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Introdução
O aumento da incidência e prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, como obesidade, diabetes e hipertensão, tem chamado a atenção de organizações governamentais de saúde (Departamento de Atenção Básica, 2014). Nesse contexto, profissionais de saúde têm recomendado hábitos alimentares saudáveis como principal forma de prevenção, visto que a dieta tem sido descrita como fator de risco para o desenvolvimento de tais patologias (Azevedo et al., 2014; Departamento de Atenção Básica, 2014). Nesse contexto, contudo, têm-se observado orientações nutricionais pautadas em uma visão reducionista da alimentação, as quais, fundamentadas em uma perspectiva biológica dos alimentos, instigam a adesão a dietas restritivas (Azevedo, 2015; Martins et al., 2011). No âmbito sociocultural, mídias sociais reforçam ideias alimentares vinculadas a este modelo biomédico (Ross Arguedas, 2020). Mensagens contraditórias sobre alimentação e saúde são propagadas em livros, revistas, redes sociais e outros meios de comunicação, influenciando comportamentos alimentares e promovendo dúvidas e temores em torno da alimentação (Fixsen, Cheshire, Berry, 2020; Martins, 2018; Rania et al., 2020). Dentro e fora da comunidade médica e científica percebe-se um enfraquecimento do comer ligado à tradição, identificação étnica e racial, o qual cede lugar ao foco em práticas alimentares, visando a padronização do conceito de alimentação saudável (Azevedo, 2015; Fixsen et al., 2020). É neste cenário que emerge a ortorexia nervosa. Inicialmente descrita pelo médico Steven Bratman, em 1997, a ortorexia nervosa é definida pela busca obsessiva por alimentar-se de forma saudável (Bratman, & Knight, 1997). Os indivíduos tornam-se imensamente preocupados com o que comem, motivados pelo desejo de fazer o “certo” ou consertar o que está “errado”. Tais condutas alimentares, caracterizadas pela rigidez, são marcadas por um ciclo de ansiedade, fobia alimentar, autopunição e obsessão pela perfeição dietética. Dentro do contexto ortoréxico, os propósitos para a alimentação saudável são individuais e idiossincráticos, enquanto a restrição de grupos alimentares ou sua combinação é justificada em nome da saúde e do bem estar (Bratman, 2017a; Dunn, & Bratman, 2016; Fixsen et al., 2020; Martins et al., 2011). Além de comportamentos restritivos, o sentimento de superioridade alimentar também está presente. Como consequência, há relatos de prejuízos sociais, psicológicos e físicos, incluindo isolamento social, deficiências nutricionais, desnutrição, perda de peso acentuada, exaustão e dificuldade de concentração (Dunn, & Bratman, 2016; Fixsen et al., 2020; Moroze et al., 2015; Rania et al., 2020). O desejo de perda de peso pode estar presente na ortorexia, embora a motivação principal esteja voltada à busca por saúde, sendo esta característica que distingue a ortorexia nervosa da anorexia nervosa (Barthels, & Pietrowsky, 2012; Fixsen et al., 2020). A ortorexia também se assemelha ao transtorno obsessivo compulsivo (TOC) porque também se caracteriza por padrões comportamentais rígidos e obsessivos. A ortorexia ainda não é reconhecida como patologia pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), (American Psychiatry Association [APA], 2014) e pelo Código Internacional de Doenças (CID-10) (Organização Mndial de Saúde [OMS], 1993). No entanto, alguns critérios de diagnóstico foram desenvolvidos para tentar caracterizá-la (Barthels, Meyer, Pietrowsky 2015b; Moroze et al., 2015). Esses critérios parecem não cobrir, contudo, todas as características da ortorexia. Nesse sentido, Dunn e Bratman revisaram os critérios de diagnóstico e propuseram novos, os quais incluem o foco obsessivo na alimentação saudável, caracterizada por uma preocupação exagerada acerca de escolhas alimentares consideradas não saudáveis. Há uma progressão das restrições alimentares e estas podem incluir a eliminação de grupos alimentares inteiros. Quadros clinicamente prejudiciais - como a desnutrição, deficiências nutricionais, e outras complicações da severa restrição alimentar, sofrimento interpessoal e satisfação excessiva também são citados (Dunn, & Bratman, 2016).
Desde a caracterização da ortorexia, estudos estão sendo realizados para tentar fornecer dados epidemiológicos da prevalência do comportamento ortoréxico na população (Almeida, Borba, Santos, 2018; Dunn et al., 2017; Kinzl et al., 2016; Penaforte et al., 2018). Para isso, é necessário a utilização de instrumentos de identificação confiáveis e que cubram os critérios de diagnóstico propostos. No entanto, controvérsias em relação à validade dos instrumentos utilizados estão sendo apontadas (Miss-bach, Dunn, König, 2017; Valente, Syurina, Donini, 2019). A ausência de validação é um fator que dificulta a confiabilidade de um instrumento. Os dados epidemiológicos de ortorexia sofrem forte influência da sensibilidade e especificidade dos instrumentos de avaliação, o que evidencia a relevância de analisar seus indicadores de validade e confiabilidade. Neste estudo, pretendemos identificar e analisar os principais instrumentos de ortorexia por meio de uma revisão integrativa.
Procedimentos metodológicos
Este trabalho orienta-se pela seguinte pergunta de pesquisa: “Quais são os principais avanços e limitações das ferramentas de identificação da ortorexia nervosa?”. Para responder esse questionamento é necessário conhecer conceitos importantes referentes à validade de um instrumento. Na perspectiva contemporânea, a validade de um instrumento é fornecida por um conjunto de fontes de evidências. Tais evidências baseiam-se no conteúdo do instrumento, no processo de resposta, na relação com outras variáveis e na estrutura interna (Pacico, & Hutz, 2015; Pasquali, 2009). A evidência baseada no conteúdo é obtida por meio da avaliação do conteúdo dos itens do instrumento e é identificada por análise de especialistas ou por averiguação do próprio autor do instrumento. A evidência baseada no processo de resposta está relacionada aos processos mentais subjacentes à produção de respostas pelo indivíduo avaliado. Já a evidência baseada na estrutura interna verifica se os itens do instrumento refletem seu construto teórico. Ela pode ser obtida por levantamento da consistência interna, análise fatorial e modelagem com equações estruturais. Por fim, a evidência baseada na relação com outras variáveis é obtida por meio da correlação dos resultados do instrumento com variáveis externas. Pode correlacionar-se com um determinado critério, que prediz o desempenho dos respondentes, com um instrumento padrão-ouro, análise por hipóteses. Na análise teste-critério as evidências podem ser de validade concorrente (quando a análise ocorre simultaneamente) e preditiva (quando a análise é feita após o teste). A relação com variáveis externas pode ainda fornecer evidências de validade convergente, quando se comprova uma correlação esperada teoricamente ou validade discriminante, quando se comprova uma não correlação esperada teoricamente (Pacico, & Hutz, 2015; Pasquali, 2009; Souza, Alexandre, Guirardello, 2017). Uma propriedade fundamental para discernir se um instrumento é válido é a fidedignidade pois ela indica se um instrumento é capaz de discriminar os participantes. Ela é também responsável por verificar a homogeneidade e estabilidade com que os escores se replicam. A investigação da fidedignidade pode ser feita através do coeficiente alfa, o qual é obtido a partir da média de todos os coeficientes possíveis de um instrumento e indica um valor por meio da divisão aleatória dos itens. O coeficiente alfa expressa como resultado valores que variam de 0 a 1, sendo que, quanto mais próximos de 1, maior a confiabilidade. Através do coeficiente alfa é possível estabelecer o grau de correlação entre os itens do instrumento. O teste-reteste pode ser feito para confirmar a evidência (Pasquali, 2009; Souza et al., 2017).
Levantamento de estudos
Na primeira etapa do levantamento de estudos, o objetivo foi realizar uma análise exploratória para rastrear as ferramentas utilizadas na identificação da ortorexia nervosa. A revisão sistemática conduzida por Valente et al., (2019) apresentou os principais instrumentos utilizados: Bratman’s Orthorexia Test (BOT) (Bratman, & Knight, 2000), ORTO-15 (Donini et al., 2004; Donini et al., 2005), Eating Habits Questionnaire (EHQ) (Gleaves, Graham, Ambwani, 2013), Düsseldorf Orthorexia Scale (DOS) (Barthels, Meyer, Pietrowsky, 2015a), Teruel Orthorexia Scale (TOS) (Barrada & Roncero, 2018) e Barcelona Orthorexia Scale (BOS) (Bauer et al., 2019). Em seguida, uma busca foi realizada na base de dados PubMed com a palavra chave “orthorexia nervosa” por estudos publicados a partir de 2019 até 17 de junho de 2020, a fim de investigar a existência de novos instrumentos não descritos por Valente et al., (2019). Analisamos um total de 82 estudos por meio da leitura de títulos e resumos, o que resultou na identificação de um instrumento considerado uma nova ferramenta para identificação da ortorexia: Orthorexia Nervosa Inventory (ONI) (Oberle, Nadai, Madrid, 2020). Na segunda etapa do estudo o objetivo foi fazer uma revisão integrativa a partir dos instrumentos identificados na primeira etapa. Realizamos uma busca nas bases de dados PubMed, PsycINFO e EMBASE por estudos publicados até 14 de novembro de 2020. Os descritores utilizados na busca são apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 Descritores pesquisados na revisão integrativa.
| Instrumento | Descritores |
|---|---|
| BOT | “BOT and orthorexia” e “Bratman’s orthorexia test” |
| ORTO-15 | “ORTO-15” |
| EHQ | “EHQ and orthorexia” e “Eating Habits Questionnaire and orthorexia”. |
| DOS | “DOS and orthorexia” e “Düsseldorfer Orthorexie Skala” e “Düsseldorf Orthorexia Scale” |
| TOS | “TOS and orthorexia” e “Teruel Orthorexia Scale” |
| BOS | “BOS and orthorexia” e “Barcelona Orthorexia Scale”. |
| ONI | “ONI and othorexia” e “Orthorexia Nervosa Inventory” |
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Critérios de inclusão e exclusão
Os seguintes critérios de inclusão foram adotados para a seleção de artigos: apresentar estudos que usassem, validassem, adaptassem, traduzissem ou analisassem os instrumentos. Como as pesquisas em relação ao ORTO-15 estão mais avançadas, pelo fato de ser o instrumento mais utilizado, a aplicação de critérios de seleção mais específicos foi necessária, a fim de refinar o levantamento. Nesse caso, somente artigos que fizeram traduções, adaptações, avaliações e validações do instrumento foram incluídos. As referências também foram analisadas com intuito de abranger o maior número de publicações possíveis. Os seguintes critérios de exclusão foram adotados: (a) artigos que não tivessem texto completo disponível, (b) artigos que não utilizassem os instrumentos de ortorexia, (c) artigos de revisão, (d) resumos de congressos e (e) artigos de comentário. Além disso, excluímos artigos duplicados e não estabelecemos critérios de idioma.
Seleção de estudos
Para o processo de busca de estudos foi utilizado o protocolo do fluxograma do Statement Preferred Reporting items For Systematic Reviews And Meta-Analyses (PRISMA), versão até 2019, com auxílio do software EndNote®.
A busca nas bases de dados resultou em 581 estudos, dos quais 403 eram duplicatas e foram excluídos, restando 178. Na primeira fase, analisamos títulos e resumos para organizar os estudos em grupos de acordo com a descrição de uso dos instrumentos de ortorexia e remover aqueles que não se enquadravam nos critérios de inclusão. Na segunda fase, avaliamos os métodos de pesquisa para identificar traduções e adaptações não descritas no resumo. Essas etapas resultaram na remoção de 107 pesquisas, restando 71. Na terceira fase, a partir da leitura integral das pesquisas, 3 estudos foram coletados de suas referências bibliográficas e incluídos, totalizando 74 estudos para análise e discussão. O resumo desse processo consta na Figura 1.
Resultados
Características dos estudos incluídos nesta revisão
Os estudos foram publicados entre os anos de 2006 e 2020 em português (1), alemão (3), polonês (1), inglês (66) inglês e espanhol (1), inglês e polonês (1), e inglês e turco (1). Apenas 1 estudo era uma dissertação, os demais eram artigos originais publicados em periódicos online. A maioria dos estudos eram descritivos, com exceção de 2 casos-controle, 1 ensaio clínico controlado sem randomização, 1 meta-análise e 1 estudo de coorte. Para analisar suas principais limitações e contribuições, os estudos foram agrupados de acordo com o uso de cada instrumento, com auxílio do programa Microsoft Excel 2016, como se pode observar na Tabela 2.
Tabela 2 Literatura dos instrumentos.
Dados coletados sobre os instrumentos de identificação da ortorexia nervosa
Coletamos informações sobre: autor e ano de publicação; número de itens; e forma de aplicação e de resposta. Em relação à construção metodológica, obtivemos informações sobre: a base para construção do instrumento; quantidade inicial de itens; processo de seleção de itens ou revisão do construto; identificação de áreas ou fatores; e classificação de pontuação, quando relatado. Também analisamos as evidências de validade, número de respondentes, e as principais limitações. A descrição dessa análise consta na Tabela 3.
Tabela 3 Análise dos instrumentos de identificação da ortorexia.
| Instrumento/Autor/País | Descrição | Construção Metodológica | Evidências De Validação | Limitações |
|---|---|---|---|---|
| BOT Bratman, & Knight (2000) EUA | Questionário de autorrelato com 10 itens com resposta para escala dicotômica |
Fundamento de construção: características observadas por Bratman em seus pacientes. Não relata número de itens iniciais, seleção de itens e áreas do instrumento. Classificação de pontuação: sim |
||
| Orto-15 Donini et al., (2004; 2005) Itália | Instrumento de autorrelato com 15 itens com resposta para escala de Likert de 4 pontos. | Fundamento de construção: conceito de ortorexia como comportamento alimentar disfuncional acompanhado de personalidade obsessivo-fóbica. Utiliza 6 itens (1, 3, 7, 8, 9, 10) do teste de Bratman e Knight (2016), e a escala 7 do Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade (MMPI). Não apresenta descrição de itens iniciais. Revisões do instrumento: revisão de questionários preliminares aplicados em amostras piloto. Não detalha tamanho da amostra e seleção de itens. Áreas do instrumento: cognitivo racional (1,5,6,11,12,14), clínico (3,7,8,9,15) e emocional (2,4,10,13). Classificação de pontuação: sim | Evidência de validade de construto através da identificação da eficácia, sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos. Não investigaram consistência interna, análise de fatores e análise de conteúdo. Número de respondentes: 121. | Utiliza somente a escala 7 do MMPI para controle psicodiagnóstico. Amostra populacional limitada a voluntários. |
| EHQ Gleaves et al. (2013) EUA | Instrumento de autorrelato com 21 itens com resposta para escala de Likert de 4 pontos. | Fundamento de construção: relatos de Bratman e Knight (2000) e 5 qualidades sobre “alimentação saudável”. Número de itens iniciais: 160. Seleção de itens: a partir de análise de unanimidade dos itens realizada por estudantes de pós-graduação em psicologia clínica e AFE após aplicação em amostra populacional (n=174). 3 fatores foram indicados para os 35 itens, são eles: conhecimento de alimentação saudável (9 itens), problemas associados à alimentação saudável (20 itens) e sentimento positivo em relação à alimentação saudável (6 itens). A AFC indicou restrição de mais 14 itens, restando 21 itens ao final. Classificação de pontuação: não | Evidência de validade convergente e discriminante identificada através da associação com medidas de alimentação patológica, atitudes e comportamentos associados à anorexia nervosa e menor associação com medidas de funcionalidade de personalidade, interação social e psicopatologia geral. Investigação de consistência interna pelo coeficiente alfa indicou: 0,90, 0,82 e 0,86 para os fatores problemas, conhecimento e sentimentos, respectivamente. Número de respondentes: 213 | Incapacidade de generalizar resultados para diferentes amostras populacionais. Ausência de população clínica com ortorexia. |
| DOS Barthels et al. (2015) Alemanha | Instrumento de autorrelato com 10 itens com respostas para escala de Likert de 4 pontos. | Fundamento de construção: declarações sobre aspectos da nutrição, saúde, psicológicos e descrições relatadas por Bratman e Knight (2000). Número de itens iniciais: 190. Seleção de itens: realizada por uma série de análises de item e fator, sendo avaliadas o carregamento, conteúdo e a formulação dos itens de acordo com amostras de 303 indivíduos e 310 em revisão de conteúdo. 3 fatores foram identificados: comportamento nutricional ortoréxico, evitar aditivos e ingestão de minerais. Classificação de pontuação: sim | Evidência de validade baseada na relação com outras variáveis por meio da correlação da pontuação total do DOS com o autoteste de Bratman, subescala de magreza, bulimia e em menor grau com subescala de insatisfação corporal, medo e comportamento hipocondríaco. Correlaciona significativamente com importância subjetiva da nutrição saudável e avaliação subjetiva do próprio comportamento alimentar. Investigação da consistência interna por coeficiente alfa indicou: 0,84 e reteste de 0,67 e 0,79. Número de respondentes: 1340 e 109 para reteste. | Ausência de AFC. Rejeição à unidimensionalidade. Limitações devido ao tamanho da amostra e propriedades da escala. Possibilidade para falsificações devido a amostra autoavaliativa. |
| TOS Barrada, & Roncero (2018) Espanha | Instrumento de autorrelato com 17 itens com resposta para escala de Likert de 4 pontos. |
Fundamento de construção: revisão de literatura na qual foram extraídos elementos-chave sobre ortorexia. Número de itens inicial: 93 itens. Seleção de itens: através de análise de conteúdo e remoção de itens repetidos realizada pelos autores e AFE. A AFE foi realizada em amostra populacional (n=942). Áreas do instrumento: ortorexia saudável (9 itens) e ortorexia nervosa (8 itens). Classificação de pontuação: não. |
Evidência de validade baseada na relação com outras variáveis: ortorexia nervosa foi positivamente relacionada a sofrimento psíquico, restrição alimentar, sintomas obsessivo-compulsivos, perfeccionismo e baixa autoestima física enquanto ortorexia saudável não foi relacionada ou foi negativamente relacionada com medidas de sofrimento psicológico ou psicopatologia. Investigação da consistência interna pelo coeficiente alfa indicou valores de 0,85 e 0,80 em reteste para ortorexia saudável, além de 0,81 e 0,90 em reteste para ortorexia nervosa. Número de respondentes: 942 e 148 em amostra reteste. | Amostra limitada. Medidas autorreferidas passíveis a falsificações. Ausência de amostra clínica e consenso sobre definição de ortorexia limitando a validade de conteúdo. |
| BOS Bauer et al. (2019) Espanha | Instrumento preliminar de 64 itens. | Fundamento de construção: literatura disponível e os critérios de diagnósticos de ortorexia (Dunn, & Bratman, 2016). Os itens foram divididos em 6 áreas de conteúdo: cognitivas, emocionais, comportamentais, consequências negativas para a saúde; funcionamento social e diagnóstico diferencial. Número de itens inicial: 105. Seleção de itens: especialistas analisaram os itens quantitativamente e qualitativamente. Qualitativamente foram observados: a representatividade e clareza dos itens com a possibilidade de fazer observações. A análise quantitativa permitiu avaliar o consenso entre especialistas para estabelecer a exclusão de itens. Não relata análise de fatores e classificação de pontuação. | Suscetível a viés na seleção dos itens relacionado ao conhecimento dos especialistas. | |
| ONI Oberle et al. (2020) EUA | Instrumento de autorrelato com 24 itens com respostas para escala de Likert de 3 pontos. | Fundamento de construção: critérios de diagnósticos apresentados por Dunn e Bratman (2016) com inclusão de itens modificados dos instrumentos EHQ e DOS. Número de itens iniciais: 30. Seleção de itens: por análise fatorial a qual indicou a exclusão de 6 itens de acordo com aplicação em amostra populacional (n=847). Áreas do instrumento: prejuízos físicos e psicossociais (10 itens), comportamentos voltados para alimentação saudável (9 itens) e preocupação e estresse emocional (5 itens). Classificação de pontuação: Sim. | Evidência de validade baseada na relação com outras variáveis (critério): pontuações do ONI apresentaram correlações positivas com descrição de autodiagnóstico de ortorexia, escala de exercício, comportamentos alimentares saudáveis em relação ao consumo e escolhas alimentares, escala de desordem alimentar, escala de depressão e tendências obsessivo-compulsivas. Investigação de consistência interna por coeficiente alfa indicou 0,88 – 0,90 e reteste de 0,86-0,87. Número de respondentes: 847. | Processo de seleção de itens passível a viés de interpretação. Pode ter ocorrido viés de autorrela-to. Incapacidade de generalização dos resultados devido a amostra populacional. Validação e definição de escore de pontuação sem padrão clínico. |
Notas: BOT = Bratman’s Orthorexia Test, EHQ = Eating Habits Questionnaire, DOS = Düsseldorfer Orthorexie Skala, TOS = Teruel Orthorexia Scale, BOS = Barcelona Orthorexia Scale, ONI = Orthorexia Nervosa Inventory. AFE = Análise fatorial exploratória, AFC = Análise fatorial confirmatória. “-” = Dados não encontrados.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Discussão
O primeiro instrumento para identificar ortorexia foi elaborado por Bratman e Knight, que sugeriram um teste informal ao descreverem a ortorexia em seu livro “Health Food Junkies” (Bratman, & Knight, 2000). O teste passou a ser utilizado na literatura científica com a denominação de “Bratman’s Orthorexia Test” sendo comumente reconhecido por BOT. Apesar de não possuir construção metodológica em sua elaboração, nem validação psicométrica, o instrumento passou a ser utilizado para identificar ortorexia (Tabela 2) Entretanto, alguns estudos divergem na interpretação dos resultados do instrumento. Kinzl et al. (2006) e Grammatikopoulou et al. (2018) consideraram 2 a 3 respostas positivas como sinais de ortorexia e, a partir da quarta resposta positiva, como ortoréxico. Outros autores classificam os indivíduos como saudáveis quando a pontuação é menor que 5 pontos; como fanáticos por saúde entre 5 e 9 pontos; e com ortorexia caso atinjam 10 pontos (Bundros et al., 2016; Dittfeld et al., 2017; Eriksson et al., 2008). A falta de concordância na análise dos resultados é derivada da utilização de referências distintas: alguns autores apresentam a interpretação do teste presente no livro de Bratman e Knight (Grammatkopoulou et al., 2018; Gubiec et al., 2015; Kinzl et al., 2006) e outros utilizam a interpretação presente no site de Bratman, disponibilizado em 2016 (Bundros et al., 2016; Dittfeld et al., 2017; Eriksson et al., 2008). Atualmente, Bratman disponibiliza um autoteste com 6 questões em seu site e ressalta que este é o único teste “aprovado e autorizado” por ele (Bratman, 2017b). As diferentes interpretações em estudos que utilizam o BOT apontam a fragilidade do instrumento para aplicação em pesquisas científicas. Além disso, o teste contém perguntas muito amplas que podem estar captando a presença de outros distúrbios alimentares e consequentemente identificando de forma errônea a presença da ortorexia (Eriksson et al., 2008). Em relação aos dados de confiabilidade, Bundros et al. (2016), Andreas et al. (2018) e Meule et al. (2020) investigaram o instrumento por meio da verificação do coeficiente alfa (α) e obtiveram os valores 0,67, 0,73 e 0,79, respectivamente. O coeficiente de 0,70 é usado como limiar de aceitabilidade, entretanto, alguns autores relatam que coeficientes de 0,60 podem ser aceitáveis, mas devem ser interpretados com cautela (Maroco, & Garcia-Marques, 2006). É importante ressaltar que, para obter tais resultados, Andreas et al. (2018) retiraram um item, enquanto Meule et al. (2020) alteraram o formato original do teste, de dicotômico para uma escala de 4 pontos. Destacamos que a verificação da confiabilidade interna pela fórmula de Cronbach não é a mais recomendada para itens dicotômicos (Maroco, & Garcia-Marques, 2006), como é o caso do BOT. Portanto, os resultados promissores até aqui apresentados devem ser interpretados com prudência. Atentos a esta situação, Grammatikopoulou et al. (2018), utilizaram a fórmula de KR-20, que é análoga ao Cronbach, e a mais recomendada para instrumentos dessa natureza (Maroco, & Garcia-Marques, 2006). O estudo obteve o menor resultado de confiabilidade (k-0,60) em comparação aos demais, sugerindo que o BOT pode ser um instrumento não confiável. Por outro lado, a versão modificada do instrumento com oito itens, denominada “Revised Bratman’s Orthorexia Test” (r-BOT), apresentou boa consistência interna com α=0,85 (Bartel et al., 2020). Entretanto Bratman ressalta que, no seu entendimento, o “Bratman’s Orthorexia Test” não existe (Bratman, 2017a). Essa crítica pode estar relacionada com a informalidade no desenvolvimento do instrumento (Valente et al., 2019), sugerindo que ele tenha sido inserido equivocadamente no âmbito da produção científica. Donini et al., (2004; 2005) desenvolveram o instrumento ORTO-15 em italiano com versão traduzida para o inglês. O ORTO-15 ganhou destaque como o primeiro instrumento construído e validado para avaliar ortorexia. No entanto, poucas evidências de validade foram investigadas em seu estudo (Tabela 3). A ausência da investigação da confiabilidade deste instrumento, em paralelo com sua difusão como padrão ouro para avaliação da ortorexia chamam a atenção. O ORTO-15 foi adaptado e validado em diversos idiomas, como turco (Arusoglu et al., 2008; Bagci Bosi et al., 2007), português (Alvarenga et al., 2012; Pontes, 2012), húngaro (Varga et al., 2014), polonês (Brytek-Matera et al., 2014; Gubiec et al., 2015; Stochel et al., 2015), alemão (Missbach et al, 2015), espanhol (Parra Carriedo et al., 2020; Parra-Fernandez, Rodríguez-Cano, Onieva-Zafra, et al., 2018; Parra-Fernandez, Rodríguez-Cano, Perez-Haro, et al., 2018; Roncero et al., 2017), francês (Babeau et al., 2020), árabe (Haddad et al., 2020), e inglês (Moller et al., 2019a, 2019b). Entretanto, fragilidades nas propriedades psicométricas do instrumento têm sido apontadas. Os valores de estabilidade interna do ORTO-15 estão abaixo do limite aceitável. Na tentativa de torná-lo mais confiável, alguns itens foram removidos em diferentes adaptações, como apresentado na Tabela 4.
Tabela 4 Adaptações do ORTO-15.
| Instrumento | País | Validação Versão Original α | Itens Removidos | Validação Versão Adaptada α |
|---|---|---|---|---|
| ORTO-11 (Arusoglu et al., 2008) | Turquia | 0,44 | 1, 2, 9, 15 | 0,62 |
| ORTO-15 (Alvarenga et al., 2012) | Brasil | 0,31 | 1, 2, 15 | 0,39 |
| ORTO-11-HU (Varga et al., 2014) | Hungria | 0,78 | 5, 6, 8, 14 | 0,82 |
| ORTHO-15 (Brytek-Matera et al., 2014) | Polônia | 0,67 | 1, 2, 8, 9, 13, 15 | 0,64 |
| ORTO-9-GE (Missbach et al., 2015) | Alemanha | 0,30 | 1,2,8,9,13,14 | 0,67 |
| ORTO-11 (Roncero et al., 2017) | Espanha | 0,20-0,43 | 5,6,8,14 | 0,74 |
| ORTO-11-ES (Parra-Fernandez, Rodrígeuz-Cano, Onieva-Zafra et al., 2018) | Espanha | 0,75 | 5,8,14,15 | 0,80 |
| ORTO-12-FR (Babeau et al., 2020) | França | Não relatado | 5,6,8 | 0,73 |
| ORTO-15 (Barnes & Caltabiano, 2017) | Austrália | 0,18 | 1,2,8,9,13,15 | 0,73 |
| ORTO-6 (Rogoza, 2019) | * | Não relatado | 1,2,5,6,8,9,13,14,15 | 0,84-0,88 |
| ORTO-7 (Moller et al., 2019a, 2019b) | Austrália | 0,37 | 2,5,6,8,14,15 | 0,87 |
| ORTO-10 (Mohamed Halim et al., 2020) | Austrália | 0,05 | 1,2,8,9,13 | 0,76 |
| ORTO-14MX (Parra Carriedo et al., 2020) | México | Não relatado | 5 | 0,78 |
Obs: Colunas referentes à validação. Referem-se à confiabilidade pelo coeficiente alfa (α). *O ORTO-6 não foi aplicado em população específica; provém de uma meta-análise que manteve somente itens não excluídos em pesquisas anteriores.
Fonte: Elaborado pelas autoras.
Estudos também destacam falhas na formulação dos itens que refletem em suas cargas fatoriais (Alvarenga et al., 2012; Meule et al., 2020; Missbach et al., 2015; Rogoza, & Donini, 2020; Varga et al., 2014). Problemas na temporalidade e na inespecificidade das questões quanto à ortorexia contribuem para esse efeito (Meule et al., 2020; Vuillier et al., 2020). Em uma análise qualitativa dos itens do instrumento, Mitrofanova et al. (2021) relataram que todas as questões apresentaram algum tipo de problema. Da mesma forma, falhas em relação à construção do instrumento foram apontadas — como a ausência de ferramentas que avaliem sintomas obsessivos-compulsivos —, tendo em vista que a escala 7 do Inventário Multifásico Minnesota de Personalidade (MMPI) é viável para considerar sintomas ansiosos, mas não comportamentos obsessivos-compulsivos (Arusoglu et al., 2008; Haddad et al., 2020). Apesar das adaptações com maior quantidade de itens retidos alcançarem maiores valores de confiabilidade, elas produzem modificações que podem alterar a finalidade do instrumento (Missbach et al., 2015). A versão ORTO-11 do estudo de Roncero et al., (2017) considera esse instrumento ineficiente para identificar comportamentos ortoréxicos, pois ele apresenta inconsistências. Por outro lado, a versão ORTO-6 indica a utilização do instrumento para identificar “aspectos gerais da ortorexia” (Rogoza, 2019). Entretanto, outros estudos apontaram que o ORTO-15 não parece medir ortorexia, mas sim restrições alimentares, podendo diagnosticar equivocadamente indivíduos com transtornos alimentares ou até mesmo aqueles que praticam dietas restritivas em razão de alguma necessidade dietoterápica específica (Babeau et al., 2020; Heiss et al., 2019). Embora existam muitos questionamentos em torno da validade do ORTO-15, alguns autores encontraram bons indicadores de confiabilidade em versões do instrumento, como no ORTO-14MX mexicano e na tradução libanesa, que utilizou a versão completa do instrumento (Haddad et al., 2020; Parra Carriedo et al., 2020). Isso fortalece a hipótese de que algumas falhas podem aparecer em razão das distintas culturas alimentares das populações em que o instrumento foi aplicado (Arusoglu et al., 2008; Varga et al., 2014). É importante destacar que esse instrumento é recorrentemente traduzido a partir da versão em língua inglesa e não da original, em italiano (Brytek-Matera et al., 2014; Gubiec et al., 2015; Roncero et al., 2017). Neste sentido, é fundamental realizar a tradução a partir da versão original para evitar equívocos de linguagem e ater-se às questões culturais de cada país, tendo em vista que traduções sem adaptações podem interferir no desempenho do instrumento (Dunn, & Bratman, 2016; Pacico, & Hutz, 2015). O questionário de hábitos alimentares (EHQ) foi construído, e é usado principalmente, para avaliar ortorexia na população americana (Hayatbini & Oberle, 2019; Hayatbini et al., 2020; Hayes et al., 2017; Mohamed Halim et al., 2020; Oberle, & Lipschuetz, 2018; Oberle, Samaghabadi, et al., 2017; Oberle, Watkins, et al., 2017; Zickgraf et al., 2019). O EHQ conta, porém, com traduções para a população sérvia (JoviciC, 2015), polonesa (Brytek-Matera et al., 2019), alemã (Meule et al., 2020) e francesa (Godefroy et al., 2020). Os dados psicométricos do instrumento têm mostrado boa confiabilidade interna, entretanto há controvérsias nas análises fatoriais realizadas em estudos posteriores. A adaptação sérvia identificou que 23 itens de 35 deveriam ser mantidos - dois a mais que a versão original (Jovicic, 2015). Já a adaptação francesa, realizada com os 21 itens originais, precisou excluir mais itens, obtendo um melhor ajuste com 16 (Godefroy et al., 2020). A necessidade de adaptação pode estar relacionada com fatores socioculturais de cada país, especialmente aqueles que influenciam o comportamento alimentar. No entanto, um estudo recente sugeriu uma nova configuração para o instrumento a partir de quatro dimensões e não três, como na versão original. Neste estudo, os itens foram reorganizados de acordo com as seguintes dimensões: cognições alimentares saudáveis, restrição alimentar, superioridade da dieta e prejuízo social. Esse novo ajuste pode afetar a pontuação de cada dimensão, quando interpretadas separadamente. Contudo, ele se aproxima melhor da sintomatologia da ortorexia (Mohamed Halim et al., 2020). O EHQ não foi construído de acordo com os critérios de diagnóstico propostos para ortorexia (Dunn, & Bratman, 2016), o que é uma importante limitação do instrumento. Entretanto, o EHQ tem sido usado como validação de critério para outros instrumentos de ortorexia de forma recorrente (Chard et al., 2019; Meule et al., 2020; Oberle, Samaghabadi, et al., 2017). Apesar do EHQ se mostrar promissor, cobrindo falhas psicométricas presentes no BOT e no ORTO-15, esse instrumento não leva em conta emoções negativas, comportamentos compulsivos e autopunição em relação a quebra de regras alimentares autoimpostas, e assim pode deixar de cobrir sintomas relacionados à ortorexia (Barrada, & Roncero, 2018). Além disso, o EHQ também apresenta limitações na interpretação dos resultados, uma vez que não descreve o ponto de corte para a escala (Bert et al., 2019). Barthels desenvolveu a “Düsseldorfer Orthorexie Skala” para investigar o comportamento alimentar ortoréxico de maneira confiável e válida na população alemã, considerando especificidades culturais desta população (Barthels et al., 2015a). Atenta às falhas psicométricas de instrumentos anteriores, Barthels buscou estabelecer critérios de diagnóstico como base para o conteúdo da escala (Barthels, & Pietrowsky, 2012). O DOS apresenta boa confiabilidade e fatores que indicam validade de construto, o que torna o instrumento promissor para identificar ortorexia (Barthels et al., 2018; Meule et al., 2020; Strahler et al., 2020). O DOS tem sido aplicado predominantemente na população universitária alemã (Barthels et al., 2020; F. Barthels et al., 2017; F. Barthels et al., 2018; F. Barthels et al., 2019; Depa et al., 2017; Hessler-Kaufmann et al., 2020; Luck-Sikorski et al., 2019; Meule et al., 2020; Rudolph, 2018; Rudolph et al., 2017; Strahler et al., 2020; Strahler et al., 2018), embora tenha sido adaptado para a população americana (Chard et al., 2019), espanhola (Parra-Fernández, Onieva-Zafra, Fernández-Martínez, et al., 2019; Parra-Fernández, Onieva-Zafra, Fernández-Muñoz, et al., 2019), chinesa (He et al., 2019), polonesa (Brytek-Matera, 2020b) e portuguesa (Ferreira, & Coimbra, 2020). A ferramenta chegou a ser traduzida para população libanesa (Meule et al., 2020; Strahler et al., 2020), porém não foi adaptada a características culturais e psicometricamente. As adaptações indicaram valores satisfatórios de confiabilidade. No entanto, o uso limitado em diferentes populações inviabiliza a generalização dos resultados. O DOS também não foi capaz de distinguir a ortorexia em pacientes com diagnóstico de anorexia (Barthels et al., 2017), o que corrobora o fato de que alguns itens do instrumento parecem ser sensíveis a captar outros transtornos alimentares, ou aspectos não patológicos da alimentação (Barthels et al., 2019; He et al., 2020). Por fim, esses itens podem ter sofrido alteração de significado, visto que as adaptações foram desenvolvidas a partir da versão em língua inglesa e não da versão original. O instrumento “Teruel Orthorexia Scale” não considerou em sua elaboração os critérios de diagnóstico para ortorexia, entretanto, inova ao propor uma estrutura bidimensional da ortorexia a partir da diferenciação entre ortorexia nervosa e ortorexia saudável. Nesse sentido, a ortorexia saudável é caracterizada pelo interesse por se alimentar de forma saudável, enquanto a ortorexia nervosa implicaria na manifestação dos sintomas negativos da ortorexia, como comportamentos obsessivos, prejuízo social, emocional e a presença de rigor alimentar. Essa estrutura diferencia o interesse por alimentação saudável de um quadro patológico (Barrada, & Roncero, 2018; Barthels et al., 2019). O TOS é recente e apenas cinco estudos o utilizaram. Três desses estudos apresentaram traduções para árabe (Haddad et al., 2020), alemão (Strahler, 2020; Strahler et al., 2020) e inglês (Domingues, & Carmo, 2020). Os demais aplicaram a versão original em língua espanhola. O TOS têm apresentado valores de confiabilidade satisfatórios em amostras distintas com coeficiente alfa acima de 0,80. A estrutura bidimensional foi confirmada em outro estudo, o que sugere a validade psicométrica do instrumento (Barthels et al., 2019). A confirmação dessa validade, no entanto, depende de mais estudos, preferencialmente com amostras de perfis variados, o que possibilitaria verificar a estabilidade do construto. De maneira geral, o contexto binário da ortorexia apresentado pode aumentar a especificidade da identificação do comportamento ortoréxico, pois não trata como sintoma a intenção de ter uma alimentação saudável (Barrada, & Roncero, 2018). Outros dois instrumentos de ortorexia estão em desenvolvimento, sendo um destes o “Barcelona Orthorexia Scale”, desenvolvido com tradução simultânea para as línguas espanhola e inglesa. O BOS se diferencia dos demais por utilizar o método Delphi. Este método consiste em reunir um grupo de especialistas que opinam sobre um assunto em várias rodadas (Bauer et al., 2019). O processo é feito de forma anônima e a verificação de consenso entre itens é realizada com análise estatística (Bauer et al., 2019). Dois pontos fortes desse instrumento são a inclusão da opinião de especialistas de diversos países e a elaboração dos itens segundo os critérios de diagnóstico da ortorexia. No entanto, nem todos os especialistas tinham experiência com ortorexia, o que pode ter enviesado a escolha dos itens. Outras limitações importantes são a ausência de propriedades psicométricas nas duas versões e a validação de conteúdo, que se limita à opinião e ao consenso dos especialistas. A inclusão de propriedades psicométricas poderia tornar o BOS promissor e ele ainda pode servir de base para instrumentos futuros (Bauer et al., 2019). Por fim, o ONI, um instrumento recém-desenvolvido, também considerou os critérios de diagnósticos para elaboração de suas questões (Dunn, & Bratman, 2016). Até o momento, nenhum estudo o utilizou, mas seu desempenho psicométrico demonstra os melhores valores de confiabilidade em comparação com as demais escalas desenvolvidas (Tabela 3). O ONI é o único instrumento que utiliza itens que avaliam deficiências físicas, comportamentos e emoções negativas. Sua principal limitação é o escore de pontuação, que, embora sugerido no artigo original, não é baseado em uma amostra clínica. Essa característica fragiliza o seu uso como escala com potencial de diagnóstico. Apesar disso, o ONI parece estar preparado para verificar o risco de desenvolvimento da ortorexia (Oberle et al., 2020).
Limitações
Os instrumentos analisados se limitaram aos coletados em nossa busca e àqueles presentes na revisão sistemática de Valente et al. (2019). Instrumentos anteriores a revisão de Valente et al. (2019) podem existir e não terem sido incluídos. Para minimizar este risco, as referências dos artigos também foram analisadas a fim de incluir o maior número de estudos possíveis.
Considerações finais
As pesquisas que embasaram a construção deste estudo sinalizam que os instrumentos BOT, ORTO-15 e EHQ não são confiáveis para a identificação da ortorexia. Dessa forma, o seu uso deve ser descontinuado.
O BOT não possui medida metodológica específica em sua construção. O ORTO-15 apresenta variações nos valores de confiabilidade interna. O EHQ, por sua vez, não possui escore de avaliação e parece não ser capaz de cobrir todos os sintomas de ortorexia. Ambos foram desenvolvidos antes de qualquer proposta de diagnóstico de ortorexia. O DOS tem a vantagem de ser baseado em uma proposta de critérios de diagnóstico (Barthels et al., 2015b), no entanto, ele apresentou baixa sensibilidade em indivíduos com anorexia e alguns itens parecem captar outros transtornos alimentares. Por outro lado, os instrumentos BOS e ONI são promissores por considerar os critérios de diagnóstico mais recente elaborado por Dunn e Bratman (2016), enquanto o instrumento TOS apresenta um avanço ao diferenciar ortorexia nervosa do interesse por condutas alimentares saudáveis. O BOS utilizou em sua construção um método qualitativo que auxilia na validade de conteúdo do instrumento, enquanto o ONI utilizou questões de instrumentos anteriores e apresentou os melhores valores de confiabilidade interna. O BOS ainda necessita da determinação de um ponto de corte e outros indicadores de validade. Tanto o BOS quanto o ONI ainda não foram aplicados em amostra clínica. Sendo assim, esses instrumentos apresentaram importantes avanços e parecem mais promissores em identificar ortorexia nervosa na população.
Considerações para estudos futuros
Estudos futuros devem investigar o que se entende por saúde e alimentação saudável, além de buscar estabelecer uma definição formal e específica para ortorexia, a fim de elucidar a etiologia do comportamento ortoréxico, visando contribuir com a validade de conteúdo dos instrumentos. Além disso, avaliar a correlação entre as escalas TOS, a qual diferencia o aspecto saudável e patológico da alimentação, e ONI, a qual é centrada nos sintomas e diagnóstico, pode fornecer dados mais integrados sobre a ortorexia nervosa.
