Introdução

O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno do neurodesenvolvimento que afeta a comunicação e a interação social, além de se caracterizar por padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses ou atividades (^{APA, 2014}). É bem documentado na literatura que os primeiros sinais de TEA podem aparecer antes mesmo dos 12 meses de vida, e aos 36 meses a diferença entre uma criança com o transtorno de uma criança com desenvolvimento típico é expressiva (^{APA, 2014}; ^{Estes et al., 2015}; ^{Ozonoff et al., 2015}). Estudos apontam alguns sinais específicos como preditores do TEA que podem servir como alerta para o desenvolvimento atípico, como reduzida atenção e comunicação social, expressos em indicadores prejudicados de orientação para o nome, interação interpessoal, atenção compartilhada e gestos comunicativos (^{APA, 2014}; ^{Zwaigenbaum et al., 2015}). Dentre esses, o comprometimento da atenção compartilhada é reconhecido como um dos sinais de alerta mais característicos do transtorno (^{Zanon et al., 2015}; ^{Zaqueu et al., 2015}; ^{Zwaigenbaum et al., 2015}).

A atenção compartilhada (AC) é a habilidade de coordenar a atenção com um parceiro social para um terceiro elemento. A AC é, portanto, uma relação triádica, em que, mesmo que exista um terceiro elemento – seja um objeto ou uma situação do ambiente – o foco ainda se encontra no compartilhamento de experiências com o parceiro. Além disso, é um comportamento com intenção comunicativa que busca a interação social (^{Charman et al., 1997}; ^{Mundy et al., 1990}).

Apesar de estudos divergirem sobre os componentes da AC, essa habilida-de é usualmente dividida em responder à atenção compartilhada (RAC) e iniciar a atenção compartilhada (IAC). RAC diz respeito à criança seguir o foco atencional do companheiro de socialização, como o olhar ou o apontar desse. Pode ser percebida como uma forma de comunicação receptiva e fornece inputs sociais fundamentais ao desenvolvimento das relações e da linguagem. IAC refere-se a situações em que a criança inicia a interação com intenção de buscar a atenção do companheiro social para seu foco de interesse, como mostrar, pedir e apontar. IAC pode ser vista como uma forma inicial de comunicação expressiva e seu aparecimento é correlato com a posterior comunicação social e expressão gestual (^{Bottema-Beutel, 2016}; ^{Bruyneel et al., 2019}).

No desenvolvimento típico, a AC costuma aparecer ao final do primeiro ano de vida do bebê, aproximadamente dos 9 aos 12 meses (^{Zaqueu et al., 2015}), se mostrando estável a partir dos 18 meses (^{Bruyneel et al., 2019}). Seu desenrolar é fortemente relacionado à aquisição posterior de outras habilidades comunicativas (^{Bottema-Beutel, 2016}; ^{Siposova & Carpenter, 2019}), constituindo uma boa preditora do desenvolvimento da linguagem e, portanto, uma competência fundamental, em especial do autismo, já que dificuldades na linguagem e comunicação são parte da base do transtorno.

Para além de sua importância no desenvolvimento da linguagem, dificuldades nessa habilidade podem privar a criança com autismo da aprendizagem de inúmeras informações sociais ao longo de seu crescimento, visto que sua orientação de atenção, em geral, não está voltada às pessoas, mas sim aos objetos (^{Bruyneel et al., 2019}). Assim, torna-se indispensável que profissionais que trabalham com desenvolvimento infantil tenham conhecimento acerca do assunto e sobre como avaliar a habilidade social e comunicacional que é a AC (^{Robins et al., 2016}). Ademais, estando estabelecida a suspeita de TEA, a criança tem a oportunidade de ser encaminhada para avaliações mais completas e intervenções precoces – com ou sem o diagnóstico concluído.

Diversos autores defendem que as medidas de AC são fundamentais nas avaliações precoces, pois intervenções podem ser realizadas imediatamente, o que define um melhor prognóstico em comparação com crianças que começam os tratamentos mais velhas (^{Eapen et al., 2016}; ^{Robins et al., 2016}). Além disso, avaliar a AC nos anos iniciais reduz os custos gerados pelos tratamentos às famílias e ao Estado a longo prazo (^{Cidav et al., 2017}), evita a cascata de prejuízos acumulados ao longo do tempo (^{Eapen et al., 2016}; ^{Robins et al., 2016}) e possibilita maior qualidade de vida às crianças e suas famílias (^{Ozturk et al., 2016}).

No entanto, ainda que diversos estudos reforcem a importância do diagnóstico precoce por meio do rastreio do desenvolvimento, o TEA costuma ser diagnosticado apenas após os 36 meses da criança (^{Maenner et al., 2020}; ^{Oliveira et al., 2017}). No Brasil, a busca pelo diagnóstico (e, posteriormente, pelo tratamento) do TEA é descrita como uma “saga” vivenciada pelas famílias (^{Oliveira et al., 2017}). Mesmo que seja possível perceber avanços nas diretrizes de saúde pública e nos direitos dessa população com TEA no Brasil (^{Oliveira et al., 2017}), o diagnóstico durante os anos pré-escolares ainda é raro (^{Gomes et al., 2015}). Esse problema poderia começar a ser resolvido com a aplicação mais planejada de instrumentos de rastreio nos contextos de consulta de rotina das crianças, por exemplo. Essa prática é recomendada pela American Academy of Pediatrics, que indica o rastreio de sinais de TEA entre os 18 e 24 meses de idade com instrumentos padronizados para essa finalidade (^{Johnson & Myers, 2007}).

Revisões de literatura anteriores sobre instrumentos de diagnóstico e de rastreio do TEA (^{Backes et al., 2014}; ^{Seize & Borsa, 2017}) apontam para a preocupante escassez de ambas medidas avaliativas para uso no Brasil e recomendam a realização de mais estudos. Medidas que contem com a avaliação da AC podem ser ferramentas úteis nesse sentido, por mensurarem esse marcador precoce e confiável no diagnóstico de TEA e de possíveis dificuldades na linguagem.

O presente estudo é uma revisão sistemática da literatura que tem por objetivo identificar instrumentos e técnicas que estão sendo utilizados na avaliação da AC de crianças de 0 a 5 anos (0 a 71 meses), com suspeita ou diagnóstico de TEA. A faixa etária foi delimitada com o intuito de ampliar os achados da busca, que acabaria restrita caso a escolha se desse por uma variação menor. Como objetivos secundários, buscaram-se a área de interesse da AC na publicação, o país ao qual a filiação dos autores era relacionada, o ano de publicação dos artigos e o periódico em que foram publicados.

Método

Esta revisão sistemática foi baseada em parte das recomendações PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) para revisões bem relatadas (^{Moher et al., 2009}). Foram realizadas buscas por artigos dentro de um período de cinco anos (19/07/2015 a 19/07/2020), nas línguas inglesa e portuguesa, nas bases de dados SciELO, Lilacs, PsycINFO, PubMed e Scopus. As estratégias de busca foram adaptadas para cada base de acordo com suas características. Foram feitas duas buscas distintas na base PubMed e uma única para as demais bases. As buscas foram realizadas por dois pesquisadores independentes no dia 19/07/2020 para todas as bases.

Na plataforma PubMed foi possível aplicar filtros para a idade estabelecida no estudo; nas demais bases, essa delimitação foi inserida como um grupo de descritores para infância e, posteriormente, de forma manual nas demais etapas de inclusão e exclusão dos trabalhos. Na base PubMed os descritores foram definidos em três grandes grupos de interesse: autismo, atenção compartilhada e avaliação psicológica; nas demais bases um quarto grupo de interesse foi acrescentado: infância.

Termos MeSH adequados foram utilizados como descritores (autistic disorder e autism spectrum disorder para termos do grupo “autismo”; attention, social behavior, language development e interpersonal relations para termos do grupo “atenção compartilhada”; psychometrics para termos do grupo “avaliação psicológica”) nas plataformas PubMed e PsycINFO. Naquelas que não faziam uso de termos MeSH foram usados “termos livres” relacionados ao estudo (autism para termos do grupo “autismo”; joint attention e shared attention para termos do grupo “atenção compartilhada”; assessment, evaluation, measuring, protocol, testing, screening, tools, scale e inventory para termos do grupo “avaliação psicológica”; e infan* e child* para termos do grupo “infância”). Da mesma forma, alguns “termos livres” foram utilizados em todas as bases, já que ampliavam o escopo da busca.

Os descritores foram, então, cruzados dentro dos grupos de interesse com o operador booleano “OR” e entre os grupos de interesse com o operador booleano “AND” e, em seguida, aplicados os filtros de ano de publicação (para todas as bases), de linguagem (para PubMed e Scopus) e de idade dos participantes do estudo (para PubMed). A busca foi realizada no campo de busca simples nas plataformas SciELO e Lilacs e nos campos de busca avançada nas plataformas PsycINFO, PubMed e Scopus.

Ao final da etapa de buscas nas bases, 669 publicações foram encontradas. Após exclusão das duplicações (n=174), os 495 resultados restantes foram tabulados com o auxílio do software Microsoft Excel. Como etapa inicial de seleção, um pesquisador realizou a leitura do título e resumo dos 495 trabalhos, para avaliá-los de acordo com os seguintes critérios de exclusão: (1) artigos de revisão ou metanálise, estudos teóricos, teses, dissertações, apresentações em anais de evento, capítulos de livros, livros ou estudos com modelo animal ou não humano (n=55); (2) resumo e texto completo sem acesso (n=8); (3) artigos escritos em outras línguas que não a portuguesa ou a inglesa (n=8); (4) estudos com data de publicação fora do intervalo proposto para a revisão (n=44); (5) estudos com amostras incluindo crianças com síndromes genéticas ou com autismo associado a síndromes genéticas (n=24); e (6) estudos com participantes mais velhos do que o estipulado pelo presente estudo (n=143).

Após a leitura de título e resumo, 213 artigos foram selecionados para a leitura do método por dois pesquisadores independentes. Os artigos foram excluídos segundo os seguintes critérios: (1) não é um estudo empírico (n=4); (2) nenhum dos grupos amostrais inclui crianças com suspeita ou diagnóstico de TEA (n=26); (3) amostra de crianças com síndromes genéticas (n=10); (4) participantes mais velhos do que o estipulado pelo estudo (n=91); e (5) inexistência de formas de avaliar atenção compartilhada (n=59). Os resultados foram comparados e, quando houve necessidade, um terceiro avaliador foi consultado (o que ocorreu 17 vezes).

Um total de 23 artigos foram incluídos para a etapa de leitura na íntegra e novos critérios de exclusão foram estabelecidos: (1) a atenção compartilhada não é ou não está entre os interesses principais do artigo (n=2); (2) o artigo não apresenta o meio utilizado para a avaliação da atenção compartilhada (n=3); e (3) o artigo não estuda a atenção compartilhada em si, apenas seus comportamentos associados de forma isolada (como seguir o olhar ou apontar) (n=3). Ao final, restaram 15 artigos eleitos para a inclusão no estudo, conforme a Figura 1. Os artigos selecionados para a análise final tiveram seus dados coletados por um dos pesquisadores com o auxílio de um formulário de extração de dados.

Figura 1 Fluxograma de seleção 

Resultados

Foram identificados 12 instrumentos e tarefas utilizados para a avaliação da AC em crianças menores de 6 anos (0 a 71 meses) com suspeita ou diagnóstico de TEA (Tabelas 1 e 2). Dessas, oito são instrumentos padronizados: Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition (ADOS-2) (^{Lord, Luyster et al., 2012}; ^{Lord, Rutter et al., 2012}), Autism Diagnostic Observation Schedule-Generic (ADOS-G) (^{Lord et al., 2000}), Communication Complexity Scale (CCS) (^{Brady et al., 2012}; ^{Brady et al., 2018}), Communication and Symbolic Behavioral Scales-Developmental Profile (CSBS-DP) (^{Wetherby & Prizant, 2002}), Early Social-Communication Scales (ESCS) (^{Mundy et al., 2003}), First-Year Inventory (FYI) (^{Baranek et al., 2003}), Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT) (^{Robins et al., 2001}) e Pictorial Infant Communication Scale (PICS) (^{Delgado et al., 2001}).

Dos instrumentos encontrados, três têm foco em avaliação na suspeita de TEA (ADOS-2, ADOS-G e M-CHAT), três em comunicação e interação social (CCS, CSBS-DP e ESCS), um em desenvolvimento (FYI) e um específico para avaliação da AC (PICS). Dentre as medidas, também foram encontradas duas tarefas estruturadas criadas para os estudos e duas com a utilização de eye-tracking, conforme detalhado na Tabela 1 (^{Billeci et al., 2016}; ^{Billeci et al., 2018}; ^{Muratori et al., 2019}).

Das medidas avaliativas encontradas, a ESCS foi a que mais apareceu nos artigos, sendo utilizada em seis estudos. O eye-tracking, juntamente com a ADOS-2, são as segundas mais utilizadas, aparecendo quatro vezes nos estudos como medidas para AC (Tabela 1). Dos 12 instrumentos e tarefas encontrados nesta revisão, três devem ser respondidos por profissional capacitado e com experiência clínica, e quatro incluem medidas respondidas pelos responsáveis, conforme especificado na Tabela 2. As tarefas estruturadas e as com eye-tracking foram consideradas como avaliações para uso em pesquisa, pois, por si só, não fornecem escores ou não são adaptadas para contexto clínico.

Em relação à faixa etária dos participantes, a idade mais jovem pesquisada foi 5 meses, no estudo de ^{Heymann et al. (2018)}. A maioria das crianças participantes tinha diagnóstico estabelecido de TEA (10 artigos); nos demais, as crianças tinham alto risco para TEA (high risk siblings, irmãos mais novos de crianças com diagnóstico de TEA). Sobre o interesse na habilidade de AC das crianças avaliadas, o componente mais estudado nas pesquisas foi IAC, presente em 10 artigos. RAC aparece logo em seguida, presente em oito artigos. Por último, a AC como conjunto, sem diferenciação dos componentes, foi estudada em três artigos. Detalhes técnicos dos instrumentos padronizados podem ser visualizados na Tabela 2.

Discussão

O objetivo desta revisão foi identificar instrumentos e técnicas disponíveis para a avaliação da atenção compartilhada em crianças de 0 a 71 meses com suspeita ou diagnóstico estabelecido de TEA. Foram encontradas 12 formas diferentes de avaliar a AC, numa amostra de 15 artigos. Esse achado, entre instrumentos padronizados, eye-tracking e tarefas, apresenta diversos meios para se avaliar a mesma habilidade. Observou-se, também, variações dos contextos de aplicação, dos respondentes e dos recursos necessários à avaliação. Esses elementos permitem que o desenvolvimento da AC em crianças seja acompanhado em distintos cenários e com diferentes finalidades, dentre elas o rastreio e diagnóstico precoce de autismo.

As escalas de rastreio respondidas por profissionais da saúde e pelos responsáveis são importantes para a identificação precoce de atrasos no desenvolvimento como o TEA. Apesar de haver limitações, as escalas respondidas pelos responsáveis fornecem uma medida para a percepção do comportamento da criança em contextos não clínicos e, quando utilizadas em conjunto com outras medidas de resposta pelo profissional, se mostram mais eficazes. Em geral, essas medidas de rastreio são respondidas de forma rápida, com baixo custo e em diferentes ambientes, como em salas de espera de consultas de rotina, em atendimentos nas unidades básicas de saúde ou em visitas domiciliares (^{Ghilain et al., 2017}).

Esta revisão encontrou uma medida que pode ser usada para rastreio de atrasos no desenvolvimento (entre eles o TEA) e que conta com diversos itens relacionados à AC: a CSBS-DP. Essa escala apresenta um questionário respondido pelo responsável e uma observação comportamental respondida pelo profissional da saúde, em torno de 30 minutos (^{Wetherby & Prizant, 2001}). A FYI também é um instrumento de rastreio que conta com diversos itens relacionados à AC, mas não está disponível para uso clínico no momento (^{PEARLS, s.d.}).

No checklist M-CHAT, 6 dos 23 itens presentes são considerados itens críticos, ou seja, que apresentam boa capacidade de discriminação entre crianças com desenvolvimento típico e atípico. ^{Robins et al. (2001)}, no estudo inicial do M-CHAT, afirmaram que três itens são referentes à AC (apontar, seguir o apontar e trazer objetos para mostrar): 7 – “Seu filho já usou o dedo indicador dele para apontar, para indicar interesse em algo?”; 9 – “O seu filho alguma vez trouxe objetos para você (pais) para lhe mostrar este objeto?” e 15 – “Se você aponta um brinquedo do outro lado do cômodo, o seu filho olha para ele?”, traduzidos do estudo de ^{Losapio e Pondé (2008)}. Além desses, os itens 17 (“O seu filho olha para coisas que você está olhando?”; RAC) e 23 (“O seu filho olha para o seu rosto para conferir a sua reação quando vê algo estranho?”; IAC) também podem ser interpretados como itens de AC pelos comportamentos que avaliam (seguir o olhar e compartilhar interesse, respectivamente) (^{Losapio & Pondé, 2008}). Assim, apesar do estudo de ^{Billeci et al. (2016)} ter usado apenas o item 7 do M-CHAT, como pode se ver nos itens descritos acima, a avaliação da AC por esse instrumento é mais extensa do que o recorte escolhido pelo autor.

Quatro dos oito instrumentos padronizados encontrados têm foco na avaliação da comunicação (CCS, CSBS-DP, ESCS e PICS) e podem ser utilizados em crianças com menos de um ano de idade. Além de fornecerem um padrão das habilidades, essas escalas podem ser utilizadas para planejar e acompanhar o desempenho de intervenções (^{Thiemann-Bourque et al., 2019}). Dentre esses instrumentos, a ESCS foi a que mais apareceu nos estudos (seis vezes). Possivelmente, essa preferência se dá pela divisão clara dos comportamentos referentes à AC que a subescala “Comportamentos de Atenção Compartilhada” proporciona. Além disso, a ESCS fornece um parâmetro de complexidade do comportamento (alta e baixa), apresenta bons parâmetros psicométricos, distinguindo confiavelmente uma criança com desenvolvimento típico de uma com desenvolvimento atípico, e conta com um guia de fidelidade de aplicação, o que garante uma aplicação mais adequada e padronizada.

Ainda, dentre os instrumentos com foco na comunicação, é importante frisar que apenas um deles era específico para AC, a PICS. Os demais instrumentos apresentam a AC como parte integrante da avaliação de um conjunto de habilidades. Essa lacuna na apresentação não isolada da AC em instrumentos exclusivos fez, possivelmente, com que os autores que utilizaram instrumentos inespecíficos para a habilidade precisassem selecionar itens ou subescalas para conseguir uma medida mais específica. Esse processo poderia ser facilitado com um instrumento próprio para a AC, que fosse abrangente (RAC e IAC) e aplicável em idades pré-escolares. Além de facilitar a avaliação da habilidade, um instrumento exclusivo para avaliação da AC poderia tornar mais simples a replicação de estudos como os apresentados neste artigo. A PICS poderia ser essa medida, mas carece de mais estudos de evidências de validade. ^{Janvier et al. (2018)} apontaram para a falta de fotos que representem os comportamentos avaliados em mais idades do que apenas em bebês como um dos pontos fracos da apresentação atual da escala PICS. Além disso, a PICS é uma medida respondida pelos responsáveis; um instrumento a ser respondido por profissionais seria de grande valia para contextos clínicos.

Com relação aos estudos que utilizaram tarefas estruturadas com e sem eye-tracking, seu uso acaba bastante restrito ao âmbito da pesquisa. As tarefas encontradas apresentavam pontos gerais em comum (como situações com brinquedos ou imagens em movimento), mas foram construídas com direcionamento aos objetivos dos estudos. Por um lado, isso pode dificultar a replicação em pesquisas com objetivos diferentes; por outro, introduz diversos formatos de avaliação dessa habilidade, ampliando as possibilidades na pesquisa e talvez, futuramente, na clínica.

Dentre as tarefas estruturadas, o eye-tracking é visto como uma técnica que propicia observar comportamentos de RAC e IAC de forma simples e não invasiva (^{Billeci et al., 2016}; ^{Franchini et al., 2017}; ^{Muratori et al., 2019}). Não é por acaso que tem sido tão utilizada em conjunto com tarefas de AC, já que proporciona uma medida precisa da localização espacial e temporal do olhar, ampliando a avaliação quantitativa (olhou/não olhou) e qualitativa (como olhou), o que possibilita informações diferentes das dos testes tradicionais ou de tarefas sem sua utilização.

^{Billeci et al. (2016)}, em estudo com eye-tracking que buscava descrever os padrões visuais de crianças com e sem TEA durante tarefas que eliciavam AC, encontraram grandes diferenças qualitativas entre IAC de crianças com TEA, quando comparadas com crianças com desenvolvimento típico da mesma idade. Crianças com autismo apresentaram mais variação no padrão do olhar, em relação às com desenvolvimento típico, do que no número de ocorrências do comportamento de IAC em si. Esse resultado, contudo, não foi observado com relação à RAC. A partir disso, os autores apontaram a necessidade não apenas de conhecer o que se espera de uma criança com desenvolvimento típico, como de se criar um “padrão” qualitativo do atípico. Esse é um campo ainda a ser explorado e os equipamentos de eye-tracking, certamente, são de grande valor, vista a precisão que proporcionam na avaliação do comportamento.

Já com relação aos dados referentes aos países de publicação dos artigos, dos 15 estudos encontrados na busca, nenhum era de produção científica brasileira. Isso aponta para uma aparente falta de estudos empíricos recentes sobre AC no Brasil. Vista a importância dessa habilidade no desenvolvimento da comunicação infantil e como sinal precoce para TEA, seria fundamental que estudos fossem desenvolvidos com a população brasileira.

A falta de publicações nacionais chama atenção, novamente, quando é levada em conta a idade dos participantes estipulada na revisão. Na realidade brasileira, ainda é um desafio conseguir o diagnóstico de TEA para crianças em idade pré-escolar (^{Gomes et al., 2015}). Num manual de orientação sobre TEA publicado em 2019, a Sociedade Brasileira de Pediatria aponta que, apesar das evidências incontestáveis de anos de estudo, o diagnóstico do transtorno ocorre, em média, entre os 4 ou 5 anos de idade (^{SBP, 2019}). Entretanto, o mesmo manual faz tal afirmação com base em estudos populacionais de amostra estadunidense, um país com grande avanço na área. No Brasil, não há tais levantamentos populacionais sobre média de idade para diagnóstico de TEA, e apenas recentemente o autismo foi incluído no Censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, com a Lei 13.861 (^{Brasil, 2019}), o que torna essa afirmação sobre a idade média de diagnóstico proposta pela SBP não acurada para nossa população.

É possível pensar que haja uma relação entre esses fatos. A falta de diagnóstico pode dificultar a obtenção de participantes com TEA nessa faixa etária em pesquisas científicas, além de também dificultar a obtenção de amostras de crianças de alto risco (high-risk siblings). Assim, a falta desses dados pode ser um impeditivo para estudos comparativos da AC entre desenvolvimento típico, atípico e de alto risco na amostra brasileira. Da mesma forma, estudos longitudinais demandam um investimento muito alto, o que agrava esse cenário.

Ainda focando no panorama do Brasil, dos oito instrumentos padronizados encontrados, apenas dois foram traduzidos para o português, a ADOS (estudo de ^{Pacífico et al., 2019}) e o M-CHAT (estudo de ^{Losapio & Pondé, 2008}). O M-CHAT já conta com um estudo que encontrou indícios de validade do instrumento numa amostra brasileira (^{Castro-Souza, 2011}). A ADOS ainda se encontra em estágios preliminares de validação (estudo de ^{Pacífico et al., 2019}). Destes, o M-CHAT é o instrumento de rastreio recomendado pelo Ministério da Saúde, mas, como lembram as autoras ^{Seize e Borsa (2017)} em sua revisão sobre instrumentos de rastreio precoce de autismo, é fundamental que mais estudos sejam conduzidos para atestar sua adequação ao contexto brasileiro.

Conclusão

A presente revisão contribui como um apanhado dos instrumentos e técnicas disponíveis para avaliação da AC em crianças até 71 meses nos contextos nacional e internacional, ainda que nenhum trabalho brasileiro tenha sido selecionado para a amostra final do estudo. Tendo encontrado e descrito 12 medidas avaliativas, oito delas instrumentos padronizados de rastreio ou diagnóstico, esta revisão colabora, igualmente, para a ampliação da produção científica brasileira na área da avaliação psicológica e diagnóstico do TEA.

Em relação às medidas padronizadas citadas nos estudos que fizeram parte desta revisão, a escala ESCS merece destaque por realizar uma ampla avaliação da AC e mostrar-se útil para uso tanto na pesquisa, quanto na clínica. Percebe-se, então, um vasto campo de estudo a ser explorado em próximas pesquisas na área de avaliação psicológica, do desenvolvimento humano, da linguagem e comunicação. Tal sugestão não se restringe, entretanto, à psicologia, visto que o interesse na avaliação do TEA é multiprofissional.

Esta revisão explicita que, apesar de haver uma gama diversa de possibilidades disponíveis para a avaliação da AC em crianças pequenas (em contexto clínico e de pesquisa), apenas uma das possibilidades de avaliação encontradas no estudo era para avaliação exclusiva da AC, a PICS. Além disso, o único instrumento que está disponível para uso no Brasil é o M-CHAT. Entretanto, embora esse checklist faça parte das indicações do Ministério da Saúde para o rastreio de sinais de TEA, não apresenta estudos suficientes de evidências de validade ou mesmo de normas brasileiras. Aqui, há um interessante foco para futuras pesquisas, visto ser uma medida de fácil aplicação (autoaplicável pelo responsável, flexível em diversos contextos e rapidamente respondido) e com itens importantes (críticos) que avaliam a atenção compartilhada. Outro instrumento a citar é a ADOS (primeira versão, de 1989), que está em processo de validação para o Brasil, porém carece de mais estudos para que possa ser utilizado na realidade brasileira.

No entanto, salienta-se que esta pesquisa apresenta limitações decorrentes, em especial, da delimitação escolhida para o estudo, como as bases de dados, as línguas de publicação e a idade dos participantes. Tais escolhas podem ter restringido os instrumentos e técnicas encontrados na revisão. Sugere-se que novas revisões possam ampliar esse compilado por meio de diferentes delimitações metodológicas. Também houve limitações com relação aos parâmetros do protocolo PRISMA, visto que, em parte das etapas, a revisão foi realizada somente por um pesquisador. O presente estudo também não abarcou a análise da qualidade metodológica dos artigos revisados. Embora apresente essas limitações, este estudo ressalta a importância da avaliação da AC, assim como as técnicas que podem ser utilizadas por clínicos e pesquisadores brasileiros.