Serviços Personalizados
Journal
artigo
Indicadores
Compartilhar
Alternativas en Psicología
versão impressa ISSN 1405-339X
Altern. psicol. v.14 n.20 México mar. 2009
Escala de adherencia terapéutica para pacientes con enfermedades crónicas, basada en comportamientos explícitos
Rocío Soria Trujano1; Cynthia Zaira Vega Valero; Carlos Nava Quiroz
Facultad de Estudios Superiores Iztacala UNAM. México
RESUMEN
Las enfermedades crónicas requieren de tratamientos que muchas veces son complicados puesto que los pacientes tienen que modificar notoriamente sus hábitos cotidianos: cambios en la dieta, administración de medicamentos, ejercicio físico, etcétera. Un aspecto importante para lograr el control de la enfermedad es la adherencia terapéutica. El objetivo del presente trabajo es presentar una escala de adherencia para pacientes crónicos, basada en comportamientos explícitos.Para fiabilizar esta escala, se aplicó a 200 pacientes con diversas enfermedades crónicas. El índice de fiabilidad alpha de Cronbach fue de .91 en general y el análisis factorial mostró 3 factores con 7 ítems cada uno: Control de ingesta de medicamentos y alimentos, Seguimiento médico conductual, y Autoeficacia. Contar con un instrumento de este tipo con base en comportamientos explícitos ayuda a identificar la participación de los pacientes y los factores que posibilitan u obstaculizan su adherencia terapéutica, incluyendo la participación de los profesionales de la salud.
Palabras clave: Adherencia terapéutica, Enfermedades crónicas, Ex post facto.
ABSTRACT
Chronic illnesses require often times complicated treatments because patients have to modify their daily habits radically, such as diet changes, medication administration, physical exercise, etc. An important aspect to achieve control of the illness is the therapeutic adherence. The objective of this work is to present an adherence scale for chronic patient, based on explicit behaviors. To determine the reability of this scale, it was applied to 200 patients with diverse chronic illnesses. The Cronbach´s alpha index of reliability was of .91, and the factorial analysis showed 3 factors with 7 items: a) Control of ingesta of medications and foods; b) Behavioral medical pursuit, and c) Self-efficacy. To have an instrument of this type based on in explicit behaviors helps to identify the participation of the patients and the factors that facilitate or osbstruct their therapeutic adherence, including the participation of the professionals of the health.
Keywords: Therapeutic adherence, Chronic illnesses, Ex post facto.
Las enfermedades crónicas en México son un problema creciente y los tratamientos con frecuencia son complicados, por lo que se requiere que los pacientes modifiquen sus hábitos cotidianos. Las terapias pueden incluir cambios en la dieta, administración de medicamentos, ejercicio, entre otros. Estos cambios requieren de adherencia terapéutica de los pacientes. No obstante, algunos de ellos no siguen las instrucciones del médico, esto es, no presentan adherencia terapéutica.
Según DiMatteo y DiNicola (citados en Martín, Sairo y Bayarre, 2003; p. 2) el término adherencia terapéutica “...se refiere al proceso a través del cual el paciente lleva a cabo las indicaciones del terapeuta, basado en las características de su enfermedad, del régimen terapéutico que sigue, de la relación que establece con el profesional de la salud y en sus características psicológicas y sociales”.
Por su parte, Hotz, Kaptein, Pruitt, Sánchez Sosa y Willey (2003) señalan que la adherencia es “…un proceso conductual complejo determinado por varios factores en interacción: atributos del paciente, medio ambiente del paciente (el cual comprende apoyos sociales, características del sistema de salud, funcionamiento del equipo de salud, y disponibilidad y accesibilidad de los recursos de salud) y características de la enfermedad en cuestión y su tratamiento” (p. 158). Además, estos mismos autores mencionan que la adherencia puede ser mejor entendida como “…el proceso de esfuerzos que ocurren en el curso de una enfermedad, para cumplir con las demandas conductuales impuestas por esa enfermedad” (p. 159).
Aburto y Gamundi (1997) opinan que los factores que pueden afectar la cooperación de los pacientes con respecto al tratamiento médico son: información al paciente sobre su enfermedad y tratamiento; cogniciones del paciente en relación a su estado de salud y al régimen médico a seguir; relación entre el paciente y el médico; duración del tratamiento; atención recibida en los centros de salud y el acceso a éstos.
Así, Sánchez-Sosa (2002) ha propuesto que la investigación sobre adherencia terapéutica en el campo psicológico, desde el punto de vista conductual, se dirija hacia factores específicos que la influyen: instrumentales, cognitivos y emocionales (miedo, ansiedad, depresión).
Asimismo, Soloway y Friedland (2000, citados en Gordillo y de la Cruz Troca, 2003) indican que la adherencia terapéutica hay que interpretarla desde un contexto biopsicosocial que incluye a la enfermedad, al paciente y al médico puesto que es producto de una compleja interacción entre factores biológicos y conductuales.
Crespo (1997; citado en Ginarte, 2001) hace hincapié en la importancia de evaluar cuatro factores que influyen en la adherencia:1) interacción del paciente con el profesional de la salud; 2) régimen terapéutico; 3) características de la enfermedad; y 4) aspectos psicosociales del paciente.
Por otro lado, es común que la adherencia terapéutica sea evaluada con base en indicadores tales como porcentajes de dosis de medicamentos tomadas sobre el número total de dosis indicadas; porcentaje de píldoras ingeridas con respecto al número de píldoras prescriptas; porcentaje de medicamentos tomados dentro de intervalos predeterminados; y resultados de análisis clínicos (Simoni, Frick y Huang, 2006). Los anteriores métodos, aunque son directos, dicen poco acerca de los esfuerzos y comportamientos del paciente y en muchos sentidos tienen poco que ver con las definiciones de adherencia que denotan comportamientos, los cuales son deducidos de la ingesta de píldoras o del resultado de los análisis clínicos.
Otra estrategia de evaluación son los autoinformes, que se pueden acompañar de registros de familiares del paciente con respecto al seguimiento de las instrucciones médicas por parte de este último (toma de medicamentos, análisis clínicos, evaluación de presión sanguínea, etcétera), de mediciones bioquímicas, exámenes del médico, entrevistas directas con el paciente para valorar los logros con el tratamiento, y registro de la asistencia del enfermo a sus citas médicas programadas (Ferrer,1996; citado en Ginarte, 2001). Aunado a todo esto, se conoce la Escala de Adherencia al Tratamiento (EAT- Sida), de Ballester, Salmerón y Benages (citada en Ballester, 2003) la cual está dirigida a pacientes con VIH y evalúa la valoración subjetiva de los pacientes acerca de su grado de adherencia global (escala 0 menos adherencia a 10 máxima adherencia) y una escala de 18 ítems referidos a posibles dificultades o creencias asociadas al tratamiento farmacológico, escala que no se presenta en extenso ni se indica la forma de tener acceso a ella, además de no indicar estudios de fiabilidad o validez. Por su parte, Gordillo y de la Cruz Troca (2003) han trabajado con pacientes con sida, ellos evaluaron la adherencia terapéutica midiendo los linfocitos CD 4 y la carga viral, el número de veces que se omite alguna toma de medicamentos en la semana o que no se ingirieron de manera adecuada, siendo una alta adherencia el cumplimiento de la ingesta en un 90% de las veces. En el caso anterior, la sistematicidad del trabajo con pacientes que padecen SIDA permite tener una idea más precisa de la adherencia de los pacientes; sin embargo, la misma profundidad no se da para los pacientes crónicos con enfermedades más comunes (diabetes, artritis, osteoporosis, entre otras), además que de nuevo la ingesta de medicamentos y conteo de píldoras son predominantes también para los enfermos de VIH.
Ahora bien, es frecuente que los pacientes no muestren adherencia a su tratamiento para el manejo de enfermedades crónicas y este hecho tiene efectos a niveles individual y social. Un paciente que no sigue el tratamiento es probable que presente complicaciones de salud que pueden ser graves; el impacto social tiene que ver con el alto costo que significa para las instituciones de salud proporcionar los servicios que, es posible, sean utilizados de manera inadecuada. De ahí la importancia de investigar este aspecto del control de las enfermedades crónicas en nuestro país.
Hay varias propuestas para integrar un programa para mejorar la adherencia de los enfermos crónicos: incrementar la accesibilidad de los pacientes a los cuidados de salud; trabajar en las habilidades de comunicación de los profesionales de la salud; trabajar con los pacientes directamente incluyendo entrenamiento en solución de problemas, establecimiento de metas en áreas relacionadas con la adherencia, entrenamiento en habilidades asociadas con la adherencia, reforzamiento por seguimiento del tratamiento, autocontrol, y tratamiento de la depresión (Meystre, Dubois, Cochand y Telenti, 2000; Kelly, et. A., 1998, Hecht, 1997 y Tsasis, 2001; citados en Ballester, 2003).
Con base en lo anterior, existen diferentes maneras de aproximarse a la evaluación de la adherencia terapéutica; sin embargo, predomina aquella que se basa en las mediciones de la ingesta de dosis de medicamentos, en los resultados de los análisis clínicos y en el reporte del paciente acerca de su satisfacción en cuanto al control de su enfermedad con el tratamiento que se sigue (DiMatteo, 2004).
En el presente caso se propone una escala para evaluar la adherencia terapéutica en pacientes crónicos, basada en comportamientos explícitos, incluyendo la información sobre el padecimiento, sobre el régimen terapéutico, sobre la interacción con el médico, y la autoeficacia del paciente puesto que es importante conocer la percepción de éste en cuanto a si es o no capaz de participar en su tratamiento de manera que logre controlar su padecimiento.
Se propone un instrumento que evalúe las conductas explícitas que caracterizan al paciente en su adherencia terapéutica, esta información es importante ya que nos permitirá obtener los factores que determinan o propician el seguimiento de todas las indicaciones que conforman el tratamiento para el control de la enfermedad, con lo cual se benefician no sólo los pacientes sino las instituciones de salud.
Consideramos que la adherencia en el ámbito psicológico se refiere al conjunto de comportamientos efectivos para el cumplimiento de las prescripciones médicas que conllevan al control de la enfermedad. Este conjunto de comportamientos explícitos tendría que contemplar si el paciente ingiere los medicamentos y alimentos prescritos, si sus conductas son efectivas para mejorar su salud y su creencia de si considera que lo que hace es eficaz para controlar su enfermedad.
Para la construcción de cualquier instrumento como escalas, inventarios, cuestionarios, etcétera, se deben cumplir dos criterios: el aspecto teórico que fundamenta los ítems para la evaluación del objetivo y el aspecto metodológico que permite evaluar que los ítems cumplan con las características métricas de un instrumento que son: la confiabilidad y la validez (Silva, 1992; Coolican, 1997; Namakforoosh, 2000).
Así, el objetivo de este trabajo fue construir una escala que evaluara el aspecto psicológico de la adherencia terapéutica en cuanto a comportamientos explícitos.
Método
Participantes:
Participaron 200 enfermos crónicos, adultos, voluntarios, que presentaban alguno de los siguientes padecimientos: diabetes, hipertensión, osteoporosis, enfermedades cardíacas, artritis, hipercolesterolimia, enfermedades renales, arterioesclerosis o cáncer. Todos ellos residentes en la Ciudad de México. Fueron contactados en algunas clínicas del Instituto Mexicano del Seguro Social. De estos participantes, 114 fueron mujeres y 86 hombres.
Procedimiento:
Se aplicó la Escala de Adherencia Terapéutica (EAT) de manera individual, en la clínica a la que asistían a consulta los pacientes. Se pidió a cada uno de ellos que leyera las instrucciones junto con el evaluador quien aclaró las dudas existentes.
Instrumento:
Escala de Adherencia Terapéutica, basada en comportamientos explícitos, la cual contiene 21 ítems. Para todos los ítems se presentó una escala de 0 a 100, en la que el paciente elige, en términos de porcentaje la efectividad de su comportamiento. Se entiende que más cercano a 100 el paciente es más adherente.
Variable dependiente y análisis de resultados:
La variable dependiente fue la adherencia terapéutica. Se obtuvieron estadísticos descriptivos, se aplicó un análisis de alfa de Cronbach para evaluar la fiabilidad de la escala. Finalmente se realizó un análisis factorial para evaluar la validez del instrumento.
Resultados
Los análisis de datos tienen el siguiente orden: primero, se presentan los análisis de fiabilidad, ya que éstos dan respuesta a una de las características psicométricas que es la consistencia interna del instrumento; en segunda instancia, se presenta el análisis factorial con la finalidad de identificar los factores, finalmente se muestran los descriptivos.
El instrumento en general obtuvo un nivel alto de fiabilidad. El análisis de fiabilidad (alpha de Cronbach) de la escala arrojó un alpha de .919, lo que significa que el instrumento es fiable en un 92%. No se eliminó algún ítem de la escala.
La fiabilidad final para los ítems que forman parte del instrumento fue superior a .883 (veáse tabla 1) quedando un total de 21 ítems.
Por otro lado, se aplicó un análisis factorial por el método de componentes principales y rotación varimax, identificándose tres factores, los cuales fueron nombrados como: Control sobre la ingesta de medicamentos y alimentos, Seguimiento médico conductual, y Autoeficacia.
Respecto al análisis factorial los ítems se agruparon en tres categorías, cada una de ellas con 7 ítems. La primera, Control de ingesta de medicamentos y alimentos, evalúa la medida en la que el individuo sigue las instrucciones médicas para la ingesta de medicamentos y alimentos. Por ejemplo, si el individuo ingiere el medicamento en las horas prescriptas, si consume los alimentos indicados, si efectúa el tratamiento por el tiempo requerido, etcétera. La segunda, Seguimiento médico conductual, evalúa la medida en la que el individuo cuenta con conductas efectivas de cuidados de salud a largo plazo. Por ejemplo, asistir a consultas de seguimiento, realizar los análisis clínicos y consultas periódicamente, entre otras. Finalmente, la tercera, Autoeficacia, evalúa la medida en la que el individuo cree que lo que hace beneficia su salud. Por ejemplo, ser constante en el tratamiento, no olvidar la ingesta de medicamento, no depender de otros para cumplir con las indicaciones médicas, etcétera.
Para el primer factor (Control sobre la ingesta de medicamentos y alimentos) el alpha de Cronbach obtenido fue alto (.877), como también para los ítems que resultaron en un rango de .872 a .785 (véase tabla 2).
Para el segundo factor (Seguimiento médico conductual), el alpha fue alto (.798) y para los ítems de este factor estuvieron entre .779 a .694 (véase tabla 3).
Para el último factor (Autoeficacia), el alpha fue igualmente alto de .850, como también para sus ítems (.826 valor más alto y .765 valor más bajo) (véase tabla 4).
En la tabla 5 se presentan los valores de los ítems por factor. Se observa que cada factor se conformó por 7 ítems y sus pesos fueron altos.
Discusión
Se pueden agrupar en dos campos importantes los resultados. Por un lado, los relacionados a los análisis métricos del instrumento y por otro, los relacionados a las expectativas teóricas que sustentan este trabajo.
En el caso de los análisis de fiabilidad de la Escala de Adherencia Terapéutica, éstos resultaron apropiados. El proceso de construcción de los ítems así como de los análisis mostraron que las alfas fueron altas tanto para el instrumento en general como para los ítems de cada factor, por lo que la manera en que están redactados los ítems y la opción de respuesta es clara para el participante.
Por otro lado, el análisis factorial mostró tres factores, cada uno de ellos con 7 ítems, lo que implica consistencia en la distribución de éstos en las subescalas. Asimismo, este procedimiento da pauta a la validez estadística; los resultados muestran excelentes propiedades psicométricas del instrumento.
Respecto de las subescalas que se formaron, es necesario enfatizar que la manera en la cual se agruparon los ítems en cada una, refiere el aspecto psicológico de la evaluación de la adherencia terapéutica. La primera, Control de ingesta de medicamentos y alimentos, obtuvo niveles de fiabilidad altos y los ítems se agruparon de manera lógica en este factor. Es importante este factor porque el hecho de que los pacientes ingieran sus medicamentos de manera puntual y sigan un régimen alimenticio adecuado, no sólo representa ventajas para los enfermos sino también a nivel institucional por la reducción de costos que implica el control de enfermedades crónicas.
En el segundo factor aun cuando fue el que presentó un nivel de fiabilidad más bajo en comparación con los otros dos factores, éste fue alto. Evaluar el seguimiento conductual del paciente es importante debido a que las consecuencias de salud, por descuido, pueden resultar graves y adquirir el carácter de irreversibles cuando los pacientes no mantienen un régimen de seguimiento a largo plazo como es el caso de las consultas periódicas y análisis clínicos rutinarios, que exigen muchas enfermedades crónicas. Nuevamente contar con conductas que favorezcan el cuidado de la salud repercute a niveles individual e institucional.
El tercer factor, Autoeficacia, obtuvo un nivel alto de fiabilidad, así como la agrupación de ítems correspondientes a la evaluación de las creencias de los pacientes respecto a su salud. Esta subescala es importante porque muestra las expectativas de los pacientes en cuanto al control de su enfermedad. Creemos también en la trascendencia de esta subescala debido a que la ejecución de las conductas de las dos primeras subescalas pueden ser consecuencia de la creencia de los pacientes con respecto a la eficacia de su hacer para controlar su enfermedad crónica.
Una de las virtudes de esta escala (EAT) es que ha sido diseñada pensando en que pueda ser útil para evaluar la adherencia de enfermedades crónicas sin estar dirigida a una enfermedad específica. Esto nos da la oportunidad de poder hacer comparaciones entre diferentes tipos de poblaciones de enfermos y poder identificar si hay rasgos comunes para que los pacientes sean adherentes o no. En la literatura del área es común encontrar investigaciones en las que se emplean sistemas de evaluación de adherencia diseñados para una enfermedad crónica específica, mientras que la EAT es propuesta para evaluar adherencia con diversas enfermedades crónicas. Esta escala está dirigida para identificar las características conductuales de los pacientes, que favorecen o no su adherencia al tratamiento, lo cual puede dar una dirección para el diseño de programas de intervención para el mejoramiento de la adherencia terapéutica de pacientes con enfermedades crónicas. Sin embargo, se requiere de estudios para evaluar la relación paciente-médico-institución con el fin de identificar los factores que en su conjunto contribuyen a mejorar la salud de los pacientes y a reducir los costos de servicio en las instituciones médicas.
Una última observación es importante, el reporte que aquí presentamos es la culminación de una serie de estudios que iniciaron con la construcción del instrumento y la aplicación de estudios piloto, que sirvieron para monitorear desde las primeras versiones de la EAT (que fue de 56 reactivos) hasta la introducción, retiro y redacción de nuevos reactivos.
Referencias
Aburto, C. y Gamundi, G. (1997). La cooperación de los pacientes con el tratamiento médico. Psicología y Salud, 10, 38-45. [ Links ]
Ballester, R. (2003). Eficacia terapéutica del un programa de intervención grupal conitivo-comportamental, para mejorar la adhesión al tratamiento y estado emocional de pacientes con VIH/ Sida. Psicothema, 15, 517-523. [ Links ]
Coolican, H. (1997). Métodos de investigación y estadística en psicología. México: Manual Moderno. [ Links ]
DiMatteo, M.R. (2004). Social support and patient adherence to medical treatment: a meta-analysis. Health Psychology, 23, 207-218. [ Links ]
Ginarte, Y. (2001). La adherencia terapéutica. Revista Cubana Médica General Integral, 17, 502-505. [ Links ]
Gordillo, M. V. y de la Cruz Troca, J. J. (2003). Adherencia y fallo terapéutico en el seguimiento de una muestra de sujetos VIH+: Algunas hipótesis desde la psicología. Psicothema, 15, 227-233. [ Links ]
Hotz, S., Kaptein, A., Pruitt, S., Sánchez-Sosa, J. J. y Willey, C. (2003). Adherente to long-term therapies. Evidence for action. Switzerland: World Health Organization. [ Links ]
Martín, L., Sairo, M. y Bayarre, H. (2003). Frecuencia de cumplimiento del tratamiento médico en pacientes hipertensos. Revista Cubana Médica, 19, 1-15. [ Links ]
Namakforoosh, M. (2000). Metodología de la Investigación. México: Limusa. [ Links ]
Sánchez-Sosa, J. J. (2002). Treatment adherente: The role of behavioral mechanisms and some implications for health care interventions. Revista Mexicana de Psicología, 19, 85-92. [ Links ]
Silva, A. (1992). Métodos Cuantitativos en psicología. Un enfoque metodológico. México: Trillas. [ Links ]
Simoni, J., Frick, P. y Huang, B. (2006). A longitudinal evaluation of a social support modelo f medication adherente among HIV-positive men and women on antiretroviral therapy. Health Psychology, 25, 74-81. [ Links ]
1 Este proyecto fue financiado por PAPCA 2006. Cualquier asunto relacionado con este trabajo escribir a la autora principal maroc@campus.iztacala.unam.mx
Correo electrónico de Rocío Soria: maroc@campus.iztacala.unam.mx
Cynthia Zaira Vega Valero: vegavalero@hotmail.com
Carlos Nava Quiroz: canaqui@servidor.unam.mx