ARTIGOS

Saúde mental: uma clínica sem privilégios

Marcelo Veras^*

ONG CRIAMUNDO

RESUMO

O texto discute um aspecto paradoxal da reinserção social dos pacientes psiquiátricos. Muitas vezes esta reinserção não leva em conta a particularidade do sintoma, que é a condição fundamental para que a clínica não seja apagada pelas exigências sociais. É necessária uma separação entre as medidas centradas nos ideais sociais e as medidas centradas no interesse clínico. Estas últimas incluem o sintoma, o objeto a e uma abordagem crítica do conceito do ser biopsicossocial.

Palavras-chave: Saúde Mental, Psicanálise, Sintoma, Objeto a.

ABSTRACT

The text discusses a paradoxical aspect of the social rehabilitation of psychiatric patients. Often this rehabilitation does not take into account the peculiarity of the symptom, which is the fundamental condition for which the clinic is not cleared by the social demands. We need a separation between the measures focused on social ideals and measures focused on clinical interest. These include the symptom, the object a and a critical approach to the concept of biopsychosocial’s being.

Keywords: Mental Health, Psychoanalysis, Symptom, Object a.

A partir de 2001, com a lei 10216, que reorienta o tratamento dado aos pacientes psiquiátricos, consolidou-se um novo contexto para discutir a presença da psicanálise nos dispositivos de Saúde Mental no Brasil. Por um lado ela visa devolver ao louco seu direito à cidadania. Por outro, cria mais um ideal que pesará sobre o sujeito em sua relação com as instituições que se incubem de tratá-lo. Passa-se do direito ao dever a cidadania. O louco perde seu privilégio para inscrever-se na lei comum. A reintegração a sociedade se faz dentro dos limites da lei.

Não há reivindicação de direitos que não seja presidida pelo imperativo de uma identificação ideal. O direito a reinserção social é, no fundo, direito à identificação. Por mais que se criem políticas de inclusão das “diferenças” o sujeito, “dito”, incluído é aquele que se integra à coletividade agrupada em torno de seus ideais. Ele é inserido quando trabalha, se diverte, se casa, enfim, quando seus valores privados se fundem nos valores da comunidade a qual pertence. Importa menos se o sujeito em questão está completamente alucinado ou prestes a uma passagem ao ato violenta.

Deste modo podemos entrever um paradoxo nas políticas de inclusão. A exclusão é inicialmente percebida como uma limitação, mas sua superação se faz justamente no momento em que o excluído se submete aos limites do Outro. Temos então um o sujeito se inclui no campo social que é, ele mesmo, configurado por um ideal que lhe é externo. É esta a lição freudiana a ser extraída a partir de seu texto sobre a psicologia das massas de 1921. Para que o sujeito seja incluído, é necessário delimitar os limites do universo ao qual o sujeito poderá contar-se como mais um. Inclusão social significa aceder aos limites da lei para todos.

Esta operação, contudo, deixa um resto que a psicanálise lacaniana denomina de objeto a. Nem tudo sucumbe ao processo de identificação. Enquanto a lógica da cidadania obedece a cálculos coletivos, o cálculo da subjetividade é tecido por estratégias privadas onde o Outro fracassa em dar aquilo que o sujeito demanda. A lei, neste enfoque, se confronta com uma relação de impossibilidade. É o que nos permite passar do social à clínica. Não se trata da clínica do social, mas da clínica no social.

Assim, ao invés de uma política de erradicação do sintoma, é preferível uma multiplicação da escuta visando ampliar o acesso aos dispositivos clínicos. Somente é possível pensar no conceito psicanalítico de transferência em Saúde Mental quando existe uma pergunta sobre a função do sintoma. É neste ponto que a psicanálise acrescenta algo às políticas que lidam com a loucura. A dimensão política, para a psicanálise, visa salvar a clínica de sua aderência ao sonho de uma sociedade sem sintomas. Hervé Castanet é firme em sua tese, referindo-se ao panorama atual das políticas de saúde mental (CASTANET, 2006):

Faz-se necessária, portanto, uma separação entre o cidadão ideal e o sintoma como resto, intratável pelo social. Para a psicanálise, esta separação apenas se efetua no momento em que se particulariza uma demanda através do dispositivo da transferência. Este dispositivo, invenção da clínica psicanalítica, impõe um problema à Saúde Mental. Ele inclui a contingência, ou seja, a imprevisibilidade de um encontro que o gestor público pode facilitar, mas nunca calcular exatamente suas coordenadas. Incluir a transferência nas estratégias da Saúde Mental implica em restituir à clinica um espaço que ela vem perdendo gradativamente. A distribuição dos serviços, nesta perspectiva, não pode observar exclusivamente os critérios de praticidade, acessibilidade e logística das equipes de gestão. A clínica implica em um privilégio que escapa às estratégias universais.

Miller nos relembra que privilégio é ao mesmo tempo lex, lei, e privum, privado. É o que no latim jurídico trataria do paradoxo da lei que concerne o particular. Assim, enquanto a lei é para todos, o privilégio é a lei que reintroduz o particular no universal (MILLER, 2007). A clínica da transferência é clínica do privilégio.

A transferência existe precisamente porque o objeto a, pivô de sua instalação, escapa às coordenadas lógicas. Ele não se orienta pela bússola do Outro. Neste sentido o tratamento psicanalítico está em pleno desacordo com os modelos de eficiência em gestão, tão prezados pelos sistemas públicos de Saúde. Tomemos como exemplo a implantação dos serviços de regulação de pacientes que são implantados, com maior ou menor habilidade, em boa parte dos sistemas municipais de saúde.

As novas práticas de regulação que visam equacionar o crônico problema de falta de vagas nos dispositivos de Saúde Mental, ao tentar importar o modelo médico, habitualmente não levam em conta que tratar o sofrimento psíquico é diferente de tratar a doença corporal.

Um cidadão que sofra um infarto ou tenha uma crise de vesícula pode ser regulado – ou seja, encaminhado - para qualquer hospital da rede, o importante é que seja solucionada o mais rapidamente possível sua situação clínica. Com o sofrimento psíquico é diferente. Levar em conta a transferência nos dispositivos de Saúde Mental implica em agregar a demanda subjetiva ao dispositivo regulador.

É o que faz com que cada vez mais se busque a psiquiatria de setor mesmo para os caso graves de doença mental. Expor o esquizofrênico ao frágil múltiplo da rede é negligenciar que a transferência tem um papel mais importante do que simplesmente alocar um paciente em um serviço qualquer.

É comum a queixa das equipes de Saúde Mental de que o atendimento vai mal por que a rede está saturada, as filas de espera nos CAP’s são enormes e não há vagas para hospitalização. Tudo isto é verdade, mas, no fundo, se escamoteia o verdadeiro problema. O mais organizado e disponível dos CAP’s não logra sucesso se negligenciar que a transferência se estabelece através de um significante particular do sistema e não no que este tem de universal. O paciente retorna ao serviço por gostar da comida, de certo profissional, em suma, de uma particularidade que se torna significante da transferência. Ou seja, o desafio para o gestor público da Saúde Mental é pensar uma dispositivo de regulação que inclua a transferência.

O desconforto do mundo moderno diante do sintoma é patente. A psicanálise, na contracorrente deste desconforto, reserva um lugar ao sintoma. Para ela, é possível livrar o sujeito de seu sofrimento sem que a função do sintoma seja vista apenas como prejudicial. Alimenta-se a esperança de poder eliminá-lo com os avanços da ciência. Espera-se que ele passe despercebido no mundo se for aceito socialmente. Fortalece-se cada vez mais a premissa de que todo sintoma é handcap, déficit.

A transferência, como pergunta sobre o sintoma, torna-se incômoda ao clínico atual que exige precisão e constância nas suas avaliações científicas. Seguindo Lacan, mais nos aproximamos de uma psiquiatria científica mais flertamos com a foraclusão da transferência como conceito operacional no tratamento clínico. De que modo se faz o retorno no real da transferência foracluída da prática clínica? A resposta está no aumento exponencial dos pacientes nos ambulatórios de saúde mental, onde o conceito de cura é tão improvável quanto uma real escuta do sujeito para além de sua queixa.

A Saúde Mental tem como paradigma a abordagem biopsicossocial. Esta amarração, contudo, em nada se assemelha ao que propõe Lacan. No Seminário RSI, os registros do Real, Simbólico e Imaginário se sustentam através da amarração borromeana, amarração que é a função própria ao nome do pai. O pai como função, f(x), deixa de se inscrever como elemento de um dos três registros, elemento qualquer "x", para ser a sustentação que permite ao sujeito se dizer "eu".

Aflalo considera que a abordagem biopsicossocial é o verdadeiro sintoma da Saúde Mental. Apesar do social, tão caro às suas bases, a abordagem não garante nenhuma amarração que o situe além da fragmentação dos diversos discursos.

Na tentativa de reconciliar esta fragmentação, toma forma no momento atual um discurso que, em sua pretensão científica, substitui o papel do pai pela norma científica. É o que faz da clínica atual uma teratologia (AFLALO, 2005). Assim, o sofrimento psíquico, para Aflalo, é reduzido a uma causa primária, genética, e uma causa secundária, adquirida. Esta última traduzida por uma constelação de maus condicionamentos a ser demonstrada pelo cognitivismo. O sintoma “não é mais um fato de linguagem encobrindo uma verdade, mas um erro de julgamento a ser corrigido”( AFLALO, 2005, p.37)

Os princípios da saúde mental, na busca do ser biopsicossocial, procuram fornecer o arcabouço identificatório do ser não, levando em conta que a base que o sustenta ex-siste aos discursos que a condiciona. Ou seja, quando o pai deixa de ser um nome para ser uma função – função de amarração – ele se torna heterogêneo aos três registros. Esta função, contudo, não é a mesma para todos. A amarração, em relação à lei, estará permanentemente do lado do privilégio.

Há, portanto, um resto que escapa aos programas de Saúde Mental. Este resto é onde se aloja a clínica psicanalítica. Podemos nos interrogar sobre a clínica quando esta não leva em conta a invenção particular da função de amarração. Na ausência de uma clínica que extrai do universal da linguagem o privilégio da enunciação, o profissional da saúde mental se servirá do recurso in extremis do princípio da realidade em detrimento do sintoma.

Na conversação multidisciplinar a psicanálise se destaca por explicitar esta diferença, não como um discurso de exceção e sim como um discurso que recolha as exceções, ou seja, os fragmentos de ditos que não fornecem sentido algum à saúde mental e que representam, porém, o que o sujeito tem de mais íntimo. Trata-se de apreender a significação privada de um significante, o órgão de gozo que escapa à descrição anatômica, as invenções, enfim, que garantem ao sujeito uma amarração que lhe assegure um lugar no mundo dos homens.

Estes restos de dizeres, verdadeiros ruídos de comunicação, são a principal justificativa para a participação do psicanalista nas equipes de saúde mental. A pertinência da psicanálise nestes serviços se funda em uma ausência de saber pré-estabelecido sobre a enunciação do paciente. Para tanto ela parte da premissa que a linguagem, em sua transmissão de pai para filho, nunca é a mesma. Esta transmissão se choca com o fato de que o sujeito inicialmente se apropria da linguagem como instrumento de gozo, bem antes da função de comunicação. É o que Lacan chama de gozo da Lalíngua.

O Outro como parceiro da comunicação falha ao não poder nomear o ser de gozo do sujeito. Porém, como "a condição do sujeito (neurótico ou psicótico) depende do que se passa no Outro" (LACAN, 1966, p.549), é desse Outro que o sujeito extrairá seu nome próprio deixando perceber a verdade do processo de nomeação: não é o pai que nomeia e sim o filho que obtém seu nome ao se servir do pai para constituir seu sintoma.

Atualmente com a psiquiatria científica, amparada pelo cognitivismo que vê no insensato um erro da cognição, observamos que o que se busca é a transmissão sem restos, a transmissão sem defeitos. Como se fosse possível uma clivagem total que entregasse o gozo real para a ciência e a comunicação perfeita para os teóricos da cognição. Podemos perceber que ambos os discursos se furtaram à pergunta sobre a invenção particular do louco como estratégia para tentar fazer amarração.

AFLALO, A. (2005) "A orientação lacaniana ou a 'ciência' psicanalítica?" Opção Lacaniana, v.42.         [ Links ]

CASTANET, H. (2006) "Un monde sans réel." La Rochelle: Association Himeros.         [ Links ]

MILLER, J.-A. (2007) "Un divertissement sur le privilège." La cause freudienne - nouvelle revue de psychanalyse, v.65.         [ Links ]

LACAN, J. (1966), Écrits, Paris Ed. Seuil        [ Links ]

^* Médico psiquiatra, psicanalista da Associação Mundial de Psicanálise e da Escola Brasileira de Psicanálise, presidente da ONG CRIAMUNDO de reinserção no mercado de trabalho do paciente psiquiátrico.