Delineamento

Esse estudo consiste em uma Pesquisa de Desenvolvimento que, segundo ^{Contandriopoulos, Champagne, Potvin, Denis, e Boyle, (1994)}, busca utilizar os conhecimentos científicos para desenvolver uma intervenção ou para construir, adaptar ou validar um instrumento de medida. Os procedimentos de adaptação transcultural adotados aqui seguiram as recomendações da literatura internacional (^{Beaton, Bombardier, Guillemin, & Ferraz, 2000}; ^{Morisk, Green, & Levine, 1986)}, que visam garantir a qualidade do instrumento de medida adaptado e sua equivalência semântica e cultural com a escala original, além de aplicabilidade e facilidade de compreensão pela população-alvo.

Descrição do Local de Pesquisa

Esta pesquisa foi realizada nas Residências Terapêuticas (RTs) do município de Barbacena, Minas Gerais. A implantação das RTs teve início em 2000 e, atualmente, 29 delas estão em funcionamento. Estes serviços abrigam, em média, oito moradores, mas há RTs com uma, duas ou quatro pessoas.

Os moradores são pessoas com problemas de saúde mental que não possuem outras opções de moradia, estão sendo acompanhados na rede de saúde mental de referência e apresentam diferentes graus de dependência. Ao todo, 200 usuários são atendidos e a maioria foi submetida anteriormente a internações de longa permanência em hospitais psiquiátricos.

Um total de 140 cuidadores presta assistência aos usuários. As 29 RTs estão distribuídas em 14 bairros, sendo que, em quatro bairros, estão instaladas mais de uma RT. Todas as RTs estão na área de cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e os moradores fazem acompanhamento nas mesmas quando necessário, inclusive renovação das receitas psiquiátricas. Cada uma é referenciada pelo Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do município e todos os moradores são atendidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) das ESF.

População-Alvo e Amostra

A população-alvo era constituída pelos 200 moradores das RTs. Os critérios de inclusão foram: ter a idade mínima de 18 anos concluída e ambos os sexos. O critério de exclusão foi ter dificuldade de compreender as questões dos instrumentos de medidas.

A técnica de amostragem adotada foi do tipo Probabilístico e do subtipo Conglomerado. Esta amostragem consiste em selecionar aleatoriamente unidades de agrupamento de uma população alvo e, em seguida, selecionar aleatoriamente subunidades. Este tipo de amostragem é recomendado quando a população-alvo está distribuída em agrupamentos, como as RTs (^{Contandriopoulos et al., 1994}). Na primeira etapa, foram selecionadas aleatoriamente 15 residências. Em seguida, foram sorteados, em cada uma delas, dois usuários que preenchiam os critérios de inclusão e exclusão.

A amostra foi composta de 30 moradores. Segundo ^{Beaton et al. (2000)}, para os procedimentos de Adaptação Transcultural de instrumentos de medida, este tamanho de amostra é suficiente, pois as entrevistas com os moradores visam avaliar apenas a compreensão das questões da escala, na etapa de Estudo Piloto (^{Guillemin, Bombardier, & Beaton, 1993}; ^{Vallerand, 1989}).

Instrumento de Medida

Questionnaire sur la Satisfaction de la Clientèle em Résidence D’Accueil – QSHS-21. Este instrumento foi desenvolvido pela equipe de pesquisa de ^{Piat et al. (2006)}, no Canadá. O QSHS-21 é um instrumento multifatorial, que avalia a satisfação dos moradores em relação aos serviços residenciais terapêuticos. A escala possui 21 itens, distribuídos em sete dimensões: Ambiente físico, Serviços oferecidos, Organização interna, Relação com o responsável, Tratamento, Relação com os outros residentes e comunidade e Ambiente. As alternativas de resposta são distribuídas em escala do tipo Likert de 4 pontos: 1. Nem um pouco de acordo; 2. Um pouco de acordo; 3. De acordo; 4. Totalmente de acordo.

A análise da consistência interna do instrumento original apresentou um valor de alfa de 0,867. As correlações item-total estavam acima de 0,20, variando entre 0,217 e 0,612. A análise da validade convergente, por meio da correlação com a escala CSQ-8, que avalia a satisfação dos usuários com serviços de saúde mental, obteve um coeficiente de correlação de = 0,742 (p = 0,00) (^{Piat et al., 2006}). A Análise Fatorial Exploratória, pelo método dos Componentes Principais, feita para cada dimensão, apresentou cargas fatoriais dos itens variando de 0,539 a 0,845.

Procedimento

A adaptação transcultural seguiu os procedimentos recomendados para garantir a equivalência da versão adaptada em relação à versão original da escala e a facilidade de compreensão da população-alvo, descritos a seguir (^{Guillemin et al., 1993}; ^{Reichenheim, Moraes, & Hasselmann, 2000}).

Tradução. Nesta etapa, foram produzidas duas traduções independentes da escala original, por dois tradutores bilíngues qualificados (francês/português), visando facilitar a detecção de erros e interpretações ambíguas ou divergentes. Os tradutores compreendiam os conceitos envolvidos nas questões da escala e tinham como língua materna o português.

Retradução. As duas versões em português produzidas na etapa anterior foram retraduzidas para a língua original (francês), de forma independente, por dois tradutores cuja língua materna era o francês. O objetivo desta etapa era detectar erros ou divergências nas traduções. Esses tradutores não conheciam os conceitos avaliados, de forma a evitar possíveis interferências deste tipo de conhecimento na retradução.

Revisão por Comissão de Especialistas. A Comissão consistiu de uma equipe multidisciplinar, incluindo dois tradutores bilíngues português/francês, dois profissionais de saúde mental, um psiquiatra e uma assistente social com conhecimento e experiência sobre a realidade das RTs e dois psicólogos com experiência em adaptação transcultural de instrumentos de medida em saúde mental. A comissão analisou as versões produzidas nas etapas anteriores, comparando-as com a escala original, e produziu uma Versão Preliminar da escala. Esta análise incluiu duas etapas. Na primeira, foi analisada a equivalência semântica, verificando se os termos das escalas traduzidas mantinham o significado referencial da escala original e corrigindo erros observados. Na segunda etapa, analisou-se a equivalência cultural dos termos e conceitos utilizados, realizando sua adaptação ao contexto da vivência concreta dos moradores das RTs. Foi analisada, ainda, a familiaridade dos termos para a população-alvo de nível de escolaridade baixo. Após a análise de cada item, foram mantidos os termos que alcançaram 100% de consenso entre os membros da Comissão de Especialistas.

Estudo Piloto. Consistiu na aplicação da Versão Preliminar em uma amostra da população-alvo, visando avaliar a compreensão das questões pelos sujeitos e obter uma versão plenamente compreensível. As entrevistas eram feitas individualmente, utilizando a “Técnica de Sondagem” (^{Guillemin et al, 1993}). Seguindo esta técnica, o entrevistador lia cada questão da escala para os respondentes e verificava se eles a entendiam. Caso o entrevistado não compreendesse uma palavra, o entrevistador o estimulava a esclarecer sua compreensão da questão, de forma a obter um termo mais familiar. As questões eram corrigidas após cada entrevista, de forma a incorporar cumulativamente as correções, até que não houvesse mais nenhuma dificuldade de entendimento (^{Guillemin et al., 1993}). Após essa etapa, obteve-se uma Versão Final da escala.

Análise de Dados

Foi feita uma análise quantitativa de dados para descrição da amostra, utilizando estatísticas descritivas, referentes às variáveis sociodemográficas, clínicas e de condições de vida. As análises foram realizadas por meio do software Statistical Package For Social Sciences (SPSS) para Windows, versão 20.0.

Uma análise qualitativa foi realizada para a adaptação transcultural da escala, por meio da obtenção de consenso por parte dos membros da Comissão de Especialistas, com relação aos dados obtidos nos procedimentos descritos acima. Foram analisados e adaptados os seguintes aspectos: o significado do conteúdo das questões, as expressões linguísticas, o formato gramatical da redação, o nível de dificuldade das questões, a familiaridade dos termos para a população alvo, a redação das alternativas de resposta, o formato e aparência da apresentação da escala, a estrutura das frases empregadas, evitando palavras com duplo significado ou palavras pouco familiares, conforme as recomendações de ^{Hambleton e Zenisky (2016)}.

Os critérios recomendados por ^{Pasquali (1998)} foram igualmente utilizados na análise qualitativa, a respeito da redação de itens de um instrumento de medida. Estes critérios são: Comportamental, de Objetividade, da Simplicidade, de Clareza, de Relevância, de Precisão, da Variedade, de Modalidade, de Tipicidade e da Credibilidade (^{Pasquali, 1998}). A última fase envolveu a discussão dos dados coletados no Estudo Piloto. As dificuldades de compreensão dos moradores de alguns termos utilizados nos itens da escala foram discutidas, até obter-se um consenso para a redação da versão final da escala.

Considerações Éticas

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da instituição de origem (Parecer 4.019.543, de 11 de maio de 2020) e pela Secretaria de Saúde Mental do município de Barbacena, responsável pela coordenação das Residências Terapêuticas. A pesquisa foi desenvolvida respeitando a ^{Resolução Nacional nº 510, de 7 de abril de 2016}, do Conselho Nacional de Saúde. Para realização das entrevistas, os sujeitos foram informados sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa e sobre o sigilo das informações dadas por eles. Os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), caso concordassem em participar da pesquisa.

Descrição da Amostra

A maioria dos sujeitos era do sexo feminino (53,3%), tinha idade média de 60, 63 anos, sendo a idade mínima de 40 e a máxima de 86 anos e era solteiro (90,0%). A maior parte dos sujeitos era alfabetizada (66,7%). Nenhum dos sujeitos da amostra trabalhava, mas todos possuíam uma fonte de renda, a maioria proveniente de benefícios (83,3%).

Quanto às características clínicas, metade (50,0%) dos moradores tinha diagnóstico principal na categoria da Esquizofrenia, Transtornos Esquizotípicos e Transtornos Delirantes da CID-10 (^{OMS, 1993}), e a maioria (86,7%) não possuía comorbidades psiquiátricas. Todos os sujeitos faziam uso de algum medicamento e a maioria (93,3%) usava medicamentos psicotrópicos. A média do número de medicamentos psicotrópicos utilizados era de 3,33, com o máximo de seis, todos de utilização oral. A maioria da amostra (93,3%) recebia acompanhamento psiquiátrico no ambulatório de psiquiatria do Hospital Escola Vilela e todos os sujeitos tiveram internação psiquiátrica. Vários dentre eles (60,0%) faziam outros tipos de tratamento adicionais, em média 1,43, com o máximo de dois, tais como tratamento da diabete ou tratamentos com especialistas em pneumologia, fonoaudiologia, fisioterapia, dentre outros. Nenhum dos sujeitos fazia uso de bebida alcoólica ou de drogas ilícitas.

Quanto às condições de vida, uma mesma residência era compartilhada por, no mínimo cinco e no máximo nove moradores. Cada quarto era compartilhado, no máximo, por três moradores. Apenas 36,7% dos moradores recebiam visitas de familiares e amigos. Grande parte (70,0%) participava das decisões da residência. A maioria (93,3%) não participava das atividades do CAPS. Todos os moradores participavam de alguma atividade de lazer dentro da residência, como assistir TV, ouvir rádio, cuidar do jardim, dentre outras. A maioria (53,3%) fazia alguma atividade fora da residência, como caminhadas, ir às missas, frequentar academias, fazer cursos no Centro de Convivência e Cultura anexo à instituição “Bom Pastor”, geralmente de cursos de “fuxico” e crochê.

Resultados da Comissão de Especialistas

As Tabelas 1, 2 e 3 apresentam as modificações realizadas no processo de adaptação transcultural da escala QSHS-21. São apresentadas a escala original, a versão preliminar construída pela Comissão de Especialistas e a versão final, após o Estudo Piloto. A versão adaptada recebeu o título de Escala de Satisfação dos Moradores com as Residências Terapêuticas, com a sigla SATIS-RT.

A modificação mais importante realizada na adaptação da escala para o contexto das RTs se refere ao formato de aplicação. A escala original era de autorrelato, requerendo que o sujeito lesse as perguntas e redigisse suas respostas, portanto, adequada para uma população-alvo escolarizada. As questões estavam redigidas em forma de afirmações, que os sujeitos deveriam indicar se eram verdadeiras ou não e em que grau, segundo sua opinião. No caso de usuários de serviços de saúde mental e de baixa escolaridade, que constituem o perfil do público-alvo do instrumento em questão, considerou-se que o formato mais apropriado seria o de entrevista, na qual o entrevistador lê as questões para os sujeitos e anota suas respostas, conforme recomendado na literatura da área para esta população alvo (^{Herdman, Fox-Rushby, & Badia, 1998}; ^{Perreault et al., 1993}). Embora esta modificação resulte em uma diferenciação operacional em relação à escala original, ela oferece um ganho essencial para sua adaptação ao contexto cultural no qual será aplicada. Consequentemente, os itens da escala passaram a ser redigidos como perguntas e não como afirmações.

Algumas adaptações dos termos da escala foram feitas para torná-la compatível com a realidade das RTs (ver Tabelas 1 a 3). A questão E13, que se referia à participação em programas de tratamento em um hospital, foi modificada para se referir à participação dos moradores em tratamentos ou atividades em outros locais, o que é condizente com as práticas das moradias, como: tratamentos em serviços de saúde (consultas médicas, fisioterapia, outras terapias), atividades de reabilitação em centros de convivência (atividades físicas, aulas, artesanato) e atividades que contribuem para a reinserção social dos moradores, como atividades de lazer (passeios, ida a restaurantes, visitas a sítios), religiosas (assistir missas) e atividades físicas (ex. danças). Foi adicionado um parêntese, nesta questão, contendo exemplos, para facilitar a compreensão.

A questão E14, sobre as visitas do médico à residência, foi modificada para se referir às visitas dos moradores aos serviços de saúde para consultas médicas, que é mais condizente com as práticas das moradias. Na questão B5, sobre a opinião dos moradores com relação à frequência das atividades realizadas dentro das residências, foram citadas, entre parênteses, as atividades mais comuns nas moradias. Por exemplo, atividades de lazer (ex, ver TV, ouvir música, jogos, atividades na horta) e tarefas domésticas (ex. arrumação dos quartos/armários, ajuda na cozinha, limpeza do local). Os títulos destas duas dimensões foram modificados, em acordo com os ajustes feitos.

Algumas traduções de palavras usadas na escala foram ajustadas, em conformidade com termos mais usuais em nosso contexto. A expressão “residência de acolhimento” foi modificada para apenas “residência” e a designação de “o responsável” pelos moradores foi substituída por “o cuidador”. A palavra “regras”, referente à organização das visitas à residência, foi mantida, mas com um acréscimo, entre parênteses, da palavra “combinados”, pois esta última era utilizada usualmente nas RTs, significando “regras”. Decidiu-se manter as duas expressões, pois ambas podem ser utilizadas em moradias de diferentes regiões.

Foram feitas modificações com base nos critérios recomendados por ^{Pasquali (2008)}, já citados. Foi respeitado o Critério da Variedade, nos seus dois aspectos, conforme a escala original. O primeiro aspecto recomenda variar os termos usados, por exemplo, alternar o uso dos termos “contente” e “satisfeito”, evitando a repetição de uma mesma palavra. O segundo aspecto deste critério se refere à recomendação de variar o conteúdo da redação dos itens, com frases positivas e negativas, como na escala original, de forma a avaliar a satisfação e a insatisfação, evitando focalizar sempre a satisfação. Este critério é particularmente importante no caso da avaliação da satisfação de usuários de serviços de saúde mental, de forma a evitar o viés da aquiescência ou da desejabilidade social, ou seja, a tendência de afirmar sempre sim, às perguntas sobre satisfação.

Com relação ao Critério da Modalidade, que se refere a usar termos que não sejam extremos, mas sim moderados, foi necessário fazer alguns ajustes na escala original. Na questão C8, foi necessário trocar a expressão extrema “excelente trabalho do cuidador” pela forma mais moderada “bom trabalho do cuidador”. Da mesma forma, na questão B4, foi utilizada a expressão “comida de boa qualidade” em vez da expressão mais extrema “comida de muito boa qualidade”. Termos moderados não entram em conflito com as alternativas de resposta, nas quais há um contínuo de opções variadas.

Algumas modificações foram feitas seguindo o Critério da Simplicidade e da Clareza, utilizando termos de maior familiaridade para os moradores. Por exemplo, optou-se por uma pergunta sobre a maneira como a residência é “cuidada”, em vez de “mantida” e preferiu-se a expressão “atende a” em vez de “provê”. Quando havia discordância entre as versões de tradução e retradução, foram escolhidas expressões adaptadas ao nosso contexto, porém próximas da versão original. Por exemplo, entre as palavras “adoraria” e “gostaria” foi mantida esta última, por ser mais próxima da palavra usada na escala original, além de ser menos extrema. Entre as palavras “repousos” e “sonecas” foi mantido o primeiro termo por ser mais familiar. Com relação às palavras “residentes” e “pensionistas”, nenhuma das duas foi retida, sendo preferida a palavra “moradores”, condizente com a prática das RTs. Foi preferida a palavra “desconfortável” em vez de “inconfortável” e a palavra “comida” em vez de “alimentação”, por serem mais simples e familiares.

Quanto às alternativas de resposta, foi necessário fazer adaptações para que elas se tornassem mais adequadas ao novo formato de entrevistas, adotado para a versão brasileira. No que se refere às instruções gerais, foi necessário fazer apenas uma adaptação. Na escala original, solicitava-se que o entrevistado expressasse sua opinião, “tanto positiva quanto negativa”, em relação às afirmações da escala. Na versão adaptada, solicita-se a opinião do entrevistando sobre “o que você gosta e o que você não gosta”, mais simples e familiar. Quanto aos aspectos formais, foram mantidas as mesmas características da escala original, como os negritos, distribuição e posição dos títulos e a disposição das alternativas de resposta.