto, a uma turma do 4º ano do primeiro ciclo e duas turmas do 5º ano de escolaridade. Foi aferido junto dos professores a sua percepção sobre o instrumento e sua aplicação nestas idades. A versão final foi concluída e decidiu-se que o instrumento não iria ser aplicado em crianças do primeiro ciclo, pois demonstraram muitas dificuldades de compreensão e despenderam muito tempo no preenchimento do instrumento. Esta última versão portuguesa foi enviada para os parceiros europeus e foi sujeita a uma harmonização internacional.
Aplicação
A aplicação foi efectuada, no âmbito da equipe da Aventura Social, com o mesmo protocolo e procedimento utilizado no estudo internacional Health Behaviour School Aged-Children, a uma amostra nacional aleatória e representativa dos 5º e 7º anos de escolaridade (Currie, Samdal, Boyce, & Smith, 2001; Matos, Gaspar & equipa do Projecto Aventura Social & Saúde, 2003).
Todas as escolas foram contactadas telefonicamente para confirmar a sua disponibilidade para participar da investigação. Para cada escola, foram enviados questionários e instruções claras de metodologia de aplicação. Os questionários (pais/filhos) encontravam-se numerados e emparelhados.
Amostra
A amostra aleatória, constituída por crianças e adolescentes do 5º e do 7º ano de escolaridade, do ensino público regular, nas cinco regiões de educação de Portugal continental, é representativa das crianças e adolescentes destes níveis de ensino.
O presente estudo envolve 92 escolas, incluindo 162 turmas do 5º (48,8%) e do 7º ano (51,2%) de escolaridade. A distribuição foi representativa para cada região (Norte, Lisboa e Vale do Tejo, Centro, Alentejo e Algarve), num total de 3185 crianças e jovens, 50,8% do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 10 e os 16 anos, média de idade de 11,81 anos. O estatuto socioeconómico e a nacionalidade são apresentados e caracterizados como variáveis em estudo. A maioria dos inquiridos referem ter um estatuto socioeconómico baixo. A grande maioria tem nacionalidade portuguesa, enquanto que apenas 3,3% referem ter nacionalidade de um outro país de língua portuguesa (tabela 1).
Tabela 1 - Características demográficas da amostra
* Nem todas as crianças responderam ao instrumento
Apresentação e análise dos resultados
Na tabela 2, apresentam-se as dimensões do Instrumento Kidscreen, que visa medir a Qualidade de Vida Relacionada com a Saúde em Crianças e Adolescentes e a respectiva consistência interna.
Tabela 2 - Valores da consistência interna das dimensões so instrumento Kidscreen (versão crianças e adolescentes)
*Intervalo dos valores ± de Cronbach, dos países europeus membros do grupo Kidscreen (Ravens-Sieberer & European Kidscreen Group, 2005)
Os valores da consistência interna (± de Cronbach) das dimensões do Kidscreen variam entre 0,60 (auto-percepção) e 0,88 (questões económicas), com valor global médio de 0,80, o que confirma a elevada consistência interna da escala. Analisando as dimensões entre si, verificamos que é relativamente às dimensões “Sentimentos”, “Família, ambiente familiar e vizinhança” e “Provocação”, que as crianças e adolescentes referem uma melhor percepção da qualidade de vida relacionada com a saúde (e•84,00). A dimensão “Ambiente escolar e aprendizagem” é que apresenta valores inferiores na percepção da QVRS.
Quando comparamos os valores da consistência interna (± de Cronbach) das dimensões do Kidscreen obtidos na amostra portuguesa, verificamos que estes se inserem no intervalo dos países membros do Projecto Europeu Kidscreen, excepto na dimensão da “Autopercepção”, onde os valores da amostra portuguesa são ligeiramente inferiores. Na dimensão da “Família, ambiente familiar e vizinhança”, o valor encontra-se no limite inferior, quando comparado com os valores médios europeus.
Comparando os meninos com as meninas quanto à sua percepção sobre a própria qualidade de vida relacionada com a saúde, na maioria das dimensões encontram-se diferenças significativas, sendo que os meninos apresentam valores médios mais elevados do que as meninas, excepto no caso da dimensão “Ambiente escolar e aprendizagem”, onde são as meninas que apresentam valores médios superiores, e no caso das dimensões “Questões económicas” e “Amigos (as)”, onde as diferenças de género não são significativas (Tabela 3).
Tabela 3 - Análise univariada da QVRS em crianças e adolescentes (e desvios padrão) por gênero
***p£0,001
Analisando a relação entre os dois grupos etários considerados no estudo, o grupo dos 10 aos 11 anos (crianças) e o grupo dos 12 anos ou mais (adolescentes), quanto à sua percepção sobre a própria qualidade de vida relacionada com a saúde, na grande maioria das dimensões encontram-se diferenças significativas, excepto na dimensão “Questões económicas”. O grupo das crianças apresenta valores médios mais elevados do que o grupo dos adolescentes, excepto no caso da dimensão “Provocação”, no qual são os adolescentes que apresentam valores médios superiores (Tabela 4).
Tabela 4 - Análise univariada da QVRS em crianças e adolescentes (e desvios padrão) por grupo de idade
***p£0,001; **p£0,01
Em relação à variável estatuto socioeconómico (ESE), foram encontradas, na grande maioria das dimensões, diferenças significativas quanto à sua percepção sobre a própria qualidade de vida relacionada com a saúde, excepto na dimensão “Tempo livre”. Os elementos com ESE médio/alto apresentam valores médios mais elevados do que os elementos com ESE baixo (Tabela 5).
Tabela 5 - Análise univariada da QVRS em crianças e adolescentes (e desvios padrão) por estatuto sócio-econômico
***p£0,001; **p£0,01, *p£0,05
Na comparação das crianças e adolescentes portugueses com os oriundos de um país africano ou do Brasil, quanto à sua percepção sobre a própria qualidade de vida relacionada com a saúde, na maioria das dimensões foram encontradas diferenças significativas, sendo que crianças e adolescentes portugueses apresentam valores médios mais elevados do que os das outras nacionalidades, excepto no caso da dimensão “Saúde e actividade física”, “Sobre si próprio” e “Ambiente escolar e aprendizagem”, onde as diferenças de nacionalidade não são significativas (Tabela 6).
Tabela 6 - Análise univariada da QVRS em crianças e adolescentes (e desvios padrão) por nacionalidade
***p£0,001; **p£0,01, *p£0,05
Verifica-se que todas as dimensões da escala se encontram correlacionadas entre si, destacando-se correlações mais elevadas (> 0,5), principalmente a correlação entre a dimensão “Sentimentos” e as dimensões “Saúde e actividade física”, “Estado de humor geral”, “Tempo livre” e “Família, ambiente familiar e vizinhança”; entre a dimensão “Estado de humor geral” e a dimensão “Sobre si próprio” (autopercepção); e ainda, da dimensão “Tempo livre” com as dimensões “Família, ambiente familiar e vizinhança” e “Amigos(as)” (Tabela 7).
Tabela 7 - Correlação de Spearman entre as divisões da QVRS - Instrumento Kidscreen (versão filhos)
**Correlação significativa a 0,01 (2 - tailed)
Considerações finais
No âmbito da investigação e intervenção no contexto da saúde pública e da psicologia da saúde, especificamente na QVRS em crianças e adolescentes, sugere-se a inclusão de medidas da sua percepção sobre a sua própria qualidade de vida, principalmente em nível de saúde, física, cultural, envolvimento social, estressores sociais, comportamentos de saúde, e processos psicossoaciais, tais como: autoconceito, estilos de coping, orientação para a vida (optimismo), suporte social e educação parental. Estes factores, num contexto de saúde, vão influenciar a qualidade de vida. Como conseqüência, podem ser identificados crianças e adolescentes em risco, em termos da sua saúde subjectiva, e fornecidos a estas crianças programas de intervenção, devidamente contextualizados e avaliados.
Após o primeiro passo de tradução e de validação da versão portuguesa do instrumento Kidscreen, no âmbito da QVRS em crianças e adolescentes, através da sua própria percepção, foi aprofundado o estudo das diferenças individuais aos mais diversos níveis (género, idade, estatuto socioeconómico e nacionalidade). Obtendo, deste modo, um conhecimento mais aprofundado sobre a forma como os diferentes factores afectam a QVRS em crianças e adolescentes, permitindo planear, implementar e avaliar uma intervenção, tendo em conta os factores risco e promovendo os factores protectores.
Pretende-se, como futura investigação, aprofundar as diferenças nacionais (Norte, Lisboa e Vale do Tejo, Centro, Alentejo e Algarve) e internacionais (entre os diversos países membros do Projecto Europeu Kidscreen).
Paralelamente pretende-se aferir os factores pessoais e sociais promotores da QVRS em crianças e adolescentes, principalmente o nível de concordância entre os resultados das crianças e dos adolescentes e dos respectivos pais.
Numa fase final, pretende-se propor algumas estratégias de intervenção adequadas e baseadas na investigação.
A promoção de competências pessoais e sociais pode constituir uma estratégia para promover a construção de alternativas e de formas de lidar com os desafios mais adequadas, em situações onde os factores sociais, económicos e ambientais podem constituir factores ligados ao risco, sendo um meio que possibilite um aumento de participação e de bem-estar das crianças e dos adolescentes. O desenvolvimento de programas de promoção de competências pessoais e sociais que capacitem as crianças e os adolescentes a: identificar e resolver problemas, gerir conflitos interpessoais, optimizar a sua comunicação interpessoal, defender os seus direitos, resistir à pressão de pares etc., irá optimizar a sua capacidade de escolher um estilo de vida saudável e de o manter (Matos, 2005).
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Endereço para correspondência
FMH (Projecto Aventura Social) - Estrada da Costa, Cruz Quebrada, 1499.
Lisboa- Portugal.
E-mail: taniagaspar@fmh.utl.pt.
Recebido em: 05/11/2006.
Aceito em: 11/12/2006.
