Estratégias de pesquisa

As etapas seguidas para a seleção dos estudos da revisão integrativa foram: elaboração da pergunta norteadora, busca da literatura e análise crítica dos estudos.

A pergunta norteadora da investigação que subsidiou a revisão foi: crianças com AOS podem apresentar, como consequência do quadro, déficits neuropsicológicos, impactos cognitivos e linguísticos?

Para a seleção dos artigos, foram utilizadas as bases LILACS e outras bases via Portal Regional da BVS; MEDLINE via PubMed; Embase; CINAHL; Cochrane Library; Scopus; Web of Science; PsycINFO; PEDro e OTseeker, buscando publicações dos últimos dez anos, em todos os idiomas, com as seguintes palavras-chave: Fonoaudiologia; Neuropsicologia; apneia obstrutiva do sono; diagnóstico e criança. A estratégia de busca foi planejada para recuperar os estudos, em todos os idiomas, que contenham, pelo menos, um dos termos de cada conceito: apneia obstrutiva do sono, criança e déficits neuropsicológicos.

Critérios de elegibilidade/de seleção

Após a localização dos estudos foi realizada triagem, considerando o título e o resumo dos artigos. A busca inicial resultou em 219 artigos, segundo as bases especificadas na Tabela 1, a seguir.

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, revisões da literatura, estudos transversais e de coorte e artigos originais publicados entre 2012 e 2022. Foram excluídos artigos duplicados e artigos que abordavam comorbidades – como anemia falciforme, síndrome de Down, craniossinostose, síndrome de hipoventilação central congênita – e que não incluíam grupo etário definido – crianças de 6 a 12 anos de idade. Ao final, foram selecionados 21 artigos, considerando os critérios de inclusão e exclusão, para que fossem lidos na íntegra (Figura 1).

Fonte: Elaborado pelas autoras.

Figura 1 Seleção dos artigos 

Comorbidades associadas à AOS

Crianças e adolescentes com AOS podem apresentar sonolência diurna, alterações de aprendizado, memória e atenção, que podem interferir na linguagem oral (^{Corrêa et al., 2017}). Além disso, considera-se a associação com déficits de atenção e de memória, influência no humor, nas habilidades linguísticas expressivas, nas habilidades cognitivas e na percepção visual dessa população, o que pode comprometer o processamento e o registro de informações e reduzir a capacidade de aprendizado (^{Corrêa et al., 2017}). Déficits de linguagem e fluência verbal podem ser explicados pelo efeito cumulativo da interrupção na arquitetura do sono associado ao período de maturação neurológica, o que, ao longo dos anos, interfere no desenvolvimento das redes sinápticas neuronais, ocorrendo de maneira rápida e intensa em crianças (^{Barros et al., 2014}).

Comprometimentos cognitivos e comportamentais em pacientes pediátricos com distúrbios do sono foram estudados por meio da descrição de mudanças no comportamento e emoção, desempenho escolar, atenção sustentada, atenção seletiva e alerta, além de alterações na linguagem expressiva, percepção visual, memória, entre outros (^{Mesa & Riffo, 2017}). Essas crianças são caracterizadas pela hiperatividade e pelo déficit de atenção com baixo rendimento escolar e podem apresentar comportamento agressivo e rebeldia. A obstrução respiratória e das vias aéreas superiores também pode causar complicações cardiovasculares, distúrbios neurocognitivos e neurocomportamentais e distúrbios endócrino-metabólicos (^{Kocuta, 2017)}.

Déficits cognitivos em crianças com AOS são frequentemente relatados nos domínios da atenção, função executiva e raciocínio não verbal e também fraquezas na destreza motora (^{Taylor et al., 2016}). Crianças com obesidade e AOS apresentam pior desempenho acadêmico e mais problemas comportamentais, além de efeitos metabólicos e cardiovasculares negativos (^{Danielsen et al., 2021}; ^{Menzies et al., 2022}).

Ademais, a AOS pediátrica também pode induzir hipertensão, déficit de crescimento, enurese noturna e TDAH. Problemas de disciplina e falta de atenção foram significativamente maiores em crianças com AOS comparados com controles sem AOS, associando intimamente o distúrbio do sono ao TDAH. Na AOS pediátrica, 32% e 35% apresentaram TDAH concomitantemente em crianças de 4 a 5 anos e de 6 a 11 anos, respectivamente. Em contraste, uma avaliação do sono em crianças com o TDAH descobriu que 50% deles tinham AOS, o que causava privação crônica de sono e poderia ser considerado como uma assinatura de TDAH (^{Li-Ang & Hai-Hua, 2021}). Regiões cerebrais envolvidas na regulação do despertar e sensíveis à privação do sono, como os córtices cingulado pré-frontal, dorsolateral, ventrolateral e dorso- anterior, também estão implicadas na fisiopatologia do TDAH (^{Schneider et al., 2016)}.

Uma diretriz recente da Academia Americana de Pediatria endossou a presença de dificuldades cognitivas e problemas comportamentais entre os sinais e os sintomas sugestivos de AOS. Porém, o nível de evidência para as relações entre AOS e problemas cognitivos/comportamentais esbarra em limitações metodológicas, como a ampla gama de instrumentos de avalição e as amostras diversas. A cognição é um conceito multidimensional, que inclui memória de curto prazo visuoespacial e verbal (ou memória de trabalho), memórias de longo prazo (episódica e semântica declarativa, ou não declarativa), funções executivas, de atenção, inteligência e linguagem, as quais refletem habilidades diferenciáveis. A maioria das baterias de testes neuropsicológicos utilizados para avaliar a AOS em crianças não permite a diferenciação de todos esses domínios (^{Cardoso et al., 2018}).

Sendo o sono fundamental para a memória, especialmente para a consolidação da memória durante a noite, a consolidação do vocabulário está correlacionada ao sono em crianças; por essa razão, melhores respostas na evocação de novas palavras correlacionam-se positivamente com a atividade de ondas lentas (^{Smith et al., 2018}). O sono de ondas lentas aumenta a consolidação da memória semântica e episódica, enquanto o sono REM facilita a consolidação da memória processual (^{Menzies et al., 2022}). O desempenho de memória declarativa em crianças com DRS mostrou-se mais fraco, porém, intacto, em comparação com controles. A aprendizagem declarativa exige mais atenção, pois é guiada por estrutura cortical, sendo mais vulnerável aos distúrbios do sono. Já os processos implícitos, mediados por estruturas subcorticais preservadas, exigem menos habilidade atencional (^{Csábi et al., 2016}).

Apesar da variabilidade nos testes cognitivos que melhor comparam crianças com AOS de controles saudáveis, os déficits relacionados à AOS são mais evidentes em testes de atenção sustentada e seletiva, inibição de resposta, raciocínio não verbal, processamento fonológico, fluência verbal, habilidades motoras finas e visuomotoras e funções executivas (^{Taylor et al., 2016}; ^{Csábi et al., 2016}). A revisão sistemática com metanálise forneceu evidências de déficits neurocognitivos múltiplos, em vez de específicos, incluindo inteligência, atenção/funções executivas, memória, linguagem e habilidades visuais espaciais (^{Menzies et al., 2022}). O Quadro 2 resume as principais comorbidades e sintomas relacionados ao quadro de AOS.

Patôgenese e fisiopatologia da AOS

A associação entre AOS e disfunção cognitiva e comportamental pode ser explicada pelas alterações do sono, hipercapnia e hipóxia intermitente, que podem desencadear estresse nos níveis celular e bioquímico, levando ao desequilíbrio homeostático e à alteração da viabilidade neuronal e glial em determinadas regiões do cérebro (^{Cardoso et al., 2018}; ^{Taylor et al., 2016}; ^{Chung et al., 2016}; ^{Csábi et al., 2016}). A patogênese e a fisiopatologia que afetam o desempenho escolar e o comportamento diurno podem estar associadas à sensibilidade do sistema nervoso central em relação à hipoxemia (^{Kocuta, 2017}), apontada também como um mecanismo potencial para o aumento de sintomas de depressão na população infantil com AOS (^{Hodges et al., 2018}). Outra explicação para os efeitos da AOS na cognição e no comportamento é que esse distúrbio interrompe o sono, e menor tempo de sono está diretamente correlacionado aos problemas comportamentais dos afetados e ao baixo desempenho acadêmico (^{Cardoso et al., 2018}).

O cérebro em maturação das crianças é mais suscetível a alterações causadas pela AOS, compatíveis com a função prejudicada do hipocampo e do córtex frontal. Episódios de apneia mantidos por períodos mais longos podem levar a mudanças ou a alterações corticais, principalmente em períodos críticos de desenvolvimento. Ao mesmo tempo, a plasticidade neuronal traz vantagem de recuperação, e o diagnóstico precoce poderia oferecer um melhor prognóstico (^{Mesa & Riffo, 2017}).

Os métodos e critérios diagnósticos de AOS utilizados nos artigos selecionados foram listados respectivamente nos Quadros 3 e 4, a seguir.

Tratamento da AOS

Crianças apresentam sintomas comportamentais e cognitivos atenuados após o tratamento da AOS (^{Cardoso et al., 2018}). A melhora na função executiva e nos sintomas de hiperatividade nessas crianças após a adenotonsilectomia (AT) estão ligadas à melhora da profundidade do sono, observada pelo Odds-Ratio-Product, índice derivado da relação entre potências em diferentes bandas de frequência do eletroencefalograma (^{Tapia et al., 2018}). Crianças submetidas à AT com e sem AOS confirmada por polissonografia progrediram em uma série de medidas de desempenho acadêmico, uma medida de memória visual atrasada, de atenção/memória de trabalho de curto prazo e de funcionamento executivo, juntamente com classificações de comportamento dos pais (^{Chung et al., 2016}). Por outro lado, medidas de capacidade de abstração verbal, cálculos aritméticos, aprendizagem visual e verbal, memória verbal tardia, atenção sustentada e outra medida de memória visual tardia demonstraram declínios na habilidade, enquanto outras medidas não melhoraram ao longo do tempo. Esses achados questionam a expectativa de que a AT resolva a maioria ou todas as dificuldades comportamentais e cognitivas em crianças com diagnóstico clínico de distúrbios respiratórios do sono em consultório (^{Marcus et al., 2013}). Achados atuais sugerem que a espera vigilante sem cirurgia pode ser uma opção razoável em crianças com baixa carga de sintomas da AOS e, principalmente, pouco ronco, baixo IAH e sem obesidade central, possibilitando resolução espontânea da AOS (^{Chervin et al., 2015}).

Estudo conduzido por ^{Taylor et al. (2016)}, que incluiu crianças com o distúrbio sem dessaturação prolongada de oxihemoglobina, não encontrou nenhum benefício da AT em testes de linguagem, habilidades de percepção visual ou capacidade cognitiva global e concluiu que essa cirurgia confere pequenos efeitos positivos nos escores de testes cognitivos em crianças com AOS com funcionamento cognitivo médio geral. A AT pode diminuir significativamente os eventos respiratórios e melhorar a arquitetura do sono, no entanto, ainda existem alguns pacientes que não obtêm alteração significativa na porcentagem de sono de ondas lentas e eficiência do sono após cirurgia (^{Yin et al., 2019}).

Não foi encontrada uma associação consistente entre a gravidade dos DRS e a gravidade dos comprometimentos neurocognitivos, déficits evidentes tanto em crianças com ronco primário (RP) como em crianças com AOS (^{Menzies et al., 2022}). O ronco, em vez da gravidade do IAH, poderia prever a probabilidade de problemas cognitivos em crianças de 4 a 10 anos. Ronco com obstrução parcial prolongada pode resultar em sintomas diurnos e prejudicar a atenção auditiva seletiva e sustentada (^{Hagström et al., 2020}). O monitoramento quantitativo da pressão esofágica durante a polissonografia poderia agregar valor preditivo para resultados neurocomportamentais dos distúrbios respiratórios do sono (^{Chervin et al., 2012}). As pesquisas até o momento tiveram dificuldade em mostrar que os resultados polissonográficos predizem o comportamento hiperativo, déficits cognitivos, morbidade psiquiátrica ou sonolência que acompanham a AOS ou sua melhora após o tratamento (^{Chervin et al., 2014}).